XXV. — Remarques sur la rhinoplastie frontale

M. Verneuil, dans un rapport très-intéressant sur divers procédés de rhinoplastie, lu à la Société de chirurgie (k) : 1° par glissement avec ostéoplastie; 2° par deux lambeaux géno-maxillaires; 3° par trois lambeaux, l'un frontal, les autres géno-nasaux, a paru tenir en très-médiocre estime la rhinoplastie frontale, quelles qu'en fussent les modifications, et il a même ajouté que

les téguments, dont une partie avait été excisée pour y intercaler le lambeau frontal. 11 en résulta un excès de peau, du côté gauche où le lambeau avait été tordu et renversé, et le malade eu était gêné pour la vision, lorsqu il regardait a droite. Nous excisâmes la portion tégumentaire qui faisait saillie, et toute difformité disparut.

(1) Le danger des plaies du cou dépend en grande partie des mouvements continuels de la tête ; ce sont les plus étendus, et si ceux du larynx sont inévitables on peut complètement annihiler les premiers. Nous ne rappellerons pas les nombreux bandages destinés à remplir cette indication; tous, quelque ingénieux qu'ils soient, sont insuffisants, et nous avons depuis longtemps eu recours a l'emploi d'un appareil amidonné spécial, pour fixer dans une position invanable la tête sur le tronc. Nous nous servons de bandes de carton mouille, qui embrassent la tète de chaque côté et eu arrière, et s'étendent asse ^ °as sur les épaules et sur le tronc, où elles sont assujetties par des tours de bandes de toi e amidonnée. La région cervicale antérieure, siège habituel des blessures, reste libre et dès que l'appareil est sec, l'immobilité est assurée. Nous avons publie diverses observations de plaies des plus graves du cou, du .an ni e« du pharjr^ guéries avec le secours de cet appareil, auquel nous atons reporte la plus

grande part de nos succès. . ,

(2) Dans un cas où un lambeau tégumentaire de l'avant-bras avait ete Bxê à la oue, l'immobilité était si complète, que la jeune opérée put se lever et sorbr sans aucun inconvénient, et qu'il était possible de la poUsser et de la tirer en tous sens, sans crainte de causer le moindre déplacement du lambeau

(3) Communication à la Société de chirurgie, du 3 novembre 1862 {Gazette des hôpitaux, 1862, p. 531).

(4) Société de chirurgie, séance du 12 février 1862.

RHINOPLASTIE FRONTALE. G91 cette opération était généralement abandonnée. Cette sorte de condamnation s'appliquait, il est vrai, d'une manière toute particulière aux cas où les os propres du nez avaient été détruits; mais cette distinction toutefois était peu précise, puisque dans le procédé ostéoplastique de M. Ollier, un des os du nez existait encore, et que les lecteurs devaient être facilement disposés à étendre le jugement de M. Verneuil à toutes les restaurations nasales.

Quoi qu'il en soit de cette interprétation, les résultats signalés par ce chirurgien à la suite des trois nouveaux procédés décrits par lui étaient trop récents ou trop incomplets pour permettre un jugement définitif, et le seul point sur lequel les membres de la Société aient semblé d'accord, fut l'insuccès des tentatives osteoplastiques au moyen du périoste, et le degré de ressemblance de ces procédés avec la rhinoplastie telle que l'avait pratiquée illustre Larrey.

Parmi mes malades opérés de rhinoplastie, l'un d'eux habitait Mulhouse, où je l'avais rencontré. Cet homme exerçait la profession de menuisier, sans que personne sût, môme parmi ses camarades, qu'il portait un nez reproduit de toutes pièces au moyen d'un lambeau frontal.

L'observation en avait été publiée dans le numéro du 28 octobre 1857 de la Gazette médicale de Strasbourg. Je pensai qu'il ne serait pas sans intérêt de savoir quels changements un intervalle de cinq ans et demi aurait apportés à l'état des parties, et je priai un de nos confrères, M. le docteur Ehrmann, ex-professeur de clinique médicale à Alger et maintenant praticien des plus distingués, de s'enquérir de mon malade et de le faire photographier s'il le découvrait. M. Ehrmann m'apprit, peu de jours après, qu'il connaissait depuis longtemps le malade, qu'il l'avait vu opérer à ma clinique, et qu'au jugement du photographe et de tout le monde, le nez était resté la partie du visage là plus régulière au milieu des cicatrices anciennes et profondes qui avaient atteint les téguments.

Je transcris ici les détails fournis par M. le docteur Ehrmann.

« Le nouveau nez ne s'est nullement affaissé, et ne forme ni ph, ni tumeur au niveau du lobule, avantage que vous aviez sciemment obtenu en ne sectionnant pas le pédicule du lambeau frontal. La solidité du nez est parfaite; le malade peut se moucher très-vigoureusement, sans aucune gêne ni douleur. Les cicatrices latérales sont si régulières et si peu apparentes, qu'il faut un examen très-attentif pour les découvrir; aussi les personnes étrangères à l'art ne se doutent-elles pas de l'opération qui a été

og2 ANAPLASTIE.

pratiquée, et accordent toute confiance au malade, qui dit avoir été blessé accidentellement. C'est au point que plusieurs médecins n'ont pas reconnu la rhinoplastie, et le photographe auquel j'ai conduit hier l'opéré me disait, avec l'accent d'une franche conviction, en faisant allusion aux cicatrices du lupus, que le nez était incontestablement ce que le malade avait de plus esthétique

dans la figure.

„ Les téguments du nez, restés pendant deux ans environ plus nâles que ceux du reste de la face, présentent actuellement avec ces derniers une parfaite conformité de teinte. Ils se colorent d'ailleurs au môme degré que les parties voisines, sous 1 influence des impressions morales et des excitations de toute nature.

» Le froid ne l'éprouve pas d'une manière insolite.

» Les sensations de l'extrémité du nez sont aujourd'hui encore rapportées au point où a été emprunté le lambeau, c est-à-dire

^Lapons-cloison reproduite par votre procédé à double lambeau, dont l'un pris à ta lèvre supérieure, est également tresréeulière, mais un peu courte.

T La narine droite s'est fermée, il y a environ un an à la su.te d'un imoético qui en a agglutiné les bords. Comme cette narine ét aU aul e du malade un peu plus grande que l'autre, U en . résulté de la gêne dans la respiration nasale et la nécessite do m r la touche ouverte. C'est l'effet d'un accident auquel 1p malade désirerait que vous voulussiez bien remédier.», Telle a ét communication de M. le docteur Ehrmann.

2K E Sœffi^e au prolongement

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L'cxlrem.te libre de ce oera a immédiat*,

périeure de la pla.e de la lève, et ce e ci probablement Plus tard ta cicatrice d la Nm «J**™ £ ment peu !, peu et lentement, et 1. po n le lu

venue au contact du bord fgfè£ffiZZ montrer la Cette modilication dans 1 état ««M»1™ .rc Jans 10ulc n6cessilc de tailler le ^J^JXStmrimm* l'épaisseur de cet organe, dont ln teumoi

TÉNORRHAPHIE.

plète, tandis qu'on n'entamant pas le muscle orbiculaire et la muqueuse, on s'expose à voir la cicatrice tiraillée et graduellement écartée. Sans doute le lambeau labial serait trop épais, mais on en retrancherait les plans musculaires et muqueux, et le résulta t, semblable au point de vue de la restauration nasale, serait meilleur comme permanence des formes de la lèvre.

Je compte, à la reprise de ma clinique, restaurer l'ouverture de la narine droite, et je profiterai de ce moment pour rétablir en môme temps la hauteur médiane de la lèvre, en suivant le procédé que je viens d'indiquer.

XXVI. — Ténorrhaphie. — De la réunion des tendons anciennement divisés et isolément cicatrisés, comme moyen de rétablissement des mouvements (1).

La section traumatique des tendons est une cause assez commune d'abolition des mouvements, et les exemples en sont particulièrement fréquents à l'avant-bras et à la main.

La perte de l'usage d'un ou de plusieurs doigts, qui en est le résultat, constitue une infirmité des plus regrettables, et nous avons vu prononcer un certain nombre de réformes pour des accidents semblables.

Si l'on jette un coup d'œil sur les ressources de la chirurgie, relativement aux plaies des tendons, on remarque une différence tranchée dans la conduite des hommes de l'art, selon que la blessure est récente ou date d'une époque déjà éloignée.

Dans le premier cas, personne n'hésite à réunir les extrémités des tendons divisés, et l'on obtient, par la position, les bandages et les sutures, de très-beaux succès.

M. le docteur Missa s'est brillamment distingué dans cette voie : le bout digital du tendon extenseur du médius ayant été coupé avec perte de substance, M. Missa le .fixa à l'extrémité également divisée du tendon extenseur de l'annulaire, et parvint à rétablir les mouvements du doigt par cette ingénieuse opération.

On prévient l'exfoliation et les adhérences vicieuses des tendons restés intacts ou plus ou moins altérés, en les recouvrant avec soin de téguments et en combattant le développement de toute inflammation suppurative.

La chirurgie a montré moins de confiance et de hardiesse lorsque les plaies étaient anciennes, et que la perte des mouvements

(1) Communication à l'Académie des sciences, 24 octobre 1853 (Gnz. mcd. de Strasbourg, 1853).

694 ANAPUSTIE.

dépendait de la cicatrisation isolée et de l'interruption de continuité des deux bouts des tendons.

On considère habituellement ces sortes de lésions comme étant au-dessus des ressources de l'art, et l'on semble en méconnaître ou en négliger les moyens de guérison.

On pourrait cependant, dans beaucoup de cas, rétablir les mouvements. Déjà, il y a une quarantaine d'années, M. Dutertre opéra la suture de quelques muscles de la partie moyenne et postérieure de l'avant-bras (1), et M. Syme a fait celle du tendon d'Achille.

Voici une nouvelle observation de ténorrhaphie tardive ou secondaire qui nous a servi à poser quelques règles générales propres à assurer le succès de ces curieuses opérations et à en propager les applications.

Observation. — Le nommé Marol, brigadier au 4" régiment de cuirassiers, entra dans mon service le 11 janvier 1853. Ce militaire, âgé de vingt-cinq ans, et fortement constitué, avait reçu, le 13 décembre 1852, un coup de sabre (latte) au tiers inférieur de la face dorsale de l'avant-bras droit, pendant que la main était placée en demi-pronation.

Au moment de sa blessure, Marot n'éprouva du côté des doigts aucune sensation particulière, et il put même serrer la main d'un de ses camarades, mais on constata bientôt que le pouce, l'indicateur et en partie le médius, avaient seuls conservé leur mobilité, tandis que les deux autres doigts restaient fléchis et ne pouvaient être spontanément redressés.

La plaie, traitée à l'infirmerie régimentaire par la réunion immédiate, l'immobilité et les réfrigérants, fut cicatrisée le septième jour sans avoir offert de complications; mais la paralysie des doigts devint un obstacle à toute reprise de service, et le malade fut dirigé, quelques semaines plus tard, sur l'hôpital militaire de Strasbourg.

A la visite du 12 janvier 1853, on constata la perte complète des mouvements d'extension des doigts articulaire et annulaire, et incomplète du médius.

Les deux derniers doigts soulevés retombent dans la flexion, et le malade est incapable de s'en servir.

On aperçoit, au tiers postérieur et inférieur de l'avant-bras droit, une cicatrice de 0m,013 de longueur, sur 0m,004 de largeur, de forme allongée, légèrement déprimée, adhérente aux parties subjaccutes, et située à 0m,023 de l'apophyse styloïde du cubitus.

Il était évident que les tendons extenseurs avaient été divisés et qu'ils s'étaient

cicatrisés isolément.

Les mettre à découvert et les réunir était la seule chance de guérison, et le malade était disposé à tout tenter pour recouvrer les usages de sa main et éviter d'être réformé.

Le 19 janvier, en présence de MM. les officiers de santé Tabouret, Fourquet, Tisserand, Dcmanet et Ragu, le malade fut chloroformisé, et je pratiquai à (1) Médecine opératoire. Varis, 1816.

TÉN0RRHAPH1E.

0m,008 en dedans de la cicatrice, une incision longitudinale de 0m,06 d'étendue. La peau coupée et repoussée eu dehors, je mis à nu un tissu cicatriciel adhérent et continu à l'aponévrose, et par la dissection, j'arrivai à découvrir les extrémités du tendon volumineux, séparées par un intervalle de 0m,03.

J'aurais dû trouver les tendons de l'extenseur commun et de l'extenseur propre du petit doigt, mais par une anomalie dont les exemples ne sont pas trèsrares, l'extenseur propre n'existait pas, et nous n'aperçûmes qu'un seul tendon, dont la section avait suffi à paralyser les doigts. Afin de lever toute incertitude à cet égard, je dégageai entièrement le bout digital du tendon d'une sorte de gangue fibreuse qui l'entourait, et en exerçant, comme je le fis à plusieurs reprises, des mouvements de traction sur cette extrémité tendineuse, je ramenais facilement les derniers doigts dans une extension complète. L'auriculaire et l'annulaire étaient plus fortement redressés que le médius.

Nous isolâmes alors le bout supérieur du tendon, enveloppé à cette hauteur de quelques fibres musculaires, et j'enlevai le tissu fibreux intermédiaire qui eût fait obstacle à l'affrontement du tendon, dont chaque bout fut rafraîchi avec des ciseaux.

Le renversement de la main en arrière suffisant à ramener au contact les deux extrémités tendineuses, nous les assujettîmes par un seul point de suture traversant le milieu du tendon.

Un double nœud fortement serré fixa le fil, dont un des bouts fut coupé près du nœud, tandis que l'autre fut maintenu au dehors de la plaie, pour être retiré en temps opportun.

Les téguments furent réunis immédiatement par trois points de suture entrecoupée. Les doigts, la main et le poignet furent étendus sur des coussins élevés, et l'extension obtenue par la position de quelques simples jets débande.

Le malade revint promptement à lui, après la chloroformisation, et se montra aussi étonné que satisfait d'avoir été opéré pendant son sommeil.

Le 20, un peu d'agitation nocturne ; soif, pouls à 80, état local peu favorable, faible gonflement.

Le 21, soif moins vive, pouls à 68; l'intervalle qui donne passage au fil de la suture tendineuse laisse échapper un peu de suppuration sanguinolente.

Le 22, tuméfaction de tout l'avant-bras, rougeur érythémateuse, endolorissement. On enlève deux points de suture. — Eau de Sedlitz, bouillon maigre.

Le 23, le troisième point de suture s'est détaché pendant la nuit. Diminution notable de la tension et du gonflement ; étal général satisfaisant.

Le 26, suppuration. Le fil de la suture profonde est enlevé sans résistance, et les bords de la plaie tégumentaire sont légèrement rapprochés.

Les jours suivants, malgré nos recommandations, le malade commence à étendre et à fléchir les doigts précédemment paralysés. On distingue sous la peau les mouvements du tendon ; la cicatrice se fronce, et la contraction musculaire se suit des yeux jusqu'à l'extrémité supérieure de l'extenseur commun des doigts.

Rien ne vint dès lors entraver la guérison. La main reprit sa force cl ses usages, et le malade quitta l'hôpital et fut rendu à sa profession.

Si l'on réfléchit aux particularités de cette opération, et qu'on en recherche les principales conditions de succès, on peut les signaler dans l'ordre suivant :

696 ANAPLASTIE.

1° Les extrémités tendineuses doivent être dégagées de toute adhérence fibreuse de nature à compromettre le rétablissement des mouvements.

2° Le tissu cellulaire servant d'enveloppe et de gaîne au tendon sera ménagé avec soin pour circonscrire le siège et les dangers de l'inflammation, et assurer la vitalité et l'intégrité du tendon.

3° Les extrémités tendineuses précédemment divisées et isolément cicatrisées seront rafraîchies et maintenues dans un contact immédiat et permanent, au moyen d'un ou de plusieurs points de suture formés de fds très-fins et assez serrés pour déterminer une prompte section des tissus intermédiaires.

U° La position et les bandages sont d'un très-grand secours, mais rarement suffisants pour maintenir les tendons parfaitement affrontés. L'application permanente en est gênante, douloureuse, quelquefois insupportable, tandis que la suture n'a aucun de ces inconvénients et donne des résultats beaucoup plus certains.

5° L'incision pratiquée pour découvrir et isoler les extrémités tendineuses sera placée à quelque distance de la direction normale du tendon, afin que ce dernier soit ensuite complètement recouvert par la peau, et échappe plus sûrement à l'inflammation, aux adhérences et à l'exfolialion.

6° Le retour de la mobilité est parfois très-prompt, comme le prouve notre observation; mais, dans le cas où des adhérences auraient eu lieu et feraient obstacle aux mouvements, on pourrait encore espérer la guérison, pourvu que la continuité tendineuse fût rétablie. Les exercices répétés, les douches, les massages, et surtout des incisions sous-cutanées propres à dégager et à isoler le tendon, seraient des moyens auxiliaires d'une grande utilité.

7° La plaie tégumentaire sera réunie immédiatement, et l'on en préviendra la suppuration par les moyens les plus efficaces : position élevée du membre, absence de toute compression, fomentations légèrement aromatiques, diète et purgatifs répétés.