VI. — Emploi du chloroforme dans les opérations d'évidement

des os (1).

Les malades dont nous rapportons l'histoire ont été chloroformisés et plongés dans un état complet de résolution musculaire, comme le sont tous nos opérés depuis 1847, sans que nous ayons eu à constater aucun accident. Notre confiance dans l'emploi du chloroforme n'a pas été un seul moment ébranlée, par les cas multipliés de mort dont cet anesthésique a été et est encore chaque jour la cause, entre les mains inexpérimentées, et les préceptes que nous exposions hautement à l'Académie de médecine de 1848 (2), sont encore aujourd'hui (1860) les règles de notre conduite.

(1) De Vévidement des os, 1" édition. Paris, 1860.

(2) Sédillot, Bulletin de l'Académie de médecine, 1848, t. XIII, p. 561 et note de la page 103 de ce volume.

Nous avions, en effet, formulé les trois propositions suivantes :

1° Toutes les fois qu'on a recours au chloroforme, la question de vie ou de mort se trouve posée.

C'était prémunir la chirurgie contre les malheurs irréparables et les amers remords de l'ignorance ou de la témérité.

2° C hl or o for miser est un art qui exige une attention de tous les moments et beaucoup d'habileté et d'expérience.

Nous faisions un appel à l'étude, à la circonspection et à la prudence.

3° Le chloroforme pur et bien employé ne tue jamais.

Nous rassurions ainsi les esprits sérieux en leur montrant la complète innocuité de cet agent merveilleux, lorsqu'on en sait diriger les applications.

A cette époque, nous insistions particulièrement sur deux préceptes fondamentaux.

A. Maintenir la régularité de l'acte respiratoire.

B. Interrompre fréquemment les inhalations anesthésiques et en observer les effets, qui pouvaient être progressifs et par conséquent dangereux, si trop de chloroforme avait été inspiré d'une manière continue.

Aujourd'hui notre sécurité est plus grande, et nous la croyons parfaitement légitimée par une longue expérience.

Nous n'admettons plus qu'un seul genre de mort par le chloroforme : l'asphyxie. C'est la confirmation de notre précepte de maintenir la liberté de la respiration.

Les malades chloroformisés peuvent-ils être frappés de syncope? Oui, sans doute, mais nous ne considérons pas alors la syncope comme un accident dépendant du chloroforme, et nous la rapportons aux complications des opérations en général. Nous n'avons pas, au reste, été témoin de cet accident pendant l'aneslhésie. La syncope est probablement un accident aussi grave chez les chloroformisés que sur ceux qui ne le sont pas. Cependant la syncope, dépendant ordinairement d'une vive émotion, pourrait être plus rare avec l'anesthésie.

Nous considérons comme futiles et sans aucune valeur les appareils de dosage, parce qu'il est nécessaire de varier à chaque instant, selon l'état des malades, le mode des inhalations, et que les inspirations d'air pur ou de vapeurs plus ou moins concentrées de chloroforme ne sauraient être déterminées d'avance, et dépendent des indications extrêmement variables de l'étal du sujet.

La seule indication capitale est donc le maintien régulier de l'acte respiratoire, c'est l'alpha et l'oméga de toute chloroformisation.

Notre sécurité s'est accrue sur ce point de toute la puissance de nos ressources, et nous sommes arrivé à manier le chloroforme avec plus de hardiesse qu'à nos débuts.

Un habile confrère, M. le docteur Després, chirurgien des hôpitaux de Paris, a fait connaître une particularité très-imporlante. La langue paralysée tombe en arrière sur Fépiglotte, ferme l'ouverture du larynx et détermine l'asphyxie. L'indication est urgente; il faut écarter les mâchoires, porter le doigt sur la 'partie la plus reculée de la base de la langue et l'attirer en haut et en avant pour livrer passage à l'air qui pénètre immédiatement dans la poitrine par une inspiration sonore.

Si les deux mâchoires sont fortement serrées l'une contre l'autre, il faut un levier pour les séparer. L'indicateur doit en outre être armé d'un anneau métallique pour maintenir les dents écartées et éviter les morsures.

Cette indication se présente rarement, parce que les mâchoires s'écartent pendant l'anesthésie complète. Cependant on l'observe avant cette période, et il est prudent d'être en mesure de la remplir. Si la langue était molle et épaisse, et que le doigt eût de la peine à la ramener en avant, on la saisirait avec des pinces pour l'attirer au dehors et dégager la glotte.

Dans le cas où la respiration serait suspendue depuis quelque temps, le danger serait grand, et on aurait eu le tort de ne pas l'avoir prévenu plus tôt. On recourrait alors à la respiration artificielle, en pressant et relâchant alternativement les parois thoraciques, ou en élevant et abaissant les bras, et si l'on n'en tendait pas l'air traverser le larynx, nous n'hésiterions pas à pratiquer immédiatement la trachéotomie (1).

Il est important, lorsque l'on veut s'assurer de l'état de la respiration de ne pas se borner à constater les mouvements du thorax II arrive souvent que les phénomènes extérieurs et apparents de 1 acte respiratoire, semblent d'une grande régularité et cependant pas une bulle d'air n'entre dans la poitrine. Il faut dône prêter une oreille attentive à la pénétration de l'air dans les bronches et les poumons, et ne pas commettre d'erreur à cet

(i) Voyez aussi, pour 1rs détails des règles d'application du chloroforme Us prolégomènes de aotre Médecine opératoire, t. I, p. 33, 3* doit. Par^X

SEDII.LOT.

114 ANliSTHÊSIE.

égard. Si le passage de l'air est suspendu au commencement de la chloroformisation, on attend que le spasme glottique soit dissipé et on reprend ensuite l'emploi de l'anesthésique. Si la suffocation se prolonge et peut être attribuée à l'occlusion de l'orifice du larynx par la base de la langue, on se comporte comme nous

l'avons dit. t

Un très-habile fabricant d'instruments de chirurgie, à blrasbourg, M. Elser, m'avait construit différents appareils de chloroformisation, et a, en les essayant, acquis une grande habitude de l'emploi des anesthésiques. Je lui en ai confié la direction pendant la plupart de mes opérations. Mes confrères m'ont imite et depuis plusieurs années, M. Elser chloroforme presque tous les opérés de Strasbourg. Nous ne connaissons plus de contre-indications au chloroforme. La prostration la plus avancée dans les hernies étranglées, la phthisie pulmonaire au dernier degré, 1 extrême vieillesse, les lésions de la face, de la bouche et de 1 arrièrebouche, ne nous empêchent pas d'anesthésier les malades pendant tout le temps nécessaire aux opérations, et nous n'observons pas d'accidents. M. Elser suit les règles que nous avons adoptées et son heureux exemple nous paraît constituer la démonstration la plus complète de l'efficacité et de la justesse de nos préceptes.

VII - De quelques phénomènes psychologiques produits par le chloroforme et de leurs conséquences médico-légales et opératoires (1).

La question des anesthésiques ne devrait-elle pas sembler épuisée après les milliers d'observations et de mémoires 1 ou- Z^exprofem de notre savant collègue M. le professeur

^tonToin, néanmoins, d'être d'accord, les chirurgiens s'entendent moins que jamais sur cet important sujet

Les uns, comme à l'école de Lyon, ont banni l'emp oi du chloroforme et ont déclaré, aussi officiellement f»V**££ culpabilité des confrères assez téméraires pour en continuer

l UD'?uires à Paris, osent à peine en faire bénéficier leurs malades et n'en usent qu'avec une foule de craintives restrictions.

(1) Gazette mèdiaale de Strasbourg, septembre 1864.

Strasbourg persévère dans sa confiance et dans sa hardiesse. Devant ces dissidences, chacun agit à sa guise selon son expérience et ses convictions. Ceux qui nous font l'honneur de nous lire ou de fréquenter nos cliniques savent avec quelle constance nous avons défendu la cause de l'anesthésie chloroformique.

Nous disons aujourd'hui comme il y a quinze ans :

L'emploi du chloroforme n'est dangereux qu'entre des mains inexpérimentées, ou inattentives.

L'asphyxie est la seule cause des accidents.

Les inspirations de chloroforme exercent une action progressive, très-variable selon les âges, le sexe, les habitudes, et l'on doit les rendre intermittentes pour en diriger sûrement les effets.

On peut sans inconvénient provoquer la résolution musculaire et prolonger presque indéfiniment l'anesthésie.

Le chloroforme est toujours applicable et efficace, à l'exception peut-être de certains cas apoplectiformes.

Enfin, nous résumons nos idées en disant : Le chloroforme pur et bien employé ne tue jamais.

Telles sont nos opinions, et il nous était difficile de résister à la tentation de les rappeler, au moment où nous allions exposer quelques remarques nouvelles sur l'action psychologique de ce merveilleux agent.

On sait que le chloroforme ne laisse aucun souvenir des opérations pratiquées sous son influence; mais ce qui est plus extraordinaire, il semble annihiler la mémoire, non pas quand il est inspiré, mais aussi pendant le temps qui précède en apparence la suspension des actes de' l'intelligence et de la conscience.

Quelques exemples me feront plus facilement comprendre :

Obs. I. - Une jeune fille de treize ans et demi, atteinte de polypes nasaux, est excess.vcmcnt craintive, nerveuse et irritable; elle ne se déciderait jamais an dire de ses parents, à supporter une opération. Je promets cependant ,1e 1 opérer sans qu'elle en ait le moindre souvenir ni le moindre soupçon,

L extraction des polypes est fixée au lendemain matin, et je recommande. ,1, auc coucher la malade de manière qu'on puisse entrer dans sa chambre et «approcher de son lit a son insu. Deux sœurs de la maison de santé OÙ elle est descendue, placées à ses côtés, l'occuperont en lui montrant des gravures et Mderonl ensuite a la maintenir.

Les choses se passent exactement, le lendemain, d'après ce programme.

Lorsque tout est préparé, M. Elser entre sans br. it dans la ebambre, s'avance

ANESTHÊ6IE.

pEfc du Ht et couvre vivement le visage de la jeune personne avec un mouchoir imbibé de chloroforme. . ,

Après quelques efforts de résistance, l'anesthésic se produit, la résolution musculaire a lieu; on m'appelle, et pendant un quart d'heure cnv.ro.., je "che et j'enlève une foule de polypes muqueu* coûteux dans toute la

ll"^6tée par quelques lotions d'eau froide, on change les draps tachés de sang, on essuie avec soin les mains et la figure, on recouche la ma.a. dans la position qu'elle occupait, on place les gravures près d elle, et les sœu.s restent autour du lit, en attendant son réveil.

Après un sommeil assez long, la jeune fille revient à elle ouvre les yeux garde quelques minutes une certaine hésitation, puis reprend ses gravure, c entre en possession de sa conscience et de son activité, sans se douter de ce u. vient de se passer. Elle s'étonne de moucher du sang et d'éprouver un peu de douleur, mais elle ne soupçonne pas l'opération qu'elle a si on le lui affirmait, et retourne chez elle quelques jours pU* Urd , P °ur I continuer les injections dessiccatives qui lui ont été présentes et qu elle s imagine être la cause de sa guérison.

Obs. II. - Le fds d'un avocat de Saint-Dié m'est amené en i^S poux ^cès de la fosse iliaque interne et du tiers supérieur de la cuisse gauche ermme par une coxalgie. Je traite le petit ma.de Je e s, a JP ^ £ tions suivies d'injections iodées, avec 1 assistance ac v

"injections sont répétées a trois reprises, à des intervalles mjjj. éloges et l'enfant a guéri sans s'être jamais douté des opérations soumis. Je l'ai revu dernièrement à son retour des eaux Sf ™> répète qu'il m'aime beaucoup, parce que je ne lui ai jamais fait de mal.

Obs. III. - Le jeune H., âgé de six ans, se luxe la ^se juche eu bas et en dedans en jouant à l'école. Il rentre chez lui apied ( .^Jjjj^ ^. sieurs années, à l'Académie des sciences, une note sui *J™™" ebe a lasuite'de ces luxations ). Il ne se V^^^^^ ^ . que temps dans la cour de la maison, puis demande a se coucha -p q mal à la jambe. On croit à une simple contusion; mai u bout de hu ,t j les accidents n'ayant pas cessé, je suis appelé ^^^^Z l'existence d'une luxation ovalaire. ^ ^^Z^ou es, doigt; dirigé en dehors, difficilement flec h m ^«J

veinent de longueur, selon les degrés de 1 abduction ou a . ..dccin luxation n'est doue pas douteuse, et je la réduis avec 1 aide de M. ' maitr Cochu, sous l'influence du chloroforme applique comme dans les c*

PtéS; a été fléchie sur le bassin; l'extension faite au moyen des mains; ,

genou tiré en haut et en dehors, puis renversé en dedans, pendant qu'on repoussait la tèle fémorale en dehors.

Aucun bruit n'a indiqué le moment de la réduction; mais en étendant le membre et le taisant jouer en tous sens, on trouve les formes et les mouvements parfaitement rétablis. Un coussin est placé entre les cuisses, et les deux genoux réunis par quelques tours de bande.

L'enfant, resté seul avec ses parents, se réveille peu à peu et se met à ranger les animaux de bois qu'il était occupé à faire manœuvrer au moment de ses premières inspirations auesthésiques, ne se doutant nullement d'avoir été endormi et opéré.

Le lendemain, nous trouvons la luxation reproduite. Nouvelle anesthésie, nouvelle réduction; l'enfant ne s'en est pas aperçu. Cette fois, nous avons recours à une attelle garnie d'un coussin, pour immobiliser le membre et le bassin. Nouvelle récidive de la luxation malgré ces précautions.

Après une troisième réduction, accomplie comme les précédentes, je fixe la cuisse dans une forte flexion sur le bassin et dans une adduction forcée. Au bout de trois jours, les bandes sont remplacées par une ceinture pelvienne sur laquelle vient se boucler une courroie, attachée à une sorte de bracelet entourant le tiers inférieur de la cuisse. Cette dernière est fléchie et portée en dedans, tout en restant libre d'exécuter des mouvements limités, dans tous les sens. Nous comptons ainsi reformer la cavité articulaire, dont nous supposons rompu le côté interne , * plus ou moins affaissé et comme ouvert.

Cet appareil a été gardé un mois, avec un relâchement progressif.

Nous avons alors permis la station et la marche sur les deux pieds rapprochés l'un de l'autre et ne se dépassant que de la moitié, puis de la totalité de leur longueur, à chaque mouvement en avant. Plus tard nous avons conseillé des pas plus allongés, sans permettre encore l'abduction du membre, et peu à peu les fonctions se sont rétablies sans traces de faiblesse ni de douleur.

Pendant tout ce temps, le petit malade ne s'est jamais douté qu'il ait été chloroformé, ni qu'on lui ait fait subir d'opération; et comme on lui avait appliqué quelques bandes avant chaque tentative de réduction, il n'a pas bien apprécié le changement d'appareil et ne s'en est pas préoccupé.

Dans tous ces cas, la disparition de la conscience avant l'action prolongée et complète des vapeurs chloroformiques nous semble un fait des plus curieux. Comment lès malades ne se rappellentils pas le moment où ils ont été surpris, violentés, maintenus et soumis à l'action d'une odeur très-pénétrante? Cependant rien de pareil n'a lieu, et, après quelques hésitations, l'intelligence reparaît et continue la série de ses manifestations interrompues par Fanesthésie.

Une jeune fille, faisant une lecture, jouant du piano, reprendrait son livre ou son morceau de musique à l'endroit où elles les aurait quittés, sans se douter des événements accomplis pendant cet intervalle, sans vouloir ajouter foi à ceux qui les lui raconteraient.

118 ANKSTHES1E.

Les mômes phénomènes peuvent se présenter chez les hommes d'un fige mûr, comme nous en avons la preuve.

Nous n'avons pas institué d'expériences directes à ce sujet, ne nous croyant pas autorisé à disposer des gens sans leur consentement. Nous sommes porté à croire que le succès doit être en raison directe de la promptitude de la chloroformisation, et que les personnes un peu réfractaires a l'anesthésie auraient probablement le temps de comprendre qu'on leur fait violence et d'en reconnaître les auteurs. Ce serait une étude à poursuivre avec tous les égards convenables et avec l'assentiment des parents et des amis des malades; mais le hasard nous a rendu témoin d'une expérience dont les enseignements nous paraissent décisifs et complets.

Obs. IV. — La personne chargée d'anesthésier nos opérés a l'habitude de porter à ses narines le mouchoir imbibé de chloroforme dont elle se sert, et de juger ainsi de l'abondance des vapeurs qui s'en dégagent.

Nous opérions une dame avec l'assistance de M. le professeur Schiitzenberger, de M. le professeur agrégé E. Bœckcl, de M. le médecin-major Cochu.

La malade était anesthésiée depuis au moins vingt minutes, lorsque M. X... tombe par terre sans connaissance. M. Cochu, qui s'était aperçu de son état d'anesthésic progressive, le prend sous les épaules et l'étend doucement sur un canapé. Peu de temps après, et alors que nous n'avions pas cessé de continuer notre opération, M. X... se lève, reprend sa compresse, y verse du chloroforme, l'inspire et en fait inspirer à la malade, puis retombe à terre une deuxième fois. On lui donne les mêmes soins ; l'opération s'achève, et lorsqu'il revient encore, un peu vacillant, auprès du lit de la malade, son mouchoir à la main, l'opération était terminée et le pansement commencé.

M. X... reste debout cette fois, rassemble les instruments, rentre chez lui, et lorsque plus tard je le revois et que je lui dis ce qui lui est arrivé, il se met a rire, croit que je veux m'amuscr à ses dépens, et me soutient qu'il n'a rien éprouvé d'extraordinaire.

M. Bœckel, M. Cochu ne le persuadèrent pas davantage, et il fallut lui rapporter très-sérieusement les détails de son anesthésie et les lui faire confirmer par diverses personnes présentes, pour le décider à admettre des faits contre lesquels protestaient invinciblement ses souvenirs et sa conscience.

Cette observation, venant à l'appui des précédentes, ne laisse pas de doute sur la possibilité de soumettre des jeunes gens et des hommes d'un âge mûr a des opérations prolongées et douloureuses sans qu'ils s'en doutent, sans qu'ils en gardent le souvenir et môme sans qu'ils veuillent y ajouter foi. Après le retour de leur volonté, on les verra reprendre leurs occupations au

point où ils les avaient interrompues, avec une netteté et une régularité vraiment prodigieuses.

La chirurgie est manifestement appelée à tirer avantage de la connaissance de ces faits. On sait les anxiétés, les résistances, les pleurs provoqués par la crainte et l'attente d'une opération. On en préservera les mineurs et même les malades plus âgés, en suivant les règles que nous avons indiquées. Pas de trouble au réveil; douleurs nulles ou beaucoup moins vives; profonde satisfaction de savoir terminée une épreuve que l'on redoutait, ou, ce qui est encore préférable, ignorance prolongée du péril et des dures nécessités de l'intervention de l'art; en définitive, des guérisons obtenues à l'insu des malades et en leur évitant les réactions morales dont chacun comprend et apprécie les dangers.

Après avoir vu la conscience surprise et annihilée par les inhalations chloroformiques, on s'étonnera moins de voir celle faculté rester sans influence immédiate sur la volonté, à la suile des causes qui en ont provoqué la suspension. Le remarquable travail de notre collègue M. le professeur G. Tourdes, sur l'affaire Roux et Armand, n'a pas complètement éclairé la simulation de mutité reprochée au premier de ces accusés (1).

On se rappelle que Roux avait été trouvé sans connaissance à la suite d'une strangulation incontestée : est-il possible, au sortir d'un état complet d'asphyxie, de simuler la mutité?

Considérant l'anesthésie comme une espèce d'asphyxie assez ménagée pour ne pas interrompre complètement la circulation et la vie, nous avons voulu savoir si des malades chloroformés recouvreraient assez vile l'empire de leur volonté pour l'exercer au moment de leur réveil, et nous avons prié plusieurs de nos malades, mis au courant de la question et aussi instruits que capables, d'essayer de ne pas-répondre à nos demandes, lorsqu'ils auraient repris l'usage de la parole. L'expérience, répétée plusieurs fois, ne nous a jamais réussi. Tous les malades, au sortir de la chloroformisation, parlaient, sans se souvenir de leur promesse de silence, cl avouaient plus tard s'être trouvés dans l'impossibilité, par défaut de mémoire et de volonté, d'agir autrement. Nous sommes convaincu qu'aucun individu asphyxié par strangulation, gaz carbonique ou de toute autre manière, n'est capable de simuler la mutilé, si on l'interroge dans le moment où il re-

(1) Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 1864.

120 ANKSTHESIE.

prend connaissance et où il rentre en possession de sa conscience et de sa volonté.

Il est inutile d'insister sur le parti que la médecine légale pourra tirer de cett<? observation.

Dans le cas où Ton se déciderait à tenter une pareille épreuve, mieux vaudrait recourir à l'éther qu'au chloroforme. L'éther est expansif, joyeux, indiscret, bavard; le chloroforme est triste, morose et silencieux.