XVIII. — De l'uranoplastie périostique
Toutes les fois qu'un moyen de guérison est découvert pour une affection jusque-là réputée incurable, chacun recherche et accueille avec empressement les observations qui s'y rapportent.
Telle est l'uranoplastie périosliquc.
Signalée en 1861 par Langenbeck(2), nous l'avons pratiquée avec
(1) Leçon clinique recueillie par M. le docteur Cochu, médecin-major (Gas, hebdomadaire de mèd., janvier 1864).
(2) Langenbeck, Àrchiv fur klinischen Chirurgie. Berlin.
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un plein succès à la clinique de la Faculté de Strasbourg, malgré des conditions anatomo-pathologiques très-défavorables,' et nous exposerons l'histoire, les indications, les procédés et les ressources de cette belle opération, digne d'être comptée au nombre des plus remarquables de la chirurgie de notre temps.
Les fentes congénitales de la voûte palatine ne sont pas trèsrares; on les distingue en incomplètes ou complètes, unilatérales, médianes, compliquées ou non de séparation de l'os interrnaxillaire, avec bec-de-lièvre simple ou double.
Les fentes incomplètes accompagnent la division du voile, et sont ordinairement bornées aux apophyses palatines, qu'elles dépassent dans quelques cas pour s'étendre de plus en plus sur celles des maxillaires.
La scissure est complète lorsqu'elle atteint l'arcade dentaire : tantôt elle occupe la ligne médiane avec libre communication des deux fosses nasales avec la cavité buccale, ce qui est peu commun ; tantôt elle est latérale droite ou gauche, ce qui est le cas le plus ordinaire, et la fosse nasale du côté correspondant communique seule avec la bouche. Quelquefois, comme dans l'observation que nous rapporterons, Focclusion d'une des cavités nasales est partielle et antérieure, et manque en arrière, où le vomer reste isolé au milieu de la scissure. Lorsque l'os incisif est séparé de l'arcade dentaire et proémine en avant, la fente palatine se bifurque pour ainsi dire, et se continue en avant avec un double bec-de-lièvre.
La scissure est plus ou moins large, et quelquefois même on ne trouve presque pas de traces de la voûte palatine, dont les bords, chez d'autres sujets, sont inclinés en haut et se rapprochent de la verticale.
Les moyens de traitement jusqu'ici employés étaient fort insuffisants. On conseillait de pratiquer la staphylorrhapbie, et de réunir le bec-de-lièvre de manière à réduire la difformité à la division de la voûte palatine, dont on espérait le rapprochement, et l'on favorisait ce résultat par des compresseurs agissant latéralement sur les maxillaires supérieurs. Quelquefois on retranchait l'os, incisif. L'arcade dentaire, privée d'incisives, se rétrécissait, mais la scissure n'en était que diminuée.
On avait eu également recours aux obturateurs, dont la construction est arrivée à un haut degré de perfection.
Les chirurgiens avaient essayé aussi de l'autoplastie palatine pour fermer directement les divisions de la voûte ; mais leurs
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efforts, quoique nombreux et dirigés dans une voie excellente, avaient échoué faute de conviction et de hardiesse.
Nous pouvons ici constater et admirer une l'ois de plus la puissance des idées générales sur l'avancement des sciences. Roux, en 1825, avait tenté la restauration partielle de la voûte palatine par la dissection de deux lambeaux latéraux rapprochés et réunis après avivement.
Toute la méthode de la palatoplastie était contenue dans ce simple procédé.
Il n'était pas alors question du périoste ; mais cette membrane avait été nécessairement détachée des os, au moins partiellement, puisqu'elle constitue la trame vraiment résistante des lambeaux.
Krimer en 1827, Roux(l) en 1825, Diefîenbach en 1836, avaient très-nettement décrit le procédé à double lambeau complètement isolé en forme de pont, et séparé des surfaces osseuses, et le dernier de ces chirurgiens avait proposé, la même année, de détacher par la scie ou la gouge, de l'arcade dentaire, une portion de la voûte osseuse du palais pour la rendre mobile et la rapprocher de la ligne médiane, procédé exécuté par Wutzer et par Burhing en 1850.
On avait néanmoins accordé peu d'attention en France à ces tentatives, et l'on continuait à considérer comme incurables les divisions congénitales de la. voûte palatine.
Quant aux perforations accidentelles, on leur appliquait les divers procédés des restaurations anaplastiques. (Voyez ma communication à la Société de chirurgie de Paris, séance du 30 octobre 1862.)
M. Baizeau avait, de son côté, obtenu plusieurs succès en ayant recours aux doubles lambeaux déjà pratiqués par Roux et Dieffenbach.
Que fallait-il pour ramener l'attention sur ces faits? Une idée qui les ralliât, les expliquât, en montrât les règles et les limites, réveillât l'espoir d'une importante conquête chirurgicale, et entraînât les opérateurs, quitte à se modiiier, à se réduire, à disparaître môme plus tard, après avoir produit d'heureux travaux, une expérience plus vaste et des résultats définitivement acquis.
Duhamel, Heine et beaucoup d'autres avaient précédé Flourens dans ses études sur le rôle du périoste; mais personne n'avait dit :
(1) Ph. J. Roux, Mémoire surin staphylorrhaphie on suture du palais. Paris, 1825, in-8.
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« Une chii'ui'gie nouvelle est créée, et le périoste permettra de reluire des os. »
C'est sous l'influence de celte idée qu'ont été tentées les résections sous-périostées, certaines restaurations nasales et la palatoplastie.
Dans ce dernier cas, on détache le périoste de la voûte, on l'abaisse au-dessous du niveau de la fissure, on l'y réunit, et l'on compte sur une régénération osseuse pour remplacer ou compléter la première et faire disparaître la difformité.
Ce fut en 1861 que le professeur Langenbeck (1) pratiqua et lit connaître les cinq opérations dont nous allons sommairement rappeler les principaux traits.
Observation I. — Enfant âgé' de treize ans et demi. La voûte, intacte en avant des canines, put être complètement restaurée. La fissure communiquait seulement avec la cavité nasale droite, la cavité gauche étant restée fermée par le vomer. La staphylorrhaphie fut exécutée deux mois plus tard. Un bec-de-lièvre simple avait été opéré a\ec succès à l'âge de deux ans.
Obs. II. — Fille âgée de vingt-quatre ans. Bec-de-lièvrc opéré après la naissance ; la fissure delà voûte s'étendait au niveau de la canine. Ou réunit en même temps la fissure de la voûte et celle du voile du palais. La voûte futferniLv daus son milieu. Une petite ouverture persista eu avant, et la staphylorrhaphie échoua.
Obs. III. — Fille âgée de seize ans. Aucune trace de bec-de-lièvre. Fissure ne comprenant pas l'arcade dentaire. Opération simultanée de la voûte et du voile du palais. Double insuccès.
Obs. IV. — Fille âgée de vingt-quatre ans. La partie postérieure de La voûte et le voile sont seuls atteints de division congénitale. Une légère fissure du voile persista après l'opération.
Obs. V. — Simple ouverture à la partie antérieure de l'arcade dentaire par absence de l'os incisif ou inlcrmaxillaire. On taille quatre lambeaux Latéraux. Succès.
Depuis la publication du professeur Langenbeck, de nouveaux faits ont été recueillis et relatés dans les Archiv.
(J) M. Giraklès, dans la séance de la Société de chirurgie du 23 septembre 1863, a parlé des réclamations de priorité des chirurgiens anglais contre M. Langenbeck. M. Field aurait publié en 1860 une planche représentant L'opération du chirurgien allemand, cl aurait avancé que M. S. J. Avcry, en 1853, et Pollock, en 1855, avaient exécuté le même procédé. Nos propres recherches dans le Médical Times nous ont montré que ces réclamations n'étaient pas suffisamment fondées.
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M. Otlo Weber opéra en août 1861 un enfant de six semaines, sur lequel la fissure de la voûte fut seule fermée, la staphylorrhaphie ayant échoué. L'enfant mourut de pneumonie le vingtième jour.
M. Billroth (de Vienne), le 12 septembre de la même année, fit sans succès la réunion de la fissure de la voûte, et obtint celle du voile du palais.
Le même chirurgien échoua de nouveau en 1862 sur un enfant de deux ans et demi. Ni la fissure de la voûte ni celle du voile ne furent réunies, mais il y eut un rapprochement marqué des parties. Telles sont les palatoplasties exécutées depuis deux années, et l'on voit, en les étudiant avec attention, qu'elles n'offrent qu'un seul succès dans le cas de divisions congénitales de la voûte, sans altérations ni fissures de l'arcade dentaire. Plusieurs autres réussites furent obtenues pour des divisions très-limitées, et, par conséquen t, partielles, et enfin les revers furent plus nombreux que les guérisons.
C'est dans ces conditions d'antécédents et d'expérience que je tentai la palatoplastie pour le cas le plus grave qui ait encore été opéré, puisque la fissure s'étendait à l'arcade dentaire et était compliquée de la présence d'un os incisif distinct et proéminent, d'un double bec-de-lièvre, de la fissure des narines, et d'une trèslarge division de la voûte et du voile du palais.
Observation. Richard (J. B.), né à Jarménil, canton de Remiremont, départemen de. iVosge., âgé de treize ans, entra à la clinique, salle 105, lit n« 3 e 23 avril 1863. La santé est bonne. L'opération du bec-de-lièvre a été faite à 1 âge de tro.s mois, mais a échoué à gauche. On constate à droite une profonde ec hancrure ou encoche très-apparente entre la lèvre et le côté correspondant du tubercule médian. •
Le vomer est adhérent en avant à la voûte palatine droite, tandis 'qu'à gauche la séparation est complète. feuuuie
La fissure de la voûte offre dans son milieu 0-01 de largeur, 0- 017 à l'orr* gme du voile du palais, 0- 008 tout à fait en avant; entre les deux mo.a s on trouve un mtervalle de 0- 038; des molaires aux incisives, moihé droite de la voûte a 0- 020 de largeur; la moitié gauche 0- 017- ce qui en etabhU'inégalité, et montre une plus grande étroltesse du côté libre pmsqu a droite la voûte se continue, comme nous l'avons dit, avec le vomer ei ta» «n» une partie de .a fosse nasale correspondante. Le voile du P, ■
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