BEC-DE-LIÈVRE COMPLIQUÉ. — NOUVEAU PROCÉDÉ

nez, est continuée en bas (fig. 67, 13), dans la direction du bord libre de la lèvre, dont elle rejoint la surface avivée.

Le tubercule médian, taillé en V allongé, A, à pointe inférieure, sert on partie a former la cloison sous-nasale et en partie à reconstituer la lèvre, comme on l'avait déjà tenté dans des conditions moins favorables.

La joue, détachée en dehors de ses adhérences avec l'os maxillaire, dans une étendue assez grande pour en permettre l'abaissement, est réunie de chaque côté par des sutures avec les bords opposés de l'incision et du tubercule médian.

Le'contour nasal est ainsi rétabli, et la lèvre se trouve augmentée en hauteur et en largeur de tout le lambeau qu'on y ajoute.

On réunit alors sur la ligne médiane la totalité des surfaces avivées du bec-de-lièvre, et, en ayant recours au procédé que j'ai antérieurement décrit et au petit, lambeau de M. Philips, on obLient une lèvre épaisse, bien formée et d'une hauteur convenable. Il est nécessaire de multiplier les sutures pour prévenir tout déplacement des lambeaux, et d'opérer la réunion des plaies avec beaucoup de soin pour assurer une cicatrisation immédiate (1).

Si l'on a fait usage d'épingles et de la suture entortillée, il est sage de les enlever avant qu'elles ulcèrent la peau.

Dans le cas où les cicatrices offriraient plus tard quelques irrégularités et seraient lâches, amincies ou froncillées, on les rendrait aisément linéaires et à peine visibles par quelques avivements complémentaires (période de perfectionnement).

(1) On éprouve d'assez grandes difficultés à opérer la réunion. Si l'on eomj mence par l'affrontement, sur la ligne médiane, des lambeaux. servant à la restauration de la lèvre, le tubercule médian tégumentaire, taillé en pointe et détaché en partie de la surface osseuse subjacente, est refoulé en haut, bridé par la nouvelle lèvre, à laquelle on a beaucoup de peine à le rattacher. On n'y réussit qu'en se servant de fines aiguilles à suture, coupées selon un très-petit diamètre, et soutenues par un manche fixe, parce que les fils de la suture médiane déjà appliquée gênent le placement des fils et le limitent à un intervalle trop étroit.

Si l'on débute par la réunion de la peau du tubercule au lambeau correspondant, pris à la joue, on risque d'en comprendre trop ou trop peu et d'être gêné par un défaut de laxité du lambeau, pour la reconstitution de la lèvre ellemême.

'•" Procédé lu plus favorable nous paraîl consister à passer seulement les fils <l< > sutures, sans 1rs serrer, à la partie supérieure de la plaie, c'est-à-dire dans les portions tégumentaires du tubercule et du lambeau opposé, puis de réunir la lèvre sur la ligne médiane, et d'affronter, en terminant, la portion triangulaire du tubercule, ce que la présence des fils déjà posés rend assez aisé.

SÉD1LLOT. „. *n

62G ANAPLASTlli.

Nous avons signalé un danger très-grave auquel les jeunes enfants sont exposés. La lèvre inférieure, devenue temporairement d'une étendue exagérée par le resserrement de la supérieure, est attirée dans l'intérieur de la bouche pendant les inspirations et devient une cause d'asphyxie. Une surveillance attentive exercée par la mère ou par les personnes chargées de l'enfant suffit pour prévenir ce grave accident (1).

Nous avons depuis quelques années appliqué avec succès ce procédé de chéiloplaslie à des malades chez lesquels l'opération ordinaire du bec-de-lièvre avait échoué, et nous avons place sous les yeux de l'Académie trois dessins recueillis d'après nature par le docteur Villemin, qui représentent un de nos malades avant, pendant et après l'opération, dont les suites ont été des plus heu-

'Te^élèbre chirurgien de Berlin, M. le professeur Langenbeck, a publié (2) un procédé qui diffère du nôtre par la forme de incision pratiquée sur la joue, mais dont le but est également de suppléer à l'atrophie et à l'insuffisance de la lèvre.

(Lt une preuve de la justesse des indications que nous avons signalées et des avantages que la chirurgie pourra retirer dans quelques cas excessivement compliqués, de l'application de 1 anaplastie à l'opération du bec-de -lièvre.

(1) Un petit appareil proposé et décrit par l'ingénieux chirurgien d'Aix, Goy and, pour l'abaissement et la fixation de la langue, peut remphr ce Sage ette indication. L'appareil de Goyrand se compose d une m n-

t e métallique à laquelle se fixe une petite lame d'ivoire çui repose^ la face supérieure de la langue et en empêche les mouvements de uc on

oie les Points de suture. C'est à cette succion répétée que Goyrand at nbue rinsuccès des opérations du bec-de-lièvre, et je me suis assure que a appareil prévient cet inconvénient avec une efficacité parfaite, sans ,êne et sans

Z^IZ ZL> clans ces derniers iours, pour un casde bec-dcliè r compliqué, et je désirais maintenir ainsi la lèvre inférieure renversée en bTet en dehors/et me prémunir contre l'asphyxie dont elle peut devenu- la cause, en contribuant, pendant les inspirations, à l'occlusion de la bouche.

Par uite d'une disposition assez commune du reste, la lèvre m eneure n , a t DM S grande laxité et n'avait aucune tendance à être attirée dans la bouche.

I l de Goyrand ne m'était donc pas nécessaire pour cette uuhcat.on m is 1 ai appliqué pour empêcher l'enfant de porter sa langue contre la fa po^eure 22 LJcUc lèvre, etd'en retarder ou d'en détruire l^.ut.naUon, but qui a été fort heureusement rempli.

(2) Deulsche Klinik, Berlin.

STAPHYLORRHAPHIE. 627 X. — Staphylorrhaphie.

Nous renvoyons à notre Traité de médecine opératoire l'histoire des nombreux procédés de la staphylorrhaphie, et la description, avec des planches coloriées, des détails anatomiques relatifs à cette opération. Nous nous bornons à rapporter ici quelques-uns de nos mémoires originaux et les premiers succès publiés, pour montrer les conséquences des modifications que nous avons fait sub.r à la méthode du professeur Roux. Nous avons eu- à répondre à des accusations de la presse anglaise, qui avait confondu le procédé de Fergusson avec le nôtre, et prétendait que nous l'avions imité. Nous n'avons pas eu de peine à prouver que ces procèdes ne se ressemblaient nullement, et j'ai eu plus tard le . plaisir de voir opérer M. Fergusson à sa clinique, ainsi que mon regrettable ami S. John Avery, et de leur démontrer à mon tour les différents temps de l'opération que j'avais décrite.

L'histoire d'un de nos malades permet d'apprécier les remarquables progrès accomplis chaque jour par la chirurgie Nous avions traité d'une division du voile un jeune homme atteint en même temps d'une assez large fissure de la moitié postérieure de la voûte palatine. A cette époque, Langenbeck n'avait pas fait connaître son procédé d'uranoplastie, et j'avais seulement promis de lermer le voile, sans entreprendre l'occlusion de la voûte qu'un obturateur devait servir à fermer. L'opération eut le succès que j'avais annoncé; mais deux années plus tard, j'informai le malade qu'on pouvait facilement achever l'occlusion du palais. Il revint,et je le guéris en moins de huit jours par l'uranoplastie pénostée, dont je m'occuperai plus loin

Nous avons eu l'occasion de traiter des perforations traumabques ou vénériennes du voile, et de confirmer de la manière la plus évidente nos remarques sur les défauts de prononciation des opères de la staphylorrhaphie, pour des scissures congénitales du ZL •■ dU ^ °eS maladeS Paient apprendre leur

2" V^T jamaiS Parlé6' Gt qUG C6tte éducation ^ait des v M ; 1ClleqUC ,eUrâgC était P'US avancé- on Tou toTl, f S n°,re méth°de eSt'H de s^PPliquer aux enfants.

tell n°US UVOm lraUé dos aduItes acciden-

tellement de perforations, nous les avons vus recouvrer une voix

G28 ANAI'LASTIK.

et une prononciation parfaites. Cette observation a été justement mise à profit par M. Préterre, qui a établi chez lui une classe de prononciation où il apprend à parler à ceux auxquels il applique ingénieux appareils d'occlusion de la voûte et du voile du palais.

Les organes reconstitués valent, sans aucun doute, beaucoup mieux que les moyens prothétiques les plus parfaits; mais ces derniers sont une ressource extrêmement précieuse dans les cas de pertes de substance trop étendues pour qu'une opération

puisse y remédier.

On a souvent signalé la tendance des parties à se reformer spontanément, et nous avons Pu en rencontrer de nombreux exemples- mais nous eussions été disposé à douter de la reunion complète du voile, accidentellement divisé, et nous avions eu recours à la stapbylorrbaphie chaque fois que nous avions répété l'opération de Manne, et coupé sur la ligne médiane le voile palatin nour découvrir et extraire des polypes naso-pharyng.ens. N us avons eu dernièrement un malade chez lequel cette reunion s'est opérée sous nos yeux, et le fait nous a paru assez intô- Tant poar le présenter à la Société de médecine de Strasbourg. En voici l'observation (1) :

Un enfant de nenf ans, Wirth (Hubert), entra à la chmque le mai 1868 pour y être débarrassé d'un polype naso-pharyn- ! en Msant' saillie Ls la narine gauehe, et dépassant dans l'arrëiTnae de i eentitnétre, le bord inférieur du voile palaUn ortement tendu et saillant en avant. La voix, la degluUUon et M esnTat on étaient fort gênées. Ce po.ype avait été soumts, a I» reprises différentes, à des tentatives d'arraehement par le nez re,

léTaTuatofet le volume de la tumeur en rendaient l'explo,*- «o' dtSe et -us ignorions quels étaient le lieu e, .'étendu. a„ l'-.mnlantation et des adhérences.

C va inêu eomme nous l'avons exposé ailleurs (Jfal * Convaincu, mé,hodes d'arrachement, de

(4) Recueillie par M. Grollcmund, interne du serv.ee. I

STAPHYL0RR1IAPHIE. 629 l'arrachement du polype, après avoir passé du nez dans l'arrièrebouche des ligatures propres à assurer le tamponnement des fosses nasales, en cas d'hémorrhagie, et avoir fait préparer les instruments nécessaires à la bronchotomie, si nous avions eu à redouter la suffocation.

Le voile fut fendu sur la ligne médiane, en laissant la luette dans le lambeau gauche, sur une étendue de 0m,04 de hauteur. Le sang fut arrêté par quelques lotions froides, et l'enfant immédiatement chloroformé.

Je saisis alors le polype dans l'arrière-bouche, avec des pinces à mors courbes, fortement dentés et percés d'une ouverture centrale, pour mieux en assurer l'action.

Deux fois, cependant, les pinces, fortement serrées entre mes mains, glissèrent sur le polype; mais, à la troisième reprise, la tumeur fut complètement entraînée. Aucune hémorrhagie ne survint, et l'enfant, reporté à son lit, n'éprouva pasle moindre accident et se trouva immédiatement guéri (flg. 68).

La tumeur offrait trois prolongements trèsdistincts : l'un nasal, C D (flg. 68), l'autre pharyngien, beaucoup plus gros, A B. Le dernier, supérieur ou basilaire, E; celui-ci, représentant le pédicule , avait plusieurs centimètres de longueur.

Son épaisseur ne dépassait pas celle d'un petit tuyau de plume, et of-

raitune extrémité libre, frangée et divisée en fibrilles par suite de

Fig. 68.

■■'.rrmn.DFe

030 ANAPUST1E.

l'arrachement. L'extrémité des deux premières tumeurs saillantes et exposées à l'air, B, D, étaient rougeâtres, granuleuses, et hérissées de petites élevures épithéliales.

Mon collègue, le professeur G. Morel, auquel nous devons un concours si constant et si utile pour toutes les recherches histologiques, reconnut dans le pédicule un tissu fibreux extrêmement résistant, d'une grande vascularité et des cellules libres et épithéliales très-multipliées... Certaines surfaces de la tumeur semblaient aussi en voie de prolifération épithéliale et de nécrobiose graisseuse, et annonçaient un caractère prochainement fâcheux avec grande tendance ù la récidive.

Nous avions formé le projet de réunir le jour même le voile palatin par quelques points de suture; mais en présence de ce pronostic, nous crûmes prudent de cautériser le lieu d'implantation du polype, que l'on sentait très-nettement avec le bout du doigt à la partie postérieure et latérale droite de la surface basilaire, et que M. Herrgott put apercevoir au laryngoscope.

Nous fîmes deux fois cette cautérisation avec le caustique Filhos, et nous attendîmes la chute de l'eschare.

Pendant ce temps, le voile commença à se réunir spontanément, et je pus montrer l'enfant à la Société de médecine de Strasbourg, le 16 juillet 1868, avec un voile complètement consolidé, à l'exception de quelques millimètres de hauteur au-dessus de la luette.

L'enfant devant retourner chez lui au bout de peu de jours, je n'avais pu attendre son entière guérison pour le présenter à la Société; mais son père nous le laissa à la clinique, et la cicatrisation devint parfaite.

La première moitié, ou moitié supérieure de la plaie, s'était fermée tout à fait spontanément, tandis que nous fîmes des cautérisations presque journalières pour le reste du voile, afin d'en favoriser et d'en hâter l'adhésion, qui fut plus longtemps à se produire. C'est donc un exemple incontestable d'occlusion spontanée du voile sans autre moyen de réunion que l'emploi superficiel de l'azotate d'argent.

Il serait plus prompt, sans doute, de procéder immédiatement à la staphylorrhaphie, mais nous ne l'avions pas jugé prudent dans les conditions où nous nous trouvions, et il nous parut curieux

STàPHYLORKHAPMÉ. - NOUVEAUX PROCÉDÉS. 031 et intéressant de suivre l'expérience jusqu'à la ûn, et de constater la solidité et la perfection de cette réunion.

L'enfant ne fut pas malade un seul moment, et la voix et la déglutition, gênées les premiers jours, revinrent très-rapidement à leur état naturel.

XI. — Observation de staphylorrhaphie pratiquée avec succès par une méthode et des instruments nouveaux, sur une malade déjà opérée deux fois par le procédé de Roux (1).

L'illustre inventeur de la staphylorrhaphie n'ayant pas encore publié les résultats de sa vaste expérience sur ce sujet, on ignore quelle a été la proportion des guérisons et des revers sur plus de 110 malades, je crois, opérés par lui. Cependant l'opinion générale est que les succès ont été l'exception, et la staphylorrhaphie a été peu à peu délaissée par les chirurgiens.

La même remarque a été faite en Amérique et en Angleterre; et ce n'est qu'en modifiant profondément les procédés de la staphylorrhaphie, que l'on est arrivé à en obtenir des résultats plus satisfaisants.

Les faits nouveaux que je signale sont de deux ordres : les uns se rapportent aux principes généraux qui doivent présider à la staphylorrhaphie; les autres concernent l'appareil instrumental propre à cette opération.

Principes généraux. — On sait que le procédé du professeur Roux consiste dans le simple avivement et la suture des bords divisés du voile du palais.

On ne saurait se dissimuler l'inutilité habituelle de la réunion immédiate, dans les cas où elle est appliquée à des tissus trop fortement tendus. Les ligatures enflamment alors les parties qu'elles atteignent; et la cicatrice, trop faible, cède et se déchire.

Le voile du palais, atteint de division congénitale, est toujours frappé d'un certain degré d'atrophie en raison de l'annihilation d'une partie de ses fonctions, et la contraction de ses muscles péristaphylins interne et externe, et des glosso- et pharyngo-staphylins, explique la difficulté d'obtenir la réunion de la plaie. Aussi la grande préoccupation du chirurgien est-elle de paralyser

(1) Union méd., 16 et 18 avril 1850.

032 àNAPUS'flK.

momentanément la contraction dos muscles par la volonté du malade, que l'on condamne à n'exercer aucun mouvement de déglutition, même pour avaler sa salive, pendant les deux ou trois premiers jours.

De telles conditions sont très-défavorables, quelles que soient ' la volonté et la patience des opérés; et nous regardons comme une indication capitale de diviser les muscles pour en paralyser temporairement l'action.

Les deux moitiés du voile sont alors facilement mises et maintenues en contact, la striction des ligatures cesse, les parties molles s'enflamment lentement; etlaguérison des malades devient certaine si les sutures ont été bien faites.

Nous ne' nous bornons ni à pratiquer des incisions verticales comme Dieffenbach et Pancoart (1), ni comme M. Warren (2), à diviser les muscles glosso et pharyngo-staphylins; ni comme M. Fergusson (3), à faire seulement la section du péristaphylin interne et du pharyngo-staphylin en arrière du voile; nous incisons les quatre muscles abducteurs et toute l'épaisseur du voile pour en assurer le relâchement complet.

Ces plaies se cicatrisent au bout de quelques jours, et n'exposent ni h la gangrène, ni à la gêne ultérieure des mouvements du voile du palais, qui se rétablissent parfaitement. Si l'on attribuait à ces incisions auxiliaires les difficultés de prononciation que présentent ordinairement les malades quelque temps après leur guérison, nous montrerions les mêmes résultats dans les cas où l'opération a réussi par le procédé de Ph. J. Roux, et nous signalerions l'observation d'une de nos malades atteinte d'une large perforation accidentelle du voile, et dont la voix redevint normale, dès que nous eûmes définitivement fermé la perte de substance parles moyens que nous conseillons.

Il est avantageux de placer les nœuds des ligatures de chaque côté de la plaie, comme l'a recommandé M. Pancoart, et même de les alterner. Je recommande aussi la précaution, rendue farde par l'emploi de nos instruments, d'appliquer un ou deux nouveaux fils au moment où l'on retire les premiers, clans le cas où les adhérences produites ne paraîtraient pas encore assez rosis lan tes.

(1) American Journal of médical Science, vol. XXXll, p. 71.

(2) Warren, New-England quarterly Journal ofUedicine and Surgenj, Apr.l

(3) Fergusson, Médical Times, 6"> ond 18* Mardi 18Û7, vol. XVI.

STAPI1 YLORRHAPHllî. — NOUVEAUX PROCÉDÉS. 633 Appareil instrumental. — On a beaucoup varié les instruments propres a conduire les sutures au travers du voile, et nous ne nous occuperons que de ceux-là; car l'avivement des bords de la plaie ne présente aucune difficulté.

Le porte-aiguille dont se servait Roux dirige les fils d'arrière en avant, et est d'un usage peu avantageux. On embrasse trop ou trop peu de tissus; les deux fils ne sont pas toujours mis au môme niveau, et la plupart des chirurgiens ont renoncé à l'emploi de cet instrument.

Les porte-ligature de Colombat, Bourguignon, Foraytier, Depierris, etc., etc., nous paraissent supérieurs, mais offrent encore quelques-uns des inconvénients de celui de Roux, ou sont d'un maniement fort compliqué et d'un effet assez souvent variable. On n'arrive point toujours à placer le fil dans le point exact où il doit être fixé; et l'on éprouve d'assez grands obstacles d'exécution, si l'on n'est pas très-familiarisé avec le jeu des instruments; ou si ces derniers ne sont pas parfaits.

En outre, il faut renoncer, avec les aiguilles de Roux, Colombat, Fergusson, etc., à placer de nouvelles ligatures sur un voile du palais déjà réuni, parce que toutes ces aiguilles percent les tissus d'arrière en avant, et qu'elles ne sont applicables qu'aux bords divisés et béants du voile.

Il fallait parvenir à disposer les sutures avec autant de facilité et de précision qu'on le l'ait pour le bec-de-lièvre; et tel est le problème que nous croyons avoir résolu.

Notre appareil comprend quelques instruments très-simples :

Un porte-ligature composé de deux pièces : la première formée d'une lige d'acier terminée d'un côté par un manche a, et de l'autre par une extrémité légèrement conique sur laquelle s'emboîte une aiguille triangulaire. Une petite barre transversale est située un peu en arrière de la pointe pour servir d'arrêt, comme nous le montrerons.

La deuxième pièce est une aiguille triangulaire b. supportée par un pédicule creux, mousse et arrondi, très-court, et percée d'une ouverture pour la ligature. Cette aiguille, soutenue par la tige a, peut traverser les tissus d'avant en arrière, mais ne saurait être ramenée d'arrière en avant, en raison de sa saillie en arête. L'aiguille de M. Foraytier offrait déjà ce même mécanisme.

La figure a représente les deux pièces articulées et disposées pour l'opération.

ANAPLASTIE.

Un second instrunionl sert d'abaiflBeur de la langue et de moyen de recevoir l'aiguille et de ln ramener au dehors. 11 est composé

FiG. G9.

d'une lame d'acier aplatie c, soutenue par un manche, et coudée à angle droit du côté opposé, où se trouve un anneau métallique d, garni de gomme élastique (1).

(1) Un lénotomc dont la pointe aiguë et tranchante n'a pas plus de 0°\015 de longueur sert à couper les péristaphylins ; des ciseaux droits pour la seclion des piliers antérieur et postérieur; de petites pinces de Museux tres-fincs à double crochet f, servant à saisir et à tendre le bord libre du vo.le du palais; de petits ciseaux coudés e ou un bistouri, un ténotome à dovblc tranchant pour

STAPHYL0RR1IAPHIE. —