CONCLUSIONS

Personne ne saurait mettre en cloute les propriétés anesthésiques des inspirations de chloroforme. Cette substance agit évidemment avec une extrême énergie, et les cinquante faits indiqués par le docteur Simpson, ceux déjà publiés dans quelques journaux et le Bulletin de l'Académie des sciences, nos propres observations, semblent démontrer l'innocuité habituelle de ce mode d'anesthésie. Il est fort important, toutefois, d'en comparer les avantages à ceux de l'éther, et d'arriver à déterminer la supériorité spéciale de ces deux agents.

Le chloroforme est d'une saveur jjlus douce et plus agréable que l'éther, et ne provoque ni répugnance, ni suffocation, quand on en ménage les premières inspirations. Il n'en est plus de même si les vapeurs en sont très-abondantes dès "le début; alors elles amènent une grande gêne respiratoire, la congestion de la face et une véritable imminence d'asphyxie. De là l'utilité de doser avec soin les premières inspirations, et l'on y réussit aisément, soit en écartant le mouchoir imbibé de chloroforme, soit en maintenant ouverte la soupape respiratoire de l'appareil de M. Elser. Le chloroforme est alors parfaitement supporté, et les inspirations deviennent même quelquefois plus amples et plus répétées qu'à l'état normal, ce qui explique clairement comment des inhalations d'égale durée ont produit des effets très-variables en profondeur et en persistance.

Il n'est pas nécessaire de précipiter l'anesthésie; il faut au contraire l'amener graduellement, sans efforts et sans violence ; suspendre un instant les inspirations du chloroforme pour les reprendre ensuite en se guidant sur la régularité des mouvements respiratoires : cette règle que nous avions déjà adoptée pour l'emploi de l'éther, nous a toujours réussi.

Il y a cependant un double écueil dont il importe de se préserver. Si l'on fait respirer une trop grande proportion d'air pur, l'anesthésie ne se manifeste pas assez promptement, et est accompagnée de phénomènes d'excitation. Si, au contraire, on donne tout à coup un air trop chargé de vapeurs de chloroforme, la respiration s'arrête, comme nous l'avons dit, et on perd un temps précieux en attendant la cessation de la suffocation et des spasmes.

L'habileté consiste à éviter ces deux causes d'embarras et do retard, et a faire inspirer dans le temps le plus court la plus grande quantité possible de chloroforme, sans altérer l'ampleur et la régularité de l'acte respiratoire.

Il est indispensable de ne jamais chercher à agir d'une manière brusque et instantanée. On n'y réussirait pas toujours, et il faudrait recourir à la force, dont on doit s'abstenir, comme d'un procédé brutal et odieux.

Il est infiniment préférable d'habituer le malade à l'idée de l'épreuve qu'il va subir; on lui fait connaître l'odeur et la saveur de l'agent aneslhésique; on lui en signale les effets, et en lui révélant les impressions dont il sera assailli, et lui recommandant un peu de confiance et de courage, on voit l'anesthésie se produire sans violence, et les apparences du sommeil se manifester dans un état de calme parfait.

Si l'on avait à opérer des personnes craintives et impressionnables, que la peur rend incapables d'écouter aucun conseil, et pour lesquelles tout inconnu est effrayant, je conseillerais de leur faire respirer le chloroforme sur un mouchoir. C'est le moyen le plus simple. La seule précaution est de laisser une cavité au milieu de l'étoffe, pour ne pas trop gêner la respiration. 11 est aussi fort important que l'aide chargé des inspirations n'accorde pas toute son attention aux manœuvres opératoires, et ne détermine pas l'occlusion de la bouche et des narines par des pressions dangefgusgs.

On commence par verser sur le mouchoir quelques gouttes seulement de chloroforme, pour en rendre la tolérance plus facile; et dès que" l'odeur et la saveur en sont supportées sans arrêt respiratoire, on ajoute sur-le-champ 4 à 5 gramm es de la liqueur; l'intelligence se trouble, les yeux se convulsent, les membres se roidissent lentement et l'éthérisme est produit.

Malgré l'extrême simplicité apparente de ce procédé, il faut néanmoins, comme en toutes choses, une certaine expérience et un peu d'adresse pour se bien acquitter de celte tâche.

On doit fixer l'attention des malades au moment où leurs idées deviennent confuses; leur parler tantôt doucement, tantôt avec autorité; éviter que le mouchoir ne se déplisse et ne laisse arriver de l'air pur ; l'éloigner si la respiration est moins ample ; le rapprocher si les effets anesthésiques sont trop lents à apparaître ou tendent h se dissiper trop tôt.

C'est, du reste, au chirurgien à veiller lui-même a ces diverses

indications et à les faire strictement remplir par les aides qu'il en a chargés.

Une éponge creuse, imbibée de chloroforme, sert également bien à déterminer l'anesthésie ; mais nous y avons eu rarement recours. L'appareil que nous recommandons est celui de M. Elser. Nous trempons l'éponge dans de l'eau chaude et nous l'exprimons fortement entre les doigts avant de l'appliquer en dedans de l'ouverture de la soupape inspiratoire B. Cette éponge serait propre à retenir l'alcool absolu et l'acide formique, s'il s'en trouvait dans la liqueur, et elle favorise l'évaporation de cette dernière par la chaleur dont l'a imprégnée le contact de l'eau chaude. Elle est mince et assez large pour remplir exactement le diamètre intérieur de l'appareil. Nous y versons 4 à 5 grammes de chloroforme, et après avoir revissée la partie percée de trous C, nous en appliquons l'embout sur la face, de manière à embrasser le nez et la bouche. Dans les premiers moments, la soupape expiratoire A doit être maintenue ouverte, pour que le malade continue à inspirer de l'air pur pendant sept ou huit secondes. Dès que la respiration s'exécute librement, on abaisse peu à peu la soupape expiratoire, de manière à faire arriver dans les poumons une certaine quantité de vapeurs anesthésiques. Quelques tâtonnements fort délicats, mais que l'expérience enseigne vite, sont nécessaires pour amener le malade à respirer sans peine un air saturé de chloroforme. L'anesthésie se manifeste, et on la maintient par la méthode d'intermittence dont nous avons si longuement exposé le but et le mécanisme.

On ne saurait mettre en doute la convenance de n'anesthésier personne sans témoins. I/annihilation de la conscience et des mouvements volontaires, les phénomènes d'excitation qui peuvent avoir lieu, la nécessité de maintenir le malade dans une position favorable à*la respiration et aux manœuvres opératoires, etc., etc., rendent les aides indispensables, et l'on mériterait un blâme sévère si l'on ne réclamait pas l'assistance de ses confrères et des amis ou parents des opérés.

Nous insistons également sur une recommandation plus importante et plus délicate encore. Dans l'emploi de l'éther, il suffit de s'abstenir aussitôt que la respiration s'embarrasse ; c'est la seule indication de l'intermittence. En cessant l'usage de l'éther au moment où les inspirations deviennent moins fréquentes ou moins profondes, et y revenant lorsque le jeu régulier de la respiration a reparu, on parvient, comme nous l'avons fait, â éviter tout acci-

74 ANESTHÉS1E.

dent. Les phénomènes anesthésiques semblent donc s'arrêter et ne plus s'accroître des l'instant que l'on suspend l'usage de l'éther. Il n'en est pas de même du chloroforme. La pilleur, le refroidissement, la petitesse du pouls, la faiblesse de la respiration vont en augmentant, d'une manière alarmante, longtemps après que l'on a cessé l'usage de cet agent. Plusieurs fois, je fus effrayé de cette annihilation de la vie, et personne ne s'en étonnera en apprenant que les individus complètement anesthésiés offrent toutes les apparences de la mort. Placé à une certaine distance, et dans l'impossibilité de constater la chaleur de la peau, les battements du cœur et le souffle respiratoire, un médecin resté entièrement étranger aux phénomènes anesthésiques, ne serait pas seulement disposé à juger la mort réelle, il serait souvent tenté d'en reporter la date à un intervalle déjà éloigné.

Plusieurs de nos opérés, ayant le pouls plein, la respiration forle et régulière, au moment où l'on cessait l'emploi du chloroforme, tombaient graduellement dans un état de prostration de plus en plus marqué, et y restaient quelque temps. Nous croyons donc indispensable de ne plus seulement se guider sur l'acte de la respiration comme avec l'éther, mais de suspendre l'action du chloroforme aussitôt que commence la résolution musculaire, troisième période dont il ne serait pas prudent de dépasser les premiers degrés. Il est d'autant plus nécessaire de veiller attentivement à cette indication, que les malades conservent mieux qu'avec l'éther une respiration large et facile, et qu'ils peuvent absorber ainsi une énorme masse de chloroforme dont les dangers n'offriraient aucune compensation.

Il nous est arrivé souvent de suspendre les inspirations anesthésiques au moment où les membres offraient de la résistance et exécutaient encore quelques mouvements. Nous voulions verser dans l'appareil une nouvelle quantité de liqueur, essuyer la bouche du malade couverte de mucosités, ou bien l'opération était terminée. Or, loin de remarquer alors une diminution de l'anesthésie, nous en constations l'aggravation; la motilité disparaissait et la résolution musculaire devenait complète.

De pareils exemples portent au plus haut degré d'évidence l'avantage de suspendre les inhalations d'intervalle en intervalle pour en observer les effets ultérieurs.

Si la prudence nous défend, comme nous l'avons exposé, de ne jamais continuer l'emploi du chloroforme après l'apparition de la résolution musculaire, elle nous conseille, ajouterons -nous, de

ne pas môme atteindre cette période, ou au moins de se mettre en mesure, par une intermittence calculée, de ne pas en dépasser les premières limites.

Les personnes affaiblies par l'âge, les excès, la misère, les maladies, ou rendues très-impressionnables par une extrême sobriété et la privation complète des boissons alcooliques, paraissent vivement ressentir les effets du chloroforme. Chez elles, l'anesthésie apparaît rapidement et se dissipe lentement en laissant des traces plus ou moins profondes. Chez les individus vigoureux et bien portants, le contraire a lieu, l'anesthésie arrive avec lenteur et disparaît très-vite sans symptômes consécutifs.

L'action du chloroforme est, comme l'a dit le docteur Simpson, beaucoup plus rapide, plus énergique et plus persistante que celle de l'éther ; l'emploi en est d'une rare simplicité, puisqu'il suffit d'en verser sur un mouchoir; les inspirations en sont bien supportées et causent peu ou point de spasmes ni d'étouffements. On remarque rarement des vomissements, mais souvent d'assez abondantes mucosités. Les périodes d'excitation manquent habituellement ou sont très-courtes. Tous ces avantages, nous les admettons, et nous y ajoutons même celui de ne pas exposer aux détonations parle mélange accidentel du chloroforme à l'air atmosphérique, dans le cas d'opérations faites à la lumière artificielle.

Le chloroforme peut être donné à un prix très-bas. On le débite déjà à Strasbourg à moins de cinq centimes le gramme, et comme il n'en faut pas beaucoup plus de 10 grammes pour chaque cas particulier, la dépense sera réellement très-minime, comme l'avait annoncé M. Simpson.

La question d'innocuité ne nous paraît pas complètement résolue en faveur de cet agent, et il convient d'en bien préciser les termes. On ne devra jamais oublier que les inspirations trop prolongées de chloroforme peuvent devenir mortelles. De là, le précepte de maintenir la régularité de l'acte respiratoire et de ne dépasser dans aucun cas, et surtout chez les personnes affaiblies, les premiers degrés de la résolution musculaire et même de suspendre de moment en moment les inhalations, afin de voir si cette période ne s'établit pas spontanément.

Dans ces limites, l'emploi du chloroforme est généralement exempt de tout danger immédiat. Les malades reprennent bientôt leur lucidité, et au bout de quelques heures ne présentent plus habituellement de traces de l'anesthésie à laquelle ils ont été soumis. Toutefois, si la faiblesse était extrême, nous n'oserions pas

recourir au chloroforme ni même à l'éther. Appelé, le 7 janvier 1848, à pratiquer une opération de kélotomie sur un vieillard de soixanic-douze ans, dont la hernie était étranglée depuis six jours, nous trouvâmes un malade tellement débilité, que l'on attendait sa mort de moment en moment, et qu'on avait combattu le refroidissement des membres par des applications de sinapismes. Je jugeai l'opération indiquée malgré des avis contraires ; mais réthérisation me parut dangereuse, et je n'y eus pas recours. Le malade se sentit immédiatement soulagé après que l'étranglement eut été levé et la hernie réduite; il reprit de la chaleur et des forces, n'eut plus de vomissements, allait bien les jours suivants et guérit.

Nous avons accordé à l'éther de diminuer les réactions inflammatoires, d'augmenter le calme et la confiance des malades, et de concourir ainsi à la rapidité et à la sûreté de leur guérison.

Le chloroforme offrc-t-il les mêmes avantages consécutifs ? Les observations réunies dans ce travail, celles dont nous avons été chaque jour témoin, depuis le 18 décembre 1847, nous permettent d'affirmer que tels sont en partie les résultats ordinaires de l'emploi de cette substance.

Mais nous devons aussi déclarer, pour rester dans la vérité, que dans certains cas dont nous avons rapporté l'histoire, il est survenu des accidents.

Nous avons eu des réactions circulatoires fort intenses (voy. obs. IV, VI, XI, XIII, XIV, XIX, XXII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII et XXX), que nous n'avions pas remarquées à la suite des inspirations d'éther. Chez la plupart de ces malades, le pouls est resté dur et tendu pendant plusieurs jours, et nous avons dû faire pratiquer quelques saignées que nous regrettons peut-être de ne pas avoir plus multipliées. Le sang tiré de la plaie était plastique, sans couenne et se prenait en totalité en un caillot dense et résistant. Les opérés atteints de bronchite ou de phthisie ont vu l'état de leur poitrine s'aggraver, au moins momentanément. La dépression des forces a été généralement plus grande et plus prolongée qu'avec l'éther. Quelques opérés ont eu de la diarrhée (voy. obs. XIV, XXVII et XXX); d'autres ont dit avoir été huit jours avant d'avoir la tête libre et de reprendre leur première santé (voy. obs. XI). Je ne voudrais pas sans doute exagérer ces inconvénients; mais je croirais cependant dangereux de ne pas s'en préoccuper.

Nos expériences nous ont permis de constater l'efficacité des inspirations ammoniacales, comme moyen de suspendre et de

dissiper les phénomènes aneslhésiques. Des chiens plongés dans un état complet de résolution musculaire, et exposés aux vapeurs de l'ammoniaque liquide, reprenaient généralement la liberté de leurs mouvements en deux fois moins de temps que les animaux abandonnés à eux-mêmes. Il serait donc convenable d'avoir à sa disposition un flacon d'ammoniaque pour les cas de trop grande persistance anesthésique. On pourrait en même temps recourir aux effusions d'eau froide sur la tête et la poitrine; aux frictions sur les tempes et les régions mastoïdiennes ; maintenir la bouche ouverte, et rendre les inspirations plus complètes par des pressions Ihoraciques cadencées, après avoir placé le malade dans une position demi-assise.

La saignée serait le moyen le plus propre à remédier aux réactions inflammatoires et à prévenir toute complication sérieuse. Aucun chirurgien ne méconnaîtra cette importante indication, et il serait trop peu rationnel de vouloir étendre la bienfaisante influence du chloroforme à toutes les suites possibles des opérations.

Nous croyons aussi que la pureté du chloroforme est une des conditions importantes de l'anesthésie. La présence de l'alcool est la cause la plus habituelle de la période d'excitation et de l'irritation des bronches, et nous avions déjà fait la même remarque pour l'éthcr. Il serait très-utile de préciser les causes de la réaction circulatoire, que nous ne confondons pas avec un véritable état fébrile. Le pouls est dur, fréquent, tendu, mais on ne remarque ni chaleur à la peau, ni céphalalgie, ni perte d'appétit constante, ni soif. Plusieurs de nos malades avaient continué à présenter un pouls souple et lent ; les conditions étiologiques.offraient donc à cet égard des variétés, dont nous ne nous rendons pas parfaitement compte.

On a dit que les caractères de l'anesthésie produite par le chloroforme ou par l'éther étaient identiques. Je ne suis pas de cet avis. Outre les différences signalées dans l'instantanéité, la persistance et les effets consécutifs des phénomènes anesthésiques, les sensations et l'état moral des malades ne se ressemblent nullement.

Avecféther le réveil est gai, riant, expansif, affectueux, l'exaltation douce. Les rêves sont constants, et laissent ordinairement des souvenirs agréables ou même délicieux. Les malades sont communicatifs, éveillés, causeurs, et cette sorte d'heureuse animation dure quelques heures ou même une journée entière sans

78 ANESTIIÉS1E.

réaction inilammatoire, et semble imprimer plus d'énergie à l'ensemble de la constitution.

Avec le chloroforme Je retour à la lucidité est en général calme et régulier; c'est le réveil d'un sommeil profond. Les malades n'ont pas eu de rêves, ou au moins ils n'en ont pas conservé le souvenir. Ils sont mornes, froids, abattus; parlent peu, ont besoin de repos et de silence ; s'endorment promptement et restent dans un état d'affaissement assez prolongé, quelquefois compliqué de fièvre inflammatoire, de réaction vive du côté du cœur; d'oppression pulmonaire, de toux et même de diarrhée.

Les traits de ce tableau ne sauraient être contestés par la raison qu'en lisant nos observations, on trouverait un certain nombre de malades auxquels ils ne seraient pas applicables. Pour connaître les différences des suj'ets que l'on compare, il faut les étudier dans leurs caractères les plus tranchés, et à ce point de vue l'éther et le chloroforme déterminent des effets dont lanature peut être en partie lamême, mais dont l'expression n'est pas identique.

L'influence du chloroforme sur la couleur du sang artériel est la même que celle de l'éther; nous avons vu le sang couler rouge pendant l'insensibilité, mais devenir complètement noir si la respiration était gênée. L'anesthésie et l'asphyxie sont deux états différents, très-souvent connexes et nécessairement liés lors des

dernières périodes.

Les phénomènes d'anesthésie produits par l'éther sulfunque sont lents à se manifester, mais prompts à disparaître sans laisser de traces profondes. Les modifications de l'organisme sont légères, presque instantanées, sans fixité et sans persistance. Le réveil, avons-nous dit, est gai, l'esprit est disposé à la confiance et aux sentiments expansifs et affectueux. La seule précaution d'assurer la régularité de la respiration met à l'abri de tout accident. Les inconvénients sont : une attente pénible pour l'orateur et pour le malade; une certaine irritation des bronches; la difhculté des premières inspirations, les spasmes de la glotte et de la mâchoire.

En réfléchissant au mode d'action de l'éther qui ne parait pas se combiner chimiquement au sang, on y découvre les conséquences de propriétés comparativement peu énergiques.

Ce serait dès lors un motif parfaitement rationnel de recourir à l'emploi de cette substance chez les personnes affaiblies et de peu de vitalité, comme nous l'avons précédemment établi.

Le chloroforme a des propriétés plus puissantes; aussi l'instan-

(anéité et la persistance des effets en sont-ils les caractères essentiels. Ici l'anesthésio atteint rapidement un très-haut degré; dès lors l'excitation, les rêves, l'ivresse joyeuse disparaissent, et sont remplacés par une prostration profonde, suivie d'un besoin marcpié de repos et de sommeil.

L'organisme a été fortement troublé, et peut-être le sang devient-il le siège de combinaisons dont, la fixité expliquerait l'aggravation spontanée des phénomènes anesthésiques quelque temps encore après la cessation des inspirations de chloroforme. Il ne suffit plus d'assurer le libre jeu de la respiration ; il faut ne pas dépasser les premiers signes de la résolution musculaire ; et même les attendre par une intermittence d'inhalations sciemment ménagée. Dans ces limites aucun danger; inspirations faciles, peu irritantes, quelquefois même agréables, mais rarement accompagnées d'un sentiment de bien-être prononcé. Nous reconnaissons donc au chloroforme presque tous les avantages attribués à cet agent par M. Simpson; mais nous ne partageons pas aussi complètement l'opinion de notre confrère sur la question de l'innocuité. Nous croyons avoir constaté que les malades soumis au chloroforme offrent un plus ou moins grand affaissement du système nerveux encéphalo-rachidien, avec tendance à une assez forte réaction circulatoire, manifestée par la dureté, l'ampleur et la fréquence du pouls. Cet état peut se compliquer de diarrhée, se prolonger longtemps, et ne paraît pas avoir été sans influence fâcheuse sur l'issue fatale de quelques opérations.

Ces remarques nous ont été inspirées par une comparaison attentive et répétée des phénomènes offerts par des malades soumis simultanément les uns à l'action du chloroforme, les autres à celle de l'éther. C'est le seul moyen de découvrir des phénomènes différentiels qui eussent échappé nécessairement, ou ne seraient pas pris en considération suffisante, si les exemples en étaient trop éloignés ou peu multipliés.

Tels sont les effets comparatifs de l'éther et du chloroforme II est assez remarquable que sept ou huit malades soumis à ma connaissance à des anesthésies produites tantôt par le chloroforme tantôt par l'éther, ont tous préféré ce dernier agent.

Ce simple fait ne révélerait-il pas une action défavorable du chloroforme sur l'organisme. L'éther fatigue quelques personnes, au premier abord, puis elles s'y habituent, et en affrontent les aicts répétés avec plaisir, ou au moins sans aucune répugnance. Le chloroforme est bien inspiré une première fois, mais ensuite

80 ANESTUÉSIE.

on le redoute et on l'évite par une sorte de répulsion instinctive.

Ce sont là deux agents d'une merveilleuse mais inégale puissance. Des indications spéciales doivent en être déduites. Le chloroforme domptera facilement la résistance des personnes vigoureuses, d'une énergique vitalité, habituées aux boissons alcooliques. Il sera d'un emploi beaucoup plus facile pour les chirurgiens, et il devra être préféré chez les malades qu'incommode l'éther.

Cette dernière substance sera particulièrement applicable aux individus déjà affaiblis, et nous maintenons la contre-indication de l'anesthésie chloroformique dans tous les cas d'extrême débi-

litation. , . .

Le temps seul, au reste, permettra de fixer avec précision les questions que soulève la magnifique découverte de Jackson. L'étude en commence à peine, et nous nous bornerons à déclarer que le professeur Simpson nous paraît avoir bien mérité de la science, en faisant connaître les applications du chloroforme aux opérations chirurgicales.

Nous croyons, d'après ces considérations, que l'on peut adopter l'emploi du chloroforme pour des sujets jeunes et robustes, ou des personnes très-impressionnables et très-indociles, mais d'une suffisante vitalité ; seulement on doit le faire avec ménagement et en prenant en sérieuse considération les règles sur lesquelles nous avons si longuement insisté. L'inexpérience et trop de hardiesse exposeraient à de terribles regrets; car s'il est vrai que des accidents aient été provoqués par l'éther, on ne saurait se dissimuler que l'usage du chloroforme entre des mains inhabiles offrirait infiniment plus de danger.

IV. - Des règles de l'application du chloroforme aux opérations chirurgicales (1).

Quelle est la période aneslhésique la plus favorable aux opérations chirurgicales? -La discussion soulevée en 1851, au sein de la Société de chirurgie de Paris, sur l'usage du chloroforme, nous paraît avoir tranché la plupart des dissidences relatives au choix de la période aneslhésique la plus favorable aux opérations chirurgicales. Deux doctrines étaient en présence. L'une (2) se formu ait ainsi : « L'anesthésie ne dépassant pas la période d'excitation laisse aux

(1) Paris, 1852, in-8°.

(2) llicbclot, Chcreau, A. Forgel, Union médicale, 18ol.

» malades la faculté de parler, de se mouvoir, et môme de con- » server une certaine lucidité dans les idées, tout en émoussant » assez la sensibilité pour leur ûter tout souvenir de l'action des » instruments et pour remplir largement le but qu'on se propose, » celui de soustraire l'humanité aux tortures d'une opération. »

L'autre, que nous défendons depuis quatre années, consiste à porter l'anesthésie jusqu'à la résolution musculaire et au complet anéantissement de toute sensibilité. Nous avons fait remarquer l'importance capitale de l'immobilité et nous avons objecté contre la méthode contraire l'impossibilité de toute opération longue et délicate sur des êtres privés de leur raison et se débattant entre les mains du chirurgien et de ses aides. Nous avons contesté les bienfaits du chloroforme pour les malades qui jettent des cris de souffrance sous l'action des instruments, quoiqu'ils n'en conservent pas toujours le souvenir; la conscience des actes subis est alors troublée et pervertie, mais la sensibilité persiste. On n'aurait même pas l'espérance en agissant ainsi d'éviter le danger, puisque la plupart des cas de mort sont arrivés très-vite et sous l'influence de quelques inhalations seulement, si Ton en croit les observations qui ont été publiées.

Quelques-uns des accidents que nous avions prévus et annoncés à nos adversaires se sont réalisés entre leurs mains.

On a vu dans un hôpital un amputé du bras, incomplètement chloroformisé, se sauver tout sanglant au travers des salles avant la ligature des artères. MM. Maisonneuve, Chassaignac, Guersant, Giraldès (1), ont déclaré qu'ils plongeaient constamment leurs malades dans un état de véritable résolution musculaire.

Si l'opération est simple et instantanée, on peut la pratiquer dès que le malade a les yeux convulsés et a perdu conscience. Peu importe que l'action de l'instrument provoque un mouvement si ce mouvement est sans danger. Le chirurgien n'a pas ici recours au chloroforme pour rendre ses procédés plus sûrs, éviter de profondes souffrances et l'ébranlement fâcheux qui pourrait en résulter. C'est une concession aux désirs du malade, et le but est rempli dès que le sentiment de la douleur échappé au souvenir. On pourrait agir de même dans le cas où existerait quelque contre-indication à une anesthésie prolongée, mais ce serait un fait exceptionnel. Si le malade s'agitait et qu'on n'ait

(1) Maisonneuve, Chassaignac, Guersant, Giraldès, Bulletin de la Société de chirurgie, 1851.

SÉDILLOT. , r

82 ANESÎHÊS1K.

pu le préserver de La période d'excitation, l'homme de l'art aviserait, et s'il n'était pas sûr de sa main, il devrait, comme l'a sagement soutenu M. Giraldès (1), attendre un degré plus complet d'anesthésie.

De l'innocuité du chloroforme. — Une seconde question d'une haute importance est celle de l'innocuité du chloroforme.

Le mot innocuité mérite d'être bien spécifié, si l'on veut éviter des controverses interminables.

Le chloroforme est une substance dont les inspirations prolongées entraînent inévitablement la mort. Voilà ce qu'il faut comprendre et accepter, et c'est dans cette conviction que j'ai sans cesse répété depuis 1848 : Toutes les fois qu'on a recours au chloroforme, la question de vie et de mort se trouve posée.

Il ne saurait exister le moindre doute à cet égard. La limite la plus extrême de la résistance vitale chez l'homme ne dépasserait pas quelques minutes, si les vapeurs chloroformiques étaient pures, puisqu'à l'asphyxie, causée par le défaut d'air, se joindrait l'action stupéfiante et directement toxique de l'agent anesthesique.

L'innocuité du chloroforme dépend donc uniquement des conditions de son emploi.

On a prétendu et l'on répète, il est vrai, qu'en raison des idiosyncrasies ou susceptibilités individuelles, quelques inspirations de chloroforme ont pu devenir mortelles.

Une extrême précision est indispensable dans des recherches si délicates. Qu'entend-on par quelques inspirations? S'agit-il d'une ou de plusieurs inspirations? de vapeurs pures ou mêlées a l'air? Pendant combien de temps et de quelle manière ont-elles eu lieu?

Nous admettons les idiosyncrasies, mais nous en restreignons beaucoup l'influence. Lorsque des enfants, des femmes, des vieillards, des personnes débiles et affaiblies par la souffrance respirent impunément 100 et 180 grammes de chloroforme, nous disons qu'une fraction de gramme ne saurait tuer. La disproportion des doses dépasserait les limites de toute idiosyncrasie, et le fait, serait-il constaté, ne constituerait, comme nous allons le montrer, ni une objection, ni un danger.

Le chloroforme est toujours mélangé à l'air atmosphérique lors-

(1) Giraldès, Bulletin de la Société de chirurgie. Paris, 1851.

qu'on le fait inspirer. Donnez-en très-peu, mêlez-le à une trèsgrande quantité d'air au début de l'anesthésie, afin d'étudier le degré de susceptibilité de vos malades, si vous croyez à ces étonnantes idiosyncrasies, et vous éviterez évidemment toute surprise et tout accident.

Faut-il reconnaître que la susceptibilité de quelques personnes est telle qu'il serait impossible de les plonger dans l'insensibilité sans les exposer à périr?

Dans cette hypothèse, l'indication serait de s'abstenir dès qu'on verrait survenir des «symptômes alarmants, et comme on aurait agi avec toute la circonspection et la prudence convenables, on ne pourrait jamais se trouver en défaut, ni par conséquent provoquer de graves accidents.

C'est ainsi que nous comprenons la formule : Le chloroforme pur et bien employé ne tue jamais.

Une observation curieuse confirme cette manière de voir. La confiance des hommes qui chloroformisent le plus s'accroît en raison de leur degré d'expérience. Le médecin chargé de toutes les anesthésies de M. Fergusson partage mon opinion sur l'innocuité du chloroforme. Notre collègue, M. le docteur Michel, m'a raconté qu'il lui était quelquefois arrivé de causer la mort des animaux sur lesquels il expérimentait avec M. le professeur Coze, mais qu'après une longue série d'épreuves de ce genre, il était parvenu à déterminer tous les degrés recherchés de l'anesthésie, sans danger, et qu'il se croyait certain d'éviter aujourd'hui tout accident.

Avant d'aborder les faits de mort qu'on nous oppose, circonscrivons bien le débat. Il ne s'agit ici que des morts immédiates, produites pendant la chloroformisation.

La disparition des phénomènes anesthésiques fait cesser tout danger de mort, et il n'est plus possible d'attribuer au chloroforme des terminaisons funestes survenues un ou plusieurs jours après qu'on en a fait usage (1).

(1) J'ai signalé, en janvier 1848 (/oc. cih), quelques faits d'apparence contradictoire. Je rapportais l'histoire de quatre malades qui avaient succombé les dixième, onzième et vingt-huitième jours de l'auosthésio, et, sans accuser formellement le chloroforme de ces terminaisons, « qui n'eussenl, disais-je, offert » lien de particulier, ni excité aucun intérêt eu toute autre circonstance, en » raison de l'étal d'extrême gravité et d'incuralrlité des malades»; j'ajotilais ttttily iwaitlieu cependant à s'en préoccuper sé.v usemenl. Je suis comameu '''"•r"''1 ,mi 1ue le chloroforme dont je faisais «.'.ors usage n'était pas pur el qu il renfermait particulièrement de l'alcool. Les vives et habituelles réactions

u ANEST1IÉSIE.

L'anesthésie produiL des effets dont le péril est immédiat. Sans doute on verrait l'économie en ressentir à la longue l'influence, si le chloroforme était respiré tous les jours, et cette influence serait fort curieuse a étudier, mais l'occasion ne s'en est pas offerte, et deux ou trois chloroformisations ne laissent pas de traces appréciables et sont sans inconvénients.

J'insiste sur celte considération, parce que des hommes trèsiudicieux m'ont souvent exprimé la crainte que l'organisme ne supportât pas, sans un ébranlement profond, l'anéantissement passager mais complet de la vie de relation. ■

Plusieurs années d'expérience répondent à cette objection, et l'exemple depersonnes très-âgées et très-irritables, soumises deux fois en un jour à une anesthésie prolongée, sans aucun trouble consécutif dans leur santé, m'ont entièrement rassure à c et

Étudions maintenant les cas de mort qu'on a opposés a notre prétendu optimisme.

M. le docteur Eissen à eu la bonté de traduire et de me communiquer un opuscule du docteur N. Behrend, publié en 18o0 (1)

L'auteur a rapporté quarante cas de mort dont on avait accusé le chloroforme, et en y ajoutant ceux que l'on a publiés depuis ce moment, on en formerait un total très-e eve.

Nous citerons quelques-uns des cas les plus remarquables .

i« Cas. - Hannah Greener, fille de quinze ans, du village de W, à

nnnlmmo à <muchc - Durée de l'inspiration : a peu près une demi minute, analogue a gauuic. ^ ■ c n„nntiU asoirèe : à peu près

Procédé ■ un mouchoir tenu devant la bouche. - Quantité aspirée y

Position du corps : assise. - Temps écoulé jus<ju a la mor dc« à trois minutes. - Opérateur : le docteur Lloyd, de Ne^castle. - Charge l'application du chloroforme : le docteur Megisson.

. - ,„ ,„„„, i 0 oana est de couleur foncée et Autopsie, vingt-six heures après la moi t. — Le sang

du e.ur, qUe rohservais, ta dure, et la = f^^TZ

cernent, comme on l'a fait, ^.^^^ f i Rassurant mains pendant leur chloroformisaUon, on ci .t pl u âge ^ - d. de l'exactitude de ces assertions et en recherchant les rentables dents exceptionnels dont j'avais été témoin.

(1) Behrend, Zur Chloroform-Casuistik. Hanovre, 18oU-

très-liquide ; le cerveau montre extérieurement et intérieurement quelques traces de congestion ; les ventricules contiennent plus de sérosité qu'à l'ordinaire ; l'épiglotte très-rouge à son sommet; le larynx présente sa muqueuse congestionnée avec des taches vasculaircs ; le poumon n'est point affaissé, mais sensiblement congestionné et emphysématique sur les bords. L'intérieur contient, ainsi que les bronches, du sang écumeux mêlé à des mucosités. Le cœur est sain et renferme du sang noirâtre et très-liquide. Les organes du bas-ventre sont sains; cependant le foie, la rate et les reins offrent des traces de congestion (1).

2e Cas. — Samuel Bcnett, trente-six ans, à Londres. — Jour : 17 février 1849. — Opération: amputation d'un orteil gangrené. — Opérateur : W. Brown. — Pas d'usage antérieur d'un anesthésique. — Quantité inhalée : d'abord une demi-once; après deux heures encore une demi-once (à peu près 12 grammes). — Procédé : un mouchoir présenté et éloigné alternativement du nez et de la bouche. — Temps écoulé jusqu'à la mort : après la seconde inhalation, dix minutes.

Ici le malade ne fut pas rendu insensible par les premières inspirations : il entra dans un état d'exaltation, et, comme on n'avait pas assez de chloroforme, il se passa deux heures avant qu'on pût se procurer une nouvelle provision, temps pendant lequel le malade revint à l'état normal et s'entretint avec les assistants.

Autopsie. — Crâne : peu de sang dans les sinus. Les vaisseaux des méninges partiellement remplis; la pie-mère légèrement injectée; la masse cérébrale sablée. Organes respiratoires : la muqueuse trachéale et bronchique couleur lie de vin, contenant de l'écume roussâtre. Sang dans la cavité pleurale. Le poumon sain et crépitant, mais pléthorique et de couleur noirâtre. Cœur grand, mais affaissé. Les ventricules minces; les oreillettes vides; la membrane interne injectée. Sang dans les ventricules, dans chacun une demi-once, très-liquide et veineux. A la naissance de l'aorte, taches athéromateuses. Bas-ventre : congestion couleur lie de vin de la membrane interne des intestins, veines de l'estomac remplies de sang. Foie grand, couleur plombée, riche de sang veineux, friable. Rate congestionnée, foncée, friable. Reins congestionnés, colorés comme du sang noir (2).

3e Cas. — J. Verrier, dix-sept ans, à l'Hôtcl-Dieu de Lyon. — Jour : 31 janvier 1849. — Opération (projetée, mais non exécutée) : amputation d'un doigt pour nécrose d'une phalange avec suppuration, fistules et fongosités des deux articulations. — Opérateur : le docteur Barrier, chirurgien en chef de l'Hôtcl-Dieu de Lyon. Quantité inspirée : 6 â 8 grammes. — Procédé : une compresse très- fine, qui laisse facilement passer l'air atmosphérique, est étendue sur la face. On laisse tomber le chloroforme goutte à goutte sur la partie qui correspond aux narines. - Position : horizontale. - Durée des inhalations : un peu plus de cinq minutes. — Temps écoulé jusqu'à la mort : au plus six à sept minutes.

(1) Voy. London médical Gazette, Febr. 1848, p. 214 et suiv

(2) The Lancet, 24 février 1849. - Gaz. méd. de Paris, 10 mars 1849, p. 175. — Neue Zeitung fur Mediz. u. Medicinal-Reform, n° 27, 2 avril 1849.

8(. ASKSTHÉSIE.

Autopsie. — Sang liquide partout. Crâne : les sinus contiennent beaucoup de sang, point de caillots. Cerveau sain. Poumons allaissés extérieurement et intérieurement, de couleur ardoisée. Tissu normal. Cœur flasque, ne contenant ni sang, ni bulles d'air; point de caillots, si ce n'est à la valvule d'Eustacbi. Bas-ventre : rien de notable (1).

4o cas. Madame Labrune, trente-trois ans, à Langres. — Jour i

23 août 1849. - Opération (projetée, mais non exécutée) : extraction d'une molaire. — Chargé de V administration du chloroforme : M. A. de Confervon, tûédechi en chef à L'Hôpital de Langres. — Position : probablement assise, — Particularités : émotions assez vives avant l'opération, circonstance ignorée par le médecin. — Usage antérieur d'un anesthésique : année 1848, avec succès. Quantité employée : moins d'un gramme. - Procédé : la malade porte elle-même sous le nez une mèche de coton, imbibée de chloroforme, placée sur son mouchoir. — Durée de l'inspiration : à peine une minute. — Cessation de la vie : d'une manière foudroyante pendant l'inhalation.

Autopsie, trente-huit heures après la mort. - Le sang partout noir et liquide. Crâne : les méninges riches de sang; les veines de la base du crâne contenant toutes des bulles d'air, remplies, ainsi que les sinus, de sang non- et l.quule; substance cérébrale saine; incisée, elle laisse échapper des gouttes de sang noir; beaucoup de sérosité à la base du crâne et dans le canal vertébral. Les poumons crépitants et de couleur ardoisée. Le cœur flasque; poin de caillots; dans l'oreillette gauche : sang noir, liquide, contenant des bulles d air. Cavité abdominale : beaucoup de gaz (2).

5e Cas — Mrs. Martha G. Simmons, trente-cinq ans dix mois, à Cincinnati (États-Unis). -Jour : 23 février 1848. - Opération : extraction de racines de dents. - Opérateurs : les dentistes Mercdith et Sexton. - Quantité de chloroforme : inconnue. - Procédé : avec l'appareil de Morton. - Durée des inhalations : une minute à une minute et un quart. - Position : assise. Temps écoulé jusqu'à la mort : pas bien déterminé, entre deux et du minutes. - Particularités : mère de six enfants, le dernier âgé de tant semâmes queUe nourrit; ayant fait un chemin de trois quarts de mille pour se rendre che« Le dentiste. Le chloroforme employé avait une pesanteur spécifique d?M, naitun peu d'alcool, mais passait en somme pour être bien préparé. 11 avait servi dans beaucoup de cas antérieurs sans aucun inconvénient.

Autopsie, vingt-six heures après la mort. - Face postérieure du cadavre, livide. Rigidité prononcée. Figure pâle. Lèvres livides. Ecume sanguinolente ( m les lèvres. Haie rougcàtrc traversant la cornée. Sang : partout liquide et noir; point de caillots. Forme des globules altérée. Crâne : va.sseaux de la dure-mère injectés, sinus contenant des bulles d'air. Cerveau normal. Poitrine : la plèvre très-injectée; sa cavité gauche contient deux onces, sa cavité droite six gros de sérosité sanguinolente. Le poumon légèrement congestionné, crépitant partout; muqueuse bronchique, foncée. Cœur fiasque ; 16s

(1) Gaz. méd. de Paris, n» 7, 17 ïlvr. 1349, p. 115. - ïnion médicale, févr. 1849. — Archives générales de médecine, avril 1849.

(2) Gaz. méd. de Paris, 20 oct. 1849, n° 42, p. 810.

cavités vides; La surface interne tachetée. Six gros de sérosité sanguinolente dans le péricarde. Abdomen : l'estomac contient des aliments à moitié digérés. Le l'oie est pale. Hytiérémie des reins. Aucune trace de maladie antérieure du basventre. La membrane interne de tous les vaisseaux sanguins de couleur foncée et tachetée. L'aorte, l'artère pulmonaire et la veine cave supérieure sont vides, la veine cave inférieure contient un peu de sang- (1).

6e Cas. — John Griffith, trente et un ans, à New- York. — Opération : extirpation de deux tumeurs hémorrhoïdales externes et ligature d'une interne. — ■ Opérateur : le docteur Gordon Buck, chirurgien de l'hôpital de New-York. — Jour : 19 janvier 1849. ••- Quantité èmployée : à peu près 3 gros. — Procédé : serviette appliquée sur la bouche et sous le nez. — Durée de l'inspiration : pas indiquée. — Temps écoulé jusqu'à la mort : à peu près dix minutes. — Usage antérieur : chloroforme au pois de décembre 1848, avec succès. — Position : couché sur le dos, la tête élevée. — Particularités : devait être opéré du phimosis pour des chancres du prépuce. Cette opération ne fut pas exécutée, parce tme le malade expira avant.

Autopsie. — Crâne : les vaisseaux de la dure-mère et de la surface du cerveau sont peu congestionnés. Le cerveau est sain, mais il exhale une odeur doucereuse analogue à celle du chloroforme. Poumon : assez congestionné, laissant échapper beaucoup d'écume à l'incision, exhalant la même odeur que le cerveau. Cœur grand, flasque, entièrement vide. La substance du ventricule gauche est plus molle qu'à l'ordinaire. Point (de caillots dans les vaisseaux. Abdomen : aucune trace de congestion viscérale (2).

7° Cas. — J..., une jeune dame d'une vingtaine d'années, de santé florissante, à Berlin. Jour : le 12 novembre 1849. — Opération (projetée, mais non exécutée) : extraction de dents. — Opérateur : le dentiste W. — Quantité inhalée : 28 à 37 gouttes dans trois fois. — Procédé : un morceau d'éponge de trois quarts de pouce, recouvert d'une serviette, présenté sous les narines. — Durée des inspirations : indéterminée. — Cessation de la vie : après deux ou trois inspirations de l'inhalation répétée pour la troisième fois. — Position : assise.

Autopsie, cinquante heures après la mort. — Signes de putréfaction. Point de rigidité cadavérique. Écoulement de sang liquide par les narines. Le sang est foncé et liquide. Crâne : les méninges presque exsangues. Bulles d'air dans les grandes veines. Le cerveau livide, point congestionné. Les ventricules presque vides. Le plexus choroïde pâle. Signes de putréfaction à la base du

(1) London med. Gazette, July 1848, p. 79 (d'après Western Lancet et Phil. med. Exam., Aprill848 : Report of the principal facts connected with a («lui case of chloroform inhalation wich occured in Cincinnati in the United States, on the 23 Februarg 1848).

(2) London med. Gazette, April 1849, p. 681 (Effects of Chloroform and strong chloric Ether as narcotic agents, by John C. Warrcn, M. D. one of thc Surgeons of the Massachusetts, gênerai Hospital). — Gazette des hôpitaux, 20 sept. 1849.

crâne. Les sinus transversos pleins de sang, les mitres presque vides. Organes respiratoires : le larynx et la trachée-artère de couleur rouge brunâtre par lu putréfaction, sans écume sanguinolente. Les deux poumons crépitants, contenant peu de sang de couleur foncée. Cœur flasque, aplati. Toutes les cavité» ainsi que les artères coronaires vides, intérieurement une teinte de putréfaction d'un violet sale. Abdomen : le foie exsangue. Vésicule du fiel vide. La rate et li reins très-remplis de sang de couleur de us de cerises. Le péritoine et l'épiploon sont exsangues (1).

8° Cas. (Maladie organique du cœur.) — William Bryan, vingt-trois ans, à la Jamaïque. — Jour : 20 janvier 1850. — Opération : non indiquée et à ce qu'il paraît non exécutée. — Opérateur : Jos. Marquatti, chirurgien du Public hospital de Kingston. — Quantité employée : un gros. — Position : horizontale, Procédé : application d'une éponge sur la bouche et le nez, de façon

cependant que l'air atmosphérique pût pénétrer. — Durée des inhalations : non indiquée. — Cessation de la vie : pendant ou immédiatement après les inhalations.

Autopsie, vingt-deux heures après la mort. — Le sang partout liquide, sans aucune trace de caillot. Cavité crânienne : les téguments congestionnés. Le sinus transverse laisse échapper du sang épais. Les méninges, congestionnées fortement. Pont de Varole et moelle allongée plus rouges qu'à l'ordinaire à l'incision. Les origines des nerfs à la moelle allongée finement injectées. La substance blanche très-cendrée. Plus de sérosité qu'à l'ordinaire dans les veutricules.

Organes respiratoires. — L'épiglotte est rougie à son sommet et déprimée. La trachée et les bronches vivement injectées. La muqueuse du larynx d'un rouge foncé. Les poumons, surtout à la surface postérieure, hypérémiés. Cœur : Dégénérescence graisseuse du ventricule droit qui est flasque et mince. Sang noir et liquide dans la cavité droite du cœur. Le ventricule gauche est dans le même état, cependant à un degré moindre que le droit. Les valvules aortiques petites et cartilagineuses à la base. Abdomen : Le foie, volumineux, est surchargé de sang noir. La rate est friable et ressemble à un sac rempli de caillots de sang noir. Estomac injecté fortement à l'extérieur et à l'intérieur. Les reins contenant du sang noir (2).

9" Cas. (Maladie du cœur et du foie.) '— Waltcr S. Badger, vingt-deux ans, à Londres. — Jour : 30 juin 1848. — Opération : extraction de dents. — Opérateur : le dentiste James Robinson. — Durée des inhalations : une minute. — Position : assise. — Procédé : un appareil contenant une éponge. — Quantité inhalée : un gros et demi. — Temps ècoxdé jusqu'à la mort : une minute.

Les résultats de l'autopsie sont analogues aux cas déjà relatés ; seulement on trouve une dégénérescence graisseuse des deux ventricules du cœur qui est pâle

(1) Wochenschrift fur die gesammte lleilkunde, licrausgegebcn von Casper, 1850, n° 1-4.

(2) Edinburgh monthhj Journal ofmcd. Sciences, April 1850, p. 3/7.

et flasque, et contient des caillots de sang; noir. Le foie pèse huit livres et offre également une dégénérescence graisseuse (1).

10e Cas. (Hypertrophie du foie et adhérence du poumon droit dans la plèvre). — Mademoiselle Marie Stock, trente ans, à Boulogne-sur-Mer. — Jour : 26 mars 1848. — Opération : ouverture d'un abcès de la cuisse droite. — Opérateur : le docteur Gorré, chirurgien en chef de l'hôpital de Boulogne. — Quantité employée : douteuse ; d'après Gorré quinze à vingt gouttes ; d'après les procès-ver- ( baux 5 à 8 grammes. — Position : assise. — Procédé : un mouchoir tenu sous le nez. Durée des inspirations : tout au plus une minute. — Cessation de la vie : foudroyante, lorsque l'incision fut commencée.

L'autopsie, vingt-sept heures après la mort, présente de plus particulièrement remarquable la grande liquidité du sang, qui est de couleur noire et contient beaucoup de bulles d'air, notamment clans les veines de la surface du cerveau, dans les veines pulmonaires, dans la rate, dans les veines saphène et crurale, et dans la carotide droite. Le foie est très-volumineux, de couleur foncée et contient beaucoup de sang noir, liquide, très-chargé de bulles d'air (2).

Ile Cas. (L'autopsie n'ayant pas été faite, l'état antérieur du malade reste indéterminé). — John Shorter, quarante-huit ans, à Londres. — Jour : 10 octobre 1849. — Opération : extirpation d'un ongle. — Opérateur: Samuel Solly, chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas. — Quantité employée : un gros. — Position : horizontale. — Procédé : un appareil contenant une éponge. — Durée des inspirations : deux ou trois minutes. — Cessation de la vie : six à sept minutes après le commencement des inspirations (3).

Nous pourrions ajouter à ces onze cas les vingt-neuf autres de M. Behrend et ceux que la science a recueillis depuis 1850 ; mais comme nous n'y trouverions pas de détails plus instructifs, nous n'avons pas cru devoir en multiplior le nombre.

On peut invoquer, pour expliquer ces faits malheureux : l'idiosyncrasie, les affections et complications concomitantes, des syncopes subites, l'entrée de l'air dans les veines, les quantités et la qualité du chloroforme, la durée de l'anesthésie, la défectuosité des appareils, les vices du mode de chloroformisalion ; nous passerons en revue chacune de ces causes en nous efforçant d'en tirer d'utiles indications.

A. Quelle est l'influence des idiosynwasies ? — Nous n'admettons pas d'états de l'organisme impossibles à prévoir et à reconnaître, dans lesquels le chloroforme foudroie presque instantanément les malades. Les seules différences nous paraissent

(1) The Lancet, 8 July 1848.

(2) Gaz. méd. de Paris, 8 juillet 1848, nos 28 et 46.

(3) London med. Gazette, novembre 1849, p. 757.

consister dans le plus ou le moins d'irritabilité des muscles du larynx, clans une disposition plus grande aux syncopes ou aux congestions cérébrales, et nous croyons qu'il est important d'accorder une attention sérieuse à ces prédispositions.

Nous voyons certains malades respirer le chloroforme sans aucune fatigue, sans la moindre toux, et leurs inspirations devenir môme plus larges et plus profondes, comme s'ils sentaient instinctivement le besoin d'un plus grand volume d'air pou; compenser la quantité d'oxygène remplacée par les vapeurs anestbésiques.

D'antres, au contraire, supportent difficilement l'impression du chloroforme. La fréquence et la brièveté de l'acte respiratoire, la toux, l'occlusion spasmodique du larynx, montrent le danger de cet état. Il suffit néanmoins de le reconnaître pour le conjurer en augmentant les proportions de l'air que l'on peut donner pur pour plus de sûreté.

Nous attribuons particulièrement ces effets à l'irritabilité de la muqueuse laryngée, car dans un cas où nous faisions inspirer le chloroforme directement par les bronches, à la suite d'une trachéotomie pratiquée pour permettre l'extraction d'une tumeur de l'arrière-bouche, l'anesthésie fut rapide et complète, sans la moindre réaction.

Les congestions cérébrales reconnaissant les mêmes causes seraient combattues de la même manière. Une grande expérience peut engager le chirurgien à continuer le chloroforme, malgré la turgescence de la face et la distension violente des veines jugulaires. M. Simpson en agit ainsi sur un malade atteint de plaie de tête et de luxation du bras, qu'il eut l'extrême obligeance de vouloir bien anesthésier en présence de nombreux confrères et des élèves de notre clinique. En peu de minutes, un ronflement sonore et la résolution musculaire nous apprirent que le moment de l'opération était arrivé, et le bras fut réduit avec une extrême facilité; mais, si l'on n'avait pas une grande habitude du chloroforme, on devrait se tenir sur ses gardes et pécher plutôt par timidité que par excès de hardiesse. Ce conseil nous paraît également applicable aux cas où l'excitation est considérable. En général, cette période manque chez les enfants, chez les femmes et chez les hommes soumis aux inhalations régulières et progresssives d'un chloroforme parfaitement pur; cependant il faudrait, je crois, les interrompre, si l'agitation se compliquait d'anxiété respiratoire et de congestion cérébrale ; on reviendrait

DE L'EMPLOI DU CHLOROFORME. 91 ensuite au chloroforme et l'on éviterait les accidents. Nous avons remarqué que les individus vigoureux, habitués à l'usage des alcooliques, étaient plus réfVactaires et exigeaient de plus grandes doses de l'agent anesthésique. Ce n'est qu'une simple particularité.

Si, malgré toutes le? précautions indiquées, on trouvait du danger à continuer l'emploi du chloroforme, je ne blâmerais nullement celui qui s'en abstiendrait, et, sans accuser son inexpérience, je le louerais d'une aussi sage réserve. L'administration du chloroforme, cet agent merveilleux et terrible comme l'a si bien dit M. Flourens, est un art qui exige une attention de tous les moments et beaucoup d'habileté et d'expérience, et ceux qui ont peu d'occasion de s'y exercer ne peuvent se montrer trop circonspects.

B. Quel est le rôle des affections concomitantes et des complications?— Des accès fréquents d'hémoptysie, un anévrysme dont la rupture serait à craindre, une attaque antérieure d'apoplexie, une laryngite avec gêne respiratoire, l'hystérie et les convulsions accompagnées de symptômes graves, seraient de véritables contreindications à l'emploi du chloroforme, qui ne devrait au moins être donné, dans de pareils cas, qu'avec beaucoup de ménagement et par des mains très-habiles. On peut différer d'avis sur l'opportunité de l'anesthésie dans des opérations où le sang pénètre plus ou moins abondamment dans la bouche. Les ablations des os maxillaires en sont un exemple. Nous avons prouvé, par notre pratique, la possibilité de soustraire encore les malades à la douleur, malgré cette complication; mais nous ne nions pas qu'elle ne rende plus délicate la conduite de l'anesthésie. Ayant eu dernièrement à opérer une malade dont les deux arcades dentaires étaient maintenues croisées et immobiles par des adhérences profondes de la joue, nous n'osâmes pas recourir au chloroforme dans la crainte de spasmes du larynx et d'embarras respiratoires auxquels il eût été difficile de remédier chez une personne déjà atteinte d'une occlusion invincible de la cavité buccale. Quelques confrères nous trouvèrent timides, et je ne m'en défendis pas. Le danger n'était pas certain et ne se fût peut-être pas présenté, mais il me suffisait de le redouter pour ne pas m'y exposer.

C. — Une syncope ou l'entrée de l'air dans les veines ont-elles pu déterminer la mort? — Plusieurs maiades ont paru succomber à une syncope, et il ne faudrait pas oublier que les dentistes ont

92 ANESTHÊSIE.

été les plus malheureux dans l'administration du chloroforme. Nous n'attribuons nullement ce résultat à leur inexpérience, puisque beaucoup d'entre eux avaient habituellement recours aux aneslhésiques, mais nous pensons que l'usage de chloroformiser les malades assis a été une des causes de ces catastrophes. C'est une règle aujourd'hui généralement adoptée de placer les patients dans une position horizontale, ou de les y ramener dès que la pâleur de la face et la petitesse du pouls indiquent une imminence syncopale, état dont nous n'avons pas, au reste, été encore témoin.

Dans les dix cas de mort que nous avons rapportés, on a trois fois trouvé des bulles d'air dans le cœur ou les veines.

Une des autopsies pratiquée au mois d'août, au bout de trentehuit heures, permet d'attribuer ce phénomène à la putréfaction, également constatée dans le septième cas, où l'examen cadavérique eut lieu cinquante heures après la mort. Cette cause semble peu admissible chez la malade de M. le docteur Gorré, autopsiée en mars, vingt-sept heures après le décès.

Roux, Piorry et d'autres observateurs ont admis la possibilité de l'introduction de l'air dans les veines pendant l'anesthésie. C'est une nouvelle raison pour chloroformiser les malades avec douceur, sans contrainte, et en évitant la période d'excitation et de gêne de la respiration, puisque de violents efforts semblent indispensables à la production de cet accident.

D. Le danger est-il en proportion des quantités de chloroforme inspirées? — L'expérience a complètement résolu cette question. Tous les cas de mort connus ont été occasionnés par de trèspetites doses de l'agent anesthésique, tandis que l'on n'en a pas observé une seule terminaison funeste chez les malades soumis à l'influence de doses comparativement énormes. Nous avons eu denombreux.exemples de l'innocuité d'anesthésies pour lesquelles 100, 150 et 182 grammes de chloroforme avaient été employés, et il faut évidemment chercher ailleurs la cause des accidents.

E. Importance de la pureté du chloroforme. — On ne saurait contester l'action dangereuse et délétère des altérations du chloroforme. M. Simpson avait le premier étudie cette question et en avait montré la gravité. La présence de l'alcool est la principale raison de l'excitation présentée par les malades. Des huiles chlorées et d'autres produits hydrocarbonés paraissent exercer une action toxique plus redoutable encore.

P. La durée de l'anesthésie est-elle une cause d'accidents? — Les

exemples de terminaisons funestes, survenues après quelques minutes d'emploi du chloroforme, devaient faire supposer que le danger augmenterait en proportion de la durée de l'anesthésie. L'observation n'a pas confirmé cette prévision. On ne connaît pas de cas de mort à la suite d'inhalations prolongées, et les malades soumis aux plus longues opérations, pendant des périodes d'insensibilité continuées une heure et beaucoup plus, n'ont présenté aucun symptôme alarmant. Cette remarque est très-importante, parce qu'elle démontre le peu d'influence des quantités consommées du chloroforme et de la durée de l'anesthésie, et qu'elle conduit à mettre hors de doute le précepte fondamental de veiller essentiellement à l'intégrité de l'acte respiratoire. Nous dirons seulement que les vomissements immédiats que l'on observe fréquemment nous ont paru se continuer plus longtemps après les anesthésies de longue durée, et quelques-uns de nos malades fort affaiblis, il est vrai, ont vu leurs vomissements se répéter plusieurs fois pendant vingt-quatre et quarante-huit heures.

G. Influence des appareils et du mode de chloroformisaiion. — Le plus grand danger du chloroforme consiste, comme nous le répétons depuis quatre ans, dans son mode d'administration. Il nous paraît incontestable que la rapidité avec laquelle on produit l'anesthésie dépend souvent de la faible quantité d'air accordée aux malades. On verse le chloroforme sur une compresse épaisse que l'on applique avec force sous le nez et sur la bouche, on prévient ou l'on fait ainsi disparaître assez rapidement la période d'excitation, et la perte de connaissance se produit; mais je crois que l'asphyxie détermine en partie ces effets, et je considère ce procédé comme très-périlleux.

Je ne saurais non plus approuver ceux qui domptent par la force la résistance de leurs malades, et prolongent pendant ce temps les inhalations à doses plus élevées. On réussit, sans aucun doute, dans le plus grand nombre des cas, et la confiance s'en augmente; mais on s'expose à des malheurs que ne rachètent pas les regrets les plus cuisants. L'éponge, appuyée sur l'ouverture des voies respiratoires, nous paraît également à rejeter ainsi que tous les appareils au moyen desquels la bouche seule est chargée des inspirations. Nous avons rencontré des personnes dont la respiration devenait très-gênée dès qu'elles étaient empêchées de l'accomplir par le nez, et cette gêne naturelle serait manifestement aggravée par l'action des vapeurs anesthésiqut is.

94 ANESTHÉS1E.

Nous avons vu divers chirurgiens anglais se servir de leur étoile charpie, fortement maintenue sur le nez et la houche, et iinhihée de chloroforme pour déterminer l'aneslhésic, Ce procédé est peu dangereux, parce que l'air passe très-aisément au travers du tissu, mais le tort consiste, selon nous, à contenir violemment les malades et ne leur accorder aucun répit, quelle que soit leur agitation. Nous n'insisterons pas, ici, sur les règles que nous avons adoptées, on les trouvera dans nos précédentes puhlications, dans un article de la Gazette médicale de Strasbourg du 20 septembre 1851 (1). Nous les résumons, comme- au premier jour, en disant: maintenir l'intégrité, la normalité de l'acte respiratoire.

(1) « Le chloroforme est versé sur une compresse roulée, de manière à pré- » senter une cavité assez large pour recouvrir facilement le nez et la bouche du » malade. L'autre côté de la compresse est. froncé et fixé lâchement par une » éping]fi pour ne pas empêcher complètement le passage de l'air. Le malade n ne doit pas être tenu, mais reste couché sur le dos, la tête légèrement sou- » levée parmi oreiller. On commence par verser sur la compresse 1 ou 2 gram- » mes du liquide, et l'on approche le linge à quelque distance de la bouche, n pour laisser le temps au malade de s'habituer à l'odeur et à l'impression du » chloroforme. Il ne saurait arriver à personne de se laisser plonger dans une „ perte de conscience absolue, et d'affronter une opération sans une émotion » plus ou moins vive. Le chirurgien s'efforce de tranquilliser ses opérés, leur parle » doucement, leur demande quels effets ils éprouvent, leur explique qu ds doi- » vent respirer naturellement et sans effort, et qu'ils ne s'endormiront pas tout à coup, qu'il faut pour ce résultat un temps assez long. S'il voit les malades » faire des inspirations précipitées, il retire entièrement la compresse et attend un ,, peu plus de calme. Bientôt la respiration se régularise et l'on reprend l'nsagc „ de l'anesthésique. Lorsqu'on s'aperçoit que les inspirations .sont bien sup- » portées et que l'émotion e»t en partie dissipée, on verse largement le chloro- ,, forme sur le linge et l'on cherche à eu faire inspirer les plus fortes quauut, a » dans te temps le plus court, ce qui est le menteur moyen de prévenu- la pe- „ riode d'excitation et une anesthésie trop profonde. Le succès nous a paru „ moins prompt chez les individus vigoureux et habitués aux alcoohques. b il ,, survient du spasme, de la gêne respiratoire, de la turgescence de la face on » s'arrête, puis on recommence dès que la normalité respiratoire se rétablit. » S'il y a un peu d'exaltation, des mouvements brusques, les signes d'une ivresse » bruvautc sans que la respiration ni la circulation soient gênées, on active » l'action du chloroforme en imbibant abondamment la compresse, bornent » alors le blessé s alanguil, ses paroles deviennent plus lentes, sa voix plus » faible, sa tète se penche sur sa poitrine, et il se renverse complètement en » dormi sur sdn oreiller. Dans d'autres cas assez rares, la compresse est rc- » poussée. On attend que l'exaltation diminue. Puis on renouvelle les mêmes » épreuves. Si l'on ne réussit pas et que le malade continue à se défendre, on » essaye seulement alors de le maintenir et de le sidérer par de grandes doses