XVI. staphylorrhaphie
Lettre à M. le rédacteur de la Gazette des hôpitaux (2). « Monsieur et très-honoré confrère,
(1) voyez cette „ dûcteur De4le du * septembre 1852,
(2) Réponse à un article ac »• «
journalière pour les laisser sans réponse; et afin d'éviter tics incertitudes et des méprises fâcheuses, je vous demanderai la permission d'entrer dans quelques détails à ce sujet.
» La staphylorrhaphie était restée une opération délicate, difficile et sujette à de nombreux revers, avant les modifications que j'y ai introduites, et qui m'ont procuré jusqu'à ce jour des résultats heureux.
» Ma méthode résulte d'un principe général auquel je me suis complètement rattaché depuis quelques années, et auquel j'attribue mes succès : éviter l'étranglement. Pour me conformer à ce principe, dans le cas spécial de la staphylorrhaphie, j'ai dû rechercher, en m'aidantdes travaux d'illustres confrères, quelles étaient les causes qui compromettaient si souvent la réunion du voile du palais, et j'ai dû me convaincre, avec Dieffenbach, Warren, M. Fergusson, etc., que les tractions exercées par les muscles en constituaient le principal obstacle, et qu'il fallait les diviser, ainsi que toutes les parties molles susceptibles de produire une tension considérable, si l'on voulait réussir. C'est ce qui résulte, je crois, très-nettement, des diverses communications que j'ai adressées à l'Académie des sciences.
» Si l'honorable M. Deville n'a pas compris tous les détails dans lesquels je suis entré, c'est faute d'une attention suffisante ou manque de clarté de ma part.
» Je ne saurais accepter les raisons anatomiques qu'il m'oppose, car rien n'est plus facile que de diviser :
» 1° Le muscle glosso-staphylin ;
» 2° Toute la partie antérieure du muscle pharyngo-staphylin; » 3° Le corps du péristaphylin interne.
» Ce dernier muscle ne s'épanouit en éventail qu'en se rapprochant de la ligne médiane; et en l'allant chercher un peu en dehors, on tombe sur ses fibres réunies en cordon, et on les incise sans beaucoup de peine.
» J'ai dit ailleurs comment on pouvait produire presque de toutes pièces un nouveau voile dans les cas d'atrophie ou d'insuffisance de cet organe.
» Maintenant, comment se fait-il que M. Deville ait pu se tromper en s'appuyant sur une dissection précise habilement faite sur une tête où je venais de simuler La staphylorrhaphie?
» En voici l'explication :
» Après avoir pratiqué quelques-uns de mes procédés opératoires en présence de M. le professeur Nélaton, qui me l'avait
C/iG ANAPLASTIE.
fort obligeamment demandé, j'exposai les indications de ma méthode de staphylorrhaphie, et j'enfonçai un bistouri dans un voile intact du palais pour représenter l'incision des muscles péristaphylins internes, en annonçant que l'on pouvait se contenter de ce débridement dans le cas où le voile n'était pas atrophié et où la tension n'était pas considérable. On réussit en effet de cette manière, que je ne conseille pas néanmoins, parce que c'est augmenter inutilement les chances défavorables de l'opération, et qu'on a l'avantage, en coupant les muscles glosso- et pharyngostaphylins, d'assurer la réunion des deux moitiés de la luette, qui n'est pas sans quelques difficultés.
» Il paraît, comme M. Deville le rapporte, et comme je n'ai aucune raison de le contester, que je ne divisai pas les muscles péristaphylins internes. Cela m'est arrivé dans plusieurs de mes opérations, où la vue du voile tiré en dehors et en arrière par les fibres encore intactes du muscle révélait la nécessité d'en achever la section.
» N'ayant pas ce moyen de critérium sur le cadavre, je me suis borné à un seul coup de bistouri; mais l'erreur que la dissection a révélée n'aurait pu être commise sur le vivant, et la persistance du plissement du voile l'aurait signalée et aurait conduit à y remédier.
» Ces détails se trouvent consignés dans l'observation que j'ai l'honneur de vous adresser, et il me paraît inutile d'insister sur le rôle du péristaphylin externe, dont on atteint assez aisément le tendon en dedans de la poulie de réflexion que lui présente le crochet ptérygoïdien.
« Si l'on voulait (dit M. Deville) couper les muscles du palais » pour favoriser la staphylorrhaphie, il resterait en tout, une fois » les incisions faites, deux mauvaises languettes tenant chacune » par un petit pédicule étroit au bord postérieur des os palatins. » M. Deville oublie que les incisions verticales faites sur les Côtés du voile ne le divisent pas complètement en bas, c'est-à-dire vers son bord libre, et que le voile reçoit des vaisseaux et un point d'appui, non-seulement dans sa continuité aux os palatins, mais encore par son bord libre antérieur adhérent au pharynx. Aussi est-ce cette mauvaise petite languette, comme l'appelle M. Deville, qui sert à reformer un voile palatin parfaitement régulier, et cela avec une facilité si grande, que nous n'hésitons pas à affirmer le succès de l'opération.
» J'espère pouvoir lever directement, et pièces en mains, tous
ses doutes, s'il lui en reste encore, et lui montrer l'exactitude et la sûreté des indications que je remplis. »
Voici maintenant l'observation que j'avais adressée à M. le docteur Spindler, médecin aux houillères de Champagney (Haute- Saône), pour lui rendre compte de l'état d'une malade qu'il m'avait envoyée à la clinique :
Division congénitale du voile du palais chez une jeune fdle de vingt et un ans.
Écartement et atrophie considérable des dcujç moitiés du voile palatin. —
Staphylorrhaphie. — Guérison le sixième jour.
(La malade, opérée le 3 janvier 1852, quitta la clinique le 13 du même mois, parfaitement guérie.)
« Mon cher confrère,
» Vous serez peut-être surpris de revoir si promptement votre intéressante malade; nous vous la renvoyons cependant parfaitement rétablie des suites de sa staphylorrhaphie. Sa santé est excellente, son appétit très-vif, et elle se flatte de parler déjà beaucoup mieux. Il me semble, en effet, que sa voix est avantageusement modifiée, et que le nasonnement est beaucoup moins marqué; mais je lui ai déclaré qu'elle continuerait à articuler d'une manière vicieuse un grand nombre de mots, et qu'il lui fallait plusieurs mois, si ce n'était une année, d'exercices soutenus, pour assouplir ses organes vocaux et arriver à une prononciation régulière.
» Cette jeune fille n'a éprouvé aucun accident, ni aucun malaise depuis le jour de l'opération, et vous la reverrez aussi bien portante qu'il y a dix jours, lorsque vous nous l'avez amenée; la seule différence appréciable est son extrême gaieté et sa grande disposition à user et abuser des avantages qui lui ont été rendus.
» Nous eussions pu la laisser partir dès le huitième jour de l'opération; mais nous préférâmes la garder un peu plus longtemps à l'hôpital, pour n'avoir pas de précautions de régime ni de conduite à lui imposer.
» Je regarde ce succès comme un des plus remarquables; la division du voile était très-large; les bords de la luette ne se remettaient pas en contact pendant les mouvements de déglutition, et les deux côtés du voile semblaient perdus sur les parties latérales de l'arrière-bouche. L'angle supérieur de la fente congéni-
ANAI'LASTIF..
taie était arrondi en forme de cercle, cl l'on n'en eût pas trèsprobablement oblenn la réunion, même momentanée, par le simple avivement et la snture des bords de la division. On eût fait tout au plus une sorte de treillis avec les fds, seul résultat possible, je crois, de l'ancien procédé dans de pareilles conditions.
» La première indication était de reconstituer un voile du palais, et c'est ce que nous avons tenlé le samedi 3 janvier 1852. Nous avons commencé par faire une incision oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, à partir du bord antérieur de l'apophyse coronoïde, un peu au-dessus de la dernière molaire (1). Cette incision, exécutée avec la pointe de ciseaux droits très-tranchants, intéressa profondément le pilier antérieur, et, plus bas encore, en arrière de la base de la langue, le pilier postérieur. Ce dernier organe, saisi avec une pince-érigne, à trois dents, fut attiré en dedans sous la forme d'un repli triangulaire et divisé complètement avec les ciseaux. Ces premières sections répétées de chaque côté, comprenant le glosso-staphylin et les portions de fibres du pharyngo-staphylin, dirigées vers la luette et vers la partie supérieure interne du voile, eurent pour effet de diminuer d'un tiers au moins la hauteur et l'écartement des deux moitiés du voile et d'en rétablir la disposition triangulaire.
» Il y eut peu d'écoulement de sang et peu de douleur; et après avoir laissé reposer la malade, nous nous occupâmes de la section des muscles péristaphylins internes et des fibres longitudinales externes du pharyngo-staphylin.
» Un bistouri à lame mince et étroite fut plongé d'avant en arrière, de baut en bas et un peu de dedans en dehors, à un centimètre environ du bord interne de la moitié gauche du voile. L'incision, traversant cet organe de part en part, atteignit le faisceau du péristaphylin interne. Le reirait du voile s'opérait auparavant avec force de dedans en dehors et d'avant en arrière, dans le point correspondant à la base de la luette, qui faisait un repli en arrière pendant les mouvements de déglutition et sous l'action irritante des instruments.
(1) On se rendra très-bien compte de la direction et de la profondeur di cette première incision en examinant sur la première personne vernie la dispo sition normale de l'arrièrc-bonclie, ou en L'étudiant sur soi-même devant m miroir.
» Ces dispositions cessèrent entièrement au moment cfe la section du péristaphylin, et toute la moitié gauche du voile resta verticale et immobile, sans qu'on pût y faire reparaître de contraction.
» L'incision avait de 12 à 15 millimètres de hauteur, et n'était nullement entr'ouverte.
» La même manœuvre fut exécutée à droite, mais de ce côté le bistouri pénétra dans un point trop rapproché du bord libre de la division du voile, et il fallut prolonger davantage l'incision en bas pour atteindre toute l'expansion interne du péristaphylin.
» Nous dûmes reporter plusieurs fois l'instrument tranchant dansla plaie pour diviser les fibres les plus inférieures du muscle, qui se révélaient par la persistance du plissement en dehors et en arrière du voile pendant les mouvements de déglutition.
» Ces différents moments de l'opération exigèrent un temps considérable, en raison des intervalles de repos laissés à la malade, qui souffrit peu et n'accusa pas de douleur dans les oreilles, •comme on l'observe lorsqu'on touche aux trompes d'Eustache ou à la muqueuse environnante.
» Les deux moitiés du voile étaient pendantes, réunies en haut à angle aigu et très-notablement rapprochées.
» Il ne restait plus, pour terminer l'opération, qu'à procéder à l'avivement des bords de la division et à placer les points de suture.
» Cette partie de la staphylorrhaphie n'offre aucune difficulté avec les nouveaux instruments dont nous nous servons.
» En moins d'une demi-heure, l'avivement fut opéré, et quatre points de suture noués alternativement à droite et à gauche avaient amené l'affrontement complet et la restauration régulière du voile.
«Nous fîmes usage d'une aiguille à coudre très-courte pour traverser les deux moitiés de la luette, et notre porte-aiguille nous rendra dorénavant, je crois, de très-grands services pour cette partie de l'opération (1).
» La malade assura qu'elle n'était pas fatiguée, et elle nous remercia avec effusion.
» Une très-légère complication apparente excita notre attention et celle des assistants. La plaie de section du péristaphylin in-
(1) Nous avons fait construire un porte-aiguille spécial pour la suture de la luette, et L'on trouve cet instrument dans Les boîtes à staphylorrhaphie de M.Elser (Voy. la fig. 69.)
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terne droit, beaucoup plus étendue qu'a gauche, comme nous l'avons fait remarquer, s'entr'ouvrit et devint béante pendant la striction des ligatures. Nous avions déjà eu l'occasion d'observer un cas semblable, dont la terminaison fut heureuse et n'entraîna aucun retard dans la guérison. Nous n'eûmes donc aucune inquiétude, et au bout de quarante-huit heures cette ouverture était'comblée par le gonflement et le renversement d'arrière en avant des bords de la plaie, et la cicatrisation s'accomplit, comme d'ordinaire, sans aucun obstacle.
«'Notre seule recommandation à la malade fut de garder le silence, et nous lui permîmes de boire aussi souvent qu'elle en sentirait le besoin.
» Une véritable épidémie d'érysipèles de mauvaise nature, de phlébites, d'angioleucites, de pourriture d'hôpital régnant dans nos salles sous des influences inconnues et aggravées probablement par un état d'encombrement passager, nous eussions désiré placer notre opérée dans une chambre particulière; mais nous dûmes, faute de locaux disponibles, la laisser dans une salle commune de UO lits, où couchaient momentanément une cinquantaine de malades.
», Journée et nuit bonnes; pas de fièvre, pas ne chaleur trop
vive à la gorge, sommeil. .
» Le lendemain h janvier, même état. La plaie longitudinale droite est encore béante, mais a changé de forme. Elle représente un écartement triangulaire à sommet supérieur tres-etroit et à base inférieure de 5 millimètres environ d'écartement, disposition facile à expliquer par la direction des fibres musculaires du palais. Supérieurement, l'incision comprenait des faisceaux mélangés du péristaphylin interne et du pharyngo-staphylin; inférieurement, nous avions intéressé les fibres transversales de ce dernier muscle, et leur rétraction devait se manifester plus laci-
lement. „ . , • ,
» La malade boit beaucoup et crache peu. Toutes les plaie* sont couvertes par une exsudation plastique de couleur blanchâtre, que plusieurs personnes s'imaginent à tort être du pu.. La réunion médiane est parfaite et commence à se voûter un peu en arrière, ce qui est d'une observation constante.
» Le lundi 5 janvier, troisième jour de l'opération, la plaie longitudinale droite est comblée. La membrane muqueuse s est écartée de chaque côté, attirée en dehors et en dedans par sa propre rélractilité; les cryptes muqueux ont suivi ce mouvement..
et en môme temps que le segment du voile palatin compris entre la ligne médiane et le bord opposé de la plaie longitudinale faisait saillie en avant par une sorte de rotation de dehors en dedans et d'arrière en avant, le fond de l'incision se formait par la rencontre des deux bords de la face postérieure du voile, ainsi que nous l'avions déjà constaté.
» Le mardi 6 janvier, même état. La malade ne souffre nullement et prend des aliments liquides.
» Le 7 et le 8, rien de particulier. La malade se promène et n'accuse aucune douleur. La réunion paraît complète, et nous pourrions enlever les fils. Mais, comme il n'y a pas de traces d'inflammation ni d'ulcération autour des sutures, en raison de l'absence de toute tension, nous préférons attendre un jour de plus.
» Le vendredi 9 janvier, sixième jour plein de l'opération, nous enlevons les fils en saisissant successivement les nœuds avec une pince à pansement, les tirant légèrement en avant pour dégager et rendre un peu saillantes les ligatures, que nous coupons avec des ciseaux. Chacun des fils est ainsi enlevé. La réunion est régulière et paraît très-solide.
» Néanmoins, par excès de précaution, nous engageons la malade à attendre vingt-quatre heures pour parler autant qu'elle le voudra et se laisser examiner par les élèves.
» Le lendemain, samedi 10 janvier, la malade n'est plus assujettie à aucune précaution, et chacun peut considérer les résultats obtenus. Les plaies accessoires ne sont pas complètement guéries, mais aucune ne suppure d'une manière apparente. La plupart semblent cicatrisées, telles que la plaie longitudinale gauche, qui est étroite et a peu d'étendue; celle de droite offre une surface encore granuleuse.
» Les plaies transversales étendues des joues au fond du pharynx forment une ligne oblique de dehors en dedans, d'avant en arrière et de haut en bas.
» Il faut, pour en apercevoir la terminaison pharyngienne, abaisser fortement la base de la langue.
» Les deux piliers du voile, particulièrement le pilier postérieur, sont reformés, mais paraissent un peu épaissis et immobilisés par une sorte d'induration passagère.
» La luette est rétablie avec un peu d'allongement de la moitié gauche : comme la muqueuse s'est rétractée en dehors de chaque côté, et que les surfaces opposées de la luelte sont des cryptes à
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nu et en voie de cicatrisation, nous ne douions pas qu'il ne se fasse un affrontement régulier des quelques millimètres excédant du côté gauche. En tout cas, rien ne serait plus facile que de niveler d'un coup de ciseaux les extrémités de cet organe.
» Le dimanche 11 janvier, la malade s'exerce à parler et se promène. Elle veut partir le lendemain, mais nous la décidons à ne nous quitter que le mardi matin 13, afin d'être vue une dernière fois par ceux de mes confrères et les élèves qui suivent notre clinique.
» Le 13, dixième jour de l'opération, la malade est examinée par MM. les docteurs Schutzenberger, Goze, Tourdes, Michel, Wieger, Bolu, etc., etc., et par les élèves de la clinique.
» Le voile du palais est déjà devenu plus souple et plus mobile; les cicatrices sont moins apparentes, la voix plus nette, et l'opérée nous fait très-joyeusement ses adieux. »
