Luxation costo-claviculaire

Les luxations 6, y, S, présentent beaucoup d'analogies, mais elles offrent toutefois des différences capitales. Dans la première, Ç, ou sous-coracoïdienne, la tête de l'humérus est en contact immédiat avec la face inférieure de l'apophyse coracoïde, et appuie contre le bord antérieur de la cavité glénoïde ; dans la seconde, y, ou axillaire,la tête osseuse est encore en rapport avec le col glénoïdien, mais elle est à une certaine distance de l'apophyse coracoïde, et repose en môme temps sur le bord antérieur de la côte du scapulum; enfin, dans la troisième, S, ou sous-scapulaire, la tête humérale est profondément enfoncée dans la fosse et sous le muscle de ce nom. Heister (1) est le seul auteur qui ait anciennement parlé de cette espèce de déplacement, dont White (2) a aussi rapporté un exemple.La cinquième variété, e, ou intercostale, est fondée, il est vrai, sur un cas unique, mais digne d'être indiqué; les deux dernières espèces, a, 9, ou sous-claviculaires, se distinguent en ce que la tête numérale reste appuyée sur le scapulum, „. scapulo-claviculaire, ou sur les côtes, 9. costo-claviculaire.

Deuxième forme. — Luxations en arrière ou postérieures.

Les luxations en arrière ont toujours lieu dans la fosse sousepmeuse, et leurs seules différences consistent dans l'étendue du déplacement; nous les distinguons en médiate et immédiate.

A. Luxation immédiate ou sous-acromio-épineuse. La portion dem-sphenque ou articulaire de l'extrémité numérale est seule en dehors de la cavité glénoïde. La grosse et la petite tubérosï é sont encore sous l'acromion, et la rainure ou collet de la tête osseuse correspond au bord postérieur de la cavité, sur laquelle Paternité humerale semble reposer de champ. Ce n'est pas une luxa- ^ -complète, puisque toute la portion articulaire LdTp acé" c est une luxation que je nommerai immédiate (3). '

B. Luxation médiate ou sous-épineuse. L'extrémité supérieure

(1) Heister, Instit. chirurg.

(2) White, Opusc, 1764

t- III, Milano, 1803). U1 * paS d°nué dc "01» (^stit. chir.,

SÉDILLOT

,]C l'humérus est placée tout entière dans la fosse sous-epincusc, et ne conserve pas de rapports avec le col glénoïdicn.

Étudions successivement chacune de nos deux formes de luxations, et leurs variétés.

Première forme. — Luxations en avant.

Luxations incomplète et sous-coracoïdienne, première et seconde variété (t). Dans la luxation incomplète, la tête de 1 humérus s'est légèrement abaissée au-dessous de l'apophyse coraco de.niaiselfe repose encore sur la partie ant rieure : de .a cav, c «léno de, et n'a aucun rapport avec le col gleno.dien Dans la

xation 'sous-coraco.dienne, la téte de l'humérus a «pM» ouitté la cavité glénoïde, et reste appuyée sur le col du scapulum Z mmédiatement contre la face inférieure de l'apophyse eorac de Cette luxation, qui forme une espèce bien d.stincte, a pr snuc toujours été confondue avec d'aolres van étés .-ainsi Sue (2) et Chôoart dans des expériences cadavériques, produisirent con- Immen des déplacements sous-coracoïdiens qu'ils nommèrent S en bas dans l'aisselle ; le docteur Cramplon (3), dans un S I I sur la pathologie des déplacements de épaule, nnoeUe la même lésion luxation en avant ; Astley Cooper (4 1 a décrit ou le nom de luxation partielle ou incomplète. Je cte par- S "ment ces auteurs parce qu'ils ont nous occupe, et qu'ils en ont rapporte des ehirureiens l'ont également indiquée : 1. L. Petit (5), noyer oj sont du nombre ; mais ils ne l'ont pas considérée d'une manière piat comme 'une variété distincte, et dès lors «e qui n cm trarée est incomplète et semée d'erreurs. L. J. bansoiH') fadopté rdoctt'ne de ^.«U (8), et lorsqu'à établit les signes de

^S^^^»^^ *»* imr, 1833) 3 Snpton, oA^**^^** «88).

(4) A. Goopcr, On dislocations. Loiulon, 1830.

(5) J. L. Petite Maladies des os.

(G) Doyor, Chiruryic, t. IV.

(7) L. J. Sunson, Dict. demêd. et de chu: Vml. , 1833.

(8) Dcsault, Journ. de chir.

la luxation en avant ou en dedans, il dit : Le bras n'est pas allongé, il est même quelquefois raccourci. Une telle incertitude dans les symptômes est vraiment remarquable dans des lésions aussi mécaniques que les déplacements, et l'on a d'autant plus lieu de s'en étonner, que dans la luxation sous-coracoïdienne le bras est constamment plus long. On pourrait accumuler de pareils exemples, mais un seul suffit pour montrer combien il est à désirer d'introduire de la précision et de l'exactitude dans un sujet qui comporte et réclame essentiellement ces qualités.

La luxation sous-coracoïdienne se distingue nettement des luxations axillaires et sous-claviculaires, par la position de la tête humérale, qui n'a pas de rapport immédiat avec l'apophyse coracoïde dans la luxation axillaire; et qui est placée, non plus au-dessous, mais au côté interne de cette apophyse, dans les déplacements sous-claviculaires.

Les différences sont également très-appréciables entre la luxation sous-coracoïdienne, et la luxation incomplète récente admise par Astley Cooper (1), Velpeau (2), et d'autres auteurs; elles résultent de notre définition elle-même; mais si la luxation n'a pas ete réduite, et qu'on examine l'articulation longtemps après l'accident, il n'est plus possible de dire si le déplacement a été dans le principe incomplet ou sous-coracoïdien, parce que les mêmes déformations osseuses semblent devoir résulter de ces deux genres de déplacements; la luxation sous-coracoïdienne devenant a la longue une luxation incomplète parfaite. L'anafomie pathologique des luxations anciennes ne peut donc être invoquée pour décider de l'existence des déplacements incomplets de l'épaule, et il faut chercher d'autres preuves; mais avant d'entrer dans ces discussions, rapportons quelques observations propres à appuyer les propositions précédentes, et à éclairer l'histoire des deux variétés de déplacements que nous étudions.

Ofls ^ S^menanatomigue d'une luxation sous-coracoïdienne anc^ dont h date est restée inconnue. Pièce recueillie en 1832 par M. Mun^ - 'cl anuhe de M. le docteur Manec cet exemple de luxation ancienne renconté u . cadavre d un viei.lanl déposé dans les pavillons de dissection cl ÏÏié

; Aérien, nouent, et il en sera nuObonrau^eni 11

-lui vicient " 7' cot,,c t sMtiik> t,c mm^- ios t ic „ ' ; 1 u ' ; 1 r suc,,c lc num6r° t,uiit' ceiuid° i»«ub.

de 1 établissement ou le malade a succombé; on pourrait ainsi se pro* (!) A. Goopcf, loc. cit.

(2) Velpeau, Discours à ld Société médicale d'émulation.

parties.

/ ; fw,, ontirftura de l'articulation luxée. - Tous les muscles ont Examen de la face antèt usut e ae ^ attacheg<

été enlevés, à l'exception des tendons, qui oui i

roïde et 1 acro-

La tète de l'humérus, au lieu d'être ^^^SZ déplacement mion, sous lequel elle est en partie cachée para* avon ^ considérable en dedans, et ^^ \]^^^J^^ ; son bord externe est sur la même ligne que la clavicule. Elle présente

bord interne dépasse de quatre lignes le milieu d la av eu * *

deux pouces quatre lignes de ^^^^ ^'antérieur du col

^^S— ^ " « arrière - t0UlC ^ ^ vité glénoïde. ... interne de l'apophyse cora-

''ta^ssetubérosité delà tète numérale est par censément en debors de V.pop,„se c.racoïde, .1 U petit, tubér»*, eu , cdau, rf ^ ^

Le tendon de ta lonfne portmndu biceps se : d « t ,„.dc„„,

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de l'apophyse coracoide, ou il est apuu ,

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écartement de quelques lignes. La longue portion du triceps, doiit l'insertion au scapuhim est régulière, se confond en partie dans la capsule, et lui envoie quelques fibres distinctes:

Face interne. — En étudiant l'articulation par sa face interne, la tête do l'humérus semble entièrement logée sur le col du scapulum et dans la fosse sousscapulairc, où elle occupe, au-dessous et en dedans de l'apophyse coracoïde, une nouvelle cavité osseuse.

Une large capsule fibreuse, parfaitement formée, embrasse toute cette face de l'articulation, et se continue avec l'autre portion de capsule que nous avons déjà décrite en arrière. Elle est plus lâche en bas qu'en haut, et permet, dans le premier sens, un écartement de près d'un pouce.

Le tendon du muscle sous-scapulaire s'insère de haut en. bas dans l'étendue de plus d'un pouce, sur la limite de la capsule, entre elle et la coulisse bicipitale ; il est large, mince et très-résistant.

Examen de l'articulation ouverte. — La capsule étant incisée dans toute sa circonférence, on reconnaît qu'elle a conservé ses attaches normales sur le col humerai, et elle constitue une seule poche très-régulière et revêtue d'une synoviale, qui entoure l'articulation entière, se continue sur le tendon du biceps (longue portion), et embrasse l'ancienne et la nouvelle cavité articulaire, qui toutes deux sont en rapport avec l'humérus.

La cavité glénoïde est extrêmement rétrécie, surtout en arrière, où le ligament capsulaire et quelques libres ligamenteuses s'insèrent sur elle dans une largeur de deux à trois lignes, offrant là une résistance et une épaisseur trèsconsidérables. La cavité glénoïde a un pouce deux lignes verticalement, et six lignes seulement dans le diamètre transversal. Une très-petite portion médiane est revêtue de cartilage. Au lieu d'être limitée en avant par un rebord osseux, elle se continue en dedans avec une nouvelle cavité articulaire, beaucoup plus haute, plus large, plus profonde, creusée sur le col glénoïdicn et la fosse sousscapulaire ; cette nouvelle cavité a un pouce six lignes de hauteur et dix lignes de largeur; elle regarde en dedans et en avant, est revêtue d'une espèce de cartilage et est bornée en dedans par un rebord osseux de six lignes de hauteur, qui donne attache au ligament capsulaire. Les deux cavités sont unies entre elles par une ligne longitudinale saillante, qui est revêtue de cartilage et fait partie de l'articulation.

11 résulte de ces dispositions, que la cavité articulaire est formée aux dépens de la fosse sous-scapulaire, du col du scapulum et de la cavité glénoïde ellemême, qui n'est pas entièrement détruite, et se trouve en rapport immédiat avec une partie de la tête de l'humérus.

^ La portion intra-capsulaire de la tête humérale offre deux parties distinctes : l'une articulaire et de contact, l'autre libre, et seulement en rapport avec la capsule. Cette dernière, placée au côté interne, a un pouce environ de largeur, et s'étend sous l'apophyse coracoïde, qu'elle touche par une petite facette arrondie ; sa surface est irrégulicre et semée de tubercules osseux; elle résulte probablement de la portion de la tête humérale, appuyée sur le muscle sous-scapulaire. Le cartilage articulaire s'est résorbé, et est remplacé par une très-légère couche membraneuse. L'autre portion, ou de contact sur le scapulum, est revêtue, eu

quelques points, d'un cartilage articulaire, et présente de dedans on dehors une surface convexe en rapport avec la nouvelle cavité creusée sur le col glénoïdicn et la tusse snus-scapulaire ; puis une dépression assez, profonde, destinée ù recevoir la crête saillante qui limite la cavité glénoïde, et enfin, tout à fait en dehors et en arrière, un prolongement aminci de l'extrémité de l'humérus qui s'étend vers l'arminien, et recouvre la portion restée libre de la cavité glénoïde.

La tête de l'humérus, au lieu d'être arrondie et sphérique, représente donc une espèce de trochlée ou poulie, dirigée de haut en lias, et articulée par deui surfaces convexes et un sillon médian profond, avec les deux surfaces concaves du scapulum et la crête qui les séparo. Le genre d'articulation est, par conséquent, tout à l'ait changé, et la luxation paraît incomplète.

Ods. II. Luxation de l'épaule gauche datant de vingt et un ans. — C'est à l'amitié de M. Ituff, interne à la Pitié, dans le service de M. le professeur Vol. peau, que je suis redevable de ce cas intéressant. Plusieurs fois j'ai vu le malade porteur de la luxation, et il m'a souvent répété les détails de son accident. 11 avait fait une chute vingt et un ans auparavant sur la place de l'Estrapade à Paris, et s'était démis le bras. Un rebouteur prétendit, après quelques tractions, l'avoir guéri ; mais les mouvements ne se rétablirent pas, et lorsque le blessé consulta plus tard un chirurgien, celui-ci constata la persistance de la luxation, et l'engagea à garder son membre dans l'état où il se trouvait, sans exposer dans des tentatives inutiles, en raison dé l'ancienneté du déplacement (il datait d'un mois ou six semaines), le peu de mobilité qu'il pouvait recouvrer, et peut-être sa vie.

Le malade avait suivi cet avis, et le bras avait peu à peu repris quelques mouvements. Quoique moins fort et moins gros que celui du côté opposé, il était Cependant bien musclé. La saillie deltoïdiennc n'avait pas tout à Tait disparu; mais, en portant la main sur elle, on sentait proéminer l'extrémité de l'acromion, et les doigts s'enfonçaient au-dessous de cette apophyse. La tète de l'humérus était au-dessous de l'apophyse coracoïde. Le bras, mesuré de l'acromion àl'olécrùne, offrait la même longueur que le droit (circonstance inexplicable, si l'on ne savait que dans les luxations anciennes, les os s'atrophient selon leur lôhgueur et leur circonférence); les mouvements d'élévation étaient peu étendus, et le malade, en baissant la tête, pouvait à peine porter les doigts à son front. La rotation était à peu près abolie,, et, en examinant le mécanisme des mouvements, on reconnaissait qu'ils appartenaient presque tous à l'omoplate. Nous notâmes ces renseignements avec une attention d'autant plus scrupuleuse, que le malade était entre à l'hôpital pour y subir une amputation de la jambe, dont les suites pouvaient rendre tout retard irréparable. En effet, ce blessé mourut quelques jours après l'opération, et, averti par M. Ruff, je fis avec lui la dissection de l'Articulation luxée.

Dissection. — La peau de la région scapulo-buméralc ne présente aucune trace de cicatrice ni aucune adhérence avec les parties subjacentes. Les muscles sont volumineux, rouges et d'un bel aspect. On incise le grand pectoral et le grand dorsal A trois pouces de leur insertion à l'humérus, le deltoïde au-dessous dos apophyses acromion et coracoïde. Le tissu cellulaire, sous-muscula.ro est plus fibreux qu'à l'état normal, et plus intimement uni à la tete humorale. Nous divisons également le tendon de la longue portion du biceps et le coraco-

brachial, qui n'offrent rien à noter. Le tendon du muscle sous-scapulaire est très-large, aplati, moulé siir la tète de l'humérus et sur la capsule, dont on le sépare assez difficilement. Les muscles sus et sous-épineux, petit rond, se confondent à leur terminaison avec le tissu fibreux articulaire, sans cesser d'être reconnaissablcs. Tous ces muscles sont volumineux, sans indice de lésions, soit récentes, soit anciennes, et détachés de l'omoplate, ils laissent l'articulation parfaitement à découvert.

Face antérieure et externe de l'articulation. — Vue en avant et réduite aux éléments fibro-osseux, l'épaule n'offre pas les signes ordinaires d'une luxation : la tète de l'humérus est, à la vérité, moins saillante en dehors que dans l'état naturel, et n'atteint pas le bord de l'acromion, mais elle se trouve sous cette apophyse, et paraît aplatie et déformée. Elle a trois pouces de largeur, recouvre toute la cavité glénoïdc, puis se porte en dedans,, au-dessous de l'apophyse coracoïde, avec la fuce inférieure de laquelle elle est dans un rapport immédiat. La coulisse bicipitale offre un pont osseux de quatre lignes environ de hauteur, sous lequel glisse avec facilité le tendon de la longue portion du biceps. En général, le tissu fibreux est abondant, fortement prononcé, ot se confond avec l'origine du ligament capsulaire, qui n'a que quatre ou cinq lignes d'étendue, le os s'écartant à peine l'un de l'autre à la partie supérieure do l'articulation.

Face interne et antérieure. — Cette face laisse apercevoir : 1° Ja fosse sousscapulaire ; 2° un rebord osseux, long de deux pouces, qui forme la limite de la nouvelle cavité du scapulum ; 3° la tête de l'humérus, parsemée de tubercules osseux, et placée au-dessous de l'apophyse coracoïde, qu'elle dépasse à peine en dedans, où elle forme une saillie considérable de deux pouces trois lignes de hauteur; 4° une capsule fibreuse, très-dense et très-épaisse, se portant du scapulum à l'humérus, dont elle recouvre un pouce en haut, dix-huit lignes en bas; 5° le tendon du muscle sous-scapulaire, fixé au dedans de la coulisse bicipitale, dans une étendue de plus d'un pouce.

Face postérieure. — Vue par sa face postérieure, l'articulation ne présente pas moins de difformité. La fosse sous-épineuse et le bord correspondant de la cavité glénoïdc paraissent normaux, l'humérus repose sur ce dernier, et le dépasse de six lignes en bas et de deux lignes en arrière; cet os est très-aplati, et a la forme d'une pyramide triangulaire, épaisse d'un pouce en haut et de deux pouces en bas. La portion de capsule qui réunit les deux os est très-dense, et leur permet peu de mobilité; la longue portion du muscle triceps s'insère très-près d'elle, et lui envoie des prolongements.

Il résulte de l'ensemble de cette description, que la tête de l'humérus occupe en même temps toute la cavité glénoïde, le col glénoïdien et une petite portion de la fosse sous-scapulaire ; qu'elle est fortement aplatie, étroite et mince en dehors, renflée en dedans, et articulée d'une manière presque immobile sur le ïeapulum par une capsule qui ne mérite ce nom qu'en dedans, où elle recoin re en effet une assez grande épaisseur de la tète osseuse, tandis qu'en bas et en dehors, clic s'insère presque au point de contact des os.

Intérieur de Farttculaiion. — L'articulation fut ouverte par sa partie supérieure, eu incisant le tendon du sus-épineux et la capsule, ou plutôt le ligament

court et résistant qui lu remplace. L'incision fut prolongée en dedans el en dehors, et ce tissu avait une telle force, qu il fut impossible de le déchirer dont aucun point, môme en se servant de l'humérus on guise de levier, el en agissant sur îles portions isolées. Les deux os séparés, nous vîmes qu'ils se joignaient par une espèce de ginglyme, et que les surfaces de rapport étaient extrêmement déviées de leur forme naturelle.

Surface articulaire du scapulum. — La nouvelle surface articulaire e.;t beaucoup plus large que la naturelle; elle est formée aux dépens de la cavité glénoïde et de tout le col de cette cavité, jusqu'au-dessous de l'apophyse coracoïde. Il en résulte la disparition complète du bourrelet glénoïdien et du bord qu'il surmonte. Cependant un changement de direction ou de niveau en indique très-bien la situation, et permet de partager cette nouvelle cavité en deux portions: l'une externe, ancienne cavité normale, encore un peu concave, très-allongée, se réunit par une surface mousse et un peu saillante, à la seconde ou interne, qui s'incline vers la fosse sous-scapulaire, où elle se termine par un rebord osseux. Cette large surface articulaire a deux pouces cinq lignes de hauteur, et un pouce quatre lignes de diamètre transversal à son tiers supérieur, deux lignes de moins à son tiers inférieur. Le tissu osseux est à nu, et l'on retrouve à peine quelques traces de cartilage et de périoste.

La portion intra-articulaire du biceps est très-volumineuse, s'insère normalement au. scapulum et se continue vers le bord postérieur de la cavité glénoïde avec le bourrelet glénoïdien, qui a acquis un très-fort volume et est ossifié dans une étendue de treize lignes. Une facette de contact existe à la face inférieure de l'apophyse coracoïde.

Surface articulaire de l'humérus. — La tête de l'humérus n'est pas moins altérée ; au lieu d'offrir une forme sphérique, elle est fortement creusée dans son milieu et de haut en bas par un sillon profond qui la partage en deux portions : l'une externe, assez mince, et un peu plus large, irrégulièrement convexe, répond à l'ancienne cavité glénoïde ; l'autre, interne, presque plane, trèsépaisse, appuyée sur le prolongement en dedans de la nouvelle surface articulaire du scapulum. Le sillon profond, que nous avons noté, est en rapport avec l'angle mousse, qui divise en deux la cavité de réception de l'omoplate. I. humérus a, dans sa surface articulaire, deux pouces trois lignes de hauteur, deux pouces de largeur et deux pouces neuf lignes en mesure oblique. La substance osseuse est à nu, et il n'existe que des traces à peine sensibles de cartilage, sur les points le moins exposés au frottement.

L'humérus tout entier est moins long et moins gros que celui du côté sain, i a qui explique comment le bras ne paraissait pas allongé pendant la \ ie.

Obs. III. — On trouve dans l'excellent ouvrage de S. A. Cooper (1) un fait semblable présenté comme une luxation partielle de l'humérus. Le voici : Luxation partielle de la téte de l'humérus rencontrée sur un sujet porté pour les dissections à l'hôpital Suint-Thomas, année 1817.

(1) A Cooper, foc. cit.

Apparences avant la dùsection. — Les apparences sont les suivantes : la tête de l'humérus gauche est située plus en avant que dans l'état normal, et le bras ne peut être éloigné du côté qu'à moitié chemin de la position horizontale.

Dissection. — Les tendons des muscles qui sont unis à l'articulation n'étaient pas déchirés, et l'on trouve le ligament capsulairc fixé à l'apophyse coracoïde ; ce ligament ayant été incisé, on vit la tête de l'humérus placée au-dessous de l'apophyse coracoïde qui formait la partie supérieure de la nouvelle cavité. La tête numérale avait été portée sur la face antérieure du col de l'omoplate qui était creusé, et constituait la partie inférieure de la cavité. La forme naturellement sphérique de la tête de l'os était très-altérée, et était devenue ovalaire, le grand diamètre étant vertical. Une petite portion de l'ancienne cavité glénoïde restait encore, mais sa surface était irrégulière par suite de la disparition du cartilage. Sur la tète de l'humérus et au fond de la nouvelle cavité existaient quelques petits dépôts cartilagineux. A la partie supérieure et postérieure de l'articulation était une large pièce cartilagineuse, suspendue dans la cavité, et seulement unie en haut à la synoviale par une ou deux bandelettes membraneuses. La longue tête du muscle biceps semblait avoir été rompue, près de son insertion, à l'extrémité supérieure de la cavité glénoïde ; car en ce point le tendon était plus petit, et paraissait être de nouvelle formation.

Je n'accumulerai pas de plus nombreux exemples de luxations, sous-coracoïdiennes anciennes, les trois précédents suffisent et ils nous paraissent riches de résultats. On pourrait, au premier aspect, les regarder comme des faits non douteux de luxations incomplètes, puisque la téte de l'humérus se trouvait placée de champ ou h cheval sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, occupant cette cavité par sa moitié externe, tandis que l'interne reposait sur le col de l'omoplate et une partie de la fosse sous-scapulaire. De tels exemples sont fréquents, et sont la forme de déplacement que l'on rencontre le plus habituellement dans les luxations anciennes. Velpeau s'est fondé sur une pièce de ce genre pour admettre l'existence des luxations incomplètes dans les articulations orbiculaires, et S. A. Cooper professe depuis longtemps cette même opinion, probablement basée sur l'observation que je lui ai empruntée, et sur une seconde, recueillie sur le vivant. Je pourrais encore citer d'autres chirurgiens qui partagent cette doctrine, et leurs noms ont une autorité incontestable; mais si je m'en tiens aux faits, je n'en trouve aucun qui soit décisif; car les luxations incomplètes anciennes ne prouvent pas que le déplacement ait été tel dés les premiers moments de l'accident, et l'on peut supposer, je crois, avec plus de raison, qu'il était sous-coracoïdien.

Dans les luxations incomplètes récentes, la tête de l'humérus

n'a pas de contact direct avec le col de l'omoplate; clic prend ses seuls points d'appui sur la moitié antérieure de la cavité glé* noïde, et sur le côté externe et un peu inférieur de l'apophyse coracoïde. Une telle luxation, rencontrée sur le cadavre, serait péremptoire et ne laisserait aucun doute; mais elle n'a jamais été observée ; on a seulement trouvé un grand nombre de cas, dans lesquels la tête de l'humérus était en rapport immédiat avec la cavité glénoïde, il est vrai, mais en même temps avec le col du scapulaire, et même une portion de la fosse sous-scapulaire. Pour expliquer cette circonstance, il faut admettre qu'une partie de la cavité glénoïde a été usée ou résorbée, sous l'influence de la pression de l'humérus, qui s'est ainsi mis de niveau avec la fosse sousscapulaire, et s'est formé de nouveaux contacts avec elle et avec le col glénoïdien; mais alors la pression ayant été la même sur l'apophyse coracoïde, celle-ci devrait avoir également subi une notabledéformation, et être plus ou moins déprimée et convertie en surface articulaire. Or, rien de semblable n'existe; les trois luxations anciennes, dont nous avons rapporté les observations, seraient donc fort difficiles à comprendre si l'on voulait les considérer comme ayant toujours été incomplètes, tandis qu'elles s'expliquent très-bien dans l'hypothèse d'un déplacement sous-coracoïdien primitif. En effet, la tête de l'humérus reste fixée, dans cette dernière espèce de déplacement, au-dessous de l'apophyse coracoïde et sur le bord interne du col du scapulum. Dans cette situation, la tête de l'os a trop d'épaisseur pour ne pas dépasser encore de beaucoup le plan de la cavité glénoïde, et c'est sa portion saillante, qui se met peu à peu en rapport avec la surface glénoïdale elle-même, de manière à représenter une luxation incomplète. Tous les os, lorsqu'ils sont déplacés, et que leurs mouvements ne sont pas abolis, tendent à produire une nouvelle articulation; pour cela, ils se déforment plus ou moins et se moulent l'un sur l'autre pour étendre leur contact. Ici la tête de l'humérus commence par se mettre en rapport avec le col du scapulum, où se creuse une cavité; son collet, ou rainure, correspond ordinairement au bord antérieur de la surlace glénoïdale qu'elle rencontre ainsi de champ : ellese déprime et s'use pour le recevoi r. et, par suite de cette disposition, son côté externe, qui est resté libre, se rapproche de la surface glénoïde, s'avance sur elle, et iinit par la recouvrir entièrement (voy.obs. II). Ces changements sontlenls, mais le temps et les mouvements imprimés au membre les favorisent, et, lorsque, après plusieurs années, on vient à examiner sur le

LUXATIONS DU BRAS. — CLASSIFICATION, d71

cadavre la nouvelle articulation, on croit à l'évidence d'une luxation incomplète, et l'on en proclame la possibilité, comme lésion primitive, sans tenir compte des profondes modifications qui ont pu avoir lieu, et altérer complètement la forme et les rapports des parties.

Je conclus de cet examen que la science ne possède aucune pièce anatomico-pathologique qui démontre l'existence des luxations incomplètes récentes ou primitives. Voyons maintenant quelle est la valeur des faits observés sur le vivant. S. A. Cooper, qui a consacré un chapitre de son bel ouvrage à l'élude des luxations partielles, n'a rapporté qu'un exemple d'un tel déplacement sur l'homme vivant. Malheureusement, cet exemple manque des détails nécessaires pour le mettre hors de doute; cependant je l'aurais admis sur l'autorité d'un aussi habile observateur, s'il ne me paraissait évident que S. A. Cooper a confondu la luxation partielle avec la luxation sous-coracoïdienne, comme je vais en donner la preuve. Mais citons d'abord son observation :

« Obs. IV. Luxation partielle ou incomplète de l'humérus. — M. Brown, » âgé de cinquante ans, tomba de sa chaise sur l'épaule, et en examinant cette » partie, on trouva que sa rondeur naturelle avait disparu. Un creux existait » sous l'acromion, la tête de l'os proéminait en avant et en dedans contre l'apo- » physe coracoïde; le bras pouvait être éloigné des côtes, si on le dirigeait en » avant, mais il ne pouvait être élevé directement en haut. En tirant le bras » en arrière, je parvins à faire rentrer l'os dans sa cavité, mais le déplacement » se reproduisait aussitôt que je cessais l'extension. Cette espèce de luxation dif- » 1ère de' celle en avant (sous-claviculaire) , en ce que la tête humorale est placée » au côté externe de l'apophyse coracoïde, tandis qu'elle est située au côté in* » terne de cette apophyse dans la luxation en avant. »

On voit que S. A. Cooper n'admet pas la luxation sous-coracoïdienne, qui cependant existe; il faut donc qu'il l'ait confondue, soit avec la luxation partielle, soit avec la sous-claviculaire, et comme cette dernière offre des signes trop caractéristiques pour permettre une pareille méprise, nous devons en conclure que la luxation partielle et la sous-coracoïdienne, sont une môme chose, aux yeux du célèbre chirurgien anglais. Voici, je crois, la cause de l'erreur : L'extrémité supérieure de l'humérus présente deux parties distinctes : l'une, sphérique, articulaire, revêtue de cartilages; l'autre, extra-capsulaire, surmontée d'une grosse et d'une petite tubérosité. La portion exlra-arliculairc reste en rapport avec la cavité glénoïde dans le déplacement sous-coracoïdien, tandis que l'autre, ou portion articulaire, est complètement sortie

de la cavité glénoïde, et repose sur le col du scapulum. Ce n'est donc pas une luxation partielle, puisque les surfaces articulaires des deux os ont perdu entre elles tout contact; c'est une luxation complète, avec cette particularité que l'humérus est encore appuyé par sa portion extra-capsulaire sur le bord antérieur de la cavité glénoïde. La saillie de l'humérus au-dessus du niveau glénoïdien a occasionné la confusion, et ce qui le prouve encore, c'est que sir A. Cooper regarde le déplacement partiel comme le plus fréquent, après la luxation en bas, opinion inadmissible, s'il s'agit réellement d'une luxation incomplète, tandis qu'elle s'applique très-bien à la luxation sous-coracoïdienne.

Mais en admettant, ce qui est pour moi démontré, que sir A. Cooper ait confondu ces deux variétés de luxation, à laquelle des deux doit être rapportée l'observation de M. Brown. Ce malade a-t-il eu un déplacement incomplet ou sous-coracoïdien? L'étude des symptômes va nous laisser à peu près dans le doute. La tête de l'humérus proéminait en avant et en dedans contre l'apophyse coracoïde; il y avait un creux sous l'acromion ; le moignon de l'épaule avait disparu. Ces signes n'ont rien de positif; la tête numérale arc-boute naturellement contre l'apophyse coracoïde, et elle ne peut se déplacer et rester cependant au côté externe de cette apophyse, puisque telle est sa situation normale. Pour qu'une luxation, même incomplète, ait lieu, il faut que l'humérus glisse un peu au-dessous de l'apophyse coracoïde. Si la tête osseuse n'abandonne que partiellement sa cavité, elle forme, à la vérité, une saillie considérable en avant et en dedans; mais le moignon de l'épaule ne disparaît pas; il devient seulement plus étroit et plus antérieur; en outre, il n'existe pas de creux sous l'acromion, où l'on rencontre l'humérus abaissé d'environ un pouce, disposition qui ne ressemble pas à la dépression deltoïdienne que l'on observe dans les luxations complètes. Aussi les signes, à peine indiqués par sir A. Cooper, sont-ils loin d'être palhognomoniques, et ne peuvent-ils être invoqués en preuve de l'existence de la luxation incomplète du bras. Il faut donc attendre de nouveaux faits ; cependant, si nous ne croyons pas le déplacement incomplet de l'humérus assez démontré pour lui faire prendre rang dans la science, nous le supposons possible et même probable, et voici comment nous nous l'expliquons : Dans une chute ou un coup, de côté, un peu en arrière, et de haut en bas, sur le moignon de l'épaule, le bras appliqué contre le corps, la fête de l'humérus serait portée en dedans, en avant, et un peu en bas; la

LUXATIONS DU BRAS. — CLASSIFICATION. 173 force du coup pourrait être assez grande pour détacher une portion du bourrelet glénoïdien, écraser le cartilage articulaire et le bord antérieur de la cavité glénoïde, et faire glisser la tête de l'os un peu au-dessous du bec coracoïdien, sans la déplacer entièrement. Cette luxation serait réduite sans difficultés, mais les récidives seraient fréquentes, en raison de la déformation des parties et de l'absence du bourrelet glénoïdien. Les signes de ce déplacement seraient l'allongement du bras de quelques lignes seulement, un léger intervalle d'un demi-pouce environ entre l'acromion et la tête de l'humérus, la saillie du moignon de l'épaule en dedans et en avant, l'impossibilité des mouvements de rotation et d'élévation du bras. Les suites de l'accident seraient peu graves, puisque la capsule n'aurait pas été ouverte.

J'ai écarté, comme on voit, l'objection la plus anciennement adressée auxluxations partielles. On ne comprenait pas, disait-on, comment la tête numérale, lisse, polie, sphérique, lubrifiée par la synovie, peut se maintenir sur le bord tranchant de la cavité glénoïde; en supposant même un tel déplacement possible, le moindre mouvement devait faire retomber la tête de l'os dans sa cavité; car, ni les muscles, ni la capsule, restés intacts, ne pouvaient opposer de résistance, ni permettre jamais de récidives. Quelque peine, enfin, que l'on se donne pour produire cette luxation sur le cadavre, on ne parvient jamais à la rendre stable, et il suffit d'abandonner le membre à lui-même pour que la réduction ait lieu aussitôt. Ces objections n'ont plus aucune valeur, dès qu'on admet la cavité glénoïde déformée, et plus ou moins écrasée sur son bord antérieur, ou une altération semblable de la tête de l'humérus, circonstances sans lesquelles on ne peut, je crois, concevoir de luxation incomplète.

En admettant cette sorte de déplacement comme état primitif, nous aurions donc deux variétés de luxations incomplètes : la première, consécutive aux luxations sous-coracoïdiennes (nous en avons donné plusieurs exemples); et la seconde, récente ou primitive, telle que nous l'avons supposée; nous pourrions encore en indiquer deux autres : celle qui dépendrait du relâchement musculaire (paralysie incomplète du deltoïde), dont les exemples ne sont pas très-rares, et celle qui suivrait la réduction d'une luxation sous-coracoïdienne, déjà ancienne, lorsque la lête de l'humérus n'étant pas convenablement soutenue en avant, se porterait dans ce sens en glissant un peu sous l'apophyse coracoïde, et s'abaisserait d'un demi-pouce environ au-dessous de l'acromion, de manière

h constituer une véritable luxation incomplète, comme j'en possède deux exemples; genre de déplacement consécutif, facile à comprendre, par la déformation de la tôle osseuse, l'altération du bord antérieur de la cavité glénoïde, l'absence du bourrelet glénoïdien, etc., etc.

Il existerait donc quatre variétés de luxations incomplètes de l'épaule : A. la primitive ou récente, ce serait la plus rare, et nous l'avons plutôt supposée qu'admise; B. celle qui dépend du relâchement des muscles élévateurs; G. celle qui est consécutive à la réduction d'une luxation sous-coracoïdienne; D. enfin, celle qui résulte des changements survenus dans la forme et la situation des os, à la suite de déplacements sous-coracoïdiens anciens et non réduits, seule variété extrêmement fréquente, et que l'on peut reconnaître pendant la vie.

Jusqu'ici nous n'avons présenté que des exemples de luxations sous-coracoïdiennes anciennes, qui touchaient à la question des déplacements incomplets; étudions maintenant la luxation souscoracoïdienne récente. En voici une observation, publiée par le docteur Crampton(l), sous le nom de luxadon primitive en avant; mais les propres termes de l'auteur démontrent clairement qu'il s'agissait d'un déplacement sous-coracoïdien.

Ofis. V. — James Wilson, âge d'environ trente ans, tomba dans un four à chaux, encore brûlant ; on l'enleva au moyen de cordes; mais au moment ou il touchait le sommet du four, il fit une nouvelle chute de quinze pieds de hauteur sur les pierres en feu. Aussitôt qu'il eut été dégagé de cette épouvantable situation, il fut transporté à l'hôpital, où il reçut tous les soins possibles. Il avait une luxation de l'humérus sous le grand pectoral, cl des plaies et des brûlures fort étendues.

M. M'namara réduisit l'os à lui seul, en tirant le bras en avant et on bas, tandis qu'il poussait la tète osseuse vers la cavité glénoïde. Le malade mourut te jour même, et la dissection de l'épaule montra les lésions suivantes : Aucun muscle n'était rompu, aucun tendon séparé de ses insertions à I*miméfus : Un léger effort reproduisait le déplacement, et les muscles pectoraux enlevés, ou aperçut la tète liuméralc logée sur le col du scapulum, à la base de l'apophyse corucoïde, et s'étendant presque jusqu'à la gouttière de la première côle; elle passait à travers une déchirure du ligament capsulaire, au-dessus du bord supérieur du tendon du muscle sous-scapulairc, détachant ce muscle de ses connexions, et poussant ses fibres en bas, de manière qu'elles formaient une courbe qui embrassait en partie le col de l'humérus; les muscles sus et sous-épineux étaient tendus, mais n'avaient souffert aucune altération. Le tissu cellulaire qui couvre leurs tendons était fortement ecchymose, et marquait distinctement leur

(1) On Valholoyyof dislocations ofthe oshumenj. {Dublin mocL Journ., 1833).

trajet ; en réduisant lu tête de l'os, on voyait l'ouverture de la capsule qui lui avait donné passage. Cette ouverture était produite par la séparation de la capsule du bord interne (antérieur) de la cavité glénoïde, depuis son sommet jusqu'en bas; elle était bornée en haut par le tendon du sus-épineux, et en bas par le bord inférieur du tendon du sous-scapulairc. Cette ouverture n'était pas plus étendue qu'il ne fallait pour laisser passer facilement la tête de l'os; toutefois la partie inférieure de la capsule était intacte.

Cette observation confirme les résultats des expériences sur le cadavre, et montre la même position de la tête osseuse et les mêmes lésions de la capsule et des muscles. Dans tous les cas, en effet, de même que Sue et Chopart, Motte et moi, nous avons trouvé la capsule déchirée, quelques fibres du sous-scapulaire refoulées en dedans et les muscles sus et sous-épineux et petit rond intacts et fortement tendus sur la cavité glénoïde, dont ils n'étaient sépares que par la capsule, qui, restée entière entre ses insertions au bord postérieur de la cavité glénoïde et à la grosse tubérosité humérale, formait constamment leur rapport. Cette disposition suffit pour prouver que la tête de l'humérus ne peut les rencontrer devant elle au moment de sa réduction,» car ils se rétractent en proportion du trajet qu'elle parcourt; mais nous reviendrons plus tard sur cette remarque.

Etat des cartilages et de la membrane synoviale dans les luxations sous-coracoïdiennes. — Notre seconde observation nous a montré les surfaces articulaires privées de cartilage et de périoste, comme éburnées, et jouant, dans cet état, l'une sur l'autre à la suite d'une luxa, lion accidentelle. Ce n'est pas un fait rare, et pareille disposition se rencontre fréquemment dans les fausses articulations coxo-fémo raies. Lobstein(l) l'a indiquée comme moyen de diagnostic entre les luxations par causes externes et les luxations spontanées, Dans le premier cas, dit-il, le cartilage articulaire persiste ; dans le second, on ne le rencontre plus, résultat nécessaire de l'état morbide de articulation. Si l'on veut admettre cette doctrine, il fautenrestremdre beaucoup l'application, puisque nous rapporterons ici un exemple de déplacement accidentel, oh les cartilages articulaires avaient disparu, et, pour répondre à l'objection que l'articulation a pu devenir le siège de quelque maladie qui aurait déterminé ce résultat, nous ajouterons que chez deux malades, auxquels j'ai réduit des luxations accidentelles anciennes, on entend encore

(1) Lobstein, Traité éanatomic pathologique,

|7(i LUXATIONS.

les surfaces osseuses dénudées frotter l'une sur l'autre, sans cartilage ni périoste intermédiaire.

Quelquefois il se développe dans la fausse cavilé articulaire une substance semi-cartilagineuse, épaisse, élastique, un peu rugueuse, qui remplace le cartilage (voy. obs. I), et alors la tête osseuse n'est pas complètement dénudée. En général, on trouve dans toute fausse articulation une membrane synoviale, ou une trame cellu leuse qui lui ressemble et en tient lieu; seulement sa continuité n'est pas un caractère constant. Lorsque les surfaces osseuses sont à nu, il est évident qu'elles ne sont pas recouvertes d'une synoviale, et cependant les autres parties de l'articulation en paraissent pourvues.

État des os. — On ne s'est pas occupé de la position absolue de la tête numérale dans les luxations du bras, et cependant cette étude est indispensable pour expliquer la direction du bras, l'état de rotation où se trouve la main, etc. La portion sphérique ou articulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus est celle qui se présente la première dans le sens où s'opère la luxation ; cela dépend de la position du bras au moment de l'accident, des résistances des muscles qui entourent l'articulation et de la force du ligament capsulaire, qui ne cède que devant la pression directe de la tête osseuse. Les luxations sous-coracoïdiennes arrivent ordinairement le bras étant élevé et écarté du corps, et pousse par la cause vulnérante en bas et en dedans; mais, fussent-elles déterminées par un effort direct sur l'épaule, les muscles sus et sousépineux et petit rond agissent sur la grosse tubérosité, à laque le ils s'insèrent, la retiennent dans leur direction, et font rouler l'humérus de manière à faire saillir en dedans la surface articulaire. La capsule produit le même effet; car si l'extrémité extraarticulaire humérale était portée en avant pendant que la portion sphérique regarderait en arrière, elle serait retenue par près de la moitié du ligament capsulaire (moitié postérieure), qui opposerai une invincible résistance. Donc la portion sphérique est forcement dirigée en avant, et, rencontrant devant elle la capsule elle appuie contre elle, et la rompt ou la détache sans beaucoup de dimcultts, narce que l'effort entier porte sur un seul point. Les expériences cadavériques confirment ce fait; on ne détermine de déplacement qu'en imprimant au membre un mouvement de station violent dans le sens où l'on veut l'effectuer. Dès que la capsule est déchirée la tôte osseuse s'engage à travers cette ouverture, glisse sous

le tendon et les fibres du muscle sous-scapulaire, vient s'appuyer sur le col du scapulum et le commencement de la fosse sous-scapulaire; touche immédiatement la base de l'apophyse coracoïde, dont l'extrémité ou bec se trouve un peu au-dessus du trochiter, et répond par son collet au bord antérieur de la cavité glénoïde. Le trochin (grosse tubérosité) regarde en dehors, en haut et en arrière, et dépasse le niveau de la surface articulaire du scapulum. Le coude est écarté du corps et dirigé un peu en arrière, en raison du tiraillement de la capsule et de celui des muscles sus et sous-épineux, et de l'action des petit et grand ronds et grand dorsal ; l'avant-bras est fléchi par le biceps; la main, tournée, un peu en dehors, est privée d'une pronation complète par la fixité de la tête de l'humérus.

La réduction peut être rendue difficile par le contact de l'apophyse coracoïde, et l'espèce de réception ou d'engrenure du bord antérieur de la cavité glénoïde avec le collet de la tête numérale. Aussi, en dirigeant le bras directement en haut, on est arrêté par l'apophyse coracoïde, et, si on le pousse directement en dehors, on augmente l'engrenure des os, et par conséquent l'obstacle. 11 faut donc abaisser un peu l'humérus, et le porter en avant pour le dégager, et pouvoir ensuite le conduire vers sa cavité.

Si la luxation n'est pas réduite, les os se déforment et se moulent l'un sur l'autre, comme nous l'avons dit en parlant des déplacements incomplets consécutifs. Ces altérations sont plus rapides si des mouvements répétés ont lieu : aussi le membre doit-il être tenu immobile dans l'intervalle des tentatives de réduction, ou lorsque, après avoir échoué dans ses essais, on adresse le malade à un autre chirurgien; de cette manière, on a moins à craindre les récidives après avoir remis l'os en place. Ce précepte n'est pas toutefois applicable aux cas où il faut combattre la rigidité des parties molles dans une luxation ancienne, etc. Les os déplacés s'atrophient selon leur longueur et leur circonférence; résultat extrêmement lent et nécessaire à connaître, pour éviter des erreurs de diagnostic. Lorsque le cartilage articulaire a disparu, la surface osseuse est ordinairement pointillée, grenue, érodée, surmontée à sa circonférence de tubercules osseux, et l'on pourrait penser quil y a eu carie; il n'en est rien cependant, ces apparences dépendent d'une absorption interstitielle.

La cavité glénoïde se déforme également à la longue; son bord antérieur s'aplatit, s'affaisse, et se lie au col du scapulum pour

SEDILLOT. 1 *

former la nouvelle cavité articulaire; quelquefois même (voy. obs. II) toute la cavité glénoïdc y participe, et alors il n'y a plus de réduction possible, et la seule indication, si l'on a reconnu l'état des parties, est de ebereber à augmenter la mobilité ; on y parvient au moyen des frictions, des embrocalions, des douebes, et surtout de i'exorcice, qui peut modifier d'une manière favorable les os en rapport, et allonger assez l'appareil ligamenteux, pour rendre a la fausse articulation un jeu étendu. Dans l'état normal, le bras ne s'élève pas au delà d'un angle droit sur l'omoplate; une plus grande élévation dépend en presque totalité du scapulum. Dans les luxa tions sous-coracoïdiennes non réduites, les muscles élévateurs ne sont pas dans des conditions absolument fâcheuses, et s'ils pouvaient vaincre la résistance des fibres ligamenteuses courtes et épaisses qui retiennent les Os en contact, la mobilité se rétablirait, au moins en partie, et l'apophyse coracoïde remplacerait, bien qu'imparfaitement, l'acromion. Les efforts du chirurgien devraient donc tendre vers ce but, auquel il parviendrait, par un exercice constant et convenablement combiné. En voici un exemple, et je le cite ici, parce qu'il montre la possibilité de constater sur le vivant les altérations que nous avons déjà décrites.

Obs. VI. — Mademoiselle J. G..., âgée de douze ans, me fui présenter ru juillet 1833, pour une luxation de l'épaule droite, datant de trois ans. A la suite d'une chute, cette enfant s'était plainte d'une vive douleur à l'épaule, avec difficulté des mouvements, et impossibilité de lever le membre. L'accident ayant été méconnu, des frictions, des liniments, quelques sangsues, un vésicatoirc, furent prescrits pendant trois mois, et le membre soutenu dans une écharpe ; au boul île ce temps, l'émaciation du membre était telle, que de nouveaux médecins turent consultés ; ils constatèrent une luxation, et la déclarèrent irrémédiable, en raison de son ancienneté.

A l'examen, je trouvai l'humérus dans une forte rotation en dedans : le plut grand effort en sens contraire parvenait seulement à placer les condyles de champ; par conséquent, le pli du bras était tourné en dedans, et 112 pouvait devenir antérieur; la malade peut seulement élever les doigts à la hauteur du oex, eu les étendant le plus possible, et en baissant la tête pour aller au-devant d'eux : lorsqu'on aide ce mouvement, en tirant sur le bras, les doigt? dépassent le? sourcils de quelques lignes.

Vue de face, l'épaule droite est plus petite et plus courte que l'épaule gauche, difformité appréciable pour les yeux le moins exercés. Un milieu du bord supérieur du sternum à la tangente externe du moignon de l'épaule, on compte a gauche cinq pouces six lignes; à droite quatre pouces onze lignes. Du milieu de l'acromion uu sommet de l'olécrùne, à gauche huit pouces trois lignes, à droite sept pouces six lignes. Ces mesures indiquent le défaut de l'épaule droite, elle

raccourcissement du bras de ce côté, symptôme insolite, dû à l'atrophie de l'humérus.

On peut enfoncer les doigts au-dessous de l'acromion, qui est le point le plus saillant de la région deltoïdiennc ; mais au lieu d'arriver sur la cavité glénoide, on Lombe sur la tète de l'humérus, qui est aplatie, et se prolonge en arrière, de manière à recouvrir son ancienne cavité normale. Les mouvements imprimes au bras, et suivis avec les doigts, ne laissent aucun doute à ce sujet. L'apophyse coracoïde soulève les téguments, et au-dessous d'elle se rencontre une portion de la tète de l'humérus; ces deux saillies osseuses se confondent dans une même éminence, mais on les distingue en remuant légèrement le bras. Ce cas offre la plus parfaite analogie avec notre seconde observation, et Ton peut, je crois, assurer que la tête de l'humérus, primitivement luxée sous l'apophyse coracoïde, s'est mise peu à peu en rapport avec toute la surface glénoïdale, en s'amincissant et se prolongeant en arrière.

L'indication me parut être de rétablir les mouvements. Deux fois par jour, le membre fut soumis à une traction d'abord légère, mais dont on augmenta succcssivcmcnl la force et la durée. Des embrocations chaudes, des douches simples, puis alcalines, des applications émollientes, servaient à diminuer la douleur, à prévenir l'engourdissement, à empêcher l'inflammation ; on joignit à la traction un effort d'élévation sur le membre, rendu continu, ou gradué, au moyen d'un appareil de poulies. Après deux mois de ce traitement, qui ne fut pas toujours (rès-pouctuellement exécuté, mademoiselle J... élevait la main au-dessus du Iront, et avec un peu d'aide, elle pouvait la porter au-dessus de sa tête. Le membre était plus fort et moins froid ; mais la lenteur de la guérison, les plaintes de la jeune malade, dont la santé cependant, loin d'avoir souffert, s'était améliorée, l'ennui d'un assujettissement de tous les jours, fatiguèrent les parents, qui ne voulurent pas continuer le traitement.

Une dernière remarque sur les altérations des os s'applique aux fausses cavités articulaires, développées sur le col du scapulum et sur la fosse sous-scapulaire ; ces cavités ne paraissent pas résulter de l'usure et de l'excavation de l'omoplate, mais d'un dépôt osseux qui s'opère autour de la tête de l'humérus, de manière à produire une cavité plus ou moins profonde, sans diminution de l'épaisseur de l'omoplate; le mécanisme de ce dépôt, ou rebord osseux, est aussi simple que curieux, et je l'ai exposé dans un autre mémoire.

On parle souvent de l'ankylose comme d'un accident consécutif aux luxations; je ne crois pas qu'il s'en forme de complète à la suite des déplacements de l'épaule, mais le contact des os peut devenir si étroit, qu'il a pu la simuler.

Etat des ligaments. — Dans nos deux premières observations, et dans tous les cas de luxations sous-coracoïdiennes anciennes que j'ai pu recueillir, un ligament capsulaire complet entourait la téle

de L'humérus, l ; ». cavité glénoïde et La nouvelle ou fausse cavilé articulaire; c'est un fait constant, qui mérite explication. Au moment où le déplacement s'opère, le ligament capsulaire normal est rompu ou détaché de ses insertions humérale ou scapulaire, du côté où se fait la luxation', et la tête humérale se porte en partie ou en totalité au delà de cette déchirure, dont elle tend les bonis sur elle-même. C'est une disposition bien importante à établir, parce que, mal comprise, elle a été la source d'une foule d'erreurs. La tête de l'humérus n'est pas renfermée dans le ligament capsulaire, comme un corps libre qui jouerait dans une cavité, dont il pourrait s'échapper dès qu'une fente ou une ouverture assez large lui donnerait passage. Elle reçoit à son col les insertions de ce ligament, et à moins qu'elle n'en soit complètement séparée, ce qui est impossible dans les luxations sous-coracoïdiennes, elle l'entraîne nécessairement après elle par les portions d'attaches restées intactes. De là cette remarque fondée sur la dissection de luxations récentes, et sur une foule d'expériences cadavériques : la capsule se déchire dans le sens où la presse la tète de l'humérus au moment de la luxation; ainsi, dans tous les déplacements en avant, c'est dans ce sens que la capsule est rompue. Cette rupture a lieu le plus souvent au bord antérieur du col du scapulum ; souvent aussi, près du col numéral, plus rarement dans le milieu de cet espace. Supposons le premier cas, qui est le plus fréquent: la tête de l'humérus s'échappe de sa cavité, en s'entourant du tendon et de quelques fibres du muscle sous-scapulaire, qui forment avec le tissu cellulaire ses nouveaux rapports, à défaut de la capsule; mais cette dernière est intacte en arrière, ses insertions au côté postérieur du col numéral et du scapulum sont entières; elle suit le mouvement de déplacement de l'humérus, et établit une espèce de pont sur l'ancienne et la nouvelle cavité articulaire; si la luxation n'est pas réduite, les bords déchirés de la capsule, qui sont restés appuyés sur la tête humérale, contractent des adhérences avec le tissu cellulaire et le muscle sous-scapulaire, et se continuent dès lors avec ces parties ; cellesci, en contact avec la tête osseuse, et subissant ses mouvements, deviennent de plus en plus denses, puis fibreuses, puis ligamenteuses, et finissent par ne différer en aucune façon de la véritable capsule, qu'elles prolongent et qu'elles remplacent. Aussi les dissections montrent-elles que le ligament capsulaire a toutes ses insertions normales, à l'exception de celles qui entourent la tête de l'humérus dans sa nouvelle situation sur le scapulum, d'où

elles prennent naissance, et qui sont dues en grande partie à la transformation des fibres du muscle sous-scapulaire en tissu ligamenteux.

Si la luxation est encore récente, et qu'on veuille en opérer la réduction, il est évident qu'on ne peut conduire la tête de l'humérus vers un point de la capsule, autre que celui de sa déchirure, comme le prétendent la plupart des auteurs qui recommandent de la ramener par le même chemin qu'elle a suivi en se luxant, afin de ne pas la présenter à une portion de capsule restée entière. Si l'on dirigeait la tête de l'humérus vers un autre point de la cavité glénoïde que celui par où elle est sortie, on augmenterait la déchirure du ligament capsulaire, qui suit les mouvements de l'humérus auquel il s'insère, et ne peut se présenter intact devant lui. Aussi le précepte de ramener une luxation consécutive à l'état de luxation primitive, avant d'opérer la réduction, n'a-t-il servi qu'à obscurcir la science, et à créer des obstacles dans la pratique, comme nous le démontrerons.

Toutefois le ligament capsulaire ne joue pas un rôle complètement nul, et il peut devenir une source de difficultés pour la réduction. Dans les luxations récentes, il ne s'oppose pas à la rentrée du membre dans sa cavité, si la direction que l'on donne à l'humérus et la rotation qu'on lui imprime sont dirigées de manière a ne pas agir sur lui; alors, en effet, la capsule se trouve relâchée, et la réduction est facile. Mais si l'on opère l'extension de manière à tirer sur le ligament capsulaire, on se crée de trèsgrands obstacles qui proviennent tantôt de ce que la traction est exercée sur tous les points de la capsule, dont la résistance est en raison de sa solidité, qui est considérable; tantôt de ce que faisant porter la force sur une des .extrémités de la déchirure du hgament, l'ouverture de celui-ci est fort tendue, et étrande en quelque sorte la tête de l'humérus, dont elle embrasse le col Ces obstacles n'existent pas d'eux-mêmes, on les crée par de fausses manœuvres, et c'est à l'opérateur habile à savoir les éviter On a dit que la tête osseuse, en rentrant dans sa cavité, pouvait

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glénoïdc, au moment de la réduction; mais il suffit de soulever un peu l'humérus, et de lui imprimer quelques mouvements de rotation, pour étendre le ligament et le dégager. Toutes ces dispositions de la capsule se vérifient aisément sur le cadavre, et l'on doit y ajouter d'autant plus de foi, que l'état des ligaments diffère peu, dans un déplacement opéré pendant la vie ou après la mort, et que les expériences de Sue et Chopart, celles de Motte, et les nôtres propres, ont constamment donné des résultats semblables à ceux de la dissection des luxations récentes.

Les obstacles sont plus sérieux dans les luxations de quelque ancienneté, et ils augmentent, comme tous les praticiens l'ont remarqué, en raison de la longueur du temps écoulé depuis l'accident; mais quels sont-ils? Nous avons déjà étudié ceux qui tiennent aux déformations osseuses, voici ceux qui dépendent de la capsule : ce ligament, comme tous les tissus fibreux, a une tendance naturelle à s'accommoder aux nouvelles situations où il se trouve placé ; aussi revient-il sur lui-même par une force de contractilité lente, dans tous les points où il est relâché, et après un certain temps il est partout tendu et moulé sur les parties, avec lesquelles il contracte des adhérences intimes. C'est alors que les grands mouvements deDesault pourraient produire un effet favorable. Les extensions bien faites sont aussi d'une grande utilité, et en fixant solidement l'omoplate, et se servant du b:as en guise de levier, on parvient à allonger ou à déchirer les adhérences trop étroites, et principalement celles de la nouvelle capsule ; c'est surtout vers la partie inférieure de la fausse articulation, que ces adhérences offrentle moins de longueur et le plus de résistance, et mon appareil de réduction possède, pour les détruire^, les conditions les

plus favorables (1). ,

Lorsque les luxations sont très-anciennes, ces dispositions s exagèrent • le ligament capsulaire devient de plus en plus dense, et permet à peine aux surfaces articulaires de s'éloigner lune de l'autre ; aussi, tous les efforts de réduction que l'on pourrait tenter soit avec des aides, soit avec des machines, sont alors inutiles et si l'on voulait augmenter la mobilité de l'articulation, il faudrait avoir recours à des tractions méthodiquement commuées et longtemps soutenues (voy. obs. VI), pour allonger gra-

(l) Vovcz mes Mémoires sur une luxation du bras en arrière, réduite au bout déplus Le année, et de l'emploi de la moufle et du dynamomètre dans te tement des luxations.

duellement le tissu ligamenteux et lui rendre un peu de souplesse, ou recourir aux sections sous-cutanées.

État des muscles. — En général, tous les muscles de l'articulation et leurs tendons restent intacts, à l'exception de quelques fibres du sous-scapulaire refoulées par l'humérus. Le tendon de ce dernier recouvre en partie la tête osseuse, et il peut aussi la brider vers son col, comme nous l'a montré la cinquième observation (voy. obs. V) ; mais il suffirait d'un léger mouvement de rotation en dedans pour le mettre dans le relâchement et faire disparaître l'étranglement. Les muscles sus et sous-épineux, et petit rond, sont tirés par l'humérus dans le sens du déplacement; on les trouve fortement tendus, et recouvrant la cavité glénoïde, dont ils ne sont séparés que par le ligament capsulaire. C'est probablement à leurs tractions continues qu'il faut attribuer dans les luxations anciennes le déplacement incomplet consécutif que nous avons signalé (voy. obs. I et II), déplacement qui ramène le côté externe de la tête humérale au-devant de la cavité glénoïde, et replace la grosse tubérosité (trochin) dans une position à peu près normale.

Ces muscles peuvent, dans les luxations récentes, s'opposer à la réduction :1e sous-scapulaire, en se contractant sur l'humérus et empêchant qu'on ne puisse le porter en dehors : les sus et sousépineux et petit rond, en pressant la tête osseuse contre le rebord de la cavité glénoïde, et ne permettant pas de la dégager. Mais, dans aucun cas, ils ne peuvent constituer un obstacle mécanique intermédiaire entre l'humérus et, sa cavité : c'est une erreur qui avait été également commise pour le ligament capsulaire, et nous l'avons déjà combattue; elle est ici encore plus palpable, et on ne peut la mieux faire sentir qu'en comparant les muscles qui entourent l'articulation à des rubans élastiques. Dans quelque sens que l'on dirige la tête humérale, on aura des muscles relâchés et d'autres tendus ; mais, au moment de la réduction, on ne rencontrera jamais de portions musculaires contre lesquelles heurterait la tête osseuse, parce que les muscles se contractent devant elle et tendent à reprendre leur longueur naturelle. Les résistances dépendraient plutôt, dans les luxations anciennes, des muscles qui ayant été mis dans le relâchement au moment de l'accident, sont menus sur eux-mêmes, et se sont raccourcis; il doit être alors uiitici le de les allonger : cependant je ne me suis pas aperçu qu'il en lût ainsi dans les vieilles luxations observées sur le cadavre ;

on los réduit assez aisément après avoir détruit les obstacles du tissu ligamenteux. Dans le déplacement sous-coracoïdien, le sousscapulaire serait le seul muscle rétracté, et il n'aurait d'autre action possible après la réduction, que de maintenir quelque temps l'humérus dans la rotation en dedans, disposition qui céderait bientôt sous l'influence de l'exercice.

Le tendon de la longue portion du biceps ne s'échappe pas de la coulisse bicipitale dans la luxation sous-coracoïdienne , au moins n'en a-t-on rapporté aucun exemple, et je ne crois pas qu'il se rompe non plus à son insertion à la cavité glénoïde ; les déformations qu'il présente quelquefois s'expliquent mieux par ses nouveaux rapports et les pressions auxquelles il se trouve soumis que par une ancienne rupture. Quant aux modifications éprouvées par le muscle sous-scapulaire, pour produire le nouvel appareil ligamenteux, nous nous en sommes occupé en parlant de l'état des ligaments.

Les conséquences thérapeutiques de l'état des muscles sont : 1° le précepte d'élever l'humérus, et de lui imprimer un léger mouvement de rotation en dedans, pour mettre dans le relâchement les muscles deltoïde sous-épineux et sous-scapulaire, et permettre à la têtehumérale de rentrer dans sa cavité, où la dirigent les muscles sous-épineux et petit rond qui aident à la réduction par la tension qu'ils éprouvent; 2° de fléchir l'avant-bras pour relâcher le biceps. Si la luxation était ancienne, il faudrait insister sur les mouvements de rotation, pour dégager la tête osseuse de ses adhérences médiates avec le muscle sous-scapulaire. Je passe sous silence d'autres moyens employés pour favoriser la réduction, tels que la distraction et les débilitants musculaires, parce qu'ds ne se rattachent pas à l'anatomie pathologique (1).