V. — Nouveau procédé de chéiloplastie à double lambeau

juxtaposé (1).

La restauration des lèvres est une des opérations ana plastiques le plus souvent employées, et il en est peu qui donnent de plus beaux succès. L'élasticité des téguments de cette région permet, en variant convenablement l'étendue et la direction des incisions et des décollements, d'obtenir des lambeaux propres à combler des pertes de substances irréparables en apparence.

Tagliacozi nous a laissé la description de sa méthode consistant à emprunter des lambeaux tégumentaires à l'avant-bras ou au bras, et il ne serait pas sans doute très-difficile de tirer également parti de la peau de la main, dont le rapprochement permanent contre le menton ne serait ni très-pénible pour le malade ni très-difficile à maintenir invariablement pour l'opérateur; cependant la méthode italienne a été justement abandonnée en raison de son infériorité relative, et remplacée par les procédés plus sûrs et plus efficaces des méthodes indienne et française.

Delpeoh, Dupuytren, Lallemand, Dieflénbach (2), Textor, ont eu recours a la méthode indienne, et n'en ont pas toujours obtenu de grands avantages. Les téguments de la région cervicale, disséqués largement pour remplacer la totalité de la lèvre inférieure dont la destruction nécessitait une semblable opération, se gangrenèrent dans la plupart des cas; et quand cet accident put être évité, le lambeau, ramené incessamment, en bas vers

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, septembre 4847, l. XXV, P. 456, et Gaz. méd. dï Paris, 1848.

(2) DiofTèobacH, Chirurgische Er/ahiimgen, besonders uber die Wiederhersletlung serMrter Theite des menschlichen Kôrpers. lîorlin, 1829, 1830, 18:54.

Ii04 ANAPLASTIE.

son pédicule par le double cfîet de son poids et de sa rétractililé, abandonnait peu à peu le niveau des dents, s'appliquait intimement contre la partie dénudée de l'os maxillaire et ne servait même plus à retenir la salive.

La mélbode française, qu'il serait plus exact de dénommer, comme je l'ai remarqué dans mon Traité de médecine opératoire, U méthode de Celse ou méthode ancienne, est habituellement trèspréférable, soit que Ton dissèque les téguments du cou pour y engager le menton et reformer la lèvre, comme l'ont fait Chopart, Roux (de Saint-Maximin) (1), Morgan, Serre (de Montpellier) (2), etc., soit que l'on sépare les téguments des joues de chaque côté de la mâchoire, et qu'on les rapproche de la ligne médiane, où on les réunit par quelques points de suture.

Ces procédés sont d'une exécution facile, lorsqu'une partie seulement de la lèvre a été détruite. Les exemples de succès sont innombrables, et l'on a le grand avantage, en se servant des joues pour reconstituer la lèvre, d'avoir des lambeaux doublés d'une membrane muqueuse. On réussit encore dans le cas où la totalité de la lèvre a été détruite; mais si le mal, après avoir été enlevé plusieurs fois parle caustique ou le bistouri, s'est reproduit, cl que non-seulement la lèvre, mais une partie des joues aient été atteintes et ulcérées, dans ce cas la méthode dite française offre de très-médiocres ressources.

L'élasticité de la peau, quelque considérable qu'elle soit, a des limites, et quand les points de suture étranglent trop fortement les téguments, ceux-ci s'enflamment, se déchirent, échappent a la réunion, et ne comblant pas les pertes de substance, laissent persister tous les accidents et une difformité plus ou moins

hideuse. ,

En vain on a recours aux incisions secondaires, 1 opération échoue et aggrave l'état des malades, ou donne des résultats peu avantageux.

Les conditions de réussite sont : 1° d'avoir des lambeaux susceptibles de combler la perte de substance et d'être m.s et maintenus en contact, sans gêne de la circulation et sans imminence de gangrène. Ainsi, et seulement ainsi, la difformité n est pas momentanément palliée a l'instant de l'opération, mais elle d.s-

(1) Roux (.le Sninl-Mnximiu), Mhmirr sur lo eanter des lèvres et sur unt nouvelle mMode:opêratojre(R<n)uem6dic<&tém). .

(2) Serre, Traité sur l'art de mtmirer /« diffbmités dé la solo» la u,

thodepaf dêplnbemûnt. I8â2.

CHÉIL0PLAST1E A DOUBLE LAMBEAU. 605 parait à jamais parce que les lambeaux restent intacts et que la cicatrisation s'en opère rapidement et sans irrégularité.

2" 11 faut que les lambeaux anaplastiques soient suffisamment soutenus dans ta position qu'on leur donne, et il est pour cela indispensable que leur point de départ, «l'origine ou d'appui, ne se trouve pas du côté opposé aux surfaces libres et sans résistance que l'on veut reconstituer, telles que le bord des lèvres ou des paupières.

Il est, en effet, hors de doute, et l'expérience confirme cette remarque tous les jours, que les téguments servant à l'anaplastie tendent incessamment à se raccourcir en s'éloignant des points où ils sont le moins soutenus, et il nous parait incontestable, nonobstant toute assertion contraire, qu'un lambeau de peau ayant la forme d'un quadrilatère allongé de bas en haut, détaché de la joue à laquelle il n'adhère que par son extrémité inférieure, et remonté de toute pièce sur la paupière inférieure qu'il doit reformer, entraînera infailliblement cette dernière en bas, en raison de l'absence de toute force capable de s'opposer à la rétraction lente et successive que je viens de signaler. J'en dirai autant des téguments détachés de la région sus-hyoïdienne et soulevés par un simple mouvement d'ascension pour remplacer la lèvre inférieure. Le lambeau ainsi formé descendra peu à peu vers ses points d'origine, c'est-à-dire de haut en bas, n'étant aucunement soutenu en sens contraire, puisque le bord supérieur doit en rester mobile et sans adhérences pour reconstituer la surface libre de la lèvre. De là cette règle importante de Panaplaslie que nous avons établie, de placer les points fixes des lambeaux dans une direction opposée à celle où leur propre poids tendrait à les entraîner. Ainsi, pour la lèvre inférieure, l'origine où le pédicule du lambeau sera situé au-dessus ou au moins au niveau du bord libre de l'organe. Disposition capitale à laquelle ont manqué assez fréquemment des chirurgiens qui croyaient avoir lait faire les plus grands progrès à cette partie de notre art.

3° Un troisième précepte, particulièrement applicable à la chéiloplastie, nous paraît nécessaire h formuler. Il est essentiel, comme l'avaient si bien compris Delpech et Dielfenbach, comme l'a parfaitement exposé Serre (de Montpellier ('!)), que la nouvelle lèvre soit doublée d'un tégument interne. Toute surface saignante, placée au-devant de l'arcade dentaire, se réunira, si clic

(1) Serre (do Montpellier), Tfaitè sur l'art de restaurer les diffbr.mifés de la /'ace.

6(16 ANAPLASTIE.

n'est pas suffisamment soutenue, à la plaie produite au devant du maxillaire, s'y fixera et fera évanouir toute espérance d'obtenir une lèvre libre et mobile au devant des dents. Delpecl] avait essayé de doubler son lambeau cutané sur lui-même pour reproduire ainsi une membrane muqueuse par transformation, et cette idée est un trait de génie dont on n'a pas tiré tout le parti qu'on est en droit d'en attendre.

Le professeur Serre (de Montpellier) a beaucoup insisté sur les avantages de la conservation de la muqueuse dans le cas où cette membrane serait saine. De deux choses l'une : si la muqueuse a été détruite, il faut essayer de la remplacer par la peau, d'après les idées de Delpecl], et la réussite paraît certaine, si l'on parvient h éviter la mortification du lambeau et à donner au pédicule ou au point d'origine de la nouvelle lèvre, un niveau supérieur à son bord libre, conditions faciles à réaliser par notre nouveau procédé, ou bien la membrane muqueuse existe et quelques précau tions indispensables sont à prendre pour l'utiliser.

11 est arrivé quelquefois, et l'on en voit un exemple dans l'ouvrage de Serre (de Montpellier) (1), que l'on a détaché de chaque côté des joues une large surface de peau que l'on a réunie sur la ligne médiane au devant de la membrane muqueuse. Le succès de ce procédé se comprend très-bien, et nous sommes loin de le contester; mais nous ferons remarquer que dans tous les cas où l'on affronte ainsi les téguments par-dessus des tissus mobiles, ceux-ci se plissent et se froncent dans le point de la réunion de la plaie, s'interposent entre les surfaces traumaliques, et font obstacle à leur adhésion et à leur cicatrisation définitive. On peut vérifier ce fait dans tous les cas d'ablation de cicatrices difformes. Si l'on n'a pas le soin d'enlever le tissu cellulaire graisseux subjacent, on le voit Taire bourrelet entre les lèvres rte la plaie tégumentaire, par la raison qu'il est forcément ramené dans cette direction par l'affrontement des parties qui entraînent les couches celluleuses subjacentes, et occasionnent la saillie de celles qui ont été conservées dans leur intervalle.

Les mômes phénomènes apparaissent dans le procédé de cliéiloplaslic que je signale. Les lambeaux de peau entraînent avec eux les tissus qui les doublent, et la muqueuse conservée se plisse, et faisant saillie vers le point de réunion de la plaie, de-

(1) Serre, 7V«.7<i sur l'art de restaurer tes difformités de la face selon la milhode de déplacement. Montpellier, 1842.

CHÉILÔPLASTIIS A DOUliLE LAMIîKAU. 607

vient un obstacle à la formation d'une cicatrisation régulière, Userait donc manifestement plus avantageux (l'appliquer sur la portion de muqueuse restée intacte des lambeaux tégument aires libres, qui se réuniraient sans tension, sans efforts et sans violence, et qui auraient assez d'ampleur pour développer toute la surface muqueuse, au lieu de tendre à la froncer sur elle-même et à la ramener à un espace trop étroit où cette membrane restera dillicilement contenue,

L'observation suivante permettra de juger facilement la valeur de ces préceptes, et fera mieux comprendre les avantages de notre nouveau procédé.

Observation. — Ulcère chancreux de la totalité de la lèore inférieure et d'une portion du menton et des joues; ablation et chàiloplastie pur double lambeau (1). — Velon (Jean-Nicolas), né à Dévillez, près d'Épinal, cultivateur, âgé de quarante-six ans, entra le 12 avril 1847 à la clinique chirurgicale de Slrasbourg. Cet homme, d'une constitution athlétique et d'un tempérament sanguin, est d'une filiation exempte d'affections héréditaires; il ne fume pus et avait toujours joui d'une excellente santé, lorsque, il y a vingt et un mois, il \it apparaître sans causes connues, au milieu du bord de la lèvre intérieure. une vésicule transparente qui se rompit et se transforma en ulcération.

Dans les premiers temps, cette légère solution de continuité n'était nullement douloureuse et n'inspirait aucune crainte au malade, qui y ressentait seulement un peu de prurit ; mais au bout de cinq mois l'ulcère s'agrandit, devint le siège de douleurs vives et lancinantes; la salive s'écoula involontairement au dehors eu raison de la perte de substance déjà produite, et Velon se mil cuire les mains de barbiers et de bergers qui promirent de le guérir.

Le principal traitement consista en applications caustiques, qui furent répétées plus de trente fois clans la première année. H y cul un commencement de cicatrisation; mais bientôt l'ulcère se rouvrit et lit de nouveaux progrès. Kn vain le malade iuvoqua-t-il les secours d'un médecin et prit-il des remèdes dépuratifs, le mal s'aggravait chaque jour, et Velon se dérida à venir réclamer ims soins.

Le malade, à son entrée à la clinique, a la face injectée et vultucusc. Toul le bord libre de la lèvre inférieure, d'une commissure à l'autre, une petite parlie des joues et de la saillie du menton, ont été atteints par l'ulcère cl détruits. Deux escharcs de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes, produites par les dernières cautérisations, existent aux angles de la bouche. La muqueuse labiale est presque partout intacte, et seulement érodée sur le rebord de la levre. Cette membrane est renversée eu dehors. Les dénis, incrustées de tartre, restent découvertes, el La saine s'écoule d'une manière continue et involontaire sur les vêtements du malade.

Les (issus environnant l'ulcère sont légèrement boursouflés, niais non douloureux. Les ganglions sous-maxillaires ne sont pas engorges. Le malade accuse des pesanteurs de lête, des vertiges, des bourdonnements d'oreille el des bouffées

'I) Observation recueillie par M. Sehetsbach, chirurgien intern

ANAPLASTIK

ilu eludeur :t la ligure. Lu sommeil est agité. Bien d'anormal dans les foncerons respiratoires et digestives.

Ayant examiné au microscope quelques parcelles de la surface ulcérée, y reconnus un simple eomeroïde de lu lèvre.

Le traitement consista les premiers jours eu saignée générale, purgatif, fomentations oarcotico-émollieutesj régime végétal.

On essaya ensuite quelques cautérisations avec l'azotate acide de mercure, En pâle de Vienne solidiliée, la pâte arsenicale de Roussclol, mais sans avantage.

La plaie de la saignée s'étant enflammée, et un commencement de phlébite suppurée ayant été reconnu, quinze sangsues, des cataplasmes, des bains de bras, des enibrocations d'axonge, de légers laxatifs et la diète iireul disparadrr 1rs accidents.

Le 6 mai, l'état du malade étant satisfaisant et l'ulcère continuant â s'agrandir, je nie décide à en pratiquer l'ablalion, et à réparer la perte de ta un nouveau procédé anaplasliquc.

Après avoir l'ait élbériser fortement le malade, je rhiconscrivis l'altère pal deux incisions verticales, ayant leurs points de départ un peu au delà et audessus des commissures, et réunies transversalement par une troisième incision horizontale dépassant légèrement la houppe du menton.

Le lambeau ainsi limité fut disséqué et enlevé en ménageant la membrane muqueuse, et il en résulta une large plaie quadrilatère A, pl. 62, produite par l'ablation des tissus malades.

La réparation de la lèvre fut le second temps de l'opération.

Une première incision, commencée à la hauteur du rebord labial, et à un large travers de doigt eu dehors de la perte de substance, descendit vertteatement à gauche sur une portion de la joue, puis sous l'os maxillaire, et lu! prolongée de 2 centimètres dans la ré-ion sous hyoïdienne

Img. 02.

Une deuxième incision 1313, fig. 02, commencée plus bas et plus en dod«M, de l'angle même de la première plaie résultant de l'ablatum de 1 ulcère, RU BU*

CHÉIL0PLAST1E A DOUBLE LAMBEAU. 009

pratiquée verticalement et réunie à la précédente par une section transversale CG.

Le lambeau cutané ainsi formé, BC, fut immédiatement détaché de bas en haut des parties subjacentes.

La même manœuvre fut ensuite répétée du côté -boit, cl j'obtins de cette manière deux lambeaux latéraux qui furent soulevés et renverses eu dedans l'un vers l'autre, et il devint facile de les affronter sur la ligue médiane B (fig. G3.)

Fig. 63.

Après avoir constaté que la perte de substance était régulièrement comblée parce procédé, je réunis en premier lieu avec des épingles les deux bords des plaies verticales DD (fig. 63), produites pour la formation des lambeaux. Ceuxci furent ensuite réunis entre eux B, puis avec le menton GG (fig. 63), intérieurement, et avec la portion conservée de la membrane muqueuse A A (fig. 63), supérieurement. Toutes ces dernières sutures furent faites en surjet, en se servant d'une aiguille ordinaire et d'un fil très-fin.

L arcade dentaire se trouva ainsi parfaitement recouverte et la salive retenue.

Le pansement consista en un petit sac rempli de glace, mis en contact avec les plaies par une simple compresse longuette dont le plein était placé sous le menton, et les chefs fixés sur la tète.

Une sorte de bavette de taffetas gommé, dont le bord inférieur était ployé sur lui-même en forme de gouttière et incliné vers un vase, servait à préserver de toute humidité les vêtements et le lit du malade.

Yelon, en revenant à lui, avait paru très-surpris de se voir opéré, n'ayant pas eu conscience de ce qui lui avait été fait ; mais en se regardant dans un miroir qui lui fut présenté, il fondit eu larmes, prétendant qu'on n'avait pas enlevé les racines de son mal, et qu'il aurait fallu exciser non-seulement la lèvre, mqis la plus grande partie des téguments des joues et de la région cervicale.

J'avais jusque-là paru adopter les idées du malade sur l'existence de ces pré*

SÉDILLOT. II, — 39

cl0 ANAPLASTIE.

tendues racines, et j'avais fait séparer d'un tendon d'Achille de longs filaments que je remis à Velon, en l'assurant être parvenu à les extraire de la plaie pendant son sommeil". Le malade fut ainsi calmé et reprit toute confiance. Céphalalgie pendant les premières heures qui suivirent l'opération; hémorrhag.c assez abondante au-dessous du lambeau du côté gauche; nuit tranquille, sommeil. I-e lendemain, le mal de tête était dissipé; physionomie calme ; peau moite ; pouls à 75 pulsations; soif nulle, pas d'appétit. Le lambeau gauche parait soulevé par quelques caillots sanguins et est un peu tendu et rougeûtre.

Le 9 le lambeau droit est complètement réuni, mais celui du cote gauche est peu adhérent; il suppure, et offre vers son extrémité libre un point de morufic tio d'une étendue de quelques millimètres. On exprime le pus orme sous ce lambeau par de douces pressions, et l'on fomente les part.es avec du v,n aro-

mLeqil les fils de la suture sont coupés et en graude partie retirés, ainsi que le- épingies à suture; on supprime l'emploi de la glace, et l'on cherche a soutenir le 1 mbeau en suppuration par quelques bandelettes de diachylon gomme.

sensibilité et peuvent être traversés par une épmgle, sans que le malade

l'hôpital. La dépression de i. liS»e ^ta^«"Se^n^e ^neS se rapprochaient très-bien. La g.ntt.erc f^^J^f. ïevé« 1.

l'ablation de onelqnes-nns des repta qu on , obse n , ^ ^

inUlet et à la On du mois d'août. La eicatr.ee ^^^^ a, par U, ainsi SS - "--- 'l -*f 1

sr,e:^ — - — - - *~ "

l'opération que le malade avait subie.

Le procédé à double —eau de la .nélbode indienne dont on

CHÊILOPLASTIE A DOUBLE LAMBEAU. 611

vient de lire la description, et dont on a pu apprécier les résultats, nous paraît offrir les conditions les plus favorables au succès d'un assez grand nombre de réparations autoplastiques.

1° Les lambeaux ont une puissante vitalité, en raison de leur peu de longueur, de la largeur de leur base et du faible degré de torsion de leur pédicule.

2° On peut ainsi entreprendre des restaurations anaplastiques, soit de la totalité de la lèvre, soit de la face ou de toute autre partie, avec infiniment plus de chances de succès, puisque le principal danger, qui consiste dans la mortification des lambeaux, est évité d'une manière presque certaine.

3° Les tissus employés à la reproduction de la nouvelle lèvre ne sont soumis à aucune traction, et il est aisé de leur donner assez d'ampleur pour éviter toute rétraction fâcheuse ultérieure.

k° La nouvelle lèvre soutenue vers ses commissures par les pédicules des deux lambeaux qui la constituent, et qui sont continus avec les joues, est tirée en haut dans le sens de son bord libre, avantage très-précieux auquel on n'avait pas encore accordé une suffisante attention. Supposez la base du lambeau inférieure au niveau du rebord labial, et ce dernier, infailliblement tiré de haut en bas, finira par laisser à nu l'arcade dentaire, comme on l'a observé dans les procédés primitifs ou modifiés de Ghopart, ^ et comme on l'observera toujours dans de pareilles conditions. 5° La vitalité parfaite des lambeaux augmentée par la largeur de leur base dans le cas où la réparation à opérer serait fort considérable, permettrait de réaliser avec succès l'ingénieuse idée de Delpech, et de doubler la peau sur elle-même pour remplacer la membrane muqueuse. Ce résultat s'obtiendrait d'ailleurs spontanément avec la simple précaution d'entailler de haut en bas de chaque côté, au niveau de la nouvelle commissure labiale, le bord libre du lambeau destiné à représenter le contour de la lèvre; celui-ci s'enroulerait en dedans tout naturellement par le seul fait des lois de la cicatrisation.

6° Les pertes de substance produites par la dissection et le détournement des lambeaux anaplastiques se prêteraient trèsaisément à la réunion immédiate, à la région cervicale, dont les téguments, outre leur extrême laxité, reposent sur des plans compressibles, ce qui n'existe pas à la région maxillaire, dont le . contour osseux reste fixe et invariable.

7° Un autre avantage est de ne pas froncer la muqueuse subjacente dans le cas où cette membrane aurait pu être conservée ;

612 ANAPLAST1E.

c'est une des conditions favorables de ta méthode, et nous y ajouterons l'intégrité parfaite des lambeaux qui, étant empruntés à une région plus ou moins distante du siège de l'affection, doivent offrir des dispositions plus réfractaires à la reproduction du mal primitif.

Notre procédé, auquel nous donnons le nom de procède à double lambeau juxtaposé, nous paraît avoir une grande supériorité sur les procédés de la méthode française dans des cas semblables à celui que nous avons fait connaître, et nous croyons qu'il pourra recevoir de nombreuses et importantes applications.

VI. - Ghéiloplastie par notre procédé à double lambeau juxtaposé. - Résection partielle du maxillaire supérieur. - Guéris on (i).

Cancroïde datant de vingt-deux ans. Destruction de la totalité de la lèvre supèneure, de l'aile gauche du nez, de la moitié de la cloison sous-nasale, du <juart de l'aile droite du nez, d'une portion de la joue gauche et de toute la paroi antérieure de l'arcade dentaire supérieure. .

Observation. - W... (Jean), maréchal des logis au 12« régiment d artillenc, âgé de quarante-neuf ans, d'une constitution forte et robuste, me fut adresse?» son chirurgien-major, M. le docteur Thinus, et fut placé dans mon service a 1 hôpital militaire de Strasbourg, le 19 avril 1851.

Antécédents. - Vingt-huit ans de service; santé générale excellente; bubon suppuré et traitement antisyphilitique pendant trois mois a l'hôpital de Metz en 1829 ; guérison parfaite. Coup de fleuret la même année (1829) au-dessus de l'aile gauche du nez, dans le sillon naso-jugal. Plaie superficielle qui n'a jamais été complètement fermée; la cicatrice était blanchâtre, pelliculaire, se déchirai souvent sous l'action du rasoir ou d'un contact un peu rude, et versa,! ^quelques gouttes de sang. Coup de pied de cheval sur le même point en 1836 , u Icenboa consécutive et persistante de la grandeur d'une lentille. Deux ******* * ^ pital de Toulouse, l'un en 1846, parles cautérisations répétées, autre en 184/, par les mercuriaux portés jusqu'à la salivation, l'ébranlement des denU rte., etc aggravation de l'ulcère; aucun remède depuis cette époque. Le mal valut suc c ssivement les parties voisines sans douleur et sans réactions locales mtondum nelles- pendant une marche de trente-six jours faite de la Rochelle a Strasbourg, par un temps froid et humide, l'ulcère a pris une activité plus redoutable et force le malade à demander des secours.

État actuel. - Large perte de substance déjà signalée dans le titre de 1 observation et représentée fig. 64.

L'extrémité du nez, encore très-régulière, est détachée en bas de la face par la destruction partielle des deux ailes et de La sous-clo.son d,

THevre supérieure a entièrement disparu, ainsi qu'une portion correspon-

(1) Mémoires de la Société impériale de chirurgie de Paris, t. III, p. 525, 1853.

CHÉILOPLASTIE A DOUBLE LAMBEAU. 613

dantc de la joue gauche, côté où l'ulcère s'étend en haut jusqu'à la paupière inférieure.

Los quatre dents incisives et la canine gauche sont dénudées jusqu'à l'extrémité de leur racine, par suite de l'érosion de la surface antérieure du maxillaire. Les dents vacillent et tiennent à peine par juxtaposition.

Fig. 64.

Fond de l'ulcère rougeâtre et granuleux; suppuration abondante. Le malade n'accuse pas de douleur. Les tissus contigus à la perte de substance sont indurés, d'une couleur érysipélateuse; la paupière supérieure est atteinte de tuméfaction et d'œdème.

Indications chirurgicales. — L'ancienneté et l'étendue de l'affection rendaient la guérison difficile, et l'on ne saurait s'étonner que de pareils désordres eussent paru incurables et désespérés.

Cependant nous conçûmes le projet de ne pas abandonner ce militaire dont la carrière et la vie étaient compromises, et nous crûmes possible de lui appliquer avec succès le procédé à double lambeau que nous avons fait connaître et que nous avions déjà pratiqué avec les plus heureux résultats (1).

Il n'était pas impossible, après avoir enlevé toutes les parties altérées, de tailler deux lambeaux verticaux dans l'épaisseur des joues et de les affronter ensuite horizontalement pour faire une nouvelle lèvre. En donnant au lambeau gauche plus de largeur et moins de longueur qu'à droite, on restaurait également la joue, et, ménageant convenablement la membrane muqueuse, on pouvait en doubler le bord libre des lambeaux, et obtenir une lèvre épaisse, libre, dégagée d'adhérences et parfaitement conformée.

(1) Gazette médicale de Paris du lor janvier 1848, et p. 603 de cet ouvrage.

614 ANAPUSTIE.

On déterminerait sans doute au premier moment des délabrements affreux pour des yeux peu habitués aux opérations anaplastiques, mais la réunion des plaies rendrait bientôt aux traits de la face un aspect plus régulier et permettrait de comprendre toutes les probabilités du succès.

Les extrémités libres des lambeaux devaient-elles être terminées en pointe et superposées horizontalement l'une sur l'autre, ou fallait-il les couper carrément et les affronter verticalement bout à bout?

Dans le premier cas, les plaies des joues résultant de la formation des lambeaux se réunissaient linéairement; dans le second, la réunion était plus difficile, et offrait l'inconvénient de froncer la peau au point où les deux lèvres de la plaie restaient séparées par un intervalle tégumentaire.

Ce dernier procédé nous parut cependant moins exposé à la mortification des lambeaux.

Peut-être, au reste, serait-il avantageux de tailler les lambeaux en pointe, et d'en retrancher ensuite carrément l'extrémité.

Nous nous demandâmes si nous devions pratiquer l'opération en deux temps ou en un seul.

Dans le premier cas, nous eussions commencé par l'ablation des parties malades au moyen du bistouri, de la gouge et du cautère actuel, et nous eussions attendu la cicatrisation de la plaie avant d'entreprendre la restauration de la face; mais c'eût été prolonger les angoisses et les souffrances du blessé sans lui assurer de meilleures chances de succès.

La cicatrisation de la plaie, sans mettre le malade à l'abri d'une récidive, eût été beaucoup plus longue et peut-être même impossible à obtenir sur des surfaces dépourvues de téguments. Il valait donc mieux compléter immédiatement l'opération.

Opération. — Le 28 mai 1851, en présence de MM. les docteurs Moreau, médecin en chef; Bolu, médecin adjoint; Thinus, chirurgien-major du 12« d'artillerie; Pégat, chirurgien-major au 32e de ligne; Secourgeon, chirurgien-major au 19"; Lenoir, Fourquct, Remy, Boutron, Jacquin, chirurgiens aides-majors; Michel, professeur agrégé de la Faculté de médecine, MM. les chirurgiens sous-aides-majors de l'hôpital militaire, et de nombreux élèves de la Faculté, le malade, amené à l'amphithéâtre de l'hôpital et couché sur la table d'opérations, la tète un peu élevée sur un oreiller, fut soumis aux inhalations de chloroforme.

L'ancsthésie, difficile au début, en raison de l'imminence d'une forte congés tion cérébrale, avec injection et turgescence des veines de la face et du cou, m

CHÉILOPLASTIE A DOUBLE LAMBEAU. 615

ensuite continuée jusqu'à la résolution musculaire et maintenue jusqu'à la fin do l'opération.

Côté gauche. — Une incision quadrilatère AB (fig. 64), pratiquée dans les tissus sains, un peu nu delà des limites de l'ulcère, circonscrit en dedans le nez, en haut la paupière, en dehors la joue, puis descend verticalement de ce point jusqu'auprès du bord du maxillaire inférieur. Une seconde incision verticale partant du niveau du bord libre de la lèvre inférieure est faite à deux travers de doigt en arrière de la première, à laquelle on la réunit en bas par une section transversale, de manière à former un large lambeau tégumentaire ayant la forme d'un quadrilatère allongé C.

Ces incisions atteignent la muqueuse sans l'entamer, pour prévenir l'écoulement du sang dans la bouche, et les branches des artères faciale et transversale de la face sont liées.

A droite, où les désordres sont moins étendus/, une incision verticale, partie de la hauteur de l'aile du nez, tombe sur la commissure labiale et est prolongée jusqu'à 1 centimètre de la base de la mâchoire. Utie autre incision, parallèle à la première dont elle est éloignée de 3 centimètres en dehors, commence au niveau de l'angle des lèvres pour s'arrêter au même point que la précédente. Là aussi une section transversale les réunit et sert à constituer un deuxième lambeau C, quadrilatère, libre en bas et adhérent en haut, comme celui de gauche.

Extraction avec le davier des quatre incisives, des deux canines et de la première petite molaire gauche.

Résection avec la gouge, le ciseau et le maillet, des cloisons interalvéolaires, du bord et de toute la lame antérieure de l'arcade dentaire, de manière à enlever la face postérieure des alvéoles et l'épine nasale, dans une étendue correspondante aux sept dents arrachées. On égalise les surfaces osseuses réséquées avec la rugine, on en fait disparaître les aspérités avec la lime, et l'on y applique quelques pointes de feu pour arrêter une légère hémorrhagie fournie par les artères dentaires.

Une portion altérée de la sous-cloison du nez et la muqueuse gingivale du contour de l'arcade dentaire sont excisées.

On revient alors aux lambeaux, dont on achève la séparation par la division de la muqueuse buccale. Cette membrane est fendue supérieurement, afin d'en évitaila torsion et d'en faciliter le glissement vers le bord des lambeaux destiné à reproduire la surface libre et arrondie de la lèvre.

Les deux lambeaux furent dirigés en haut et en dedans par un mouvement de rotation d'un quart de cercle, rendus horizontaux, placés bout à bout pour la reconstitution de la lèvre supérieure et réunis par deux points de suture A AU (fig. 65). La membrane muqueuse qui les doublait fut ramenée vers leur bord libre et y lui assujettie par une suture à surjet.

I n double avantage résultait de cette conduite; nous prévenions l'amincissement, le retrait et les adhérences du bord libre de la nouvelle lèvre, et nous facilitions la réunion de la portion supérieure de nos lambeaux ainsi dépourvus do membrane muqueuse aux surfaces correspondantes du maxillaire.

Le lambeau gauche, dont la largeur était plus considérable, couvrit la plus large portion de la perle de substance de la joue et subit un refoulement de bas

ANAI'LASTIE.

en haut plus prononcé, mais la section de la muqueuse facilita ce mouvement et la base du lambeau n'en fut nullement étranglée.

Fie. 65.

La figure du malade était horrible et n'avait plus rien d'humain. Les délabrements produits par l'ablation des tissus altérés, la séparation des lambeaux, le retrait des lèvres des plaies et des bords de l'ancienne ulcération, semblaient audessus des ressources de l'art.

Les assistants étaient émus à l'aspect de si grands désordres. Cependant l'affrontement des parties vint bientôt modifier ces impressions et rappeler la confiance.

L'aile du nez du côté droit, dont le contour postérieur avait été excisé, fut fixée au bord correspondant du lambeau du même côté par un point de suture.

Les vastes plaies quadrilatères dépendant de la formation des lambeaux furent rapprochées et affrontées immédiatement avec des épingles, et les joues reparurent entières et complètes après qu'on eut uni les prolongements horizontaux de la lèvre inférieure, au delà de ses commissures, avec les bords inférieurs des deux lambeaux.

La lèvre supérieure était régulière, le nez rétabli du côté droit, et il ne restait plus qu'une petite perte de substance à gauche, dans le point où l'aile du nez et la joue avaient été si largement ulcérés et détruits (D, fig. 65).

L'opération avait duré plus d'une heure avec persistance de l'insensibilité, et plus de 100 grammes de chloroforme avaient été consommés.

Un fil, dont le plein passait au-dessous de l'épingle supérieure, réunissant bout à bout les lambeaux, et dont les chefs étaient fixés sur le front par un jet de sparadrap de diachylon, soutint le milieu de la nouvelle lèvre sans en gêner la circulation.

Une cmbrocalion d'axonge fut faite sur les téguments de la face, et 1 on pre crivit l'application de fomentations uarcotico-émollientes.

Quelques vomissements survinrent dans les derniers moments du pansement, avec rejet d'une assez grande quantité de sang qui avait été avale.

Nuit bonne; un peu de sommeil; soif très-vive et souvent sat.sfaitc.

Le lendemain, 29 mai, les plaies sont en bon étal; les lambeaux ne paraisse» pas menacés de gangrène

CUÉILOPLASTIE A DOUBLE LAMBEAU. 017

Nous axions redouté L'étranglement de L'angle inférieur externe du lambeau «■auclie là où deux épingles le réunissaient à La portion horizontale de la joue, divisée au, delà de la commissure de la lèvre inférieure; mais ce point avait résisté comme les autres, et l'adhésion paraissait commencée.

Ou eut à combattre, le troisième jour, un érysipèle de la face", dont les progrès furent sur-le-champ arrêtés par des pointes de feu et l'emploi de boissons éniétisées.

La réunion immédiate eut un succès complet.

Toutes les épingles étaient enlevées le huitième jour, et l'on soutint la lèvre supérieure avec le plein d'un fil d'argent recourbé en forme de crochet mousse.

La perte de substance comprise entre le nez et la joue gauche diminua chaque jour d'étendue, comme nous l'avions espéré, et se trouvait réduite deux mois plus tard à quelques millimètres de diamètre.

Résultats définitifs. — Au commencement du mois d'août, W... put quitter l'hôpital et reprendre son service.

La parole était claire et nette, et tous les commandements à haute voix faciles.

La nouvelle lèvre, adhérente de chaque côté aux joues dont elle élait le prolongement, se continuait sans traces de démarcation avec l'aile du nez à droite, tandis qu'à gauche on voyait une légère excavation dépendant de la perte d'une portion de l'aile du nez correspondante (A, fig. 66).

Lmg. 66.

Cette excavation était facilement dissimulée par le malade au moyen d'un petit tampon de coton ou de charpie revêtu d'un corps gras.

Unemouslache épaisse couvrait la lèvreetla cicatrice (B, fig. 66), mais les poils en étaient un peu laineux, par suite très-probablement de la moindre nutrition de leurs bulbes.

618 ANAPLASTIE.

Le bord libre de la lèvre était régulièrement revêtu d'une membrane muqueuse, et la perte des dents et du rebord de f'arcade dentaire ne pouvait être soupçonnée.

De chaque côté des commissures labiales partait une cicatrice linéaire dont la partie inférieure était froncée et d'apparence bifurquée (G, fig. 66).

La figure était mâle et sévère, et personne ne se fût douté de l'opération que W... avait subie.

Nous n'étions pas éloigné de tenter une nouvelle autoplastie pour la restauration de l'aile gauche du nez, et nous avions déjà obtenu de pareils succès (voy. Annales de chirurgie française et étrangère, article Rhinoplastie, p. 291, année \%hk).

Nous ne voulions pas néanmoins nous hâter d'intervenir afin de laisser le temps aux tissus de s'assouplir et de se rapprocher encore davantage.

A la fin d'octobre, on pria M. Elser de fabriquer un obturateur d'argent doré, destiné à remplacer le tampon de charpie et à cacher la petite difformité de l'aile gauche du nez, quoique cette difformité ne s'aperçût que de profil.

L'obturateur fut construit et remplissait bien le but qu'on s'était proposé, mais il fallut l'abandonner en raison de la diminution progressive de la perte de substance.

On dut remplacer de nouveau l'obturateur par une petite boulette de coton gras, et aujourd'hui 15 décembre 1851, W... se trouve dans des conditions de santé excellentes et ne se préoccupe nullement de la petite cicatrice irrégulière qui remplace la base de l'aile gauche du nez.

Réflexions. — L'observation dont nous venons de rapporter les principaux détails confirme pleinement les avantages du procédé à double lambeau juxtaposé que nous avions déjà fait connaître et pratiqué, il y a quelques années, avec un succès complet (voy. Gazette médicale de Paris, 1848, loc. cit.).

La guérison du malade nous paraît également démontrer l'importance des règles que nous avions particulièrement recommandées dans les opérations auloplastiques.

1° Avoir des lambeaux susceptibles de combler les pertes de substance, et d'être maintenus en contact, sans gêne de la circulation et sans imminence de gangrène.

La difformité n'est pas seulement palliée au moment de 1 operation, mais disparaît définitivement, puisque les lambeaux

CHÉILOPLASTIE PAR TRANSPORT. 619

restent intacts et que la cicatrisation s'en opère vite et régulièrement.

2° Les lambeaux anaplastiques doivent être suffisamment soutenus dans la position qui leur est donnée, et, pour obtenir ce résultat, il faut que le point de départ, d'origine ou d'appui de ces lambeaux, ne se trouve pas du côté opposé aux surfaces libres que Ton veut reconstituer, telles que les bords des lèvres ou des paupières ; autrement ces parties sont toujours déplacées et rendues plus ou moins difformes.

3° Il est indispensable, dans les opérations de chéiloplastie, de doubler le bord libre de la nouvelle lèvre avec une membrane muqueuse. Sans cette précaution il n'est pas de réussite complète, et l'on voit quelle heureuse influence exerça sur la guérison de notre malade l'application de cette règle.

k° Je n'insisterai pas sur les diverses particularités de cette cure; je me bornerai à faire remarquer qu'en assurant la vitalité des lambeaux et en leur donnant des formes et des dimensions proportionnées à la laxité des téguments et aux pertes de substance à combler, on obtient de l'anaplastie des résultats d'une régularité et d'une précision surprenantes.

Les personnes peu familiarisées avec le spectacle de ces effrayantes mutilations sont presque disposées aux premiers moments à accuser la chirurgie de témérité, mais les résultats viennent bientôt modifier cette fâcheuse impression. Dès que la pensée de l'opérateur se révèle par l'harmonieuse reconstitution des traits, la confiance renaît, et les ressources de l'art paraissent d'autant plus remarquables, Iqu'on les avait un instant mises en doute et méconnues.

VII. —Nouveau procédé de chéiloplastie par transport du bord libre de la lèvre saine sur la lèvre restaurée (1).

Observation. — Schmial (Henry), âgé de soixante-cinq ans, fut reçu à la clinique le 30 novembre 1855. Les trois quarts gauches de la lèvre inférieure avaient été détruits par un cancer épithélial à marche aiguë, qui datait seulement de six mois. La muqueuse buccale siégeant en dehors de la commissure gauche était altérée cl formait un bourrelet dur et épais. Les procédés ordinaires de chéiloplastie offraient peu de cliances de réussite, et voici l'opération que je pratiquai le 18 décembre 1855.

Tout le cancer fut circonscrit entre deux incisions en V continuées jusqu'au contour inférieur du maxillaire. Les joues furent ensuite fendues horizontalc-

(1) Extrait des Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, février 1856.

620 ANAPLAST1E.

ment, nu niveau des commissures, par une section plus prolongée à gauche que du côté droit.

Le bord libre de la lèvre supérieure, qui était très-large, fut partiellement détaché de dehors en dedans sur une largeur de 15 à 20 millimètres, puis renversé et fixé sur la surface des lambeaux destinés à reconstituer la lèvre inférieure.

Celle-ci se trouva ainsi revêtue de chaque côté par le lambeau muqueux emprunté à la lèvre supérieure, et au milieu et un peu à droite par la portion de membrane muqueuse conservée sur le quart droit de la lèvre inférieure, restée intact.

Des épingles réunirent les parties dénudées de la lèvre supérieure à la portion postérieure de la joue, divisée horizontalement et employée en avant à refaire la lèvre enlevée. D'autres épingles maintinrent sur la ligne médiane l'affrontement des deux moitiés de la nouvelle lèvre, et quelques points de suture entrecoupée assujettirent la membrane muqueuse.

Le 29 du même mois, onzième jour de l'opération, le malade fut photographié, ce qui me permet d'en placer une épreuve sous les yeux de l'Académie; et il quitta la clinique le 14 janvier complètement guéri. Les plis de cicatrice, encore un peu saillants vers les commissures, disparaîtront; mais déjà tel qu il a été représenté, le malade offrait une lèvre régulière, d'une hauteur suffisante, ayant une commissure et un rebord libre muqueux, lisses et arrondis; les dénis étaient bien cachées, et la salive n'avait aucune tendance à s'écouler involontairement. Les commissures étaient bien marquées, et l'ouverture buccale également rétrécie supérieurement et inférieurement, sans qu'il en résultat aucun obstacle pour l'introduction des aliments ou l'émission de la voix.

Nous conseillerons à ceux qui seraient tentés d'imiter ce procédé, de diviser le bord libre de la lèvre saine à quelques millimètres au delà de la membrane muqueuse. En laissant sur le lambeau une petite portion du tégument externe, on en assure mieux la vitalité, et l'on obtient surtout des réunions plus fac.lcs cl des cicatrices plus régulières et moins apparentes.

Vin. — Nouveau procédé permettant d'augmenter à volonté la hauteur de la lèvre dans les opérations du bec-de-lièvre et de chéiloplastie (1).

Il est des procédés souvent côtoyés et presque atteints, dont on ne comprend la nouveauté, les ressources et l'importance qu au moment où l'on en signale les indications et les résultats. Celui que nous présentons est de ce genre, et c'est par une de ces révélations pratiques si fréquentes au contact des indications, que nous l'avons imaginé et appliqué.

On sait que la lèvre manque généralement de hauteur chez les personnes affectées d'un bec-de-lièvre.

(1) Extrait du Compte rendu des séances de l'Académie des sciences, la avril 185C.

BEC-DE-LIÈVUE ET CHÉILOPLASTIE. 621

Les deux moitiés de la scissure, entraînées en dehors par les fibres du muscle orbiculaire, semblent souvent avoir subi un certain degré d'atrophie, et lorsqu'on les a réunies, on s'aperçoit que le bord libre de la nouvelle lèvre est concave et ne recouvre qu'imparfaitement l'arcade dentaire. La disparition de l'encoche labiale par le procédé de Clémot (de Rochefort) modifie incomplètement cette disposition, et l'on regrette de voir persister une véritable difformité dépendant de la brièveté de la lèvre dans le sens vertical.

L'atrophie dont je m'occupe était très-marquée sur une jeunè fille de vingt-ans, que j'opérai à la clinique, au commencement du mois dernier.

L'arcade dentaire était assez élevée, et l'étroitesse des deux moitiés de la lèvre ne permettait pas d'espérer une restauration parfaite.

Je peusai que l'on pourrait convertir une partie des bords horizontaux de la lèvre en surfaces verticales, destinées à être affrontées, et qu'on obtiendrait en même temps l'avantage de diminuer la largeur de l'ouverture buccale, et de la rendre plus régulière et plus gracieuse.

Rien de plus facile à remplir que l'indication dont je parle, il suffit d'aviver la lèvre par deux sections obliques, dont la première, dirigée de haut en bas et de dedans en dehors, s'arrête à un centimètre environ de distance du bord libre, tandis que la deuxième, commencée à ce dernier point, est prolongée plus ou moins loin en dehors, selon que l'on veuf donner à la nouvelle lèvre une plus ou moins grande hauteur. On détache largement la lèvre de l'arcade dentaire pour augmenter la laxité des tissus, et en ramenant à une direction verticale les surfaces obliquement avivées et les affrontant par la suture entortillée, on reforme une lèvre épaisse, d'une hauteur convenable, dont la réunion immédiate s'accomplit aussi bien qu'à la suite des opérations ordinaires, et qui réalise en outre nécessairement et sans qu'on ait à y songer les résultats du procédé de M. Clémot.

Ceux qui conserveraient quelques doutes sur la précision et l'étendue des ressources du procédé dont je viens d'exposer les principaux traits pourront, comme nous l'avons fait, en demander la démonstration à une simple manœuvre d'amphithéâtre.

Pour lever les dernières objections d'un de nos collègues, nous le conduisîmes avec nos internes, et quelques autres élèves, aux salles d'anatomie. Nous mesurâmes la hauteur de la lèvre d'un des

622 ANAPLASTIE.

sujets livrés aux dissections. Cette lèvre avait 16 millimètres de son bord libre ou labial à la racine du nez, et, après, l'opération simulée du bec-dc-lièvre par notre nouveau procédé, cette même lèvre présentait 25 millimètres et avait ainsi gagné 9 millimètres, ou un peu plus de moitié de la hauteur primitive.

Nous avons revu notre opérée, à la fin de mars, et la bouche était restée petite, régulière et gracieuse (1).

IX. — De l'opération du bec-de-lièvre compliqué d'une double fissure nasale, par un nouveau procédé chéiloplastique (2).

Le bec-de-lièvre double compliqué de la fissure des narines, de la saillie en avant et en haut de l'os incisif ou intermaxillaire, et de la présence d'un tubercule médian plus ou moins irrégulier et dépassant même quelquefois l'extrémité libre du nez par une sorte de prolongement en forme de trompe, est une des difformités dont la guérison présente le plus de difficultés.

Blandin avait rappelé et fait adopter un très-ingénieux procédé de redressement et de conservation de l'os incisif par l'ablation triangulaire d'une portion de la cloison nasale, et il nous parait indispensable, chez les jeunes enfants, d'y avoir recours, si l'on ne veut pas s'exposer à un insuccès presque certain.

L'ablation de l'intermaxillaire produit en effet une large perte de substance du contour alvéolaire, et la lèvre, quelque bien^ affrontée et réunie qu'on la suppose, ne trouvant pas de point d'appui en arrière, cède aux mouvements d'inspiration et d'expiration, est tiraillée, s'enflamme et se cicatrise difficilement. La fracture et le refoulement de cette portion osseuse seraient préférables, mais l'exécution est peu sûre et peu aisée, impossible souvent, et l'irrégularité ainsi que la projection des fragments sont autant d'obstacles au succès de l'opération.

L'excision d'une portion triangulaire du cartdage de la cloison nasale et du vomer laisse au contraire un espace libre où l'on

(i) De nombreuses observations tirées de nos cliniques nons engagent à melt e nos confrères en garde contre l'abus que l'on peut faire de ce procède. Si l'on ne marque pas - à l'avance la hauteur que l'on veut donner a a lèvre on 'e pose à l'exagérer. 11 faut aussi faire attention à ne pas la.sscr sur les bord.

a i vre restaurée une petite bandelette de membrane muqueuse. La esre l alors parfaite comme forme, mais elle offre un triangle med.an rougeatre 0»

^ï^:^^ des sciences (Oa, M* * 28 octobre 1861).