LUXATION DU BRAS

contraire, les doigts ne (l'engagent pas aussi profondément sous cette apophyse, parce qu'ils rencontrent la tête numérale qui les arrête. La position de la cavité glénoïde, qui est en dedans de l'acromion, explique très-hien les dispositions précédentes, et il en résulte que la lace dorsale ou postérieure de l'épaule n'offre d'autre saillie que celle de l'épine, qui limite elle-même le bord supérieur de la Cosse sous-épineuse.

La l'ace antérieure de l'épaule séparée de la région thoracique, par la ramure qui se remarque entre les muscles deltoïde et grand pectoral, présente en haut, en avant et en dehors, une saillie arrondie ou moignon, due à la présence de la tête de l'humérus; celle-ci dépasse de près d'un pouce le bord antérieur de l'acromion, laisse beaucoup en arrière l'apophyse coracoïde, et donne du rehel aux faisceaux du deltoïde qui l'entourent. En résumé, rappelons ce fa.t principal que la tête de l'humérus n'est pas cachée sous l'acromion, mais qu elle dépasse celte apophyse en devant et un peu en dehors.

Rien d'analogue aux formes normales de l'épaule ne se rencontrait chez. M. G..., et nous pûmes constater l'existence d'une luxation, et en établir ensuite l'espèce par des signes négatifs et positifs.

Le moignon de l'épaule ou la saillie deltoïdienne antérieure et externe avait disparu- les bords de l'acromion se dessinaient nettement sous la peau, en avant et en dehors ; et en enfonçant le doigt au-dessous de ces bords, on trouvait une dépression profonde répondant à la cavité glénoïde. Si la pression était plus forte, l'acromion devenait tellement saillant qu'il dépassa.l de plus d un demi- pouce l'enfoncement produit au-dessous de lui; la cavité glcuo.de était donc vide, et une luxation existait. Quel en était le sens ?

Toute- la face antérieure de l'épaule étant aplatie et déprimée, 1 acromion e le sommet de l'apophyse coracoïde soulevaient seuls les téguments, tandis que la tète humérale dépasse ces éminences, comme nous 1 avons dit, dan. 1 état normal Aucune saillie aucune résistance n'indiquait dans cette région la présent Tl'os luxé ; le doigt sentait, à travers les téguments, le bord interne de la cavité Sîlénoïde; la luxation n'avait donc pas eu lieu en avant.

° En portant la main directement en haut dans le creux de 1 aisselle on ne rencontrait pas l'humérus, et l'on distinguait l'extrémité inférieure de la cavité articulaire. Le bord antérieur de l'espace arillaire était beaucoup plus incline en arrière que dans l'état normal, ce qui dépendait nécessairement de la position de l'humérus, entraînant après lui les muscles deltoïde et grand pectoral. Amsi la tète de l'humérus n'était pas dans l'aisselle, et il ne lui «estait pas d'antre pou* à occuper que la fosse sous-épineuse. Ce jugement était confirme par le* signes

"utee postérieure de l'omoplate offrait, au-dessous de la moitié externe de l'épine, une éminence arrondie, dépassant en arrière l'épine de plus d un pouce,

continuant manifestement dans la direction du bras e,K^-,, de haut en bas et d'arrière en avant, croisait obliquement la verticale du corps. En mpri ant au membre de légers efforts de rotation, on les voyait se répéto L„ " fosse sous-épineuse, et ,'on sentait, sous la main appuyée sur a sa, ndiauée la tête de l'humérus qui jouait un peu sous les téguments et la,,, mtoe entendre un bruit de frottement Irès-distinet. Le bras, mesure du son I , o,é fine au bon. externe de l'acromion, était d'un pouce plus long que celui

m ARRIÈRE OU SOUS-ACROMIO-Él'INEUSE. 137

du côté opposé ; la distance du rachis au bord externe de L'épaule était diminuée ; le membre, vu de côté, semblait dirigé en baut vers le dos, et en portant le coude en arrière, on exagérait la dépression offerte par le grand pectoral et les faisceaux antérieurs deltoïdiens, qui étaient allongés et aplatis sur la cavité glénoïde. Le sillon qui indique la limite de ces deux muscles était plus profond et plus marqué.

Les mouvements de supination de la main étaient impossibles, non que les articulations du radius eussent été lésées, mais parce que l'humérus était fixé dans une forte rotation en dedans; le plus haut degré de supination du radius parvenait seulement à placer de champ la paume de la main, tandis que les mouvements de pronation de la main semblaient exagérés. Tout le membre était amaigri, d'un tiers moins gros que celui du côté gauche, et habituellement froid; le malade ne pouvait s'en servir; à peine s'il arrivait à tracer quelques mots, et il t h vait difficilement la main jusqu'au menton (1).

Les signes d'une luxation en arrière me parurent positifs. Comme M. G... n'était pas effrayé d'une démonstration anatomique, je mis sous ses yeux diverses préparations qui lui firent connaître la structure de l'épaule, et lui permirent de juger son état avec autant de précision qu'aurait pu le faire un chirurgien. La conviction qui succéda à d'aussi longues incertitudes réveilla son courage et ses espérances, et lui inspira la résolution de se soumettre à toutes les opérations que je jugerais nécessaires.

Motifs en faveur de la réduction. — Plusieurs raisons puissantes m'engageaient à tenter la réduction, quoique la luxation datât de plus d'une année. L'ankylose n'était pas complète ; le malade témoignait beaucoup de courage et de bonne volonté; sa constitution était bonne; le membre n'offrait aucun point douloureux, mais surtout l'espèce de la luxation me permettait d'employer des forces considérables sans craindre de léser les vaisseaux ni les nerfs axillaires, qui, placés en avant et en dedans de l'humérus, étaient à l'abri de toute violence. Je ne donnais pas la réduction comme certaine, mais j'entrevoyais des chances de succès, et je ne redoutais aucun accident.

Insuccès des appareils ordinaires de réduction. — Deux fois nous essayâmes les moyens ordinaires de réduction, en confiant à des aides l'extension et la contreextension, et deux l'ois nous échouâmes. Ces tentatives, quoique sans résultat, augmentèrent notre confiance. La tète de l'humérus avait été momentanément déplacée, et portée en dehors de plus d'un demi-pouce; quelques embrocations chaudes enlevèrent le peu de douleur occasionnée par nos tentatives, cl nous avions constaté un progrès; il fallait seulement arriver à des moyens de réduction mieux disposés. La contre-extension, appliquée, comme on le sait, autour du tronc d'une part, et sur l'acromion de l'autre, n'offrait pas assez de fixité, et l'extension confiée à des aides manquait de continuité et de gradation.

(1) Depuis que nous avons fait connaître les caractères distinct ifs (|c la luxation postérieure de l'humérus (A, première variété: sous-acromùi épineuse ; IS, deuxième variété : sous -épineuse), lus observations eu sont devenues assez fréquentes, et nous '*" avons P°ur notre part rencontré cinq cas. Malgaigne en avait réuni en 1855 trente-quatre exemples dans son traité des luxations. (Note de l'auteur.)