LUXATION DU BRAS

sammcnl rempli, mais nous en tirâmes un grand parti pour un autre usage, tout à fait imprévu.

Une troisième pièce ou brachiale était destinée à l'extension; elle était formée d'un bracelet de quatre pouces de hauteur lacé en dehors, convenablement rembourré et couvertd'une peau de daim. Ce bracelet embrassait l'extrémité inférieure du bras, en prenant ses points d'appui sur l'épitrochléeetl'épicondyle; une échancrure antérieure recevait l'avant-bras fléchi, et des anneaux latéraux supportaient les extrémités d'un lien, dont le plein était attaché au crochet d'une moufle; celui-ci était maintenu de l'autre côté, par une corde, coudée à angle droit sur une poulie, et allant tirer le peson d'une romaine à cadran, d'une force de 1000 livres. Avec cet appareil on pouvait connaître le degré précis de la traction employée, et afin de rendre l'extension permanente et sans fatigue pour les aides, la corde de la moufle s'enroulait sur un cylindre, traversé à ses extrémités par des baguettes destinées à le faire mouvoir.

Les saillies latérales de l'épitrochlée et de l'épicondyle rendenl l'extension plus facile à appliquer au bras qu'au poignet, où l'on presse toujours les apophyses slyloïdes radiale et cubitale qui sont mousses, allongées de haut en bas, et très-douloureuses aux moindres efforts; ces motifs, joints à celui d'une traction plus directe, m'avaient fait abandonner la règle commune, et je ne doute pas qu'ils ne compensent, par leurs avantages, l'inconvénient plus imaginaire que réel, de comprimer quelques fibres des muscles biceps et triceps du bras. L'effort devait se passer tout entier entre l'humérus et l'omoplate ; il n'y avait à redouter aucune rupture de la peau ni des muscles, puisqu'en ramenant le bras à la position horizontale, on les mettait dans le relâchement, ainsi que les nerfs et les vaisseaux. La rupture des parties molles, observée sans changements survenus dans les rapports des os démontre seulement l'imperfection des appareils employés, car dans le cas où l'extension et la contre-extension sont bien disposées, on ne saurait tendre ni rompre la peau avant que l'écarlement ait été porté très-loin.

La moufle, telle que nous l'appliquions, avait à la vente le détaul de ne donner de traction qu'une ligne droite; mais nous ne lui demandions pas d'autre résultat : le point capital de notre opération étant de ramener la tète de l'humérus au niveau de la cavité glénoïde; aussitôt cet effet obtenu, nous devions compter

u la coaptation ; prévisions qui furent confirmées par le succès.

Application de l'appareil et procédé de réduction. — Le premier essai de cet appareil montra quelques corrections à l'aire. Le bracelet n'était pas assez garni. Le bandage axillaire n'offrait pas une échancrure suffisante; il fallait raccourcir les cordes, etc. On remédia à ces légères difficultés, et une nouvelle tentative eut lieu le 1er novembre 1832, un an et quinze jours depuis la luxation.

Une longue baude de flanelle fut roulée autour du membre de M. G.., depuis les doigts jusqu'au-dessus du coude, afin de prévenir l'engorgement; la pièce axillaire contint l'épaule; le bracelet fut lacé et serré de toute la force des quatre aides, et le malade fut simplement assis sur un tabouret. Les deux anneaux, scellés dans le mur pour soutenir les efforts extensifs et contre-extensifs n'étaient pas sur le même plan : le premier était plus élevé, et le bandage axillaire pressait pour cette raison l'acromion et le bord supérieur du scapulum, de haut en bas et d'avant en arrière, en les empêchant de basculer.

Tout étant convenablement disposé, une saignée d'une livre et demie fut pratiquée au bras gauche sans aucun effet de syncope, et la traction commença ; elle dura huit ou dix minutes. D'abord successive, elle fut ensuite rendue permanente d'intervalle en intervalle. Le plus haut degré porta l'aiguille du dynamomètre à 300 livres, degré qui ne fut pas dépassé, mais qui doit être probablement augmenté si l'on tient compte du frottement de la corde sur la poulie de réflexion. Le malade se plaignait violemment; il accusait de vives douleurs au coude, et voulait qu'on suspendit momentanément l'opération, mais il était si parfaitement assujetti entre les forces d'exteusion et de contre-extension, qu'il ne pouvait opposer aucune résistance. Ce sentiment d'impuissance absolue l'effraya, je crois, un peu ; il mêlait les menaces aux prières, et son exaltation était extrême. Cependant nous apercevions la tête de l'humérus s'approcher peu à peu du bord externe de l'acromion, sans craquements, sans secousses, sans que la peau de l'aisselle et du bras fut tendue outre mesure. Aucun accident ne nous menaçait; il y eût eu faiblesse et oubli de nos devoirs à céder à des plaintes aveugles. Lorsque la tète de l'humérus eut dépassé le bord externe de l'acromion, et qu'elle fut par conséquent au delà du niveau de la cavité glénoïdc, j'essayai avec la main, puis avec le genou, de la repousser sous l'acromion, en même temps que je portais le coude en arrière et que j'imprimais au bras quelques mouvements de rotation; mais ces efforts restaient sans succès. Je fis alors appliquer le plein du bandage acromial, resté sans emploi, sur la face postérieure et supérieure du bras; quatre aides en saisirent les cordes et tirèrent vigoureusement en avant, tandis que je tirais le coude en arrière, dans une direction absolument opposée; puis confiant cet effort à un aide, je plaçai mon avant-bras gauche sous l'aisselle, et je fis desserrer lentement la moufle au fur et à mesure que j'abaissais le coude. En combinant ces deux mouvements de bascule sur la tête de l'humérus, l'un qui tendait à la pousser en avant, et l'autre à la faire saillir en dehors, nous eûmes la satisfaction de voir la tête de l'os s'engager sous l'acromion, s'y loger tout entière et le moignon de l'épaulese reformer; cessant alors tout à fait l'action de la moufle, le coude Ut rapproché du corps, et nous annonçâmes au malade que sa luxation étoil

142 LUXATION DU BIIAS

réduite. L'appareil fut enlevé, et il l'ut facile de constater notre succès. Toute

saillie à la face postérieure du scapulum avait disparu; le moignon de l'épaule

(*) La contre-extension, fixée eu a, s'opère au moyen d'une lanière b de peau rembourrée, embrassant l'épaule sans recouvrir la fosse sous-épineuse et la face postérieure de l'articulation (luxation sous-acromio-épincusc). L'avant-bras est maintenu fléchi sur le bras, et le bracelet c, convenablement serré au-dessus du coude, prévient tout glissement et fait corps avec le bras. Une corde de 0m,03 de longueur, dont les extrémités, terminées par des croebets métalliques convenablement assujettis, sont fixées aux anneaux du bracelet ce, se lie elle-même aux liens circulaires dd. Vient ensuite une co d'acier c, qui pourrait être supprimée, puis le crochet à détente /, un nouveau lien circulaire, la moufle h, le dynamomètre g, placé entre deux anses de corde, et une en dernière fixant la corde à un anneau i scellé dans la muraille.

était arrondi et reformé en avant; le sommet de l'apophyse coracoïdû était enfoncé et caché sous les téguments; les doigts, portés au-dessous de l'acromion, rencontraient la tête numérale occupant de nouveau la cavité glénoïde. Quelques mouvements furent exécutés avec précaution, et la main, qui pouvait à peine s élever jusqu'au menton avant l'opération, fut portée derrière le cou en passant par-dessus la tète.

Il ne pouvait rester aucun doute sur la réussite, et la tête de l'os devait être rentrée dans la capsule articulaire. Elle occupait de nouveau sa position normale, et en admettant que les parties en contact eussent été plus ou moins altérées, qu'il n'y eût plus de synoviale, et qu'au lieu de jouer dans un libre espace la tête de l'humérus fût comprimée de toutes parts et ses mouvements difficiles, il n'en était pas moins établi que toutes les dispositions organiques étaient devenues favorables au l'établissement de la mobilité, et qu'une fausse ou plutôt une nouvelle articulation, produite à la place même qu'avait occupée l'ancienne, remplirait tous ses usages.

On plaça un coussin dans l'aisselle, des compresses graduées remplirent la fosse sous-épineuse, le coude fut porté en haut et en arrière au moyen d'un bandage en huit de chiffre, terminé par des circulaires autour de la poitrine; une écharpe, fixée par des points de suture, compléta l'appareil, et le malade retourna de mon logement au Val-de-Gràce chez lui, sans éprouver de douleur ni de faiblesse.

Aucun accident ne survint; l'appareil fut levé et réapplique tous les deux jours, après quelques embrocations chaudes sur tout le membre; la tête de l'humérus avait un peu de tendance à se reporter en arrière; elle faisait entendre un léger bruit de choc dans ses mouvements en avant, et il semblait nécessaire de la fixer dans ce sens.

Appareil propre à maintenir réduite la luxation de l'épaule en arrière, sans rj&nc pour la nutrition et les mouvements du membre. — Pour y parvenir, je fis construire un bandage qui me parut très-propre à remplir toutes les indications, Un fort ressort, supporté par une ceinture d'acier et garni d'une pelote dont on pouvait varier l'action au moyen d'une vis, exerça une pressiou permanente au-dessous et un peu en arrière de l'aeromion, sur la tête humérale. Le point d'appui était à la clavicule; l'épaule se trouvait ainsi maintenue et en même temps poussée en avant, sans que le bras ni l'aisselle fussent comprimés. (Voy. fig 5, page 144.)

Le 15 mars, le volume du membre est redevenu d'un fiers plus fort que celui du côté opposé; le sentiment de froid a disparu. M. G... écrit, dessine, porte la main au-dessus du front avec facilité. Les mouvements d'abduction et d'adduction sont complets; le mouvement de rotation en dehors est celui qui a eu le plus de peine à se rétablir. L'exercice augmentera encore la laxité des parties, et il est probable que le temps rendra laguérison si parfaite, qu'Une restera aucune trace ae la luxation; les moules de l'épaule, avant et après la luxation, permettent d'apprécier la différence des formes et l'étendue du résultat.

H serait à désirer que les muséums de nos Facultés renfermassent les moules de toutes les espèces de luxations. Cette collée-

FlG. 5 (*).

I*\ Une nelotc A arrondie et suffisamme.it rembourrée, fut apnlù inéc «raU* ,a LltSÎat eV soutenue par une tige G formée de plu^u* J — superposées. Cette tige était fixée a une ^^SSos. Du

porta pîuiieurs n.ois sans cesser .le se serv.r ,le son bras.

II. — De l'application du dynamomètre et de la moufle au traitement des luxations (l).

J'espère pouvoir démontrer aujourd'hui que l'application du dynamomètre est moins douloureuse et moins redoutable que les efforts des aides agissant sur des lacs, et qu'elle offre plus de certitude et de puissance.

Nous ne nous cachons pas les difficultés que soulève, au premier abord, une telle opinion. Depuis la fin du siècle dernier, les chirurgiens français se sont accordés à proscrire les machines dans le traitement des luxations, et ce jugement, reçu comme une vérité acquise, et répété sous forme d'axiome par tous nos auteurs, semble devoir s'appuyer sur des considérations et des faits d'une grande valeur, car les machines ont été de tout temps en usage. Ambroise Paré, une des gloires de notre chirurgie, les recommandait à tous les hommes de l'art, et ses successeurs les ont employées sous mille formes diverses; de nos jours encore les chirurgiens les plus distingués de l'Angleterre, sir A. Cooper, auquel on doit un excellent traité des luxations, Cline et beaucoup d'autres, confirment de toute leur autorité l'emploi des moyens mécaniques, et citent des exemples nombreux et brillants de leur efficacité.

Cependant la conviction de nos maîtres est restée la même; ils n'ont rien changé ni à leur enseignement, ni à leur pratique; quels sont donc les motifs sur lesquels ils se fondent pour, proscrire aussi complètement les machines? Ces motifs seraient nombreux si l'on rappelait tous ceux qui ont été allégués; mais on peut, je crois, les réduire aux deux considérations principales suivantes : 1° les machines exposent aux accidents les plus redoutables en développant des forces énormes et incalculables; 2° elles ne peuvent se prêter aux changements nécessaires dans la direction des forces extensives. En répondant à ces objections, je ferai voir toute l'importance de l'application du dynamomètre, qui me paraît devoir modifier profondément les idées et la pratique actuelles.

Examen de la première objection. — Les machines exposent aux accidents les plus redoutables en développant des forces énormes et

(1) Mémoire présenté à l'Académie des sciences, Gazette médicale de Pari*, le samedi 23 août 1834, t. II, p. 529.

sédillot. i m

incalculables. — La moufle étant la machine la plus facile à employer et la plus puissante, sera la seule dont nous nous occuperons. Formé de plusieurs poulies, cet instrument sert à multiplier les forces, et peut leur donner ainsi de grandes intensités; mais ce résultat étant proportionnel à la traction première et au nombre des poulies, il suffit que la traction soit légère pour que l'action de la machine le soit également; un homme dont les forces seront multipliées par huit au moyen d'une moufle composée de quatre poulies, sera égal à huit, supérieur à sept, inférieur à neuf, et s'il n'emploie qu'une fraction de sa vigueur, le de«ré des forces produites sera moindre de moitié, des deux tiers etc. La moufle n'a donc pas pour but nécessaire de développer un pouvoir énorme, mais d'économiser la force première en la multipliant un certain nombre de fois. Cet instrument élève la puissance d'un seul aide à celle de plusieurs, et permet d'obtenir, sans fatigue et sans peine, des effets qui exigeraient autrement la combinaison des plus grands efforts.

Les moufles n'offrent pas toutes une égale résistance et sont construites plus ou moins solidement, selon leur destination. Celles dont je me sers ne pourraient guère soutenir plus de 7 a 800 livres, degré que l'on n'atteint jamais, ce qui les rend incapables de déterminer des accidents; mais, employât- on des moufles de la plus haute puissance, il sera désormais possible d'en limiter les effets, puisque l'application du dynamomètre donnera le moyen d'en apprécier et d'en régler le degré. Cet instrument, attaché au crochet de la moufle, indique la force employée, et, dès lors, le reproche adressé aux machines de développer des forces incalculables tombe de lui-même, puisque les forces seront connues et que le chirurgien ne produira que des effets voulus et déterminés.

Sans un, effort supérieur à la résistance des parties qu il faut ménager, il ne peut y avoir d'accident, et des que l'action de machine est soumise à la volonté du chirurgien, on a obtenu la 3fon opératoire la plus favorable, celle où tout est laissé au u^m nt de l'homme de l'art, et rien à l'inconnu m au hasard. Xte nous prouverons, dans la suite de ce mémoire, en étudhn comparatLment l'action des aides et celle de la moufle, que ^ aSnts étant proportionnels à l'intensité et au mode d'appl cation de la force, doivent être et sont, en effet, plus a craindre Sans le premier cas, tandis qu'ils deviennent à peu près nnpossibles dans le second.

Examsn de la seconde objection. — L'emploi des machines ne permet pas de varier à volonté le sens de V extension. — Avant de répondre à cette objection, je devrais peut-être en discuter le principe, et examiner si les changements de direction dans les forces extensives sont aussi nécessaires qu'on le suppose généralement, et si je prouvais la rareté et souvent même l'impossibilité de cette pratique, j'enlèverais à l'objection la plus grande partie de sa valeur; mais, sans entrer dans ces considérations qui trouveront place ailleurs, il sera facile de montrer que, non-seulement les machines peuvent varier le sens de l'extension, mais qu'elles sont le meilleur moyen d'obtenir ce résultat

Varier le sens de l'extension, ce n'est pas tirer sur le membre dans une direction, puis dans une autre, car alors il suffirait d'attacher successivement les poulies à des points fixes différents • c'est lui taire décrire des courbes dans des plans voulus, sans discontinuer le même degré de traction; or, la moufle, guidée par le dynamomètre, se prête avec beaucoup de précision, et, bien mieux que les aides, a ce mode d'action. Soit une extension opérée sur le bras directement en dehors, un lac entoure le coude ou le poignet augré du chirurgien, et s'attache au dynamomètrecelui-ci soutient la moufle qui est maintenue par un crochet fixé dans la muraille. Je suppose l'extension portée à 200 livres par 1 aide chargé de la corde de la moufle. Si l'on veut changer le sens de 1 extension, et porter le membre en bas ou en avant, une poulie de réflexmn sera placée dans un de ces sens, on y passera une corde fixée au crochet du dynamomètre, et elle servira à amener le membre dans sa direction; le degré d'extension restera toujours le même parce que l'aide chargé de la moufle sera averti par

onn eT^H d%duninner d'Une ^è P™P° "

tionnée à celle que donnera la poulie de réflexion; de cette ma

^nt vT ^éC?a UI? de CerdeP,US 0U -oins ét nTu;

brsssfe rvsoioosc;!Iations; on a~ -

tous les n cm 7s ce atT' ™ " ^ maîlre dan* des aides ' 9 ° amVG pas ct ne Peut arriver avec

Je n'indique pas d'autres moyens de changer le sens de l'ex-

tension, parce que celui-ci est le plus facile, le plus simple, et Sa s'applique à toutes les conditions de l'extens.on. Indiquons maintenant les raisons de la supériorité des poulies sur 1 emploi des aides.

De la supériorité de l'action de la moufle sur celle des ouf m. -Dans lentement des luxations, l'extension a pour but d'allonger les H-amcnts et les muscles, dont la contraction sort tonique, soit S est un des grands obstacles à la réduction. Pour première co dUion, il faut agir d'une manière permanente et prolongée, afin de fatiguer et de vaincre la résistance musculaire. Celle-ci en effet peut être momentanément très-considérable mais finit mr 'épu'ser. Aussi Astley Cooper cite-t-il un grand nombre d cas où l'extension fut continuée pendant une heure et plus avant d'opérer la réduction. Lisfranc a suivi une^ * blablcdans une luxation datant de cinq moi s * f ™

siens pourraient être également invoqués à 1 appui de celte Sol, et moi-même, dans l'observation d'une uxation d l'énaule réduite au bout d'un an, que j'ai publiée, j ai applique re£ ion pendant près d'un quart d'heure. L'expérience et la théorie confirment donc le précepte de ne pas pratiquer 1 extenstn par es efforts subits et violents, mais avec enteur £ Vr i nr Ips aides neuvent-ils donner ce résultat? Nous dis m— deux m dLlraction del eur part : la traction soutetmgucions deuX m la traction soutenue, est

évTlu ^ ha^riXdu adulte, a 50 livres environ et peut Ê r continué quelques minutes sans intermission, mais la fatigue

amène la réduction. C est ainsi que y

cause en est facil el \™ . dcs mttScleS) qui ne

peuvent plus ol,esml "s' „ ,.; ,c que l'on a estropié on leur. C'est en méconnaissant ccue ieb«. i

tué des malades en rompant les muscles, les gros vaisseaux et les nerfs, comme M. Flaubert l'a avoué avec une bonne foi honorable et digne d'exemple. Qu'on se figure six ou huit aides, et davantage, exerçant un effort subit et simultané sur le lacs qui sert à l'extension. La traction sera de plus de 2000 livres, instantanément appliquée au membre luxé, et les plus graves accidents pourront en être la suite.

Avec les machines, il n'y a pas de violence possible, parce qu'il n'est pas nécessaire de porter leur action au delà de quelques centaines de livres. Elles produisent une extension lente et graduée. On surveille et l'on dirige tous les moments de l'opération, et l'on n'arrive que successivement à la plus forte traction, que l'on peut diminuer ou interrompre à la moindre imminence de danger. Les machines ont anciennement produit des accidents, parce qu'on n'en avait pas réglé les effets, qu'on les faisait agir brusquement, ou qu'elles n'opéraient pas seulement l'extension. Cependant elles sont en usage en Angleterre, et l'on ne parle pas des accidents qu'elles occasionnent, quoiqu'on ne puisse apprécier leur action que d'une manière approximative. Aujourd'hui, l'application du dynamomètre devra faire disparaître toute crainte, puisque la traction sera complètement soumise au jugement de l'opérateur. Aussi je crois pouvoir avancer que l'extension confiée aux poulies présente les conditions les plus favorables ; elle est graduée, successive, fixe ou variable, momentanée ou indéfiniment prolongée; elle n'empêche pas de surprendre les muscles en portant ailleurs l'attention du malade ; elle détermine de plus grands effets avec des forces moindres, et rend les accidents impossibles.

Les aides sont loin d'offrir ces avantages, même en les supposant exercés, ce qui se rencontre rarement; ils se fatiguent, s'entravent mutuellement, tirent par secousses, d'une manière violente, inégale et douloureuse, et quelque intelligence qu'on leur accorde, ils n'agiront jamais avec la précision et la netteté que l'on peut attendre des poulies, dont la supériorité me semble, par conséquent, incontestable.

Des cas où l'emploi de la moufle est indiqué. — La difficulté de réduire les luxations est proportionnelle à leur ancienneté : dans es premiers moments, les muscles ne se sont pas encore contractes, et des mouvements imprimés au membre luxé, pour ainsi «ire au hasard, peuvent le replacer, parce qu'il se trouve une

position où la pression des os l'un sur l'autre, la traction des ligaments, ou des muscles, suffisent pour faire glisser la tôle osseuse par le chemin déjà parcouru, et opérer la réduction. Ce résultat est fondé sur l'observation, et une expérience facile le confirme; quelque complète que soit une luxation artificielle opérée sur le. cadavre, elle se réduit au moindre mouvement, ce qui dépend évidemment des causes que nous avons indiquées, et de l'absence de toute contraction musculaire.

Si la luxation date de quelques heures, il n'en est déjà plus ainsi : les parties ont commencé à s'accoutumer à leur nouvelle positionnes muscles tendent à les y maintenir, el il faut plus de force et une manœuvre plus rationnelle, pour rétablir la conformation normale. Si plusieurs jours se sont écoulés depuis l'accident, les résistances augmentent encore. Plus tard le tissu cellulaire'est converti en un nouvel appareil ligamenteux; l'intervalle, s'il en existe, qui sépare l'ancienne cavité, du point occupé par ' l'os luxé, offre à la vérité un espace libre et continu, mais souvent rétréci et difficile à parcourir; les muscles qui étaient relâchés, sè sont raccourcis et rétractés; aussi la réduction ne peut avoir lieu par surprise ni par une traction momentanée; il faut une extension longue, considérable, et même, dans certains cas, plusieurs fois répétée.

On prévoit dans quelles circonstances les poulies seront applicables; elles remplaceront avantageusement les aides dans le traitement de toutes les luxations anciennes et dans celui des luxations récentes, qui exigent une extension soutenue; elles offriront alors plus de chances de réussite et moins de danger.

Applications du dynamomètre. - Le dynamomètre est indépendant du mode d'extension et peut être également appliqué et rendre les mômes services, que l'on se serve de la moufle, ou que l'on se fie à l'action des aides. Dans mon observation deja citée de réduction d'une luxation ancienne, je m'étais servi d une romaine à cadran, et rien ne sera plus facile toutes les fois que 1 on donnera la préférence à la moufle, et que l'extension se fera dans un seul sens, parce qu'une poulie de réflexion permet de place la romaine dans une position perpendiculaire. Mais si 1 on veut changer la direction de l'extension ou confier cette opération aux aides il faut que le dynamomètre soit fixé entre le membre luxé e h ce ex'tensive, afin d'en indiquer le degré. Une serviette,

un drap plié en long, des courroies de cuir ou un bracelet, seront employés, à la volonté du chirurgien, et placés à son gré, le plus loin possible de l'os luxé ou sur son extrémité, sans qu'il en résulte la moindre différence pour l'effet de l'instrument; seulement on le fixera à celui de ces liens qui sera choisi, et les anneaux qu'il présente dans le sens de la traction, anneaux auquels on peut donner une très-grande largeur, rendront cette condition facile; les aides tireront sur une corde à nœuds ou sur un drap, passés dans le second anneau, et ils pourront se conduire d'après les préceptes ordinaires; le dynamomètre ne modifiant pas leur action, mais la révélant, et donnant la faculté de la régler. Si l'on a recours à la moufle, on en fixe une extrémité à un crochet assujetti dans la muraille, et l'autre est jointe au dynamomètre ; dans les deux cas, l'application de l'instrument est très-simple.

Voici ses usages : il permet de rendre la traction permanente, résultat impossible à obtenir par aucun autre moyen, car l'élasticité des pièces extensives et contre-extensives, la résistance ou le laisser-aller du malade, l'allongement des muscles, sont autant de circonstances qui feraient varier une traction donnée, et si l'on ajoute l'intermittence d'action des aides, on voit qu'à chaque instant l'extension varie, et le dynamomètre est indispensable pour la ramener au même point; sous ce rapport, la moufle offre une grande supériorité sur les aides, parla précision et la constance de ses effets.

Un autre avantage du dynamomètre est de graduer l'extension, c'est-à-dire de l'augmenter d'une quantité déterminée, à des moments voulus. La meilleure méthode paraît être d'agir d'une manière lente et successive à des intervalles égaux; on pourrait ainsi porter assez loin la traction sans craindre les douleurs et les accidents qui résultent surtout de la brusquerie des efforts. •

Avec le dynamomètre on ne croira pas opérer une extension iorte, tandis qu'elle sera faible en réalité.

Enfin on n'a encore établi aucune règle même approximative sur le degré de traction applicable au traitement des luxations • e jeune praticien manque de guide à ses débuts, et trop souvent la crainte du danger lui fait suspendre une opération qui eût

ZIZZ ? ,PlUS dG COnflanCe- AV6C ,e dy™nomôtre on possédera des tables indicatives des forces employées, et en

cienl i TS6S circonstances 'a dation, l'espèce cl l'anciennete de l'accident, l'âge, le sexe et la constitution du ma-

Wlc le temps pendant lequel l'extension aura été continuée, on arrivera à des données positives, dont l'utilité ne me paraît pas douteuse.

Rtvimè — Un exemple résumera les principales propositions de ce mémoire en les confirmant. Soit une luxation ancienne de 1 humérus en bas et en dedans, c'est-à-dire sous l'apophyse coracoïde. Les mouvements du bras sur l'omoplate sont abolis, et à rexception d'un léger frottement entre ces deux os, la mobilité du membre est entièrement due à celle du scapulum, qui s augmente de l'allongement des ligaments omoplato-clav.cu a.res La nouvelle capsule, plus ou moins complètement organisée autour de là te bumérale, se continue avec l'ancienne capsule, étendue Su bord externe de la cavité glénoïde au col de l'humérus. Cette IvZ d ^Îa capsule passe au devant de la cavité glénoïde sans Tadhérer parce que dans l'état de tension où elle se trouve, elle l'atteSt pas le fond de cette cavité, et que les membranes synovial ont peu de tendance à se réunir à la suite des luxa ions; rin résulté un espace libre entre le lieu occupé par la tête de : os luxé et son ancienne cavité articulaire; c'est par ce chemin déjà fravé et ouvert que la réduction devra avoir lieu, car aucune autre vo7e n'est possible, et les obstacles à surmonter viendront de état ïan^oniC p émanent des muscles, qui se sont allonges ou raccourc"pou^ Raccommoder à leur nouvelle situation, et de la résistance toute passive des os et des ligaments. La contre-extenon sera pratiquée sur l'omoplate selon la règle ordinaire o e^t-à dire en faisant passer la résultante des forces par l'axe deÎa cavUé glénoïde, et c'est le lieu de remarquer que mon nandars apSlaire remplit mieux ce but qu'aucun autre moyen SSraappli sur le poignet «g i sm ' * c^C dernier mode me paraît très-préférable, maigre 1 opinion ^ con trabe généralement admise et pratiquée, parce qu'on a des pou

cClï peine si l'on entoure oe dernier d'une compresse, el out.e

AVANTAGES DU DYNAMOMÈTRE. I53 la douleur et la lésion des téguments qui en résultent on a le grave inconvénient de tirer sur la peau et les parties molles qui sont les premières entraînées par la traction, ce qui explique comment les téguments ont pu être déchirés sans qu on ail aucunement changé les rapports des os. Un bracelet de cuir doublé de peau de daim,haut de trois pouces et échancre anténeuremen pour recevoir l'avant-bras fléchi, me paraît préférable; le point du membre sur lequel il porte est entouré d'une bande de flanelle et garni de colon pour éviter une compression inégale; on assujettit alors le bracelet avec toute la force nécessaire, et il en faut beaucoup, afin d'empêcher les téguments de glisser. Aussi, lorsque cette pièce importante de l'appareil a été bien posée, ainsi que le bandage contre-extensif, l'extension peut être considérable sans amener aucune tension dans les parties molles, attendu que les forces portent entièrement sur les os et nullement sur elles. De chaque côté du bracelet, et correspondant à l'épitrochlée et à l'épicondylc, sont des anneaux où sont passées les extrémités d'une corde qui se fixe au dynamomètre; celui-ci supporte à son tour la moufle, que l'on attache à la muraille, dans une direction déterminée par le chirurgien. L'emploi de la moufle et du dynamomètre ne préjuge rien sur le sens à donner à l'extension, et se prête à cet égard à toutes les méthodes. Remarquons qu'en faisant l'extension comme nous l'indiquons, il est difficile de varier beaucoup le sens des forces extensives, parce qu'elles tendent toujours à se mettre dans la direction de la résultante des forces contre-extensives, passant par l'axe de la cavité articulaire. En vain on variera les mouvements du bras, l'omoplate les suivra et l'axe de la cavité glénoïde se portera toujours dans le sens de l'extension. Ajoutons toutefois que ce principe est un peu modifié par la résistance du tronc et par les muscles qui maintiennent le scapulum et ne lui laissent pas une mobilité complète; mais si le malade s'abandonne à l'extension ou tombe en défaillance, il est évident que les changements apportés au sens de l'extension seront complètement inutiles et inexécutables. C'est le résultat qu'offre aussi la pratique. Après avoir plus ou moins fortement tiré sur le bras pour le dégager et l'amener au niveau de sa cavité, on l'abaisse peu à peu pour faciliter sa réduction (voy. Boyer) ; mais alors on fait de la coaptation, car si l'on continuait réellement l'extension, on s'opposerait fréquemment a la réduction du membre, puisque l'extension pourrait maintenir la tête osseuse à distance de sa cavité

1f)4 LUXATIONS

articulaire. L'appareil étant disposé, et le malade assis sur un tabouret, un aide s'empare de la corde de la moufle, et commence à la rouler sur un cylindre de bois qu'il appuie contre la poulie ; de cette manière il évite toute fatigue, et agit sans oscillations; il continue à augmenter la traction au gré du chirurgien, et dans les premiers moments l'élasticité des cordes et du bandage empêche la traction de se maintenir au môme degré, et on la voit faiblir et revenir parfois à zéro; mais bientôt il n'en est plus ainsi : l'appareil a subi tout son allongement, l'extension s'exerce sur le membre, et comme l'effet en est lent, la tension se soutient et l'on peut se borner à l'élever par intervalles. Nous avons pris l'habitude d'accroître graduellement l'extension de dix en dix livres, avec quelques minutes d'intervalle entre chaque effort. L'aide chargé de la moufle, se réglant constamment sur le dynamomètre, rend facilement l'extension égale et permanente. Si la tète de. l'os reste immobile, il ne faut pas se décourager, car on ne surmonte que peu à peu la résistance des muscles, et on ne les allonge, ainsi que les ligaments, qu'avec lenteur. Les chirurgiens anglais ont l'habitude de provoquer chez leurs malades un commencement de défaillance au moyen de la saignée, du bain chaud, ou de l'émétique à dose. nauséeuse; ils brisent ainsi les forces musculaires et rencontrent moins d'obstacles. Si l'opérateur veut changer le sens de l'extension, il fixera une nouvelle poulie au dynamomètre, dans la direction qu'il jugera convenable d'imprimer au membre, et un aide la fera agir sans aucune variation dans le degré des forces extensives, parce que l'aide chargé de la moufle sera averti par le dynamomètre de diminuer la traction d'une quantité égale à celle que donnera la poulie de réflexion. Lorsque la tôte de l'os aura été amenée au niveau de sa cavité articulaire, on l'y fera rentrer, soit en l'abandonnant à la seule action des muscles, qui suffit dans quelques cas, soit en recourant à la coaptation, dont l'application est presque toujours indispensable. La luxation réduite, on se conformera aux règles ordinaires, mais il faut savoir que la réduction peut avoir lieu sans aucun claquement de l'os, et être complète dans les luxations anciennes, sans le rétablissement immédiat de la mobilité; aussi l'impossibilité de porter le membre dans toutes les directions ne doit pas intimider le chirurgien ni le faire douter de son succès.

Conclusions. — Les propositions suivantes formeront les conclusions de ce mémoire.

SCAPUL0-1IUMÉRALES. 155

1° L'application du dynamomètre au traitement des luxations permet d'apprécier mathématiquement le degré des forces extensives, qu'elles résultent des efforts des aides ou de l'action des poulies.

2° L'appréciation du degré des forces exlensives donne au chirurgien le pouvoir de les modifier à son gré, et le rend maître do l'opération dans tous ses moments.

3° Le degré de force nécessaire pour la réduction des luxations, pouvant être déterminé par l'observation dans des circonstances données, il sera bientôt facile de tracer à cet égard des règles et des préceptes qui manquent complètement.

U° La force de l'extension étant soumise au calcul et dépendant du chirurgien, on pourra se servir de la moufle, qui remplacera avantageusement les aides pour opérer l'extension.

5° L'emploi de cet instrument sera indiqué dans le traitement de toutes les luxations qui exigent une extension soutenue, par conséquent dans toutes les luxations anciennes.

6° La moufle opérera une extension égale, graduée ou permanente, sans oscillations, sans secousses, moins douloureuse pour le malade et variable dans ses directions.

7° Les forces extensives pourront être moins considérables qu'avec les aides, parce qu'elles agiront plutôt par leur constance que par leur intensité.

Ô° En admettant la nécessité d'une extension considérable, on sera cependant moins exposé aux accidents, parce qu'on arrivera par gradation à la traction la plus forte, et jamais par des efforts subits et violents.

9° Les avantages que nous venons de reconnaître à l'action de la moufle guidée par le dynamomètre donnent à cet instrument une grande supériorité, et permettront de réduire des luxations anciennes qui auraient résisté aux autres moyens de traitement et seraient réputées incurables.

III. — De la détermination des différentes espèces de luxations scapulo-humérales ; de leur anatomie pathologique et de leur traitement (l).

Deux os s'articulent ensemble à l'épaule; leurs formes sont simples, leurs rapports et leurs moyens d'union parfaitement

(1) Mémoire présenté à l'Académie des sciences le 5 janvier 1835, Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1835.

connus; les puissances musculaires qui les meuvent et les entourent ont été exactement étudiées; que l'un de ces os se déplace par suite d'une violence extérieure, il se portera dans un sens spécial, et à une certaine distance, résultat inévitable de la direction et de l'intensité de la force vulnérante; là sera une lésion presque mécanique, dont l'appréciation semble ne pas offrir de difficultés, car on peut constater sur le vivant, d'une manière assez rigoureuse, la situation de l'humérus luxé ; s'éclairer d'expériences sur le cadavre; enfin, profiter des cas où la dissection est possible pour s'assurer du véritable état des parties; bien plus, ces luxations sont très-fréquentes, et elles ont excité l'attention des chirurgiens de tous les siècles ; il pourrait donc sembler superflu, au premier abord, de rechercher combien il y a de luxations de l'épaule, quel en est le siège, quels désordres elles produisent, et quelles indications thérapeutiques en résultent. Mais on a longuement écrit, on a longuement disserté, et l'on a. négligé de voir; aussi l'histoire des luxations scapulo-humérales manque-t-elle de précision et d'exactitude : ici on admet des déplacements qui n'existent pas; là on confond, sous une même dénomination, plusieurs variétés distinctes ; on ignore leur anatoraie pathologique, et le traitement, reposant sur des principes mal établis ou peu fondés, entraîne souvent de fâcheuses conséquences. Le seul moyen d'arriver à des données positives, est de s'appuyer sur des observations et des dissections présentées dans tous leurs détails, et de ne reconnaître d'autre autorité que celle des faits. Cette méthode lente, mais sûre, sera la nôtre.

Je crois pouvoir avancer que déjà, au temps d'Hippocrate (1), on reconnaissait quatre espèces de luxations de l'épaule, distinguées en inférieure, antérieure, supérieure et externe. Hippocrate ne niait pas l'existence des trois dernières, mais il avouait n'avoir observé que la première espèce ou celle en bas.

Galien (2) s'empara de cette division, au lieu de la combattre, comme avai t fait Hippocrate, et il passe, àtort, pour en êtrel'auteur. A. Paré (3) le copia sans changements.

J. L. Petit (a) reproduisit à son tour la même classification,

(î) Voici les quatre espèces dont parle Hippocrate : K<xtm, avw, i$o>, eu.-poofl£v ; on doit en conclure qu'elles étaient déjà admises de son temps. (Hippcu i aU . D articulations, t. IV, édit. Littré.)

(2) Galien, Commentaire de arliculis.

(3) A. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne.

{à) J. L. Petit, Maladie* des os, t. I, p. 124, édit. 1789.

SCAPULO-lllMÉKALES. 157

mais en intervertissant l'ordre de fréquence des déplacements, et mettant en première, ligne la luxation en dedans, tandis qu'il regardait la luxation en bas comme fort rare; opinion tout à fait opposée aux idées reçues, puisque quelques auteurs, et Duverney (1) en particulier, prétendaient que non-seulement la luxation en bas était la plus ordinaire, mais qu'elle était la seule primitive.

Desault (2), dont l'opinion règne encore aujourd'hui, suivit les errements de ses prédécesseurs ; il circonscrivit, comme Galien, la cavité glénoïde par quatre lignes ou bords, l'un supérieur, l'autre inférieur, et deux latéraux, l'un interne, l'autre externe ; il admettait le déplacement primitif de l'humérus dans la direction de trois de ces bords ; c'est-à-dire, en bas, en dedans et en dehors, et un autre déplacement consécutif en haut.

Boyer (3) le prit pour modèle, et L. J. Sanson (U), dernier auteur qui ait traité complètement des luxations, ne s'est écarté en rien de ces distinctions.

Comme le traitement n'a pas beaucoup plus varié que les divisions, on voit que nous sommes restés à peu près au môme point que du temps d'Hippocrate. Doit-on en conclure que cette branche de la science est arrivée à son dernier terme de perfection? Nullement; car, malgré un plus grand nombre de faits connus, nous ne nous entendons pas mieux sur le siège véritable de ces luxations, point essentiel et fondamental de leur étude. Pourquoi ces dissidences, dont tous les auteurs conviennent (5)? Elles dépendent du vague des expressions dont on s'est servi; les mots antérieure; inférieure, en haut, etc., etc., étant aussi mal compris que mal expliqués, et de plus insuffisants. On eût coupé court à ces ambiguïtés en distinguant les luxations entre elles par les différences de leurs rapports anatomiques ; mais il fallait pour cela les ressources de l'anatomie pathologique, qui va nous servir à éviter les erreurs de nos devanciers, et nous ouvrira la route du progrès.

(1) Duverncy, Traitement des maladies des os, t. II, p. 133, édit. 1751.

(2) . Desault, Journal et œuvres chirurgicales.

(3) Boyer, Maladies chirurgicales, t. IV, p. 174.

(a) L. J. Sanson, Die t. de méd. et de chir. pratiques, t. IX, p. 232.

(5) Rien n'est plus vague que ce qui a été dit par presque tous les auteurs sur les différentes espèces de luxations dont l'humérus est susceptible. Non-sculenient l'inexactitude, l'ambiguïté et la diversité de leur langage rendent leurs descriptions presque inintelligibles, mais encore il est évident que la plupart d'entre eux n'ont pas pris la nature pour modèle, etc. (Boyer, loc. cit.)

Nous avons vu qu'on a admis de tout temps, et qu'on admet encore aujourd'hui, quatre espèces de luxations, distinguées par le sens dans lequel on les suppose s'opérer, en supérieures, inl'érieures, antérieures et postérieures. Cette division est-elle exacte, et doit-elle être conservée? Je ne le pense pas. La cavité glénoïde n'a pas la forme d'un quadrilatère, et les quatre bords qu'on lui donne sont aussi arbitraires que les quatre luxations que l'on décrit.

Celle en haut est unanimement regardée comme impossible, et cependant on a ainsi nommé une espèce de déplacement secondaire ou consécutif, dont on n'a pas nettement déterminé le siège, ce qui jette la plus grande obscurité, et dans les termes, et dans les faits. Par luxation en bas, on a presque toujours entendu la sortie de la tête de l'humérus par le bord inférieur de la cavité glénoïde et son déplacement au devant de la côte de l'omoplate : or, cette espèce de luxation est imaginaire, comme nous le démontrerons; et plusieurs auteurs, tels que Boyer, S. A. Cooper, etc., s'en étaient aperçus, puisqu'ils ont évité d'en parler; mais ils ont employé le même nom de luxation en bas pour indiquer une autre espèce de déplacement de l'humérus, en avant et en dedans de la longue porlion du triceps, sur la face antérieure de la côte de l'omoplate; de là une grande confusion dans l'étude des luxations en bas, puisque le même terme représente des déplacements différents, et qu'on ignore l'opinion de ceux qui l'emploient sans l'expliquer.

Sous le nom de luxations en avant, on a réuni plusieurs variétés distinctes, et l'on n'a pas su les séparer des luxations en haut, de sorte que le même déplacement est appelé, par les uns luxation en avant, et par les autres luxation en haut. Enfin, les luxations en arrière ont été mal étudiées; on les a expliquées par de? déformations préexistantes de la cavité glénoïde, et l'on en a confondu les différences.

Pour mettre à jour ce chaos, il est donc nécessaire de rechercher quelles sont les diverses positions que prend la tôle de l'humérus en se déplaçant, et de mieux préciser qu'on ne l'a fait jusqu'ici les variétés de luxations qui en résultent. Quel est le siège du déplacement? quels sont les désordres produits? Telles sont les questions que nous nous sommes propose de résoudre. Nous fixerons d'abord les points de la cavité glénoïde, d'où s'échappe la tête de l'humérus, et ce seul fait tranchera en partie la question des luxations primitives. Nous examinerons ensuite

SCAPUL0-1IUMÉRALES. 159

les diverses positions de la tête de l'humérus luxé, et c'est en faisant l'histoire de chacune de ces variétés de déplacement, que nous en étudierons l'anatomie pathologique, et les principales conséquences qui en résultent pour le traitement.

La cavité glénoïde du scapulum est irrégulièrement ovalaire ; elle est un peu plus étroite en haut qu'en bas, et son plus grand diamètre est vertical. Son tiers supérieur est embrassé par la clavicule, l'acromion et l'apophyse coracoïde, qui forment une voûte osseuse destinée à prévenir toute espèce de déplacement dans cette direction; mais l'acromion et l'apophyse coracoïde fussent-ils fracturés simultanément, comme j'en possède un exemple, la luxation trouverait encore un obstacle insurmontable dans la présence des muscles sus-épineux, deltoïde, etc., et clans le propre poids de l'humérus : aussi n'a-t-elle jamais été observée (1).

En bas, la disposition du ligament capsulaire et des muscles qui entourent l'articulation, l'insertion de la longue portion du triceps, la direction oblique de l'humérus au moment où il se luxe, empêchent, comme nous l'avons dit, la luxation directement dans ce sens sur la crête saillante de la côte de l'omoplate.

11 résulte de ces dispositions, que la tête de l'humérus ne pouvant se déplacer ni directement en bas, ni en haut dans le tiers supérieur de la cavité glénoïde, s'échappe forcément, et sans exception, soit en avant, soit en arrière de cette cavité, et qu'obligée, pour obéir à ce mouvement, Ae glisser au-dessous de l'apophyse coracoïde ou de l'acromion, elle est toujours située plus bas que le tiers supérieur de sa cavité au moment où elle se déplace. De là cette proposition capitale : toute luxation de l'humérus a lieu par un premier mouvement d'abaissement du bras, et ne peut s'opérer que dans deux sens, en avant ou en arrière.

Aussi n'admettons-nous que ces deux formes principales de luxations du bras, auxquelles nous rattachons un assez grand nombre de variétés.

(1) H ne paraîtrait pas impossible que dans une chute sttr le coude légèrement écarté du corps, ou à la suite d'un choc violent, la tête de l'humérus, poussée contre l'apophyse coracoïde, ne la fracturât, et ne se luxât directement

TtZ /Ti 8 nCSaChC PaS qU'°n I,aitobservé- Malgaigne {Traité des luxations, P- oau, t. Il, 1855) a décrit un déplacement sus-coracoïdien. Serait-ce la luxa- «on en haut (««) d'Hippocratc? Le plus grand nombre des auteurs modernes » admettent pas la possibilité de ce déplacement.

Première forme. Luxations en avant (1).

Sept variétés. Toutes les luxations en avant ont constamment lieu comme nous l'avons fait remarquer, par un premier mouvement d'abaissement de la tête de l'humérus; aussi le bras commencerait-il toujours par être plus long, et il conserverait cette disposition, ramené le long du corps. Quelquefois, cependant, ce caractère disparaît, parce que l'humérus, après être passé sous l'apophyse coracoïde, peut remonter en dedans de son bord interne, vers la clavicule, ou s'enfoncer entre les côtes. Aussi l'allongement ou le raccourcissement du membre, bien que fort utiles dans le diagnostic différentiel, seraient insuffisants comme moyen de division des luxations entre elles. La tête de l'humérus, poussée avec plus ou moins de violence, et dans une direction variable, peut encore, ou quitter, en partie seu emen la cavité glénoïde, ou l'abandonner entièrement, et rester alors appuy e contre la face inférieure de l'apophyse coracoïde, oubien sur la face antérieure de la côte de l'omoplate, ou enûn se porter dans la fosse sous-scapulaire. De là les sept variétés.

a. Luxation partielle ou incomplète.

(3. Luxation sous-coracoïdienne.

y. Luxation axillaire.

a Luxation sous-scapulaire.

dans le langage, et laisse supposer des différence . de Mail ^

la cavité. Des lois ils iuahuu sous-scapulaire tête osseuse fût dans la fosse sous-epineuse, ou dans ' ] * aussi la division des luxations humérales en f^^,^^^ £. puisqu'il ne peut y avoir de luxation ^erne ou en deho. . p . P

prieure cl ,1e postérieure, en p,rhnl « •

prendra l'utilité.

£. Luxation intercostale.

y. Luxation scapulo-claviculaire.