NOUVEAU PROCÉDÉ DE 1U11NOPLASTIE

précaution de donner beaucoup de longueur à la languette téguméntaire destinée à reconstituer la sous-cloison.

Dans un second tôtops, on détache, de la partie moyenne et de toute la hauteur de la lèvre supérieure, un lambeau d'un centimètre environ de largeur, dont la base est en haut, l'extrémité libre en bas, et qui s'étend en arrière jusqu'auprès de la muqueuse sans l'intéresser.

Il suffit de relever ce lambeau à angle droit, pour qu'il présente une face supérieure épidermique, et une face inférieure traumatique ou sanglante.

En plaçant au-dessous de cette dernière, et en rapport avec elle, le prolongement du lambeau frontal, on forme une souscloison épaisse, résistante, revêtue de peau supérieurement et intérieurement, isolée, sans possibilités d'adhérences avec les parties environnantes, également continue au nez et à la lèvre, puisqu'elle en provient, et peu susceptible de rétraction, en raison du retrait en sens inverse des deux lambeaux qui en font partie.

On fixe les deux téguments l'un sur l'autre par quelques points de suture, et l'extrémité libre de la languette frontale, engagée dans l'angle supérieur de la plaie de la lèvre, y est assujettie par une des épingles qui réunissent la solution de continuité labiale. Si l'extrémité du lambeau a été prise dans le cuir chevelu, les cheveux qui en naissent se confondent facilement avec la mous-

L'extrémité libre du lambeau labial arc-boute contre la face postérieure du lambeau frontal, un peu au-dessus du point correspondant à la pointe du nez, et concourt à donner à cette dernière de la consistance et de la saillie.

Les sutures à points séparés sont favorables à la réunion de, lambeaux anaplastiques.

Nous nous servons d'une aiguille à suture à manche fixe, dont la lame est percée au-dessus de la pointe d'une fenêtre ou est placé le fil, que l'on dégage à chaque point de suture. On peut avoir à sa disposition plusieurs de ces aiguilles plus ou moins larges et plus ou moins courbées, selon les indications. L introduction de ces aiguilles, dont les deux bords sont ovala.res et tranchants, est beaucoup plus aisée et rapide que celle des aiguilles à suture ordinaire.

Nous ne saurions trop recommander les affrontements nets et réguliers, sans plis, ni tensions inégales ; autrement le lambeau

ANAPLAST1E.

se trouve froncé et déformé, et le succès est moins complet.

Observation I. Perte du nez. Rhinoplavtie par notre nouveau procédé (1). — X..., sergent dans un régiment de ligne, fut reçu à^'hôpital de Strasbourg le 14 février 1856 pour une affection syphilitique compliquée de la perte d'une grande partie du nez.

Un examen attentif permit de constater les particularités suivantes : Les os du nez étaient affaissés, mais n'avaient pas été détruits. On ne trouvait aucun vestige du cartilage de la cloison ni de la sous-cloison du nez, dont toute l'extrémité avait disparu. Une petite portion restée intacte des ailes du nez, aplatie, dirigée en haut et on dedans, contribuait à fermer incomplètement l'ouverture antérieure des fosses nasales.

Les bords de la perte de substance étaient d'un ronge brun, amincis et baignés par un ichor sanieux, abondant et très-fétide. Quelques croûtes d'ecthyma occupaient le cuir chevelu; les yeux étaient larmoyants, et des taches d'eczéma étaient semées sur différents points du tronc et des membres.

L'affection était évidemment constitutionnelle, dans une période d'activité, el toute tentative de rhinoplastie devait être nécessairement ajournée. On fit usage de pilules, d'onguent napolitain, et après deux mois et demi de traitement les ulcérations étaient cicatrisées et les autres symptômes avaient également cessé d'exister.

L'opération fut pratiquée le 3 mai 1856, en présence de MM. les docteurs Antoine, médecin principal; Courbassier, Teinturier, Aussenac, médecins-majors; Ouradon, Aron, Villemin, aides-majors; Herrgolt, professeur agrégé de la Faculté ; Gorbin, Robert, et de nos élèves.

Le malade ayant été chloroformé, on aviva les bords de la perte de substance, mais une difficulté se présenta. Les segments conservés des ailes du nez, tirés eu haut par des productions cicatricielles, ne purent être ramenés à une dire i horizontale, et il fallut pratiquer une incision transversale à 15 millimètre? environ au-dessus de leur bord inférieur. Cette incision fut la cause d'un hiatus triangulaire assez considérable, dont il impoi'tait de prévoir et de chercher la disparition. J'eus l'idée de tailler sur les côtés du lambeau frontal un petit prolongement triangulaire, destiné à s'emboîter dans chacun de ces hiatus et à les fermer. Cependant, dans la pensée que des bourgeons charnus pourraient combler la perte de substance, et qu'il serait en tout cas assez aisé de détacher <lu lambeau frontal une languette tégumentaire que l'on renverserait de haut en bas et de dedans eu dehors, pour l'engager et la fixer dans les hiatus, je me décidai pour l'cxpectation, et j'eus lieu de regretter de ne pas avoir exécuté mon premier projet.

Après que les rudiments des ailes du nez curent été abaissés, un large lambeau fut détaché du front et abaissé de haut en bas et de droite à gauche. L'incision, faite clans ce dernier sens, fut prolongée verticalement au devant des os du nez, jusqu'à la perte de substance, ce qui favorisa l'intercalation du lambeau entre les lèvres de la plaie, et donna un plus grand relief à la racine du nez.

Je circonscrivis alors, par deux incisions verticales écartées d'un centimètre, (1) Observation recueillie par M. le docteur Aubenas.

RUINÔPLASTUS, — OBSERVATIONS. 68/

un lambeau allongé comprenant toule la hauteur et presque toute l'épaisseur de La lè> re supérieure, et je le renversai de bas en haut, en laissant en place la membrane muqueuse. La base de ce lambeau était en haut, l'extrémité libre eu bas, et il devint facile de l'élever à angle droit et de le placer au-dessus de la languette terminale du lambeau frontal.

Deux points de suture maintinrent adossées les faces traumatiques 011 sanglantes des deux téguments, et la cloison sous-nasale se trouva très-fortement reconstituée,

La plaie de la lèvre reçut le sommet du lambeau frontal et fut fermée par la suture entortillée.

Une grosse épingle, portant une petite rondelle de carton et d'agaric, traversa horizontalement et de part en part le lambeau frontal replié sur lui-même longitudinalement, puis de nouvelles rondelles d'agaric et de carton, soutenues d'un côté par le lambeau et de l'autre par la pointe renversée de l'épingle, contribuèrent, après quelques tâtonnements, à bien dessiner l'arête nasale. Une aiguille à suture que j'ai décrite plus haut permit de placer très-vite les fils nécessaires à la réunion; quelques boulettes de charpie servirent de moule aux ouvertures nasales, et la plaie du front fut pansée à plat.

Il parut impossible de prime abord d'obtenir un résultat plus satisfaisant. Le malade, tiré de son sommeil chloroformique, vit ses traits rétablis et s'applaudit d'une opération dont le succès immédiat le remplit d'espoir. Aucun accident ne survint. L'épingle transversale fut enlevée le dixième jour. Les hiatus latéraux se fermèrent spontanément, mais ce ne fut pas sans un certain froncement des parties voisines. La pointe du nez s'affaissa peu, et la cloison sous-nasale, haute, épaisse et bien formée, sépara très-régulièrement les deux narines. La plaie de la lèvre ne laissa pas de traces apparentes, et le 17 juin le malade quitta l'hôpital pour rejoindre son régiment, où il reprit son service.

Notre nouveau procédé a reçu la sanction de l'expérience, cl il nous paraît réaliser un notable progrès.

Observation II. Rhinoplastie par noire procédé à double lambeau (1). — Le malade, compositeur d'imprimerie, puis ouvrier ébéniste, âgé de vingt ans, avait été atteint, dix-huit mois auparavant, d'un lupus dont les cicatrices existaient encore sur différents points du visage, et avait perdu toute la portion du nez située audessous des os nasaux. L'aspect hideux de cette difformité et la crainte de la contagion faisaient repousser ce malbeureux de tous les ateliers où il eût pu travailler, et il était venu a la clinique de la Faculté de médecine réclamer nos soins, en déclarant que si nous ne parvenions pas à le guérir, il n'avait plus qu'à s'ôter la vie.

(1) Communication' à l'Académie des sciences {Gaz. mèd. de Strasbourg, 1857).

ANAPLASTÏE.

Nous l'opérâmes le 19 mai 1857 (1), et nous le fîmes photographier vers la fin du mois de juillet suivant (2). L'épreuve que nous avons mise sous les yeux de l'Académie a permis d'apprécier les résultats obtenus, et a montré une deuxième fois les avantages du double lambeau de la cloison sous-nasale.

La conservation du pédicule du lambeau frontal prévient le glissement et l'affaissement du nouveau nez, et l'adossement des lambeaux empruntés au front et à la lèvre supérieure (3) donne

(1) Les ulcérations de la face étaient à peine cicatrisées, et nous avions a craindre l'extension ou la récidive du lupus. Aussi engageâmes-nous fortement le malade à différer son opération et à revenir plus tard, après la disparition complète de toute trace active de son affection. Ces conseils ne furent pas accueillis, en raison de l'impossibilité où se trouvait le malade de gagner sa viej et nous cédâmes à son insistance. On le mit à l'usage de l'huile de foie de morue intus et extra, et deux fois on flt avorter des érysipèles avec ulcération des anciennes cicatrices, par des vomitifs répétés.

(2) Deux mois d'intervalle entre le moment d'une opération et celui de sa photographie permettent d'apprécier avec une grande exactitude les résultats obtenus, et quoique nous ne puissions présenter ici le portrait du malade, nous pouvons déclarer qu'il était fort régulier, et qu'au jugement de tous les médecins et élèves de notre clinique, c'était un des cas de rhinoplastie le mieux réussis. Nous avons revu ce malade à Mulhouse le 11 octobre. Les cicatrices ont blanchi, et le nouveau nez est resté parfaitement régulier. Le malade nous a raconté qu'on lui demandait souvent s'il avait été blessé en Crimée, et qu'on attribuait à un coup de sabre les traces de son opération.

(3) Dans notre nouveau procédé, on taille sur le front ou sur le cuir chevelu, et à l'extrémité du lambeau, une languette de téguments destinée à reconstituer la sous-cloison nasale; cette languette doit avoir 3 centimètres environ de longueur sur 1 centimètre de largeur. Un petit lambeau de mêmes dimensions esl emprunté à la partie médiane de la lèvre supérieure, et y est détaché de bas en haut du plan musculaire. 11 suffit dès lors de superposer les surfaces saignantes ou traumatiques pour obtenir une sous-cloison formée de deux téguments, dont la face libre ou épidermique ne peut contracter d'adhérences avec les parties voisines, et concourt à la persistance des narines et de l'arête longitudinale du nez. Celle-ci résulte de l'adossement sur la ligne médiane de la partie centrale du grand lambeau frontal, et est rendue plus ou moins mince ou épaisse par des épingles transversales implantées sur des rondelles ou de petites lanières ovalaires d'agaric et de cuir, qui forment attelles, et servent jusqu'à un certain point de moule ou de soutien au nouvel organe. La tête des épingles presse d'un côté ces rondelles, sur lesquelles on replie la pointe de l'épingle de l'autre côté. Quant à la plaie de la lèvre, on la réunit par la suture entortillée, après y avoir fixé supérieurement l'extrémité de la languette frontale de la sous-cloison. On a proposé de renverser sur elles-mêmes les portions du lambeau frontal destinées à reformer le bord libre des narines et laissées alors plus ou moins triangulaires pour représenter les cartilages des ailes du nez. Cesl

RHINOPLASTIB. — OBSERVATIONS. 689

sV^fr^f libl'e dU Une réSlstattDe Rt ,jnc saiIIie en conservent les formes.

et nez artificiels supportés par des lunettes, auxquels pinceurs personnes n'ont pas craint d'accorder la préférence. Comment méconnaître l'impossibilité pour un ouvri r ou un soldat de vivre .parmi ses égaux avec un nez artificiel, qui sera en vé caché, écrasé ou lacéré à la moindre dispute ou même p le seul entraînement de plaisanteries odieuses et brutales. La rl ino pla tze nous paraît une véritable nécessité, et la chirurgie doit s efforcer de la rendre innocente et efficace par la simpli Je et la précision de ses procédés. Les dangers en ont été fort exagérés et avec la précaution de ne pas tenter la réunion immédiate de a plaie frontale, de conserver le pédicule du lambeau, de ne pas confondre les surfaces traumatiques (1), et d'éviter la tension de téguments, on prévient facilement ces accidents

Quant à la régularité des formes, on peut certainement obtenu r de prime abord ou secondairement (2) des restaurations assez parfaites pour expliquer la naïve admiration des Bolonais envers

olummeuse. Cependant c'est une cherche de perfectionnement ou des 1°

et.e arrondi et ta lie plus haut en arrière et en dehors qu'en dedans et en avant pour mieux représenter la saillie du cartilage des ailes du nez. '

(1) Nous avons presque entièrement renoncé à l'emploi des épingles nour 1 union du lambeau rhinoplastique, et nous y avons substitué de simple point de suture Les épingles s'accommodent mal à des surfaces courbes et e t nS 12 L m S™T C1U'eUCS traVCrSCnL N°US ™™ foit construire; a erees et de d verses courbures, dont tes bords sont tranchants, le milieu fe e et l extrem.té cylindrique pour être reçue dans un manche ou p„ • .

^ la m nd S°nt ai"Si PkCéeS aV6C 18 P1US P»* facilité> ««» efTorts et

pou- LZTzrr ou contusion ** téeumc^

poui éloigner toute chance de mortification.

pla?tLue°sUnV.T dePl,liS l0nfftCn,,,S aSSig"é deUX Pdri0dcs ati* &*peut VL II' Un<2 PFemière formation3 »'«"«re de perfectionnement. On neL/n de.suPP"mer cette dernière dans certaines rhinoplosties, parla

n,-é on, TeC1S10" âU Pr0cédé cm^é> l* nxit6 «l lambeau frontal, qui pr «ente peu de retrait et conserve assc, exactement ses formes, y aide beaucoup

pHn it s c'LTm,anl où rart doit intervenir pour résuhriscr ,es tmm

Vhi*tni ' m mM pour le 11,,lIn(,c' ,lont nous nvo»s reproduit ici

. pai le lupus, et nous en avions fendu longitudinaleinent et de haut en bas

(') Yoyez Pathologie externe de Vi.lnl (<|B ensuis), t. I n f?10 SÉDir.LOT. m i

f)90 ANAPLASTIE.

Tagliacozzi, et s'il est vrai que les rhinoplasties complètes réussissent mieux par la méthode indienne, nous sommes disposé à rendre plus de justice à la méthode italienne pour les rhinoplasties partielles. Le principal, si ce n'est le seul obstacle à l'adoption de cette méthode, était l'extrême difficulté de fixer le bras et la tête, et de les maintenir juxtaposés dans des rapports invariables.

Notre bandage céphalique pour les plaies du cou (1), joint au bandage amidonné du bras et de l'avant-bras, nous a permis d'obtenir une immobilité absolue (2), et la greffe des lambeaux est devenue facile et certaine.