XII. Deuxième opération de stapùylorrhaphie avec succès

Chez une deuxième malade., la réunion du voile du palais était achevée, et tous les points de suture enlevés le quatrième jour. La malade avait pu se lever et satisfaire sa soif et son appétit; et, malgré des accès de toux assez répétés, la solidité de la cicatrice ne fut pas un seul instant compromise. La voix était redevenue claire, certaines syllabes étaient difficiles à prononcer; mais l'exercice seul peut faire disparaître cet inconvénient.

La malade, opérée le 9 mars, a quitté Strasbourg pour retourner clans sa famille, le 2k du même mois. Elle avait été présentée à la Société de médecine de Strasbourg le U mars 1850, et examinée après sa guérison par MM. les docteurs Michel, Wieger, Joyeux, Lach, Bamberger, Stœss, Robert, Lenoir, Fourquet, Petitganl, Vilhelme, Risthelhuber, etc.

En voici l'observation (2) :

Observation. — « Mademoiselle Marie, née Blenchwiller, âgée de cinquante ans, n'a jamais voulu se soumettre à aucune opération pour être débarrassée

(1) Communication à l'Académie des sciences du 1er avril 1850.

(2) Recueillie par M. Herrenschneider, interne.

ANAPLASTIE.

d'une division du voile palatin, dont elle était atteinte depuis sa naissance. Cette femme, d'une constitution vigoureuse, parvient à peine à se faire entendre : sa voix est rauque, fortement nasonnée, et sa prononciation très-incomplète. Les mouvements de déglutition s'exécutent avec effort, et de temps à autre les aliments sont chassés par les narines.

» La division du voile du palais est très-hauto et très-large; mais néanmoins, dans les mouvements énergiques de déglutition, on voit les extrémités de la luette se rapprocher et se toucher momentanément.

» La malade, encouragée par le succès qui vient de rendre à sa sœur une conformation régulière du voile du palais et une voix distincte, s'est décidée à se faire opérer.

» Présentée le 4 mars 1850 à la Société de médecine de Strashourg, en même temps que sa sœur, on put observer, pour ainsi dire, la même lésion avant et après la cure, et apprécier l'étendue des changements organiques obtenus par la staphylorrhaphie.

» L'opération fut pratiquée le 9 mars, en présence de MM. les docteurs Wieger, Michel, Joyeux, Lach, Bamberger, Petitgant, etc., etc.

» Après la section des muscles, la moitié gauche du voile était manifestement rapprochée de la ligne médiane, tandis que la moitié droite était rétractée vers son milieu en dedans et en arrière, entraînée dans ce point par un faisceau musculaire resté intact.

» Ayant porté plus profondément les ciseaux au niveau de la dernière dent molaire, je divisai la portion de muscle qui exerçait une traction si marquée sur le voile, et aussitôt ce dernier cessa d'être dévié, se rapprocha de la ligue médiane et cessa d'être coudé.

» Ces incisions fournirent peu de sang, tandis que chez la première malade, ce liquide avait coulé assez abondamment.

» Je plaçai de haut en bas quatre ligatures, au moyeu de mou seul porteaiguille droit. Les extrémités de chaque fil furent ensuite liées, puis portées en arrière du voile par un léger mouvement de traction sur un des côtés de la ligature, dont le nœud était ramené en avant au travers de l'une des petites plaies produites par l'aiguille, et était maintenu sur le front de la malade par un aide, pendant que l'on procédait à l'application des autres fils.

» Les ligatures furent assujetties d'abord par un nœud de chirurgien, puis par un nœud simple, au moyen de pinces à pansement. Les nœuds furent alternativement disposés à droite et à gauche de la ligne médiane, et les chefs de chaque fil furent coupés ras.

» Le malade put alors, pour la première fois de sa vie, se gargariser, et sa vois parut déjà beaucoup plus claire.

» Je recommandai à l'opérée de parler le moins possible, mais de boire à sa soif et aussi souvent qu'elle en sentirait le besoin.

» Dans la soirée, une saignée du bras remédia à une assez forte céphalalgie avec fièvre et douleurs dans l'arrière-bouche et les oreilles.

» Le lendemain, 10 mars, la fièvre est tombée; déglutition assez facile. Les plaies sont grisâtres cl blafardes. On engage la malade à se lever pour éviter toute congestion vers la tète.

» Le 12 mars, étal diphlhéritique du voile, combattu par des gargarismes, avec

STAPHYLORRHAPHIE. — NOUVEAUX PROCÉDÉS.

addition de chlorate de potasse. La nuit a été calme, le sommeil prolongé. Deux potages sont pris avec plaisir.

» Le 13 mars, quatrième jour de l'opération, les plaies accessoires pour les sections musculaires sont recouvertes d'une fausse nu-mliranc moins grisâtre; et l'on y voit apparaître un pour tué rougeàtre. Les fils ont un peu entamé les parties en contact. La réunion des deux moitiés du voile parait solide, et l'on n'aperçoit pas de tendance à leur écartement pendant les mouvements de déglutition.

» J'enlève successivement les quatre points de suture, en prescrivant pendant la journée un silence parlait.

» Le 14 mars, la malade, atteinte de bronchite, a toussé souvent, mais la réunion n'en a pas été ébranlée. -Le voile est rougeâtre, un peu épaissi par une sorte d'induration inflammatoire ; la luette un peu large, sans avoir jamais présenté cependant beaucoup de tuméfaction,

» Les 15, 16, 17, 18, la malade n'a été atteinte d'aucun accident, et n'est plus astreinte à aucune précaution.

» La déglutition des aliments solides se fait parfaitement; la voix n'est plus nasonnée ; mais la prononciation de certaines syllabes aspirées est encore difficile, et exige beaucoup d'attention et d'efforts. La malade se plaint, en outre, de la sensation d'un corps étranger dans la gorge, et en rapporte le siège au larynx.

» Le 24 mars, jour du départ de la malade, la forme régulière du voile est rétablie; les piliers antérieur et postérieur se sont reformés, et la cicatrice des plaies verticales est presque complète. L'opérée parle avec facilité, d'une voix claire, et se fait un grand plaisir de la surprise que ces heureux changements vont causer à ses parents et à ses amis. »

Les détails de cette deuxième opération montrent avec quelle rapidilé la guérison a élé obtenue, et nous confirment dans l'opinion que les modifications que nous avons apportées à la staphylorrhaphie rendent cette opération, dans les cas de simple bifidité du voile, d'une exécution aisée et d'un succès assuré.

XILT. — Nouvelle opération de staphylorrhaphie pratiquée

avec succès (1).

Chez la malade qui fait l'objet de cette communication, la guéridon eût été, je crois, impossible avant l'application de notre procédé. La perte de substance du voile du palais était trop considérable pour permettre d'en rapprocher les bords et de les maintenir en contact par le seul effet des sutures, et la forte tension des parties, même après l'emploi de nos incisions auxiliaires,

(1) Communication à l'Académie des sciences, séance du lundi 5 août 1850.

640 ANAPLASTIE.

exigea l'emploi de ligatures renouvelées, auxquelles on n'avait pas songé avant l'invention de nos instruments.

Les avantages de cette méthode sont :

1° D'opérer des sujets plus jeunes;

2° De ne pas exiger une abstinence complète de boissons et d'aliments pendant plusieurs jours;

3° De ne pas condamner les malades à un mutisme prolongé;

U° De renouveler facilement les points de suture selon les indications.

5° D'obtenir des succès presque assurés, dans des cas compliqués où la suture simple eût été manifestement inapplicable. L'observation suivante (1) servira à confirmer ces propositions.

Observation. — M. X... me consulta pour une perforation accidentelle du voile du palais, de la largeur d'une pièce d'un franc, dont les bords étaient complètement cicatrisés. La perte de substance produite par ulcération avait d'abord été plus étendue, mais avait diminué pendant que la guérison s'en achevait (2). La luette ne tenait de chaque côté au voile du palais que par un mince cordon de fibres musculaires et de membrane muqueuse. La voix était horriblement nasonnée, et la malade fuyait volontairement toute société et demandait instamment cà l'art la disparition d'une si triste infirmité.

Après diverses tentatives de dédoublement du voile et de renversement de bas en haut, et d'arrière en avant de la luette, pour combler la perte de substance, je me décidai à pratiquer la staphylorrbaphie le 5 juin 1850.

La luette fut enlevée, et la perte de substance convertie en une plaie triangulaire très-large dont il paraissait douteux que l'on parvînt à rapprocher les bords. Les piliers furent séparés de la langue et des parois postérieure et latérale du pharynx. On divisa, par une incision verticale, toute l'épaisseur du voile, près de ia jonction des os du maxillaire supérieur, palatin, et de l'apophyse pterygmde, perpendiculairement à l'arcade dentaire supérieure, au niveau de laque le le voUe paraissait remonté, et il devint possible, après l'avivement, d en mauHen.r, par deux points de suture, les deux moitiés remues.

La tension des parties molles était néanmoins assez considérable pour que le nœud simple et le nœud du chirurgien fussent insuffisants pour en préven.r l'écartement pendant qu'on pratiquait un second nœud superpose, et je fus obligé de recourir au nœud de M. Fergusson, qui réussit Ires-bien.

(1) Recueillie par M. Herreuschneider, interne.

2 II est important d'attendre la cicatrisation définitive des ulceraUons statique avant de se prononcer sur l'étendue des pertes de substance qu. pourront

un militaire atteint d'une très-large ulcération du voile du palais que : non* jugions cas de subir la staphylorrhaphie pour remédier à la per oraUon conse tive, qui semblait inévitable. Cependant ce malade guent s ' n

fluenco d'un traitement mercuriel, sans conserver aucune trace de son aeu dent.

STAPHYLORRHAPHIE. — NOUVEAUX PROCÉDÉS. 64 1

Si l'on a suivi les différents temps de l'opération, on aura m. que le voile, privé de ses attaches inférieures, était remonté vers ses insertions supérieures, etque, divisé verticalement au niveau de la dernière grosse molaire, il était devenu plus court, plus épais, moins large et beaucoup plus lâche sur les cotés de la perte de substance, ce qui avait permis d'en produire la réunion

Les fils restèrent en place pendant trois jours sans produire d'ulcérations trèsprofondes Cependant il me parut convenable d'appliquer un troisième point de suture intermédiaire aux deux premiers, pour en diminuer la striction.

Le 11 juin, smèmejourde l'opération, les deux premières ligatures furent enlevées, et le lendemain, le 12 juin, le dernier fil, placé le 8 juin, fut égalemen

La réunion de la plaie était achevée et paraissait jouir d'une suffisante solidité. On conseilla toutefois à la malade de garder le silence et de ne prendre que des aliments mous ou liquides, comme elle l'avait fait dès les premiers jours

Les plaies accessoires s'étaient tuméfiées, rapprochées et en partie consolidées pendant ce temps; tout le voile était rougeâtre, épaissi, et circonscrivait entre son bord libre et la langue un espace quadrilatère plus large, plus élevé et moins mobile qu a l'état normal.

Les premiers jours, la voix était nasonnée; mais, avec un peu d'attention, tes mots dont la prononciation était la plus défectueuse, tels que les mots sieur point, etc., pouvaient être exprimés assez naturellement. C'était dès lors une affaire d'exercice, et l'on recommanda à madame X... des lectures et des déclamations à haute voix.

L'amélioration fut si prompte, qu'au 1- juillet la voix était redevenue nette, d un timbre clair et sonore, et sans nasonnement. Les liquides, qui avaient eu de la tendance, immédiatement après l'opération, à revenir par le nez, suivaient la voie régulière, et madame X... quitta Strasbourg parfaitement rétablie.

MM. les docteurs Bœckel aîné, Stœss et Saucerotte, qui ont vu avec nous la malade, suivirent et constatèrent la guérison, qui dépassa toutes les espérances de l'opérée.

C'est un nouvel et remarquable exemple de succès, et nous croyons que l'on eût considéré ce cas comme incurable si l'on n'eut eu d'autres moyens de traitement que les procédés précédemment connus et appliqués.

XIV.- Instruments employés pour la staphylorrhaphie, et observation d'une malade guérie d'une large perte de substance du voile du palais par ulcération vénérienne (1).

Observatiox, — La moitié droite du voile avait été réduite à une très-grande minceur par la destruction -l'une notable, partie de la paroi postérieure ou pharyngienne. t

tembleC1850U,liCUti°n * VA(SAà&aÛe llus sdu"ces> ^lllcc <'« 23 sep-

SÉDILLOT. ^ H

6[i2 ANAPLASTIE.

I a côté sauche seul avait conservé ses diamètres normaux. Les incisions Rendes pratiquées pour donner au voile une laxité suinsanlc, avaient permis la S de la plaie centrale. Mais, nonobstant la rcapplicat.on d un des pow.ts de suture, un ptyalisme très-intense, accompagné d'un violent gonflement œdeimtouv compromit la réunion immédiate.

TiiZ lors possible de tirer parti de M*» latérale dro-te, en de d.«blit d" ddmrs eu dedans l'épaisseur du voile, de manière a former un lambeau IZ ™» à 1 et par une dissection successive, vers la ligne medume. Ce

cl en opérer l'oblitération.

Nnns ferons remarquer, à cette occasion, qu'on peut renouveler n"c une grande fecUiié les points de suture sans compro- '^ett ia "union commencée; et il est po-^»-» » ; lâchement du voile par une opérat.ou un peu diflêt ente de

d°0 SSCquetmplétement les c6.es du voile do SÎSÏ^i , sans ineser, par

Le voile représente alors la ™°'tie »»tc"e"^s ,|u eoostricattiré en avant vers la ligne med P"'«V»J~ ,^iglolte, et teur supérieur qui se portent du l*»*****^^ incomtendent à rapprocher les deus mo, és - » ™ ^ qui

ST^r Sr^s dXmelte dans les u— s parlevoile.nndsonenrp^

des réunions inespérées.

POSSIBILITÉ DE LA STAPflytQBJlflAPHIE SUR LES ENFANTS. 643

XV. - Possibilité et avantages de la staphylorrhaphie sur les enfants. Jeune fille de dix ans opérée avec succès (1).

Toutes les personnes opérées de la staphylorrhaphie ne recouvrent pas le libre exercice de la parole. Leur voix est habituellement nasonnee, et la prononciation de certains mots reste diffieue et vicieuse.

Cet état s'explique par l'inaptitude des malades à parler, et par la malformation de leurs organes.

Si l'on n'a pas appris une langue dans son enfance, seule époque de la vie où les prononciations s'acquièrent avec une merveilleuse facilité, il est fort rare d'arriver jamais à perdre tout accent d origme étrangère. Non-seulement la voix se refuse à exprimer nettement certains sons, mais l'oreille ne les distingue pas; et « un maître exercé nous les fait entendre, nous les répétons tout différemment sans le soupçonner.

La plupart des opérés de la staphylorrhaphie se trouvent dans des conditions semblables.

Ils doivent apprendre leur propre langue, qu'ils n'ont jamais la7g~gère.iIS épr°UVenUeS mêmes — és quepour une On parvient à leur faire exprimer assez clairement tous les mots sans nasonnement marqué; mais dès qu'on ne les guide plus, la prononciation redevient irrégulière et défectueuse

Ç est la un des inconvénients de l'âge avancé auquel on a pratiqué la staphylorrhaphie, jusqu'à ce jour, et il était fort à désirer que 1 on put exécuter cette opération sur des sujets plus jeunes et plus aptes à en recueillir les bénéfices

et^e ÎZT* '? d'Un mêmG appareiI se Produisent en outre e se développent dans une dépendance réciproque, et les vices dorganlsatlon impriment des modifications Pplu^ QJ mQ~

tondes aux organes congénères. P

che7SlpTUéS bUCCalG Gt nasa,e subissent cet ordre d'influence mil peTDfS all6inteS de division congénitale du voile du Patois. Les ailes du nez, pour nous borner à cet exemple parties cas lTsTtei tendent a rétrécir rorifice nasal d™ i°us

'es cas ou 1 air doit être retenu pour la formation de la parole

Un conçoit dès lors que plus on aura retardé la staphylorrharoMà uT ,eStma!ades en Profileront en général, puisqu'ils aurontàluttercontredesvicesd'organisationtrès-difficilesàcorrigcr. (1) Communication à l'Académie des sciences, séance du 29 décembre 1851.

rl, AMPIASTIR.

L'indication à remplir consisterait à pratiquer la staphylorrhaphie dès les premières années de la vie; et il n'est pas sans doute impossible que l'on y parvienne.

Jusqu'à ce jour les difficultés du manuel opératoire, cel és encore plus grandes de la réunion immédiate du voile du palais, et ïa force de volonté nécessaire aux malades pour rester plusieurs ours sans même avaler leur salive, avaient fait retarder 1 opération iusqu'à l'âge de quinze à seize ans, et, pour plus de sure e, tospStsexa éraient ce retard, et ^f^cro^^ d'après l'opinion commune, à espérer ainsi de meilleures chances

deC'est une erreur qu'il importe de détruire, aujourd'hui que

Sr une jTone enfant de dix ans, atteinte de d.v.s.on eongee, taie et complète du voile du palais. La staphytorrhaphie, pratiquée le 12 novembre >™*>*^

un jeune comte allemand âgé de vingt-cinq ans, que , ai opère

CQ\Ï stophylorrhaphie, rendue applicable à

résultats plus avantageux, et constituera un véritable piogres.