XX. — Du succès de l'uranoplastie

La doctrine de l'incurabilité des fissures congénitales de la voûte palatine avait été acceptée et semblait si définitive en France, que les réussites annoncées en Allemagne par le professeur Langenbeck, en 1861 (2), frappèrent l'attention sans qu'aucun chirurgien de notre pays ait paru tenté de les renouveler et en ait publié d'observations. Il est vrai que sur les cinq malades dont M. Langenbeck avait rapporté l'histoire, deux guérisons seulement avaient été obtenues, et dans des cas où la fissure de la voûte n'était pas complète.

Aujourd'hui que le succès, communiqué par nous à l'Académie, montre la possibilité de fermer les fissures môme les plus compliquées, il n'est pas douteux que de semblables opérations ne soient pratiquées avec empressement par tous les chirurgiens qui en trouveront l'occasion, et ce sera probablement d'autant plus prompt, comme en témoigne notre propre expérience, qu'une foule de malades condamnés jusqu'à ce jour à supporter leur difformité ou à recourir à l'emploi des obturateurs, réclarfle-

(1) Communication il l'Académie des science* (Oaz, mêd. de Strasbourg, octobre 18G3).

(2) Langenbeck, Archiv fur klinisctic Chirurgie. Berlin.

ni SUCCÈS DE L'URANOPLASTIE. 671

ront les secours de la chirurgie dès qu'ils en connaîtront les ressources et les heureux résultats.

Les hésitations et les craintes des chirurgiens reposaient sur des considérations trop légitimes pour qu'il ne fût pas sans intérêt de les rappeler. On professait que les os mis à nu devaient s'exfolier, et dans les cas, peu nombreux il est vrai, où cette exfoliation n'arrivait pas, on la supposait insensible et moléculaire plutôt que de douter de la théorie.

Dans des cas moins heureux, l'exfoliation, sorte de nécrose superficielle, pouvait se changer en mortification totale des os affectés, et pour ceux de la face et particulièrement pour ceux de la voûte palatine, le danger semblait imminent.

On n'ignorait pas que dans les nécroses phosphorées, dont j'ai le premier entrelenu l'Académie (séance du 9 mars 18^6), les os de la face partiellement ou entièrement atteints ne se reproduisaient pas, malgré la conservation du périoste et de toutes les parties molles environnantes, et il en est de même des nécroses syphilitiques, si spécialement fréquentes aux maxillaires supérieurs et à la voûte du palais.

Les os du palais placés entre deux périostes, le nasal et le buccal, paraissaient cependant offrir des conditions de régénération extrêmement favorables, puisque le travail ostéogénique avait deux sièges et deux organes dont la vascularité et la vitalité ne laissaient rien à désirer.

Il n'était donc pas irrationnel de supposer que les surfaces de la voûte palatine mises à nu par la dissection et la séparation du périoste pourraient être frappées de nécrose, et qu'on aggraverait l'état des malades, dont les fissures congénitales, loin d'être oblitérées, seraient agrandies.

Les hésitations chirurgicales étaient ainsi justifiées, et l'on pouvait également se demander ce que deviendraient les lambeaux détachés de leurs adhérences osseuses.

Ces lambeaux seraient-ils assez solides pour produire une cloison définitive entre les deux cavités buccale et nasale, et résister aux pressions continuelles inhérentes aux fonctions de ces parties ? Ces craintes devaient diminuer et disparaître devant la haute affirmation du célèbre secrétaire de l'Académie, et la conviction que le périoste produirait une nouvelle voûte palatine allait conduire à des tentatives plus hardies; on sait aujourd'hui quels en ont été les résultats. L'expérience, cette dernière raison du doute et de l'inconnu, a démontré que la voûte palatine dénudée par

672 ANAPLAST1E.

le chirurgien n'est pas frappée de nécrose, qu'elle se recouvre parfaitement d'un nouveau périoste, et que les lambeaux détachés . et réunis sur la ligne médiane y acquièrent une épaisseur, une résistance et une solidité suffisantes pour l'obturation et le rétablissement fonctionnel des deux cavités naso-buccales. La question de savoir si les lambeaux périostiques rétablissent la continuité d'une voûte osseuse a dès lors beaucoup perdu de son importance pratique dans le cas particulier qui nous occupe.

M. Langenbeck et quelques autres chirurgiens croient avoir nettement constaté la présence de surfaces osseuses de nouvelle formation; si nous ne les avons pas observées de notre côté, nous n'en contestons nullement la possibilité, et nous nous bornons à réclamer des preuves positives et incontestables, pour posséder la conviction scientifique d'un fait aussi important et aussi fécond en conséquences ultérieures.

Le danger de la mortification des lambeaux pouvait être aussi le sujet de sérieuses inquiétudes, si l'on considère que les artères nourricières sont en partie divisées, les lambeaux séparés et nécessairement froissés par les manœuvres de l'opération, réduits par leur rétractilité à une sorte de cordon ou de ruban d'une assez longue étendue, traversés et comprimés par de nombreux points de suture.

Toutefois, en pratiquant l'uranoplastie en deux temps, de manière à atteindre d'abord les artères palatines postérieures et ensuite la naso-palatine, après le rétablissement des anastomoses de la moitié postérieure du voile, on échappe à ces dangers, et la vitalité des lambeaux reste assurée.

Nous avons supposé la fissure palatine bornée à la voûte et s'arrêtant à l'arcade dentaire. Dans les cas où la fente congénitale est encore plus étendue et atteint l'arcade dentaire elle-même, comme on l'observait sur l'enfant que nous avons opéré, les procédés d'occlusion deviennent d'une application plus délicate et plus difficile, et réclament dès à présent, chez les jeunes enfants, un traitement plus rationnel de la projection en avant de l'os incisif.

DES PROCÉDÉS D'URÀNOPLASTIE, 073

XXI. - Des procédés d'uranoplastie applicables aux fentes congénitales de la voûte palatine (1).

Z7eZTRTSé ^ PrinCipaUX dG ^anoplastic appliquée aux fissures congénitales de la voûte palatine sans divi

ion de 'arcade dentaire, et l'on a pu comprend 7a'poss bH é

de réunir, après I'avivement, les lambeaux périos é eZun

aux deux moitiés de la voûte. La mobilité et la laxité deTC c

permettent en arrière leur rapprochement et leur ontact et en

avant l'arcade dentaire fournit un point d'appui 2Tn^L?

qui, partant d un môme pédicule sur la ligne médln peuvent

Rapprochés l'un de l'autre d'avant en arrière et de deC en

Il n'en est plus de môme lorsque l'arcade dentaire est divisée Les lambeaux, manquant d'un point d'appui central, sont néces!

~^fnéS T ^ 6t Gn arrière P- leur poids ét é" retiac tihte et laissent en avant un espace libre et ouvert déoen-

faut donc étudier avec le plus grand soin de pareilles disposât on pour en découvrir les ressources et les procédés de guérison

lade\Tn 6X7in0ns Ies anomali^ Présentées par notre malade (2), nous trouverons dans les moyens mis en usage pour y remédier des règles applicables à des difformités analogues ou diversement compliquées. fugues ou

riP^liSSTde1IaV0ÛtMU niveau de Woartemeùtde l'arcade

mcHnTde " ; e> milHmètreS- L'°S indsif^ Pro-ielé e« ^ant e incliné de droite à gauche et d'arrière en avant, supportait les

Jaterales dont les germes appartiennent normalement à l'incisif n y existaient pas, mais semblaient s'être reportées en arrière'

La WnlTJ ?6-!a WÛle' °Ù eUeS d0uh,aient les Prcmi^- La fosse nasale droite était fermée en avant par la jonction du

ZuZ ™ ™X,11T da'1S l'étendue de ^ld£Iues centimètres. Celle du cote gauche était restée ouverte dans toute sa longueur iNous avions donc sous les yeux une fente congénitale de la voûté complètement médiane en arrière, où les deux cavités nasales

(2) Voy. page 657.

SÉD1LL0T.

ANAl'LAis'ÏHi.

communiquaient avec la cavité buccale, et latérale gauche en avant où le vomer fermait la fosse nasale droite.

Après avoir rétabli l'intégrité du voile et de la partie postérieure de la voûte, nous opérâmes le bec-de-lièvre gauche e 25 juin, et deux mois plus tard nous entreprîmes l occlusion de l'ouverture palatine antérieure, la seule dont nous ne nous étions pas encore occupé, et qui présentait un centimètre de longueur.

On pourrait, dans certains cas de fentes palatines fort étroites se borner à un seul lambeau, que l'on renverserai sur le cote onoosé de la voûte, préalablement avivé, pour 1 y reunir °PS n aurait être trop recommandé de faire -ouler très-exactement la voûte du palais avant de pratiquer l'uranopla t e. On » moeme ainsi la facilité d'avoir à sa disposition des obturateur, Tenant leur point d'appui sur les dents et suscephbles de soutenir les lambeaux partout où on le juge nécessaire.

Avec 1 précautions on peut espérer réduire a fente pa a Une à de 4 petites dimensions, ou en obtenir l'oblitération défini, ive i spontanément, soit par une o^^™^ ' Ln à fait nouvelle. On doit compter en premier heu su le ecul rl'os moisit sous la pression continue de la lèvre restaurée ou lus l'i lenc d une Lion chirurgicale directe Si ces moyens ns,ffisants on aura recours à l'emploi du périoste intégra-

h , d m elm es moL on peut utiliser sans crainte ce pénosu Zl^XZn- p dédiera,, ****** «-« *»

fiS?"teS' rl„ nérioste réformé ouvre donc à la chirurgie des per^slne^r/cs, une nous nous bornons, en ce moment,

à signaler. indication5 du traitement des fentes palatines

■T&IKSKC de l'incisif est d'une importance congénitales, la . a a.c„lcver cet os, pour

capitale. médian, et favo-

faire ihsparailce la sa.Il * ou ^

riserle rapprochement des ocux ^poussée; car, bien taire. Cette doctrine tot c„ devient le

M" «» un *•* s "et sa place et rétabli dans sa ÏÏSSÎÎT r^tnLe, i, reconstitue un point d'appu,

DES PROCÉDÉS D'URANOPLASTIE. 675

central aux lambeaux, diminue la longueur de la fissure et contribue a la fermer.

Dans le cas où l'incisif serait réellement trop large pour être repoussé en arrière, on le réduirait à un plus petit diamètre pari excision de ses bords. Les incisives latérales seraient sacrifiées, mais sans grave inconvénient, puisque ces dents sont le plus ordinairement petites, vacillantes et condamnées à tomber et a disparaître. Quelquefois, comme je l'ai proposé (Méd. opér. Pans, 2° edit.), les incisives médianes sont assez écartées l'une de 1 autre pour permettre l'ablation d'un fragment osseux intermédiaire et donner le môme résultat que le précédent.

Si l'incisif est trop saillant pour être graduellement ramené en arrière, on pratique la résection d'une portion triangulaire du vomer, et l'on se met à l'abri des hémorrhagies par un procédé que nous avons depuis longtemps recommandé en le généralisant Les vaisseaux coupés en travers et rendus libres de toute adhérence se froncent, se raccourcissent, deviennent sinueux, perdent de leur diamètre, et le sang, ne pouvant plus les parcourir facilement s'y dépose sous forme de caillots et s'y arrête. Il suffit donc dé séparer la muqueuse et le périoste du vomer avec un ténotome et un grattoir pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie, très-redoutable chez les jeunes enfants, et qui était fréquente lorsqu'on excisait en même temps l'os et ses tissus de revêtement avec un ostéotome. Les vaisseaux restés adhérents, avec des orifices béants, donnaient du sang en abondance et étaient très-difficiles à lier ou à comprimer.

Si le vomer était uni à l'un des côtés de la voûte palatine et qu'il se prolongeât en avant pour se joindre à l'incisif, c'est entre ces deux points qu'il devrait être excisé, avec la précaution de laisser à l'incisif le plus de saillie possible sur son prolongement postérieur ou buccal.

Les deux moitiés de l'arcade dentaire sont le plus ordinairement divisées à gauche plutôt qu'à droite, et présentent des courbures d'un diamètre différent. Ces défauts se corrigent pou à peu sous la pression de la lèvre reconstituée.

Nous résumerons dans l'ordre suivant les principales conditions du succès :

1° Rétablissement de l'arcade dentaire, comprenant comme moyens opératoires auxiliaires les résections partielles de l'incisif et l'ablation d'une portion du vomer.

2° Possibilité consécutive de former des lambeaux périostés

ANAI'LASTIK.

bvb

partant d'un pédicule central, unique, et adhérents à la lace postérieure de l'os incisif.

3° Emploi d'obturateurs moulés sur la voûte palatine.

a° Recours au périoste de nouvelle formation pour fermer dernières traces de fentes, pertuis ou trajets fistuleux, dont 1 oblitération n'aurait pas été complète.

Après la guérison, les traits du visage et la forme de la voûte pak ine son°t régulièrement rétablis, les aliments et es bo.ssons cessent d'être rejetés par les fosses nasales. La mas ication et la déglutition sont faciles et normales ; la parole redevient pépiement intelligible et distincte. iMmnossibilité Les opérés ne savent pas parler, par su.te de 1 ^possibilité organique où ils se sont trouvés de se livrer à aucun exercice de prononciation, et ils doivent apprendre les intonations et 1 accent

dp 1 pur langue natale. , ,.

Peu de personnes arrivent à bien prononcer les langues étrangères, lorsqu'elles ne les ont pas parlées dans leur jeune âge. Le nlus grand nombre se trahit par un accent défectueux P On ne saurait donc se montrer plus exigeant à l'égard des opère, a Cnonlastie Leurs organes sont rétablis, ma.s l'usage n en ^rcouvré irperfectionlé que par une habitude de chaque joui' el des exercices multipliés (1).

(1) miarv* *«• im^'^'^*'»***'?"*"'' ~Y££L'ZZ — U6 mémoire - -*-«- «

.« ^ me* on ZSZJZZTï+ZA du H** » IT ,c7" ! I , h ™, .is dos perspeethes inespérée». »

„ quoj'.ppello 1« 'l'i«'f f ,ï"t'»rcmic,ccdlti.,i 1. mon livre:

„ £*3L~ des reproduis des* - auss „.

„ LC périoste «t l'or.ane «m pr.du es o> c a ^ „

„ 0ulr« partie de l'écoiiom.e animale ne jouit elle,

" I^TjStït. 1, » reproduetion, el eeue reproduriion es. " ^.peut r.lranrher une portion du pori.slo, » « reproduit; on peut *

Sr,de,aP„,i,do,e

P.IIINOPLASTIIÎ.