V. — De la réduction des luxations au moyen des moufles

PAR M. MARCHAI, (DE CALVl) (2).

Nous avons assisté, depuis quelques années,- à plusieurs réductions de luxations pratiquées par M. Sédillot à l'aide de son appareil, et nous avons été tellement satisfait des résultats obtenus,

(1) La publication de ce mémoire n'ayant pas été continuée, on en trouvera nius loin le complément dans nos Leçons de clinique chirurgicale. P (2 Ce mémoire, publié par notre éminenl ami, M • le docteur Marchande Ca vi) (Annales de la chirurgie française et étrangère 1841, t. H, p. 0), reu ffides .ails et des remarques du plus fand intérêt, e <* exacte de nos appareils. (Note de M. Sédulot.)

RÉDUCTION AU MOYEN DES MOUFLES. 18o

qu'il nous a paru utile de faire connaître les moyens employés par ce professeur.

Avant les travaux de M. Sédillot, l'opinion générale, en France du moins, attachait aux machines de réduction des luxations une idée de violence, de laquelle découlait nécessairement la crainte d'accidents majeurs. Aujourd'hui il nous semble prouvé que les moufles, telles que les emploie M. Sédillot, sont au contraire les moyens de réduction les plus doux, les plus réguliers et les moins dangereux que l'on puisse mettre en usage.

Nous ne parlons ici, bien entendu, que des cas dans lesquels les mains seules appliquées au membre luxé n'ont pu le remettre en place. C'est là, en effet, la première indication, la première tentative à faire; il faut d'abord essayer les moyens les plus simples. S'ils ne réussissent pas, le chirurgien a le choix entre l'appareil de M. Sédillot et la méthode ordinaire de réduction. En quoi consiste cette dernière? On applique un lacs extensif au membre déplacé, et l'on confie ce lacs à un nombre plus ou moins considérable d'aides. Il n'est personne de nous qui n'ait vu, dans nos hôpitaux, réduire ainsi des luxations avec le concours de six et quelquefois de huit personnes. Cette pratique a de notables inconvénients. Quels sont-ils? Le premier consiste en ce que les aides ne peuvent pas tirer avec une force uniforme pendant toute la durée de la réduction. Ils se fatiguent, et bientôt, après des tractions puissantes, ils n'exercent plus que des efforts médiocres ou même presque nuls, jusqu'à ce qu'avertis par le chirurgien qui les dirige, ils tirent de nouveau avec leur première énergie. De là des saccades violentes, au moyen desquelles il arrive bien quelquefois que l'on surmonte la résistance des muscles, mais qui, le plus souvent (outre les accidents qu'elles peuvent produire et dont il va être question), y ajoutent au contraire, et rendent toute réduction impossible, en déterminant la subite contraction de ces organes.

Le second inconvénient de la réduction au moyen des aides est que la force employée peut et doit s'élever à un degré dangereux. En effet, d'après les évaluations de M. Sédillot, chaque aide peut tirer, non pas d'une manière continue (puisque nous avons vu que cela est impossible, et que l'aide le plus vigoureux ne pourrait exercer une traction uniformément énergique seulement pendant quelques minutes), mais subitement, avec une force égale à 150 kilogrammes. Diminuons un tiers de cette force pour ne pas être taxé d'exagération, il restera admis que la traction de

Chaque aide peut s'élever à 100 kilogrammes. Supposons maintenant, non pas qu'il y ait huit aides, mais six seulement, nous aurons, à un moment donné, au signal du chirurgien qui préside à la manœuvre, une traction égale à 600 kilogrammes. Or, une force de 1200 livres est vraiment considérable, effrayante même, et l'on conçoit parfaitement que, par cette méthode de réduction, les muscles de l'épaule, de la cuisse ou du coude aient pu être arrachés, que la peau ait été dilacérée, que les nerfs du plexus brachial aient été détachés de la moelle épinière, enfin qu'à proprement parler, des malades aient été tués dans l'espace de quelques minutes. Voilà comment le principal reproche qui ait été adressé aux machines de réduction des luxations, celui de déployer une force capable de déterminer de très-graves accidents, retombe en entier sur la méthode de réduction au moyen des aides. L'emploi des appareils le mérite-t-il véritablement? C'est ce que nous verrons plus loin.

Un troisième inconvénient est celui de mettre en usage une force que l'on ne peut ni graduer, ni connaître exactement, de sorte que l'on agit en aveugle.

Enfin, un dernier inconvénient consiste dans le nombre même des aides que l'on est obligé d'employer. D'abord il faut avoir ces aides, ce qui, à la vérité, n'est pas difficile ordinairement ; ensuite il faut leur trouver une place assez vaste pour qu'ils puissent agir commodément. Le nombre des aides n'est sans doute pas un inconvénient très-grave, et nous sommes loin de le donner comme tel, mais il mérite d'être pris en considération.

Voyons maintenant si l'emploi des machines ou appareils spéciaux de réduction des luxations offre des inconvénients comparables à ceux qui viennent d'être énumérés. D'abord il est bien évident que les machines ne se fatiguent pas, d'où il suit qu'elles peuvent agir avec une force régulièrement progressive ou persistante, par conséquent sans produire de saccades. Les muscles ne sont pas surpris, ils sont fatigués, et se rendent par lassitude. Nous aurons à revenir sur cette importante différence. Dans ce que nous disons des machines, nous avons particulièrement en vue les moufles.

Un autre inconvénient que nous ne retrouvons pas dans les machines est celui que nous avons vu consister dans la multiplicité des aides.

Nous devons, à présent, nous demander si les machines sont capables, comme on l'a dit, de développer une force excessive, et

si, avec elles, on agit en aveugle, c'est-à-dire dans l'ignorance du degré de puissance que l'on emploie. La réponse varie suivant que nous examinons la question dans ses termes actuels, ou que nous reculons de quelques années. Dans ce dernier cas, elle est affirmative. Avant que M. Sédillot se fût occupé de ce sujet, rien n'indiquait le degré de la force mise en action, et cette force pouvait s'élever d'une manière indéterminée, jusqu'au point de produire des accidents. Faisons remarquer que ces deux inconvénients, celui qui consiste dans l'ignorance de la force employée, et celui qui consiste dans l'excès possible et dangereux de cette force, se lient intimement, et se confondent; en effet, dès que l'on ignore le degré de puissance que l'on applique, cette puissance peut dépasser les bornes. Ainsi, au point de vue rétrospectif, il est vrai que les machines sont des forces aveugles et capables d'aller au delà du but.

Mais si nous prenons la question dans l'état où elle se trouve aujourd'hui, la réponse change, et devient tout à fait favorable à l'emploi des machines. A quoi cela tient-il? Gomment, dans l'espace de quelques années, la question s'est-elle ainsi modifiée? Cela tient à une addition fort importante qui a été faite aux appareils. La question s'est ainsi modifiée depuis que M. Sédillot a adapté le dynamomètre aux moufles. Guidé par ce précieux instrument, le chirurgien sait toujours quel est le degré de force auquel il est parvenu, et peut à volonté augmenter la puissance des tractions, ou les maintenir au môme point pendant un temps plus ou moins long.

Nous avons déjà dit qu'au moyen des moufles on cherchait, non pas à éviter, à éluder la résistance des muscles, non pas à triompher d'eux par une sorte de surprise et de violence, mais à les lasser, et à les vaincre ainsi par lassitude.

Nous ne prétendons pas qu'au moyen des moufles et du dynamomètre, on ne puisse agir autrement que par des tractions lentes et régulièrement progressives; ce serait une grave erreur. Avec les moufles et le dynamomètre, comme avec les aides, on peut s'élever tout à coup d'une force médiocre à une puissance extrême, et procéder brusquement. Cela dépend de l'opérateur. Nous voulons dire seulement qu'au moyen des mouflés et du dynamomètre, les tractions maintenues et les tractions régulièrement progressives sont possibles, tandis qu'elles ne le sont pas quand on réduit au moyen des lacs confiés à des aides. C'est seulement depuis l'adaptation du dynamomètre aux moulles, que l'on est bien sûr

do pouvoir maintenir les tractions au même degré pendant un certain temps., ou d'en augmenter la force par une progression régulière. En effet, quand on se sert des moufles elles-mêmes, on voit souvent l'aiguille du dynamomètre descendre, ce qui indique que la force des tractions diminue, alors môme que. l'aide qui tient le bout de la corde ne cesse de la maintenir de manière h empêcher la moufle de se relâcher : d'un autre côté, il arrive souvent que l'on tire sur la corde et que l'on croit ainsi augmenter la force des tractions, tandis que le dynamomètre montre que la force reste stationnaire : ce déchet, dans un cas, et, dans l'autre, l'inefficacité de la traction, s'expliquent, soit parce que la contre-extension cède, soit par un autre motif. Nous reprendrons cette question. Toujours est-il que, sans le dynamomètre, on ne peut savoir au juste si la traction est réellement maintenue dans un cas, et augmentée dans l'autre. II suit de là que l'adaptation du dynamomètre aux moufles a donné à ces appareils la plénitude de leurs avantages sur la réduction au moyen des aides.

Le principe fondamental de M. Sédillot, celui qu'il s'attache surtout à mettre en relief, c'est que l'on doit agir plutôt par tractions maintenues que par tractions énergiques ; cela revient à dire qu'il faut fatiguer les muscles. Quand on veut bien faire comprendre un point de doctrine important, craindre de tomber dans quelques répétitions serait chose puérile. Que le lecteur réfléchisse bien au principe qui vient d'être posé touchant le maintien des tractions; il est essentiel. M. Sédillot professe que, grâce à ce principe, il suffira toujours d'une force de 150 à 175 kilogrammes pour réduire une luxation.

Au dire que l'emploi des moufles n'avait jamais été suivi d'accidents, on nous répondra peut-être par le fait qui a été rapporté dans ce journal même par M. Deville (1), et dans lequel on voit qu'un homme atteint d'une luxation du coude, soumis à l'action delà moufle, eut un érysipèle phlegmoneux qui débuta par l'aisselle et le fit mourir. Mais, d'abord, dans ce cas, l'application de la moufle n'avait pas été aussi régulière que cela eût été désirable : par exemple, le bracelet, qui n'était pas fait pour le malade, était trop large. Ensuite les tractions n'avaient pas excédé 50 kilogrammes, et chacun trouvera que c'était la une force bien minime qu'un seul aide eût dépassée sûrement en tirant sur l avant -

(1) Annales de la chirurgie française, tome T, pagre 297.

bras; enfin, Je rapport éliologique entre des tractions effectuées sur le poignet et un érysipèle débutant par l'aisselle paraîtra vague et incertain a tout le monde. Comment les moufles peuventelles déterminer des accidents? Ce ne peut être que par la puissance excessive qu'elles seraien t capables de mettre en œuvre. Mais alors des accidents dépendants d'une telle cause seraient d'une nature particulière : ce seraient des déchirures de muscles, de nerfs, de vaisseaux; et, d'un autre côté, ils seraient instantanés. Au lieu de cela, que voyons-nous dans le fait en question? Un érysipèle qui se développe quelques jours après les tentatives. Ainsi, on ne peut rien inférer contre l'emploi des moufles du cas auquel nous venons de donner sa véritable signification.

Après ces considérations générales, nous allons décrire l'appareil de M. Sédillot.

On commence par entourer le membre luxé (nous supposons que c'est la cuisse) d'une bande de flanelle, afin de prévenir son engorgement par suite de la compression qui devra être exercée sur un point de sa longueur.

Les moyens dont on se sert ordinairement pour pratiquer l'extension sont des serviettes ou des draps pliés en long, dont le plein est noué autour du membre, et dont les extrémités sont tenues par des aides. On ne peut guère, quand on emploie ce moyen, de quelques précautions que l'on use, éviter les tiraillements douloureux, la contusion et les excoriations de la peau.

M. Sédillot, au lieu de lacs, fait usage d'un bracelet (1) adapté à la forme et au volume du membre, garni en dedans de peau de daim, et recouvert extérieurement d'un cuir très-épais. Ce bracelet est fixé à l'aide de courroies reçues dans un nombre égal de boucles, et présente, sur les côtés, deux anneaux d'acier auxquels vient se fixer une corde à laquelle est attaché le dynamomètre.

Lorsque le bracelet doit être placé à la partie inférieure de la cuisse, il offre, en arrière, une échancrure destinée à recevoir le haut de la jambe.; celle-ci, en effet, doit être fléchie, et cela dans un double but : pour que, d'une part, le plus grand nombre des muscles de la cuisse soient relâchés, et, de l'autre, pour que, lorsque le chirurgien voudra imprimer des mouvements au membre, il ait entre les mains un levier disposé le plus favorablement

(1) Nous appellerons bracelet cette pièce d'appareil, sur quelque partie du corps qu'elle doive être appliquée.

possible. Si rien ne fixait la partie dans la flexion, celle-ci ne se maintiendrait pas; aussi nous ne devons pas omettre de dire que la jambe est maintenue fléchie au moyen de quelques tours de la bande de flanelle dont tout le membre est entouré.

Ce que nous venons de dire de la cuisse peut être aisément appliquéau membre supérieur. S'il s'agissait de placer le bracelet a la partie inférieure du bras, l'échancrure devrait se trouver en avant et non en arrière.

Il y a un point sur lequel nous devons spécialement insister, c'est que, non-seulement le bracelet doit être fixé à l'aide de ses attaches naturelles, si l'on peut ainsi parler, les boucles et les courroies; mais encore qu'il est indispensable de l'attacher fortement à l'aide de cordes serrées autour de lui. H faut, selon les expressions de M. Sédillot, que le bracelet fasse corps avec le membre. Sans cela, il glisse, et, au lieu d'agir sur l'os, il agit sur la peau, qu'il entraîne; outre la douleur qui en résulte, l'effort est perdu. Voici comment nous avons vu M. Sédillot opérer celte constriction. 11 se place d'un côté du membre, et un aide se place du côté opposé. Une corde est jetée autour du bracelet; le chirurgien en saisit une extrémité, l'aide saisit l'autre; ds ont tous deux un morceau cylindrique de bois autour duquel ils roulent, chacun, un bout du lien; dès lors il leur est facile de le serrer avec beaucoup de force. On fait, de la même manière, autant de tours qu'il est nécessaire autour du bracelet, et l'on finit par assujettir solidement les bouts de la corde. Ce n'est pas sans raison que nous entrons dans d'aussi minutieux délads. C'est la un point fort important; et, disons-le, sans ces précautions, on n es! pas certain que le bracelet tiendra. Plusieurs fois nous l'avons vu descendre et obligef le chirurgien à interrompre l'opération, ce qui est un inconvénient; carie patient, qui était bien dispose et qui désirait la réduction, fatigué des tentatives déjà faites, peut se refuser à de nouveaux efforts réducteurs ; en outre, l'accident peut arriver au moment peut-être où le résultat allait répondre au vœu de l'opérateur. Enfin, une réduction de luxation est toujours une opération certainement assez douloureuse pour que 1 on doive redouter tout ce qui peut la prolonger.

Une petite corde ayant a chacune de ses extrémités un crochet, est fixée, par le moyen de ces crochets, aux deux anneaux d'acier que nous avons vus se trouver sur les côtes du braceie . Ainsi fixée, cette corde forme une anse qui reçoit le crochet du dynamomètre. Celui-ci est attaché, d'une part, au membre, de la

manière qui vient d'être indiquée, et, de l'autre, au système des moufles, par le moyen d'un crochet que présente le premier corps de poulies, et qui s'engage dans l'espèce d'ellipse que forme le dynamomètre lui-même. Par premier corps de poulies, ou première moufle, nous entendons celui qui vient s'attacher au membre au moyen du dynamomètre. Le second corps de poulies, ou seconde moulle, sera celui qui se fixe au mur a l'aide aussi d'un crochet qui en fait partie.

Le dynamomètre présente deux aiguilles qui marquent, l'une la force actuelle, l'autre le maximum de la force employée. La première varie nécessairement, monte ou descend selon que l'on augmente ou que l'on diminue la puissance de traction; l'autre ne peut que monter, et elle monte quand la force de traction est portée au-dessus du degré le plus élevé qui avait été atteint, jusqu'alors; elle dit positivement, au terme de l'opération, jusqu'à quel point les efforts ont été portés. Des divisions de 10 kilogrammes sont gravées sur un cadran que parcourent les aiguilles.

Chacune des moufles se compose de trois ou quatre poulies d'un petit volume, mais cependant assez solides pour résister à une traction d'environ h50 kilogrammes. Un nombre déterminé de cordelettes vont d'une moufle à l'autre; pour mieux dire, c'est la même cordelette qui, fixée au moyen d'un nœud terminal dans l'une des poulies, est passée d'une poulie dans l'autre; l'autre bout est libre, bien entendu, puisque c'est sur lui qu'on doit tirer. On aura soin de le terminer aussi par un nœud; sans cette précaution, il pourrait s'échapper à travers la moufle, dans laquelle il faudrait alors l'engager de nouveau.

La seconde moufle est fixée au mur à l'aide de son crochet : pour cela, il faut qu'un anneau soit scellé dans la muraille ; à défaut d'anneau, on passerait, soit autour de la colonne d'un lit, soit autour du fer d'une fenêtre, comme nous avons été obligé de le faire une fois, soit à tout autre objet solide, une corde fortement nouée en anneau, dans laquelle on engagerait le crochet de la seconde moufle.

Il peut arriver que les cordes ne soient pas assez longues et que 1 on soit obligé d'interposer une allonge au dynamomètre et à la moufle. Il serait trop long de se servir d'une corde, attendu qu'il &udrait fa.re un nœud auquel il serait indispensable de donner grande solidité. M. Séditlot se sert alors d'anneaux de corde >Ut 1>rf Pares> 1ue P^t comparer, pour la forme, à des éohe* veaux de fil au moment où on les passe autour des bras pour les

dévider, avec cette différence qu'ils sont faits d'une seule corde et les écbeveaux d'un grand nombre de fils. Ces anneaux sont trèssolides. En les passant l'un dans l'autre, et en en tirant, on peut avoir eu un clin d'œil une très-longue corde. M. Sédillol a aussi fait confectionner un certain nombre de crochets d'acier doubles, c'est-à-dire en S; on conçoit très-bien comment un de ces crochets peut unir entre elles deux pièces de l'appareil.

Il est essentiel d'avoir des feuilles de coton, afin de garnir convenablement les parties sur lesquelles doit porter la contre-extension. Il est à peu près inutile d'en interposer entre le bracelet et le membre, attendu que celui-ci est déjà recouvert de la bande de flanelle, et qu'en outre le bracelet est très-rembourré. Si, cependant, ce dernier n'entourait pas exactement la partie, il faudrait combler les vides qui pourraient se trouver entre l'un et l'autre, à l'aide de coton.

La contre-extension, quand il s'agit d'opérer sur la cuisse, est extrêmement difficile à pratiquer. Le bassin n'est jamais assez solidement fixé. Le seul moyen que nous ayons vu employer est un lacs formé d'un drap étroitement plié, dont le plein est passé entre les cuisses, de manière à porter sur l'ischion; ses bouts sont croisés, l'un en avant, l'autre en arrière, et confiés à des aides, ou, ce qui vaut toujours mieux, passés dans un anneau fixé au mur. Ainsi pratiquée, la contre-extension est insuffisante, et, nonobstant l'interposition du coton, fort douloureuse. Il arrive ici ce que nous avons dit qu'il arrive quand on se sert des lacs extensifs, c'est-à-dire que, le plus souvent, la peau de l'aine est fortement tendue, meurtrie, et même un peu excoriée. Hâtons-nous de le dire, cet inconvénient serait de minime importance si au moins le bassin était fixé; mais il ne l'est pas. Il est bien maintenu dans le sens longitudinal, et il n'est guère possible, à moins que les aides ne cèdent, si ce sont eux qui font la contre-extension, que le bassin descende; mais il n'est pas maintenu latéralement, et peut s'incliner dans ce sens. Il y a quelque chose et même beaucoup a faire pour la contre-extension, dans les cas où il s'agit de réduire une luxation de la cuisse. On pourrait essayer avec une ceinture qui embrasserait les hanches, et présenterait deux sous-cuisses bien rembourrés, lesquels viendraient se fixer à des boucles attachées au devant de la ceinture. Deux bandes de cuir partiraient en arrière, du haut de celle-ci, et iraient t>e fixer au mur. Peutêtre serait-il plus convenable que le système contre-extensif embrassât tout le tronc : il importe, en effet, que celui-ci ne pu.sse

s'incliner en aucun sens. Chez un homme sur lequel on réduit une luxation, il n'y a qu'une partie qui doit remuer : celle qui est soumise à la force exlensive.

Tel est l'appareil de M. Sédillot. Il est aisé, après une aussi longue description, de prévoir l'objection qu'il aura suscitée dans l'esprit du lecteur. Sans doute cet appareil est compliqué; mais il Test moins qu'on ne le croirait d'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer. Il faut se rappeler qu'un appareil, même simple, lorsqu'on n'en juge que sur une description, paraît toujours plus ou moins compliqué. Les descriptions sont aussi trompeuses, dans ce sens, qu'elles sont difficiles à saisir. Sous ce dernier rapport, il suffira de dire qu'il arrive à des anatomistes qui ont écrit la description d'une pièce pathologique qu'ils ont eue sous les yeux, de ne plus se comprendre eux-mêmes quand l'objet décrit leur manque, à moins d'y mettre une extrême attention. Nous ne prétendons pas, certes, que l'appareil de M. Sédillot soit simple : nous voulons dire seulement qu'il est moins compliqué qu'au premier abord on n'est porté à le supposer, et que, quand on le voit fonctionner, on le trouve aussi facile à appliquer qu'à comprendre. Ensuite, fût-il, en effet, très-compliqué, serait-ce une raison de le condamner? On ne repousse un moyen compliqué que quand on peut obtenir le même résultat par un moyen simple. Mais ici il n'y a pas de moyen, ni simple, ni compliqué, qui réussisse mieux que les moufles. Quand les moufles échouent, aucun autre moyen ne saurait réussir; plusieurs fois, au contraire,' les moufles ont réussi là où tous les autres moyens avaient échoué'.

M. Sédillot, comme on a pu le voir, se conforme' au précepte d'appliquer les forces extensives sur l'os luxé, et non sur celui qui lui fait suite. Ainsi, pour la luxation de la cuisse, il applique le bracelet à la partie inférieure de la cuisse, et pour la luxation du bras, à la partie inférieure du bras. « Il faut, autant qu'il est possible, dit J.-L. Petit, que les forces qui tirent pour faire l'extension et la contre-extension soient appliquées aux parties mêmes qui sontluxées, sans quoi elles sont inutiles et souvent nuisibles ■ par exemple, si l'on veut faire la réduction de la luxation du bras il faut tirer le bras même, et non pas l'avant-bras, repousser où retenir 1 épaule, et non pas le corps, parce qu'une partie de la force se perdrait dans l'articulation du coude et dans les attaches de 1 omoplate : on ferait des extensions violentes qui intéresseriez es ligaments et les muscles de ces parties, et ils pourraient n avoir pas assez de force pour résister. »

SÉDILLOT

Quant à nous, nous nous rangeons complètement, avec M. Sédillot. a l'opinion si bien défendue par J.-L. Petit (1). Plus la force est éloignée du point sur lequel elle doit agir, moins elle doit avoir d'efficacité, et plus il est nécessaire de la multiplier. Ensuite il n'y a qu'à interroger les malades pour savoir si les articulations intermédiaires souffrent réellement. Si l'extension que nous appelons éloignée par rapport à l'autre, qui serait l'extension rapprochée, et que l'on pourrait elle-même appeler immédiate par opposition à la première qui deviendrait l'extension médiate; si, disons-nous, l'extension éloignée ou médiate n'avait pour effet que de rendre nécessaire l'emploi d'une plus grande somme de force, l'inconvénient serait minime ou même nul. Il n'y aurait que quelques tours de plus à donner, si l'on se servait des moufles, ou à ajouter un aide, si l'on réduisait à la manière ordinaire.

Mais l'extension éloignée a aussi, et surtout, comme nous l'avons vu, pour inconvénient d'agir sur l'articulation intermédiaire; et cet inconvénient se complique du premier, auquel il donne de l'importance ; car plus on devra augmenter la force extensive, plus l'articulation intermédiaire souffrira.

Après cette digression à laquelle nous nous sommes laissé entraîner dans la pensée, sans doute ambitieuse, qu'il nous serait possible de présenter sous son véritable aspect une question incomplètement connue, arrivons au mode d'application de l'appareil de M. Sédillot, que plus haut nous n'avons fait que décrire.

Il s'agit d'une luxation de la cuisse, la contre-extension est faite ; le bracelet est appliqué et fortement serré au-dessus du genou; la moufle et le dynamomètre sont en place.

Un aide s'empare de l'extrémité libre de la corde de la moufle, et la roule autour d'un bâtonnet cylindrique; par ce moyen, il n'a pas, en tirant, les mains coupées par la corde. Il doit tenir le bâtonnet appuyé contre la moufle, et tirer sans secousses, en roulant simplement le bâtonnet entre ses mains. Mais il faut avoir tiré soi-même pendant un certain temps pour savoir combien cet exercice est fatigant, et combien aussi il est difficile de tirer sans secousses. Pour peu que la manœuvre se prolonge, il est impossible que le même aide puisse continuer à tirer. Ce sont là des inconvénients auxquels M. Sédillot ne croit pas une importance

(1) Imité des maladies cltirurykukï. Paris, 1"90.

égale à celle que nous leur attachons, et qui nous font regarder comme nécessaire l'adaptation d'un nouveau système aux appareils que nous étudions. Ce système consisterait dans un instrument analogue à celui que l'on voit dessiné dans l'ouvrage de Portai, où il est appliqué à la réduction d'une luxation du bras. Il faudrait une sorte de manivelle qu'on attacherait au mur, et qui ferait tourner une petite roue autour de laquelle on roulerait la corde; il suffirait ainsi de deux doigts d'un aide pour effectuer l'extension.

Les chirurgiens pour lesquels les luxations ne sont que des difformités, et les amis outrés de la simplicité, à cette proposition d'un nouveau système à ajouter aux appareils, vont crier à la complication et à la superfluité. La génération d'écrivains qui succède à celle de nos maîtres affecte pour la simplicité un amour qui va presque jusqu'au désir de voir, suivant une ingénieuse expression, la chirurgie désarmée. Sans doute ce serait un beau résultat que d'arriver à de grands effets par de petits moyens; mais lorsque les petits moyens sont insuffisants, lorsque, par exemple, dans une luxation, tous les moyens, jusqu'aux machines exclusivement, ont été inefficaces, renoncera-t-on à l'espoir de guérir le malade par cela seul qu'il faudrait employer un appareil plus ou moins compliqué. En chirurgie, il y a particulièrement deux écueils à éviter. Il faut craindre de trop agir, et de ne pas assez agir. Il faut éviter à la fois l'opiniâtreté et la mollesse dans l'application des moyens, la hardiesse et la pusillanimité. Si le juste milieu devait être dépassé d'un côté ou de l'autre, nous préférerions que ce fût du côté de la hardiesse. Un homme est atteint d'une luxation; pour une raison quelconque il tarde à être présenté au chirurgien; on essaye la réduction avec les mains seules, puis avec les lacs, on ne réussit pas ; alors on dit au malade de se consoler, et qu'insensiblement il recouvrera assez de mouvements pour tirer quelque parti de son membre. C'est probablement à partir de ce moment que la luxation deviendrait une simple difformité. Il ne s'ensuit pas moins que le sujet est définitivement estropié. Ce n'est point ici une vaine supposition; non-seulement le fait a dû avoir lieu, mais nous avons la certitude qu'il s'est répété. Il y a des chirurgiens qui renoncent avec la plus grande facilité. Croire, nous le répétons, à la puissance autocratique de l'art, et agir en conséquence, ce serait s'exposer aux plus pénibles mécomptes; mais aussi rester en deçà de ce à quoi il a droit d'aspirer, c'est manquer à sa mission de chirurgien.

Nous nous llattons de l'espoir qu'avec la lecture de ce travail, les praticiens ne regarderont plus les lacs comme le dernier terme de l'art dans le traitement des luxations, et ne se borneront dans leurs tentatives qu'avec l'emploi rationnel et complet des moutles, si môme ils ne jugent pas convenable, ce qui nous par, „t devoir être, de substituer de prime abord les moufles aux lacs et

aux aides. ... , , •

Pendant que l'aide tire sur la corde, il doit, ainsi que le chirurgien nui dirige la manœuvre, regarder, à chaque instant, le dynamomètre, afin de savoir quel est le degré de force auquel on est parvenu. Il arrive souvent, comme nous l'avons dit, que 1 a.gudlc reste stationnaire, quoique l'on tire, ou qu'elle descend, quoique l'on maintienne les tractions. Le plus souvent cela tient a ce que les aides chargés de la contre-extension cèdent; et c est pourquoi, autant que possible, il faut se passer des aides pour la contre-extension comme pour l'extension, et attacher au mur, parle moyen d un anneau, le lacs contre-extensif. Mais cela peut tenir aussi ace nue le bracelet auquel est attachée la corde de la moufle cède aux " actions, ou encore à ce que la partie cède elle-même et s a onge un peu. On remédie au déchet de la force extensive soit en rec- SanUa contre-extension, soit, ce qui est une nécessité fâcheuse, en Appliquant le bracelet, soit enfin en augmentant les trac-

li°On comprend que, si l'extension est faite de haut en bas et que h S^r^sàt fixée très-haut dans le mur, l'aide est oblige de tenues bras élevés pour rouler la corde, position qui devient gèrent très-fatigante. Pour prévenir cet inconvénient, l aide

de pouvoir enanger la direction des tracUons fc™

"envol dont l'inutilité est maintenant reconnue par ce professe*

roulées autour du bâtonnet cylindrique.

M. Sédillot avait fait construire, dans le but de relâcher instantanément les poulies, une tige métallique composée de deux moitiés articulées mobilemcnt. Il suffisait, pour rompre la continuité de l'appareil, de tourner Tune de ces moitiés sur l'autre. Mais, vu la facilité qu'il y a à dérouler simplement la corde de la moufle, cette tige nous paraît inutile.

Ce fut dans le cas de M. Gautherot que M. Sédillot employa son appareil pour la première fois.

Cette observation est importante (l)sous le rapport de l'époque à laquelle la réduction put être pratiquée : un an et quinze jours après l'accident. Elle l'est peut-être plus encore, à notre point de vue, parce qu'elle montre, d'une part, l'état du membre lorsque la luxation n'était pas réduite, ainsi que l'état moral du malade, et, d'autre part, l'amélioration rapide de la partie lorsque la luxation eut été réduite. C'est une considération sur laquelle nous appelons toute l'attention du lecteur. Voilà, bien manifestement, un cas dans lequel la hardiesse judicieuse du chirurgien a rendu un membre à un homme, si toutefois on peut dire qu'il y ait eu de la hardiesse à tirer lentement sur le bras avec une force de trois cents livres.

On doit louer l'opérateur de sa fermeté. S'il s'était rendu aux plaintes du patient terrifié, la luxation n'eût pas été réduite, et le malade, désespérant des ressources de l'art, aurait continué sa vie de désœuvrement forcé et de chagrin (2).

Le second cas dans lequel M. Sédillot a appliqué son appareil est le suivant, que nous rapporterons presque en entier, attendu que le lecteur y trouvera quelques indications spéciales sur l'application des moufles au membre supérieur.

Colombard (Charles-Chéri) (3), âgé de vingt-cinq ans, né à Sommeille, département de la Meuse, d'un tempérament sanguin, soldat au 4e lanciers, était à la promenade, le 2 octobre 1834, lorsque son cheval, s'étant abattu, le renversa sous lui. Débarrassé de sa mouture, Colombard éprouva dans l'épaule droite de violentes douleurs qui le forcèrent à gagner immédiatement l'infirmerie.

On envoya chercher aussitôt un médecin de l'endroit qui examina le blessé , et reconnut une luxation scapulo-humérale, qu'il chercha à réduire en plaçant le bras du malade sur son épaule, tandis qu'il agissait sur l'avant-bras qui lui servait de levier, et que le corps du malade, soutenu par deux militaires, ser-

(1) Voy. page 134.

(2) Voyez pour plus de détails sur l'observation de M. Gautherot, la Gazette inédicaledu 1er mars 1834.

(3) Gazette médicale du 15 novembre 1834.

voit de contre-poids. Après quelques efforts, il «lit au malade que la luxation était réduit», et sans avoir imprimé aucun mouvement au bras, il le plaça dans une écl.arpo cl prescrivit des fomentations émollicntes, qui, plus tard, furent remplacées par des lotions saturnines; cependant le malade continuant à souffrir de son bras dont il ne pouvait faire le moindre usage, et n'apercevant aucun changement dans son état, demanda et obtint d'être évacué sur le Val-de-Gràce, où il arriva le 24 du même mois. Le chirurgien de garde tenta la réduction au moyen du talon appliqué dans l'aisselle, mais inutilement.

Le lendemain, à la visite «lu malin, M. SédWot, dans le service duquel go trouvait ce blessé, constata une luxation en bas et en avant.

M Sédillot, ayant résolu de faire usage de son appareil, eu fixa l'application au 29. Le jour arrivé, il procéda à l'opération en présence de MM- Houx, Uanyau, H. Larrey, Barrai, et de plusieurs autres médecins.

La contre-extension fut faite au moyen d'un drap placé sous l'aisselle, selon ta procédé ordinaire et assujetti à un point fixe; mais, pour empêcher omoplate de basculer, et pouvoir assurer son immobilité d'une manière exacte, M. 56dillot fit usage d'un bandage auquel il a donné le nom ù'acromxal ( voy. la note de la page 139), dont le plein placé sur l'acromion fixe solidement 1 épaule s'oppose 4 ce que l'omoplate suive les mouvements imprimes a l'humérus pendant l'extension. Afin de pouvoir augmenter ou diminuer cette pressior i, on a soin de fixer au sol les extrémités de cette pièce au moyen de deux cordes qui aient dans une poulie à double gorge, et dont chaque bout est confie ; m, aide. Après avoir fait fléchir l'avant-bras sur le bras a angle droit, M. S d 11 t ppl qua un bandage roulé s'étendant des doigts au-dessus des tubero.it» de ÏmL et destiné à prévenir l'engorgement, et relevant fortement la peau du b a i appliqua sur cette partie, immédiatement au-dessus des condyles, un h acel de Peau convenablement rembourré, et embrassant le bras de marne,, à pouvo r Jr directement sur l'extrémité osseuse sans entraîner les parties molles s vu que maintenant M. Sédillot applique le bandage roule expuls, KuÏÏ longueur du membre, de bas en haut, de sorte que le bracelet ne se trouve pas immédiatement en rapport avec la peau.) -

La moufle et le dynamomètre (1) ayant été mis en place, on commenç l'extenln flui, portl peu à peu à GO kilogrammes, fut maintenue quelques ^te Tce degré pour fatiguer les muscles et lasser leur contracta. Portée ïïST iïÏÏS£»*+ -ximum de la force employée pendant roperahou, lT " de l'humérus se trouva au niveau de l'acromion et en avant de sa uZZv ne paraissait pas très-forte, et les tissus n'étaient pas tellement *»

ti) Nous avons dit, dans notre description de l'appareil de M. Sédillot, que ronittaci 1 dynamomètre au bracelet par le moyen «l'une anse ,1e ord

, t , eux cxtLités garnies de crochets étaient reçues ans les anneau d b a elet. De cette manière le dynamomètre se trouve entre e membre « ta moufle Ou conçoit qu'il est indifférent de le placer ainsi ou de 1 éloigne* ■ «■*■ Z ê du membrJ, en le plaçant entre la moufle et l'anneau scelle au mur Si même vaut-il mieux le mettre de cette dernière manière; alo , lm ïc dynamomètre est plus près de l'aide chargé de tirer sur ta corde de

a noufl , et cet aide suit plus facilement les mouvements de l'aigmllc.

fendus qu'on ne fût à même d'augmenter la force extensive sans aucune apparence de danger pour le patient. Il était facile do tenter la coaptalion; mais Kïetnl d'y avoir recours, on imprima au bras quelques mouvements de rotation, afin de détruire les adhérences qui auraient pu exister. Appuyant alors la poitrine sur le coude du blessé, M. Sédillot le porla en avant, tandis que ses mains placées dans l'aisselle portaient en haut et en dehors la tête de l'humérus en même temps qu'on mettait les parlies en rapport. L'aide chargé d'agir sur la moufle diminua peu à peu l'extension, et finit par la suspendre complètement. L'épaule avait repris sa forme, et la luxation était réduite, comme purent le constater M. Roux et les autres médecins qui assistaient a l'opération ; bien qu'on n'eût pas entendu le bruit du choc qui caractérise la réduction lorsqu'on a recours aux moyens ordinaires, c'est-à-dire lorsque l'extension, suspendue instantanément, permet aux surfaces articulaires de venir frapper l'une contre l'autre. Le membre ayant été débarrassé de son appareil, on vit que non-seulement il n'existait aucune déchirure, aucune excoriation, mais pas même d'engourdissement : les parties étaient dans l'état où elles se trouvaient avant l'opération, qui avait duré douze minutes. L'humérus, malgré la réduction, ayant une tendance à se porter en bas en avant, on appliqua sur le bras un bandage ayant pour effet de porter le coude en avant et en haut et la tête de l'os en haut et en arrière.

Le h novembre, sixième jour de la réduction, on débarrassa le blessé de son bandage, et l'on soutint le membre par une écharpe, le malade ne souffrant nullement et pouvant au besoin se servir de son bras.

Peut-être, dans le cas qui vient d'être rapporté, des efforts de réduction avec la main seule, bien dirigés, auraient-ils amené le replacement de l'os dans sa cavité; d'un autre côté, il est très-probable que l'emploi des lacs tirés par des aides aurait produit le même résultat. Seulement, on doit se demander, avec M. H. Gama, qui a publié l'observation, si, par ce dernier moyen, la réduction aurait été aussi prompte et aussi peu douloureuse qu'elle l'a été par l'appareil de M. Sédillot.

Il ne faut pas oublier que la force employée n'a pas dépassé 125 kilogrammes : or, cette force est moindre sans aucun doute que celle qui eût été mise en action si l'on avait réduit au moyen des aides. En effet, le moins que l'on aurait pu faire, c'eût été de confier les extrémités du lacs extensif à deux ou trois aides. Supposons deux. Comme un aide dans un subit effort peut tirer 150 kilogrammes, il en résulte qu'il y aurait eu une force de 300 kilogrammes (600 livres) appliquée au membre. La différence en faveur de la moufle est de 175 kilogrammes (350 livres). Cette remarque ne s'applique pas seulement à l'observation que nous venons de transcrire, elle est d'une application générale et a une grande valeur.

Un troisième cas de réduction d'une luxation du bras par l'appareil de M. Sédillot, cas dont nous n'avons pas pris note d'une manière détaillée, a eu lieu dans le service de M. le professeur Roux, à l'Hôtcl-Dieu. Plusieurs tentatives avaient été faites selon les règles ordinaires, par ce professeur lui-même, conséquemment avec toute l'habileté possible. M. Sédillot appliqua son appareil, et au bout de vingt minutes la réduction était' opérée. La force employée avait été de 125 kilogrammes. La luxation datait de trois mois. A supposer que la réduction eût été possible au moyen des lacs, par combien d'aides aurait-il fallu faire tirer sur le lacs extensif, et de combien la force aurait-elle dépassé celle qui vient d'être spécifiée ? Ce sont deux questions que le lecteur est maintenant à même de résoudre lui-même approximativement.

Une autre réduction de luxation du bras, au moyen de l'appareil de M. Sédillot, fut opérée, le 19 janvier 1840, chez M. Thierry père. La tête osseuse se trouvait en partie sous l'acromion. On avait donc affaire a une luxation sous-acromio-épineuse (nomenclature de M. Sédillot). Elle datait de dix-sept jours. M. Thierry hésitait à reconnaître la lésion, attendu qu'il se rappelait avoir vu une luxation du bras en arrière, avec Pelletan, et que, dans ce cas, la tête osseuse apparaissait, distincte et arrondie, à la partie moyenne de la face postérieure de l'omoplate. A diverses reprises, on avait essayé de réduire au moyen des lacs, à l'hôpital Saint- Louis et ailleurs. Ces tentatives avaient fait extrêmement souffrir le malade, qui était retourné à Sèvres, où il était employé à la manufacture royale, en qualité de dessinateur. Il était d'ailleurs bien décidé à ne pas se soumettre à de nouveaux essais de réduction. Cependant, voyant qu'il lui était absolument impossible de se servir de son membre, et que tout moyen de pourvoir a sa subsistance serait perdu pour lui si son bras restait luxe, il revint a Paris, et se mit entre les mains de M. Sédillot, qui appliqua son appareil, celui de M. Gautherot. La réduction fut effectuée au bout de sept minutes. La force employée avait été de 160 kilogrammes. Il n'y eut aucun accident; il n'y en avait pas eu non plus dans les cas qui précèdent.

De tels faits sont par eux-mêmes trop probants pour que 1 on ait

besoin de les commenter. Il faut se contenter de les livrer, dans

leur frappante simplicité, à la méditation du lecteur. Les observations que nous venons de rapporter appartiennent

toutes, comme on l'a vu, à la pratique de M. Sédillot. Voie, un cas

également de luxation scapulo-humérale, dans lequel VW£& de ce chirurgien a été appliqué avec un succès complet par M. Mal- ■Ine Nous le trouvons inséré dans le Bulletin de l'Academe toyale de médecine (année 1840), sous forme de lettre adressée au président de ce corps savant.

« Monsieur le Président ,

„ Les luxations de l'humérus en arrière sont fort rares, et la réduction opérée anrès plus de cinq mois est une circonstance plus rare encore. C'est pourquoi J'ai pensé que le fait que je viens communiquer à l'Académie ne lui parafait pas indigne de son attention.

a Un journalier, âge de cinquante-six ans, fut frappe d'une attaque à epilepsie le 8 novembre 1839. Il était dans son lit et ne fit aucune chute; toutefois au sortir de l'accès, il ne put remuer le bras droit, et le lendemain, le cronflement survenu à l'épaule l'obligea à entrer dans un hôpital. Il parait que la nature de la lésion fut méconnue, car on se contenta d'appliquer des sangsues, des cataplasmes, un vésicatoire, et on le renvoya le onzième jour. Depuis lors, le bras était toujours resté dans le même état ; et quand le malade se présenta a la consultation chirurgicale de Bicètre, il offrait les caractères les plus mamfesles d'une luxation de l'épaule en arrière. Sans entrer dans le détail des symptômes, ie noterai seulement que la tête luxée n'était point, comme le veulent quelques chirurgiens, dans la fosse sous-épineuse, mais seulement sous l'angle postérieur de l'acromion. C'était donc bien la luxation que j'ai appelée sous-acromiale, qui est essentiellement incomplète.

» Cette circonstance, malgré le temps écoulé depuis l'accident, me fit bien augurer de la réduction; et même, le sujet ne pouvant se procurer chez, lui les soins préparatoires ordinaires, je n'hésitai pas à fixer le lendemain pour l'opération. L'extension fut faite sur le bras au-dessus du coude, l'avant-bras légèrement fléchi ; la contre-extension opérée par une alèze qui embrassait l'épaule en avant, et dont les deux chefs allaient se rejoindre derrière le dos. Nous agissions à l'aide des poulies. La traction ayant été portée à 110 kilogrammes, je repoussai la tète en avant à l'aide du genou; elle rentra dans sa cavité, mais d'une manière incomplète. .Une deuxième tentative, dans laquelle la traction fut portée à 120 kilogrammes, réussit complètement. La .luxation datait de cinq mois et quatorze jours.

» Il n'y eut d'accident d'aucune espèce ; seulement la tête réduite avait une grande tendance à revenir en arrière, phénomène presque constant après la réduction de ces luxations invétérées ; et il fallut s'y opposer à l'aide d'un appareil spécial.

» Qu'il me soit permis, en terminant, de faire remarquer combien le jliaffiiostic exact du degré où est parvenue la luxation éclaire le pronostic et le traitement. La luxation était incomplète, et conséquemment, assez facile à réduire, eût-elle été plus ancienne encore. Tout récemment, j'ai été consulté pour un malade qui avait été vu par plusieurs membres de cette Académie, et qui portait depuis près de cinq mois une luxation sous-coracoïdienne complète.

I.u réduction était encore possible, à mon avis, mais le succès était douteux* et ce l'ut là à peu près l'opinion générale. A un degré de plus, quand lu luxation est Mous-acapuhire, il suffit de deux mois pour ôtcr tout espoir; et j'ai vu, après cet ospacc de temps, dos extensions portées jusqu'au point de produire la para» lysia du membre, sans pouvoir retirer la tête numérale du lieu où elle .s'était fixée. »>

Nous trouvons, à la suite de cette lettre, une mention significative :

« M. Bérard, est-il dit, rappelle à propos de cette lettre un fait analogue, cité par M. Sédillot, avec cette différence que la luxation existait depuis plus d'un an. »

Le fait de M. Malgaigne est aussi favorable que possible à notre doctrine. Une luxation scapulo-humérale existait depuis cinq mois quatorze jours. Il suffit d'une force de 120 kilogrammes pour la réduire. Aucun accident ne se produisit; il serait surprenant qu'il en eût été autrement, d'après le peu de force employée (1).

On a vu que, dans ce cas, l'extension, portée à 110 kilogrammes, et suspendue une première fois, dut être reprise et augmentée de 10 kilogrammes. Il arrivera quelquefois que, croyant les tractions suffisantes, on suspendra ainsi l'extension, et que l'on sera obligé de recommencer. C'est un inconvénient, qu'une grande habitude et l'examen attentif de l'état des parties par suite de l'extension pourront faire éviter.

Voilà donc cinq réductions de luxations scapulo-bumérales par le nouvel appareil. Mais toutes les tentatives n'ont pas réussi, ni pour cette luxation, ni pour les autres, comme on le verra par la suite. Il importe de faire connaître les essais infructueux, d'abord parce qu'il importe toujours de faire connaître la vérité tout entière, et ensuite parce que ce serait vouloir discréditer une méthode, que de la présenter comme infaillible. L'infaillibilité, en chirurgie, est une illusion, quand elle n'est pas un mensonge. Le cas que l'on va lire est donc un exemple d'insuccès. Que peut-on conclure de celui-ci et des autres? C'est ce que nous dirons plus loin.

(t) Si nous faisions l'histoire des luxations de l'épaule, il y a dans la lettre de M. Malgaigne plusieurs points qui nous arrêteraient. Nous nous demanderions, par exemple, ce que peut être une luxation incomplète qui se réduit d'une manière incomplète; et nous prouverions que la tète de l'humérus, quand elle se déplace en arrière, peut se trouver plus bas que ne l'admet M. Malgaigne.

Fronce Bouchard, femme Touroux, âgée de cinquante-six ans l.abitucllc- J> t S en portante et chargée d'embonpoint, glissa, le 29 août 1833 sur les S marches de son escalier, et tomba sur le côté gauche du corps

Elle ne put rendre un compte exact de la manière dont elle tomba; mus il résnlta de sa chute des ecchymoses au coude, principalement vers le cote interne de eette articulation, à la poitrine et à la hanche.

Elle se plaignit immédiatement d'une vive douleur dans tout le bras gauebe, dont elle ne pouvait plus se servir ; l'avant-bras était dans une légère extension, le coude écarté du corps en dehors. Elle consulta plusieurs médecins, qui pressurent des frictions résolutives, et méconnurent la luxation. La persistance des douleurs et l'impossibilité des mouvements du bras engagèrent la malade a entrer dans nn hôpital, et elle fut reçue à la Pitié, dans le service de M. Lisfranc, qui diagnostiqua une luxation du bras dans l'aisselle.

Le 13 mars 1834, M. Sédillot examina l'état de la malade, à laquelle aucun traitement n'avait encore été appliqué.

L'avant-bras était maintenu par la malade dans un état d'extension incomplète ; c'est la position qui avait toujours été la plus commode.

Le coude était dirigé en dehors, et écarté de quatre pouces environ du tronc, dont il pouvait être rapproché.

L'épicondyle regardait un peu en avant et en dehors ; l'épitrocblée, en dedans et en arrière. L'humérus ne se prêtait à aucun mouvement de rotation, il en résultait que la main ne pouvait être portée dans une supination complète ; la différence entre cette main et l'autre, sous ce rapport, était très-légère ; elle consistait en ce que la paume de la main n'arrivait pas tout à fait à former un plan horizontal.

La pronation n'était pas non plus aussi étendue qu'à droite ; il y avait environ un demi-pouce de différence ; la main ne pouvait être placée parfaitement de champ.

L'acromion faisait une saillie considérable, au-dessous de laquelle on voyait et l'on sentait un vide.

L'apophyse coracoïde était superficielle ; l'intervalle qui la séparait de l'acromion était plane, et le doigt pouvait s'y enfoncer sans rencontrer de résistance.

Lorsqu'on plaçait la paume de la main en dedans et au-dessous de l'apophyse coracoïde, et que l'on imprimait quelque mouvement au coude, on sentait une tumeur se mouvoir au-dessous du muscle pectoral.

Pendant quelques-uns de ces mouvements, la main donnait la sensation d'une crépitation obscure qui ne se répétait pas régulièrement.

La longueur des deux bras, prise de l'acromion à l'olécràne, dans une direction verticale, était la même ; une ligne tirée du centre du sternum au point le plus saillant de l'épaule malade au-dessous de l'acromion, était d'un demi-pouce plus courte que la même ligne tirée du côté sain.

M. Sédillot appliqua son appareil le 10 juin 1834. Les tractions furent portées à 125 kilogrammes, et bornées là ; de plus, elles ne furent exercées que pendant dix minutes, par crainte d'accidents, les os étant très-minces et la femme très-grasse. Il n'y a pas eu le moindre accident.

Ce cas témoigne d'une prudence extrême : dira-t-on encore

maintenant que, par cela môme qu'un chirurgien aura en main les moufles, c'est-à-dire une force capable d'être portée très-loin, il tirera à outrance, et ne prendra pas conseil des circonstances qui pourront contre-indiquer les tractions? Voici, nous le pressentons, l'objection qui nous sera adressée par quelques-uns! Sans doute, un chirurgien prudent et éclairé a pu s'abstenir, voyant qu'il avait affaire à une malade fort grasse dont le système osseux était très-grêle; mais, à sa place, un chirurgien téméraire ou ignorant se fût-il abstenu? Nous retombons ici, comme on voit, dans l'objection à laquelle nous croyons avoir répondu explicitement dans la première partie de ce mémoire. Nous savons parfaitement qu'il y a beaucoup de médecins insuffisants, très-capables de mal employer de bons moyens, qui, par là, deviendront nuisibles, d'avantageux qu'ils auraient pu être; mais les fautes que ces médecins peuvent commettre, soit avec le bistouri, soit avec la lancette, soit avec la moufle, n'accusent ni le bistouri, ni la lancette, ni la moufle : elles doivent retomber sur eux-mêmes, et aussi, puisqu'il faut dire tout ce qui est vrai, sur les facultés qui les ont revêtus de pouvoirs dont ils n'étaient pas dignes.

Un autre insuccès, dans un cas de luxation de l'épaule, a eu lieu à la Clinique de la Faculté de médecine, dans le service de M. H. Larrey. La lésion datait de deux mois et demi ; il y avait eu un épanchement de sang autour de l'articulation, et de la crépitation ; cette dernière circonstance doit faire penser que le déplacement avait été compliqué d'une fracture, probablement du rebord de la cavité glénoïde. M. H. Larrey avait essayé infructueusement la méthode de White. L'emploi des moufles ne fut suivi, bien entendu, d'aucun accident.

Citons maintenant les faits qui sont à notre connaissance, de réduction ou de tentatives de réduction, par l'appareil de M. Sédillot, de luxations du coude.

La seule luxation du coude que nous ayons vu réduire par M. Sédillot, à l'aide de son appareil, était une luxation simple de l'avant-bras en arrière. C'était en 1838. La lésion datait de six semaines, et existait sur le fils d'un administrateur des eaux et forêts. Elle avait eu lieu par suite d'une chute que l'enfant avait faite étant à âne. Le malade avait été adressé à M. Sédillot par M. le professeur Sanson, qui avait fait plusieurs tentatives de réduction. La réduction fut opérée au bout d'un quart d'heure environ. N'ayant pas conservé de notes sur ce fait, nous ne sommes pas à même de préciser la somme de la force employée; ce dont

nous sommes certain, c'est qu'aucun accident ne suivit la réduction. Un souvenir qui nous est bien resté est celui de la joie inexprimable du père. Quand il est donné au chirurgien de faire naître une telle joie, il y trouve lui-même une émotion ineffable qui est sa plus douce récompense.

Le cas que l'on va lire est emprunté à la pratique de M. Nichet, chirurgien en chef désigné de l'hospice de la Charité de Lyon, quand il le fit connaître.

Un bourrelier (1), âge de trente-quatre ans, se précipita clans une. cave ; le poids du corps porta sur la main droite: en se relevant, il avait perdu l'usage de l'avant-bras droit; ce membre se trouva fixé dans l'extension. 11 alla trouver ■immédiatement un rhabilleur du voisinage, qui, pendant cinq minutes, fil exécuter à l'avant-bras des mouvements très-douloureux, et le renvoya en l'assurant qu'il était parfaitement guéri. Cependant au bout de huit jours les mouvements n'étant pas revenus, il alla consulter un médecin instruit, qui reconnut le mal et fit une tentative de réduction qui n'eut point de succès; il envoya le malade à l'Hôtel-Dicu de Lyon.

L'existence d'une luxation des deux os de l'avant-bras en arrière n'était point douteuse.

Je fis un premier essai de réduction avec des aides nombreux et vigoureux ; mais les os de l'avant-bras gardèrent invariablement leur position. Le gonflement produit par cette tentative inutile ayant cessé, je fis l'extension continuelle; mais elle ne put être supportée. Enfin j'eus recours à la moufle. L'application en fut faite le 5 août 1835, soixante-dix jours après l'accident.

Le creux de l'aisselle et la partie antérieure de l'articulation scapulo-buméralc étant garnis d'une couche épaisse d'étoupe, un drap plié en cravate fut appliqué par sa partie moyenne sous l'aisselle, et ses chefs, ramenés en avant et en arrière, furent passés dans un anneau scellé dans le mur, et solidement noués. Le poignet garni d'étoupe fut environné d'un lacs fixé par une forte bande. A la suite de ce lacs je plaçai un dynamomètre auquel tenait une moufle qui prenaitson point d'appui à un anneau fixé dans un mur, à dix pieds de distance de l'anneau qui soutenait la contre-extension , Trente minutes furent employées à faire l'extension, qui fut portée graduellement jusqu'à 380 livres; pendant ce temps on sentait l'olécrane descendre et se rapprocher des tubérosités humérales. Lorsque je pensai que la surrace articulaire du cubitus était assez descendue pour s'appliquer sur la poulie de l'humérus, je fis subitement cesser les tractions ; des aides s'emparèrent du lacs de l'extension, et portèrent rapidement l'avant-bras dans la flexion, qui alla sans la moindre résistance jusqu'à ses limites les plus extrêmes ; en même temps le coude reprit sa conformation naturelle ; les mouvements d'extension et de flexion s'exécutèrent avec une grande facilite, tant les moyens d'union des surfaces articulaires étaient relâchés. Au bout d'une demiheure il survint une douleur violente dans l'articulation, et un vaste engorgement sans rougeur ne tarda pas à la suivre (30 sangsues au bras; potion avec

(1) Gazette médicale du 10 juillet 1836.

doux grains d'opium ; application d'uau végéto-minéralo). Lu lendemain une ecchymose très-foncée se montra tout uutour de lu tubérosité interne de l'humérus ; cette partie était très-sensible. Tous ces symptômes se dissipèrent par le repos cl les applications résolutives. Une légère roideur qui persista dans l'articulation fui Facilement combattue par 1rs douches d'eau minérale, et Lorsque le malade quitta l'hôpital, deux mois après la réduction, l'articulation ne présentait plus de traces de l'accident : sa forme, ses mouvements cl sa force étaient parfaitement rétablis.

L'auteur se félicite, dans les réflexions dont il fait suivre cette observation, de ce que l'usage des moufles, proscrit d'une manière si absolue par les chirurgiens français, ait enfin été remis en vigueur : « Car, dit-il, si l'adresse est indispensable pour rétablir un os dans sa place naturelle, la force n'est pas moins, dans beaucoup de cas, et surtout dans les luxations anciennes, le principal élément du succès. » Ici nous sommes obligé de contredire un peu notre auteur. Que parle-t-il de force? 380 livres sont-elles donc une force excessive, surtout si on les compare à la puissance que précédemment avaient dû déployer des aides nombreux et vigoureux? En se prononçant ainsi contre l'évidence du fait, M. Nichet aurait pu voir qu'il allait directement contre son but, qui était de préconiser l'emploi delà moufle. La cause de la moufle serait perdue, en effet, si elle ne pouvait agir qu'à la condition d'une force considérable; mais il n'en est pas ainsi : elle agit par le maintien, par la continuité de tractions modérées. Persévérance dans l'emploi d'une force peu élevée, voilà le principe de l'emploi de la moufle. « Et qu'on ne dise pas, ajoute M. Nichet, avec grande raison, cette fois, qu'une machine est une force aveugle qu'on ne saurait ni limiter, ni diriger; on ne peut faire aux extensions par les machines aucun reproche que l'emploi des aides ne mérite à plus juste titre. Tous les accidents survenus après la réduction des luxations anciennes ont été produits par des aides. Peut-il en être autrement, lorsqu'on réfléchit au résultat prodigieux que doit avoir l'effort simultané de dix ou douze jeunes gens ordinairement trèsrobustes? Mais cet effort a encore l'inconvénient d'être instantané, tandis qu'avec une machine on n'y arrive qu'avec le temps et patdegrés insensibles. »

Une circonstance que nous mentionnons avec regret, ce sont les accidents dont la réduction a été suivie; accidents assez graves, puisqu'ils ont nécessité une application de sangsues, et l'emploi de résolutifs pendant plusieurs jours. Notons, toutefois, et d'une manière expresse, que ce cas est le seul dans lequel de

tels accidents se soient produits. On ne doit pas oublier, d'ailleurs, que l'emploi des aides avait également déterminé un engorgement dont il avait fallu attendre la disparition pour tenter de nouveaux efforts. Enfin, quel est le moyen qui sera toujours innocent dans son application? N'a-t-on pas vu des vésicatoires occasionner des érysipèles mortels ?

L'appareil de M. Sédillot a été mis en usage par M. Nichet, dans un autre cas, mais infructueusement. Voici l'observation :

Antoine Roux(l), âgé de dix-sept ans, tomba d'une voiture sur le côté interne du coude gauche ; le bras et l'avant-bras no tardèren t pas à s'engorger. Le lendemain de cette chute il alla consulter un rhabilleur, qui excrya quelques tractions, ordonna un Uniment, et renvoya le malade. Celui-ci y retourna pendant quinze jours, sans que les mouvements en devinssent plus faciles. Voici dans quel état se trouvait l'articulation du coude à son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 1" février 1836, quatre mois après l'accident. L'articulation est indolente; les muscles, trèsniinces, permettent de préciser les rapports respectifs des saillies osseuses. L'olécrâne fait derrière le bras une saillie très-prononcée ; au-dessous d'elle on sent une dépression, et l'on trouve le muscle triceps saillant et éloigné de l'humérus. L'olécràne n'est pas plus rapproché de l'acromion que celui du membre sain, en sorte que l'avant-bras n'est pas raccourci. En avant de l'articulation on sent L'extrémité inférieure de l'humérus, dont on distingue les saillies et les enfoncements. L'extrémité supérieure du radius est placée directement sous l'épicoiidylej clic ne déborde l'humérus ni en avant ni en arrière ; elle roule sur cette éminence comme sur le condyle lui-même ; aussi les mouvements de prouation et de supination de la main s'exécutent-ils comme dans l'état normal. Le cubitus a abandonné la trochléc numérale et s'est venu placer dans la rainure qui sépare le bord externe de cette poulie articulaire du condyle numéral. En dedans de L'extrémité supérieure du cubitus, on touche, à travers la peau, la poulie articulaire de l'humérus vide, et au-dessus d'elle et plus en dedans une forte saillie rorniee par l'épitruchlée. L'avant-bras est fixé dans la demi-flexion; les mouvements de flexion et d'extension sont tout à fait impossibles. Il y a donc luxation complète du radius en dehors seulement, et luxation incomplète du cubitus en dehors et en arrière.

Une première tentative de réduction avec la moufle n'eut pas d'autre résultat que d éloigner de quelques lignes le radius de l'humérus, et d'étendre un peu les mouvements de flexion et d'extension. Le cubitus ne descendit pas d'une nmuere sensible. Les tractions durèrent une heure, et l'on porta la force jusqu'à m kilogrammes. La tuméfaction fut peu considérable, et disparut eu trois jours par le, bains et lea cûtaplMmes. A la sollicitation du malade, qui était plein de curage et qu, désirait vivement être délivré de son infirmité, nous iïmes, quinze r r°n, CSS,ai rédUCti°" '1Ui dUraUnC ,1CUrC C01"mc le premier.

, e 1 v P m Tf*' h' radiUS étaU 8épafé dC ^Picon-lvle par un

de six Lignes, mais 1 olecrane nous parut invariablement livé dans la place

(i) Gazette médicale du 16 juillet 1836.

qu'il occupait; les pressions les plus fortes exercées pur des aides vigoureux ne purent lo déplacer ni en avant ni eu dedans. Cette Beconde épreuve eui pour résultat de donner plus de laxité à l'articulation et de permettre de porter la llcxion jusqu'à l'angle droit ; La pronation et la supination étaient toujours conservées; niais la difformité resta la même, et je crus qu'il n'était ni rationnel ni prudent de revenir à d'autre s tentatives, auxquelles le malade aurait d'ailleurs facilement consenti.

Il n'y a rien d'étonnant à ce qu'une luxation du coude datant de quatre mois soit demeurée irréductible.

Ce qui nous importe, dans cette observation, c'est que deux fois la moufle ait été appliquée pendant une heure sans qu'il en soit résulté le moindre accident.

M. le professeur Gerdy est partisan de l'emploi des moufles. Cette adhésion à la doctrine que nous voudrions faire prévaloir est importante; l'opinion de M. Gerdy a un grand poids. M. Gerdy est sans doute de ceux qui pensent, avec raison, que tous les moyens, même les plus dangereux, peuvent être innocents, comme les plus innocents peuvent devenir dangereux : il s'agit de savoir les employer. Dans les luxations récentes, M. Gerdy ne croit pas qu'il soit nécessaire de se servir du dynamomètre, et même, que nous sachions, pour son compte, il ne s'est jamais, que la luxation fût ancienne ou récente, aidé de ce régulateur. Qu'un chirurgien éminent s'en rapporte à lui-même du soin de régler les tractions de la moufle, personne n'en sera surpris; mais tout le monde ne peut prétendre à de telles prérogatives, et nous croyons indispensable d'attacher, à titre de condition absolue, à l'emploi des moufles l'emploi du dynamomètre.

C'est à l'obligeance du savant professeur qui vient d'être nommé que nous devons la communication du fait suivant :

Le 24 septembre est entre Vigneron (Jean-Pierre), sabotier, âgé de trentequatre ans, demeurant à Sinceny (Aisne). Il a été placé au n° 25 de la salle Saint-Jean, hôpital de la Charité.

Le 7 mai dernier il fit, sur le côte gauche, une chute dans laquelle le talon de la main gauche, en rencontrant le sol, supporta tout le poids du corps. Cette cbute détermina dans le bras gauche une assez vive douleur qu'il essayait de diminuer en supportant ce bras avec la main droite. Bientôt il s'aperçut que les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras gauche ne s'exécutaient plus que dans des limites très-astreintes et en occasionnant beaucoup de douleur. Le bras malade ne tarda pas à se gonfler : la douleur persistant, on lit appeler un chirurgien, qui constata une luxation, mais, à cause du gonflement des parties, s'abstint de toute tentative de réduction, et se borna à faire appliquer vinglcinq sangsues. Après trois jours la douleur disparut, mais le gonflement dura dix

à douze jours, et ce fut seulement seize jours après l'accident que le chirùrgien tenta une réduction, qui ne réussit pas. Alors, au dire du malade* I,. chirurgien constata une fracture, et plaça le bras étendu entre deux attelles, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui s'étendaient de l'épaule au poignet. Quelle était cette fracture constatée par le chirurgien ? Le malade a entendu ce dernier dire que c'était une fracture de la poulie, de la trochléc probablement, ou peut-être de l'épitrochlée. Toutefois l'appareil contentif fut continué pendant quinze jours. Au bout de ce temps l'avant-bras gauche ne pouvait être ni fléchi ni étendu, si ce n'est dans un très-petit espace. En voulant aller plus loin, on éprouvait une vive résistance et l'on occasionnait beaucoup de douleur. Le médecin conseilla des bains, des cataplasmes, etc. Mais au bout de quelque temps, le malade, ennuyé de ne pas recouvrer l'usage de son avantbras, alla trouver, à Soissons, un chirurgien qui fit, pour réduire la luxation, de nouveaux efforts aussi infructueux que l'avaient été les premiers. Quelques semaines après, c'est-à-dire plus de deux mois après l'accident, trois chirurgiens du pays tentèrent de concert, mais encore en vain, la réduction de la luxation. Jusqu'ici on n'avait mis en usage que les moyens ordinaires, c'est-à-dire des tractions exercées immédiatement par des hommes, sans l'intermédiaire des moufles.

Sur le conseil de plusieurs personnes, le malade se décida à venir à Paris, où il entra dans cet hôpital, le 24 septembre 1839. M. Malgaignc, alors chargé du service, se contenta d'essayer au lit du malade quelques efforts pour augmenter la flexion et l'extension de l'avant-bras. Il continua de répéter ces tentatives tous les deux ou trois jours, jusqu'à ce que M. Gcrdy reprît le service, c'est-à-dire jusqu'au 1" novembre. Environ trois semaines après, M. Gerdy se décida à tenter, à l'aide d'une moufle, la réduction de la luxation. La luxation avait alors plus de six mois de date.

A cette époque, c'est-à-dire le 26 novembre, voici ce qu'on observait du côté du bras malade. — L'avant-bras était fléchi sur le bras, de manière à former avec lui un angle très-obtus. Dans le pli du bras, on sentait la saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus. En arrière, l'olécràne remontait sur la face postérieure de l'humérus, de manière à dépasser de près d'un demi-pouce le niveau des tubérosités interne et externe. Le tendon du triceps brachial était notablement soulevé. Les mouvements de flexion et d'extension étaient très-difficiles, pour ne pas dire impossibles.

M. Gerdy garnit l'avant-bras, en commençant à trois travers de doigt audessous du coude, d'une couche de coton, épaisse d'au moins trois pouces, qu'il assujettit fermement avec de fortes bandes mouillées; par-dessus, il appliqua les extrémités d'un lacs formé d'un petit drap plié en cravate, qu'il assujettit par des circonvolutions de bande mouillée, eu ayant soin de comprimer entre plusieurs plans de circonvolutions les extrémités du lacs plusieurs fois repliées sur elles-mêmes. Ensuite il garnit d'une couche de coton également épaisse d'au moins trois pouces, le bras, l'épaule et l'aisselle, et appliqua par-dessus cette couche le lacs destiné à opérer la contre-extension. Ce lacs fut fixé à tête du lit servant aux opérations, sur lequel était couché le malade. L'autre lacs reçut le crochet d'une moufle composée de trois poulies, et destinée à augmenter, en la régularisant, la force des tractions. Un élève fut chargé de faire agir la moufle. 11 tira avec lenteur et régularité, sans aucune saccade. Au bout d'environ dix

SÉMLLOT. u — U

miaules de traction, ou lâcha la moufle, et M. Gcrdy tenta, en poussant eu arrière l'humérus et en avant l'olécràne, de rétablir Jes rapports de l'articulation. Les efforts lurent infructueux» On recommença la traction à l'aide de la moufle, et une fois encore on échoua.

Le bras, débarrassé de l'appareil destiné à diminuer la violence de la compression, s'engorgea rapidement, il devint rouge, violet et presque noir. Du reste, ou ne trouva nulle part d'excoriations ; la peau était parfaitement intacte. Seulement) le malade éprouvait une assez vive douleur, que l'on calma à l'aide de cataplasmes et de bains locaux. Le surlendemain la douleur avait beaucoup diminué. Quatre .jours après il n'y en avait plus, et les traces des tentatives que l'on avait faites ne tardèrent pas à disparaître.

Aussi, quinze jours après, M. Gerdy se décida à en essayer de nouvelles; mais cette fois, pour mieux réussir, il commença à diviser sous la peau, à l'aide d'un bistouri étroit introduit par une petite ouverture, le tendon du triceps brachial ; il divisa aussi les fibres superficielles du faisceau tendineux qui s'insère à l'épitrocbée. Ensuite, en procédant comme précédemment, on fit de nouvelles tractions, qu'on recommença deux fois sans réussir à rétablir l'articulation dans son état normal. Toutefois la flexion et l'extension du coude ont gagné beaucoup eu étendue; on fait facilement exécuter ces mouvements, dans d'assez larges limites, sans occasionner de douleur au malade. Du reste, les suites de ces nouvelles tentatives ont été aussi innocentes que possible. L'engorgement et la douleur occasionnées par la compression et la traction ont bientôt cédé, comme la première fois, aux bains et aux cataplasmes. Les petites ouvertures faites à la peau pour la section des tendons n'ont pas tardé à se cicatriser.

M. Gerdy voulait continuer ses tentatives de réduction en ajoutant quelques sections tendineuses et ligamenteuses à celles qu'il avait déjà essayées en vain ; mais le malade, découragé, ne voulant pas s'y soumettre, s'en alla de l'hôpital.

Y avait-il eu effectivement fracture? C'est ce que l'on ne peut pas dire : les données fournies par le malade sont insuffisantes. Toujours est-il que les fractures compliquant les luxations sont plus fréquentes qu'on ne pense. Et ici nous ne voulons point parler des fractures qui consistent dans une solution complète de la continuité osseuse; d'une fracture du col du fémur, par exemple, coexistant avec une luxation coxo-fémorale, comme M. Gerdy a bien voulu nous en montrer un exemple dans ses notes. Nous voulons parler spécialement de ces sortes de fractures par écrasement, qui atteignent assez fréquemment les articles, qu'il y ait ou non en même temps luxation, et qui n'ont pas encore été étudiées comme elles le méritent. Nous entendions récemment M. le professeur Velpeau, signaler la fréquence méconnue de ces fractures. Nous nous souvenons au moins de quatre cas, dans lesquels la crépitation, perçue immédiatement après l'accident, rendit évidente l'existence d'une fracture par écrasement de l'arti-

culation luxée. Les lecteurs des Annales (1) se rappellent le cas malheureux rapporté par M. Deville, et dont nous-même avons déjà parlé : Fapophyse coronoïde du cubitus était fracturée. On comprend qu'une telle lésion, existant sur la route que la tète osseuse aura à parcourir pour rentrer dans sa cavité, doit être une circonstance défavorable à la réduction. Dans les quatre cas que nous nous rappelons, et dans lesquels il fut impossible de réduire, il est très-probable que c'était en majeure partie à celte circonstance qu'était due l'irréductibilité.

Dans le fait en question, il n'est pas nécessaire de supposer une fracture coexistante. Une luxation du coude, qui date de plus de six mois, peut très-bien être irréductible sans cette complication.

On aura remarqué avec quel soin scrupuleux M. Gerdy avait garni le membre, afin d'éviter les effets de la compression par les lacs; aussi n'y eut-il pas d'excoriations. L'engorgement qui se manifesta si rapidement après la levée des bandes ne devait inspirer et n'inspire aucune inquiétude. Nous avons observé plusieurs fois le même phénomène, et jamais il n'a tardé à se dissiper spontanément. Cette couleur lie-de-vin dont il a été question n'a rien qui doive effrayer; elle disparaît promptement.

Le cas dont il s'agit est digne d'attention par l'application inoffensive qui lui a été faite de la ténotomie. La ténotomie proprement dite (section des tendons) est-elle appelée à rendre des services dans la réduction des luxations? C'est une question délicate ; nous laisserons au temps le soin de la résoudre. Il y a une autre question, plus délicate encore, à s'adresser : Peut-on penser à aller avec le ténotome diviser les moyens ligamenteux qui retiennent l'os dans sa position anormale ?

M. Gerdy se sert d'un lacs auquel il attache le crochet des poulie», au lieu du bracelet dont fait usage M. Sédillot. Un lacs est plus facile à trouver qu'un bracelet, et, sous ce rapport, l'avantage est pour lui. Mais le bracelet est plus facile à appliquer, moins volumineux, plus simple en un mot; aussi lui donnerions-nous la prélérence.

Le fait que nous allons rapporter maintenant ne nous offre pas un exemple d'application des moufles; il prouve au contraire 1 efficacité d'une autre méthode de réduction dans une luxation ancienne, et nous fournira le sujet de quelques réflexions. Il nous

(1) Deville, Luxations scapulo-huméralcs (Annales de lu chirurgie, Pari., 1841, t. 1, p. 297). J ' '

a clé adressé par un praticien distingué, M. Bonnafonl, chirurgien-major aux ambulances d'Afrique. Cette observation d'ailleurs, nous la publierions encore, quand elle ne contiendrait autre chose que le fait de la luxation en lui-môme, attendu que ce fait est un exemple, le quatrième seulement, à notre connaissance, de cette luxation de fraîche date, découverte par M. Sédillot, et qui consiste dans le déplacement isolé de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière.

Glaveris (Jean), soldat au 26e de ligne, est entré à l'hôpital Sala-Bey, le 15 mars 1838, pour une luxation ancienne de l'extrémité supérieure du cubitus, caractérisée par les signes suivants : 1° Demi-flexion permanente de l'avant-bras, qui est légèrement porté dans le sens de la pronation; 2° mouvement de flexion et d'extension de l'articulation cubito-humérale impossibles ; 3° tumeur formée par l'olécrânc, située à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la position normale de cette apophyse ; k° saillie prononcée au pli et au côté interne du coude, produite par l'extrémité inférieure de l'humérus.

Cette luxation, qui ne peut être douteuse, a été produite, il y a environ deux mois, par une chute de cheval, le malade en tombant ayant cherché à amortir le coup en appuyant la paume de sa main contre le sol. Aussitôt une douleur vive se fit sentir à l'articulation du coude, et tout mouvement devint impossible.

Le gonflement considérable qui survint immédiatement après cet accident, et l'éloignement du malade de tout secours, s'opposèrent à foutes les tentatives de réduction, quand le chirurgien du corps le visita pour la première fois (le malade étant au camp de Smendou). Deux mois après, le malade fut envoyé à l'hôpital avec l'indication de cette luxation compliquée d'ankylose de l'articulation du coude. Peu de jours après son arrivée- à l'hôpital, persuadé que la luxation était irréductible, malgré les instances du malade pour que je lui rendisse l'usage de son membre, je le proposai pour la réforme, ce qui fut accepté. Mais le militaire insista en me disant, les larmes aux yeux, qu'il ne pouvait se résoudre à retourner dans son pays avec une infirmité qui devait l'empêcher de gagner sa vie. « Autant vaudrait être mort » , ajoutait-il. Cédant enfin à ses pressantes sollicitations, je commençai de la manière suivante les moyens de réduction, après avoir, pendant quatre jours, fait faire des frictions huileuses sur toute l'articulation. Le malade assis et solidement fixé, au moyen d'un drap passé sous l'aisselle, à une des colonnes de marbre de la salle, une serviette fut placée en dessus du poignet pour opérer l'extension. Je fis passer l'avant-bras sous un gros bâton, solidement fixé par ses deux bouts et garni de linge à l'endroit qui correspondait au pli du coude. Tout étant ainsi disposé, deux aides intelligents s'emparèrent des extrémités de la serviette pour faire l'extension, en cherchant légèrement à ramener le membre dans le sens de la flexion. Après un quart d'heure d'efforts continus, j'entendis un grand'eraquement dans l'articulation ; craquement qui fut suivi d'une douleur excessive. Redoutant les accidents que de pareils efforts pouvaient produire, je suspendis l'opération et je lis recouvrir tout le membre de compresses lrempées dans un liquide résolutif (eau blanche).

Mais aucun accident n'ayant paru, je crus pouvoir renouveler les tentatives le troisième jour. J'y fus d'ailleurs encouragé, et par le malade et par un léger changement dans l'avant-bras qui s'était porté un peu vers la supination. Cette fois mes efforts furent couronnés d'un plein succès; car, après un nouveau craquement bien plus fort que le premier, je dis aux uides de fléchir progressivement l'avant-bras pendant que mes deux mains, prenant un point d'appui solide sur le bâton, pressaient fortement, avec les deux pouces, l'apophyse olécrâne et la dirigeaient vers sa cavité normale. Une légère secousse que produisit la rentrée du condyle interne de l'humérus dans la cavité sigmoïde du cubitus et la facilité avec laquelle le membre obéit aux efforts de flexion, m'annoncèrent que la réduction était faite. Je portai aussitôt l'avant-bras, après l'avoir dégagé de son lien, dans une flexion telle que la main regardait l'épaule opposée, et je le fixai dans cette position à l'aide d'un bandage de corps et d'une écharpe. Le malade fut condamné au repos absolu et le membre recouvert de compresses d'eau blanche opiacée, dont l'usage suffît pour dissiper un léger engorgement qui survint autour de l'articulation et qui avait disparu le cinquième jour. Dès ce moment je crus pouvoir commencer à faire exécuter quelques mouvements à l'articulation, en ayant la précaution de tenir un pouce sur l'olécràne pendant que l'avant-bras était porté dans l'extension, afin de prévenir un nouveau déplacement. Cette manœuvre, renouvelée d'abord une fois par jour, puis deux, en la favorisant à l'aide de frictions avec un liniment d'huile de camomille camphrée, fut abandonnée au bout d'un mois, époque où le malade.se servait de ce membre presque aussi bien que de celui du côté opposé. J'ai appris depuis peu de temps que rien n'avait entravé cette cure que je n'aurais jamais osé entreprendre si le malade n'y avait mis une insistance si heureusement opiniâtre.

Ainsi les efforts qu'il a fallu faire pour détruire des adhérences aussi an ciennes dans l'articulation complexe du coude n'ont été suivis que d'un léger gonflement qui n'a nécessité aucun moyen particulier. C'est un fait à ajouter à cote de ceux déjà recueillis par MM. Sédillot, Malgaigne, A. Cooper, etc., etc., et qui prouve qu'on peut tenter la réduction de luxations considérées, il y à peu de temps, comme incurables.

Cette observation nous montre un homme qui, dans l'impossibilité de se servir de son membre luxé, aurait préféré mourir que de vivre avec son infirmité. Le chirurgien, se rendant aux inspirations de la prudence et fidèle aux préceptes des maîtres, retenu par des craintes qui peuvent être une erreur, mais qui ne sont jamais une faute, le chirurgien avait décliné l'intervention de art; d avait fallu de pressantes prières et les larmes du blessé pour vaincre ses répugnances. Le succès couronna ses efforts. Estce a dire qu'il n'eût pas mieux valu employer d'autres moyens de réduction? Non pas, certes, que nous veuillions faire le procès de •a conduite tenue par M. Bonnafont. Ce chirurgien prudent et éclaire a mis en usage les seuls moyens qu'il eût à sa disposition.

2Ift LUXATIONS.

On se rappellera qu'il était à Constantine, et qu'il lui eût été bien difficile de se procurer la des moufles. Mais, si les circonstances eussent été autres, M. Bonnafont n'aurait-il pas préféré à des moyens aveugles, qui ont dû, par cela môme, lui causer de l'effroi tant qu'a duré leur application, l'emploi d'un appareil qui lui aurait donné la mesure exacte de la force qu'il mettait en action? La réponse que nous ferait M. Bonnafont nous est indiquée par la prudence même dont ce chirurgien a fait preuve en se refusant d'abord si opiniâtrément au vœu du malade.

Il y a dans cette observation une circonstance qui aura frappé le lecteur, et qu'il importe de rappeler, c'est le fort craquement qui s'est fait sentir à deux reprises pendant que le membre était soumis à la force extensive. C'étaient des adhérences ligamenteuses qui se rompaient. Ce bruit de craquement avait une première fois arrêté le chirurgien, qui passa outre, la seconde. Tl a fallu pour cela quelque courage. S'il était arrivé un accident, ce courage eût été imputé à crime au chirurgien. C'est une condition malheureuse de l'homme de l'art, que souvent des tentatives qui lui ont coûté au physique et au moral, tournent contre lui, et, aux yeux du vulgaire, moins encore peut-être qu'aux yeux de ses confrères, incriminent sa conduite.

Faisons connaître maintenant les cas de luxation coxo-fémorale dans lesquels, à notre connaissance, M. Sédillot a appliqué son appareil.

Voici, en première ligne, suivant l'ordre chronologique, un cas d'insuccès.

Luxation du fémur droit en haut, en dehors et en arrière. - Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, n° 20. - Régomi (Philippe), âgé de trente-six ans, domestique charretier, demeurant à Saint-Germain-des-Champs, conduisait, le 2 judlet 1836, un lourd chariot à quatre roues, chargé de troncs d'arhrcs non équarris, lorsqu'il tomba du côté gauche du chariot, sur lequel il s'était endorm.. 11 ig trouva couché à plat ventre en travers de la voiture, au-devant de la roue dj derrière, les pieds en dehors, la tête elle tronc sous le chariot. A ce qu d paraiti il se souleva immédiatement sur ses mains, et cria à son attelage, compose de deux chevaux et de deux bœufs, .l'arrêter ; mais au même moment la roue de derrière vint le heurter à la hanche droite, sans pouvoir passer outre. L attelage ayant continué à marcher, la roue poussa le membre devant elle, et, comme e terrain était uni, Régomi lut ainsi déplacé dans l'espace de sept à huit pas, jusqu'à ce qu'ayant rencontré une saillie, la hanche tint ferme, et arrêta la voiture Régomi cria de nouveau à ses chevaux d'arrêter ; mais loin de 1 écouter, ils firent un nouvel eiïort pour surmonter la résistance qui arrêtait la voiture « le membre, avant soutenu ce second choc, resta presque engage sous la roue

pendant un quart d'heure. D'autres voituriers étant alors arrivés, dégagèrent e' malade n'ayant plus d'inquiétude pour sa vie, commença à ressentir les plus vives douleurs dans la hanche droite, surtout pendant qu'on le plaçait sur sa voiture, et qu'on le conduisait à l'auberge la plus voisine, qui était encore distante d'une lieue. Là il fut couché, et on lui appliqua trenta-huit sangsues sur la hanche, qui devint bleuâtre, les jours suivants, dans toute la circonférence de la partie supérieure de la cuisse. Un des médecins appelés reconnut une luxation, et essaya de la réduire ; mais bien qu'il annonçât avoir réussi, il n'y était pas parvenu.

Au bout de huit jours, la personne chez laquelle servait Régomi vint le chercher, et le ramena chez elle, où elle le garda trois mois. Pendant ce temps le malade commença à se lever, marcha avec des béquilles, et essaya de s'appuyer sur le membre inférieur droit; mais il ne le pouvait sans de vives douleurs dans la hanche, et le membre était trop faible pour qu'il pût s'y appuyer complètement. De Randoles où il était, il vint passer le quatrième mois à Ronchères, et de là il partit pour Paris, où il entra à l'Hôtcl-Dieu, le jeudi 10 novembre 1836, dans le service de M. Breschet (salle Saint-Jean, n° 20).

A l'examen du malade, le 20 du même mois, le membre inférieur droit est raccourci, et tourné dans la rotation en dedans. De ce côté le pied est situé audessous de l'autre, qu'il croise, de manière que le gros orteil du premier correspond au petit orteil du second. Le talon se trouve au niveau de la malléole interne du pied gauche.

Le genou, qui est dans la rotation en dedans, touche le côté interne de la cuisse opposée, à deux pouces au-dessus de l'articulation tibio-fémorale.

Le pli de l'aine a la même forme des deux côtés, mais la hanche paraît trèsélargie à droite, en raison de la forte saillie que produit dans ce sens le grand trochanter. Celui-ci ne paraît pas aussi rapproché de l'épine iliaque antérosupérieure que pourrait le faire croire le raccourcissement total du membre, mais cela tient à ce qu'il est très-écarté en dehors ; car si l'on prend son niveau horizontalement par rapport à la verticale du corps, on s'aperçoit qu'il est remonté de toute la hauteur du raccourcissement.

La fesse droite est aplatie, et de deux pouces environ plus large que la gauche.

Le pli de la fesse semble être presque au niveau de celui de gauche, quand le malade est couché sur ce côté ; mais dans le décubitus sur le ventre ce pli est à six lignes plus haut que l'autre, près du périnée, et à deux pouces si on l'examine à sa terminaison en dehors ; il est par conséquent très-oblique de bas en haut et de dedans en dehors. Dans cette position, le grand trochanter est d'un pouce et demi au moins plus élevé que l'autre.

Entre l'épine iliaque antéro-supérieure est le grand trochanter, une tuméfaction considérable a remplacé l'aplatissement normal de cette partie, et lorsque, posant la main sur elle, on imprime quelques mouvements à la cuisse, on croit sentir une mobilité profonde qui pourrait' faire croire à la présence clans ce point de la tête du fémur- mais cette apparence est illusoire, et dépend des contractions et des mouvements qu'éprouvent les muscles petit et moyen ressiers; la tetc du fémur se sent en haut et en arrière du grand trochanter, sous forme (l une tumeur dure et arrondie, dont on suit facilement tous les mouvemenls en rapport avec ceux imprimés au membre.

- C'est une règle générale que dans toutes les luxations sur la fosse iliaque externe, la tète fémorale soit située en arrière du grand troclianter.

La tète du fémur est, chez Régomi, au-dessus et un peu en dehors de la grande échanerurc ischiatique, mais elle ne paraît pas avoir toujours occupé cette place, et le malade assure que le raccourcissement du membre était moitié moindre avant qu'il eût essayé de marcher, ce qui doit faire penser que la luxation a été primitivement en arrière et qu'elle n'est devenue luxation en haut que consécutivement.

L'extension de la cuisse est presque complète, la flexion est difficile, douloureuse et atteint à peine l'angle droit; l'adduction est le mouvement le plus marqué, l'abduction est au contraire extrêmement bornée. La rotation du pied en dedans est facile, et elle peut être portée au point de rendre le pied tran<\n sal du talon à la pointe ; la rotation en dehors peut ramener le pied à une ligne droite, d'arrière en avant et du talon à sa pointe, mais elle ne va guère au delà.

26 novembre. — On commence une extension continue du poids de 20 livres. Elle allonge le membre d'un pouce ; on la maintient pendant trois jours sur les genoux, où elle détermine quelques ampoules.

30 novembre. — Une tentative de réduction par l'appareil de M. Sédillot a été faite : la cuisse luxée a été tirée dans une position demi-fléchie, croisant la cuisse saine vers sa partie moyenne environ. La traction avait lieu par les moufles attachées à terre, afin d'agir sur le genou de bas en haut, et de dégager par suite la tète fémorale. La contre-extension fut faite sur l'ischion et l'arcade pubienne; un des côtés du lacs appuyait fortement sur la fosse iliaque externe, et la maintenait solidement. Le malade était couché sur le côté gauche du corps. L'extension a duré trente-cinq minutes ; pendant l'opération, on a fait une saignée de trente-trois onces, et donné plusieurs grains d'émétique, sans qu'on pût obtenir ni faiblesses ni nausées. Le malade ne s'est plaint que du genou et de la partie du membre où posait le lien contre-extensif ; il n'y a eu aucune douleur produite vers le lieu occupé par l'os luxé. M. Breschet ayant désiré que l'on ne prolongeât pas l'extension davantage, elle a été cessée. Le malade, reporté dans son lit, n*a éprouvé aucun accident; la peau, comprimée par les bandages n'a pas été le siège de la moindre ecchymose, et aujourd'hui, 2 décembre, le malade n'éprouve pas la plus légère douleur dans aucune partie du membre.

Une autre tentative est faite aujourd'hui, 7 décembre; mais le malade est découragé, parce qu'on ditmutour de lui qu'il souffrira inutilement.

A chaque instant, le chirurgien traitant, que domine la crainte de voir arriver un accident, dit à l'opéré : « Si vous ne voulez pas que l'on continue, tout sert arrêté à l'instant même. » Le patient ne tarde pas à s'écrier qu'on l'estropie, qu'on le fracture. On n'avait cependant pas tiré plus de 150 livres. L'opération est arrêtée, et le malade retourne à son lit. 11 n'y a pas eu le plus léger accident.

L'accident était arrivé le 2. juillet. Environ, cinq mois après, le 30 novembre, eut lieu la première tentative par la moufle. Il n'y aurait donc pas à s'étonner que ce moyen n'eût pas réussi. Mais on ne peut pas dire que les essais de réduction aient été complets.

Aussi, quand nous annoncions le cas de Ilégomi comme un insuccès, à part nous-môme, nous prenions des réserves. Sans doute la moufle n'a pas réussi; mais a-t-on fait tout ce qu'il fallait faire pour qu'elle réussît?

Remarquons que souvent les malades crient et se plaignent plus qu'ils ne souffrent. Il importe que le chirurgien apprécie leur état autrement que par leurs lamentations ; il importe surtout que, par son attitude inquiète, il n'ajoute pas à leur frayeur. Il y a souvent, dans ce qu'ils éprouvent, plus d'irritation et de terreur que de douleur réelle. Régomi criait qu'on le déchirait, et en définitive il ne présenta pas la plus petite excoriation. Quand le chirurgien emploie une force médiocre, 150 livres, par exemple, comme dans le cas dont il s'agit, et jusqu'à 300 livres, il doit laisser crier le malade, et même ne pas lui répondre. Nous avons vu plusieurs fois les bonnes paroles du chirurgien au patient exaspérer celui-ci jusqu'à l'exaltation la plus violente. Quand au contraire le malade rencontre une volonté impassible et muette, il finit ordinairement par se résigner.

Nous avons vu, dans cette observation de Régomi, la saignée et l'émétique ne produire aucun résultat. Cela a toujours été ainsi dans les cas que nous avons vus : jamais on n'a pu faire tomber un malade en syncope. Ce fait est singulier, mais nous répétons qu'il est constant.

Cette observation pourrait soulever l'importante question des luxations consécutives, à laquelle nous ne voulons que toucher, pour indiquer une loi, que nous sommes loin de donner comme positive, mais que nous proposons à l'examen des chirurgiens ; la voici : Dans le membre supérieur, les luxations consécutives se feront en bas, parce que l'humérus obéira au poids du membre ; dans le membre inférieur, elles auront lieu de bas en haut; c'està-dire qu'une luxation en bas et en arrière deviendra une luxation en haut, parce que la tête osseuse sera poussée dans ce sens par le poids du corps, pressant sur elle en sens contraire de la résistance du sol. Nous ne parlons, comme on voit, que des luxations consécutives spontanées; celles qui succèdent aux tentatives de réduction seront variables selon la direction des efforts tentés.

Nous ne pouvons rappeler que de mémoire, n'ayant pas pris de notes sur ce fait, un cas de luxation coxo-fémorale réduite par M. Sédillot au moyen delà moufle, dans le service de M. Nélaton, à l'hôpital Saint-Antoine, en I8/1O. La luxation était ilia-

que, et datait de dix-sept jours. MM. Nélaton et Després avaient fait, par les moyens ordinaires, toutes sortes de tentatives, et avaient^échoué. M. Sédillot appliqua la moufle, et la réduction fut complète au bout de cinq minutes. On n'avait employé qu'une force de 100 kilogrammes. L'extension avait été faite de bas en haut, à partir du membre, et en dedans, de manière que la cuisse luxée croisât l'autre vers le tiers inférieur. La contre-extension avait été opérée au moyen d'un lacs passé clans un anneau fixé au mur.

Nous fûmes moins heureux sur une femme, dans les premiers jours de cette année. M. Sédillot avait été appelé par M. le docteur Pinel-Grandchamp : sachant que nous nous intéressions à la question, il avait bien voulu nous faire prévenir. Cette femme était tombée ayant une hotte assez chargée snr le dos, et s'était fait une luxation en haut et en avant, ou sur le pubis, luxation sus-pubienne. Les signes étaient évidents. Il existait au côté interne du pli de l'aine, sur le pubis, une tumeur dure que'l'on sentait remuer quand on imprimait des mouvements à la cuisse. Le membre n'était ni allongé, ni raccourci. La femme avait éprouvé une rétention d'urine, circonstance dont nous nous étions immédiatement informé, sur la foi d'Hippocrate. La lésion avait été prise pour une fracture du col du fémur par le premier médecin appelé, et traitée comme telle. M. Pinel-Grandchamp, consulté ensuite, avait parfaitement diagnostiqué. La moufle fut appliquée, et le bassin convenablement maintenu. On saigna abondamment la malade pendant les tractions. Il fut impossible de la faire tomber en syncope. A un certain moment, M. Sédillot, pour dégager la tête osseuse, fit mettre la cuisse dans l'extension forcée, et tira sur le membre dans cette position. Pour cela on plaça des coussins sous le bassin de la femme; le bassin étant ainsi plus élevé que la tête et les pieds, la téte fémorale, portée en avant, devait tendre à abandonner le pubis. Au bout de vingt minutes environ, les efforts étant infructueux, on cessa l'extension.

Il faut dire qu'on avait oublié de porter le dynamomètre. En définitive, l'application de la moufle, dans ce cas, n'a été ni régulière, ni complète, et, par des raisons indépendantes de la volonté de l'opérateur, l'art n'a malbeureusement pas fait tout ce qu'il pouvait faire. La moufle enlevée, nous avonsessayénous-méme de réduire en poussant de toute la force de notre corps sur la cuisse fléchie et portée en dedans; nous espérions ainsi faire basculer en

dehors la tête osseuse sur le pubis. Cette tentative est restée infructueuse.

Un autre insuccès a eu lieu le 2 mars 1841, à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Robert. La luxation, qui était iliaque, mais très en arrière, datait de trois mois, et existait sur un homme robuste. Les tractions furent portées à 100 kilogrammes, et continuées pendant huit minutes. Une saignée de trois livres fut pratiquée, et ne détermina pas de défaillance. Le matin on avait administré un décigrammeide tartre stibié qui avait produit à peine quelques nausées. Le patient était dans un état extrême d'excitation nerveuse, ïl demandait avec instances qu'on lui enlevât l'appareil. Sur ces entrefaites, le bracelet, solidement fixé cependant, descendit, de sorte qu'il pressait sur le mollet par son échancrure. 11 fallut le replacer, mais pour cela, d'abord, le détacher complètement. Le malade, profitant de ce répit, se refusa à de nouvelles tractions. Cette épreuve a donc été incomplète, et ne prouve ni pour, ni contre, l'emploi de la moufle.

Le fait suivant est un cas de succès, en même temps qu'un exemple de luxation rare.

Le sujet de cette observation est un malade de l'hôpital Saint-Louis, couché dans une des salles de M. Boyer, et affecté d'une luxation du fémur sur le trou ovalaire. La luxation ne datait que de quatre jours, mais elle avait résisté aux tentatives faites par le chirurgien traitant, quoique les tractions confiées à six ou huit aides eussent été fort énergiques. M. Després, aide d'anatomie de la Faculté, qui avait eu recours dans plusieurs cas, avec succès, à un procédé que M. Sédillot a décrit sous le nom de procédé à bascule, l'avait en vain essayé sur le malade, qui dès lors fut confié à M. Sédillot.

Les signes étaient des plus évidents. Une énorme tumeur existait au côté interne de la cuisse. Cette tumeur était dure, assez douloureuse à la pression, et laissait sentir quelques mouvements profonds lorsqu'on déplaçait le membre.

La cuisse était fléchie à angle obtus sur le bassin, et la jambe était fléchie sur la cuisse, position dans laquelle le malade souffrait le moins. La cuisse, mesurée dans cette situation, depuis l'épine du pubis jusqu'au condyle interne du fémur, était allongée de cinq travers de doigt. De l'épine iliaque au condyle fémoral externe, l'allongement était à peine sensible dans l'adduction du genou, mais il augmentait beaucoup dans l'abduction. Le pied n'était tourné ni eu dedans ni en dehors, mais on l'inclinait cependant beaucoup plus aisément dans ce dernier sens que dans le premier. La main, engagée dans le pli de l'aine, ne rencontrai! pas la résistance habituelle due à la présence du fémur. Le bassin était fortement abaissé du côté blessé. A ces signes, qu'il est inutile de multiplier, il était impossible de ne pas reconnaître une luxation en bas et en dedans, ou, pour adopter une dénomination plus précise, une luxation sur le trou ovalaire.

Le malade était jeune et fortement constitué.

M. Sédillot le fit pincer sur le lit d'opérations; une large courroie, doublée de peau de daim et terminée à ses extrémités par des anneaux, embrassa par son plein la face interne et supérieure de la cuisse luxée, qui fut maintenue demiflécliiesur le bassin; une anse de corde de huit pouces de longueur, et terminée par des crochets engagés dans les anneaux de la courroie, servit au moyen d'une S d'acier à fixer un des côtés du dynamomètre, dont le côté opposé reçut le crochet de la moufle, qui lui-même futengagé dans une corde attachée à un crochet scellé dans la muraille, à quatre ou cinq pieds au-dessus du niveau du patient. Lu aide dut soutenir le genou pour l'empêcher d'être entraîné dans l'abduction.

La contre-extension fut exercée sur le bassin avec un drap plié selon sa longueur, et dont les deux extrémités furent liées et renversées de chaque côté, pour être de nouveau assujetties plus solidement et ne pouvoir glisser l'une sur l'autre. Le drap, ainsi converti en un large anneau, fut engagé autour du bassin, de manière à correspondre à l'intervalle des épines iliaques antérieures du côté malade, et une corde à anses servit à le fixer dans un anneau scellé plus loin au niveau du sol.

L'extension et la contre-extension se faisaient donc selon une même ligne droite: et le fémur devait être porté en dehors et un peu en haut. L'aide chargé de l'extension commença à enrouler la corde de la moufle sur le bâtonnet cylindrique; et, pour éviter toute secousse, les yeux fixés sur le dynamomètre, il éleva peu à peu et graduellement la traction à 50 kilogrammes. Tout le monde put voir que, pendant lespremières minutes, il dut resserrer sans cesse la corde de Ja moufle pour remédier au relâchement des pièces de l'appareil et ne pas laisser faiblir la force employée. M. Sédillot fit alors augmenter peu à peu l'extension jusqu'à 100 kilogrammes, prescrivant de la maintenir à ce degré pour lasser les muscles. Le malade se plaignit assez vivement, et, au bout de dix minutes, il demanda qu'on le laissât reposer un moment; mais c'eût été perdre tout le fruit des efforts déjà faits que de cesser l'extension; aussi M. Sédillot la fit-il continuer avec la plus parfaite exactitude, et cinq minutes après, c'est-à-dire au bout d'un quart d'heure, lorsqu'on allait augmenter la traction de 25 kilogrammes, la tête du fémur rentra brusquement dans sa cavité. La luxation était réduite.

L'appareil fut enlevé, et l'on examina le membre ainsi que le bassin, dont les téguments ne présentaient aucune trace de violence. La tumeur, résistante et dure de la face interne de la cuisse avait disparu; le grand troebanter proéminait en dehors ; la cuisse, au lieu de cinq travers de doigt d'allongement, n'offrait qu'un excès de longueur de quelques millimètres. Tous les mouvements étaient redevenus libres; ainsi il ne pouvait exister de doute sur la réalité de la guérison. M. Sédillot conseilla de pratiquer quelques frictions d'eau-de-vie camphrée sur le siège de la luxation, et de maintenir la cuisse dans l'adduction et dans la rotation en dehors, pour éviter tout danger de récidive.

M. Sédillot avait fait auparavant constater par le malade lui-même que la douleur avait été moindre avec la moufle que dans les tentatives précédentes.

Il n'y a pas eu d'extension. On n'a pas tiré sur le fémur; on l'a poussé presque directement dans le sens de la cavité cotyloïde. Ce mode de réduction fixera l'attention du lecteur. Inutile d'in-

sister sur ce qu'il y a d'essentiel dans cette observation, par rapport à la moufle. Une force de 100 kilogrammes a suffi pour réduire une luxation qui n'avait pu être réduite avec le concours d'aides nombreux et vigoureux. 200 livres sont moins que la force d'un homme. Voilà plusieurs fois déjà que les faits nous obligent à nous répéter. La cause de la moufle y aura-t-elle gagné? Nous devons l'espérer.

La luxation dont on va lire l'observation se présenta le même jour que la précédente à M. Sédillot, et dans le même service.

Le blessé portait, à son entrée à l'hôpital, où il se trouvait depuis sept semaines, une luxation iliaque ou en haut et en dehors. Cette luxation fut réduite, assuret-on, par le chirurgien de garde; mais elle récidiva presque immédiatement. M. Jobert, en l'absence de M. Boyer, la réduisit de nouveau, et le malade, entouré d'un appareil de pansement propre à prévenir le retour de l'accident, resta dix-huit jours dans son lit sans que son état fût constaté. A cette époque, on leva l'appareil, et l'on retrouva la luxation. A l'entrée du malade, on avait senti de la crépitation, et l'on avait pu croire à un écrasement du rebord colyloïdien.

M. Sédillot constata que les mouvements de la tête du fémur étaient libres dans une étendue de 3 ou U centimètres, circonstance très-remarquable. On pouvait, en saisissant la cuisse et lui imprimant une impulsion d'arrière en avant, en rapprocher manifestement la tète du rebord cotyloïdien; on entendait alors une crépitation très-distincte, un bruit de frottement de deux surfaces osseuses dénudées, phénomène qui est paur M. Sédillot un signe d'irréductibilité.

Cependant ce chirurgien, convaincu que l'application de la moufle ne pouvait entraîner aucun accident, et qu'il était humain de recourir à toutes les ressources de l'art en faveur d'un malheureux qui se désespérait de rester estropié, consentit à tenter la réduction, tout en prévenant te malade et les assistants du peu d'espoir qu'il avait de réussir.

Le malade, amené à l'amphithéâtre et couché sur le lit d'opérations, était un jeune homme de vingt-huit à trente ans, fort et bien musclé. Un bandage eompressif fut appliqué sur le pied, la jambe fléchie à angle droit, et le tiers inférieur de la cuisse gauche. La flexion de la jambe était maintenue par des jetées de bande de la jambe au-dessus du genou. Le bracelet, fortement échancré en arrière, pour recevoir une partie du mollet, fut placé au-dessus des condyles fémoraux, fixé avec des lanières et des boucles, puis avec une corde fortement serrée. Dans les anneaux latéraux du bracelet, on passa les crochets d'une anse de corde destinée à recevoir le dynamomètre ; à ce dernier fut attachée la moufle, dont le côté opposé fut maintenu dans un anneau scellé au mur presque au niveau du plafond.

Le but de M. Sédillot était de pratiquer l'extension en dirigeant la cuisse luxée en haut et en dedans, de manière qu'elle croisât le milieu de la cuisse saine Voici comment fut faite la contre-extension : un drap, plié en long et réduit à largeur de quatre travers de doigt, fut engagé par son plein au-dessous de """ "iU,du:> convenablement garni de feuilles de coton, pour éviter toute cession douloureuse; les deux extrémités du drap furent conduites, l'une en

avant, entre la cuisse et le scrotum, et l'autre en arrière de a région fessierc; toutes deux lurent réunies dans l'intervalle de l'épine iliaque extérieure, et solidement Liéés l'une à l'autre.

Ce premier lacs contre-extensif ne pouvait suffire qu'autant que l'extension eût été laite sur la cuisse dans une direction droite ; mais, pour agir sur le membre dans la position oblique que nous avons indiquée, il fallait soutenir le bassin, et l'on remplit cette indication avec un drap plié en long comme le premier, et dont le plein fut appliqué sur l'os des iles du côté sain , entre les deux épines iliaques antérieures, tandis que les extrémités en furent ramenées, l'une en avant, l'autre en arrière du bassin, et nouées immédiatement au-dessous de l'épine iliaque anléro-supérieure.

Une corde à anse fut alors engagée dans chacun des lacs contre-extensifs, et attachée dans des anneaux scellés au pied de la muraille qui faisait face à celle où était fixée ld moufle; ces anneaux étaient assez écartés l'un de l'autre pour que leur résistance fut dans la direction de l'extension projetée.

Tout étant ainsi disposé, l'aide chargé de la traction commença à rouler la corde de la moufle autour du bâtonnet, jusqu'au moment où l'aiguille du dynamomètre indiqua le chiffre de 25 kilogrammes. Cette double traction fut soutenue une ou deux minutes, pour permettre l'allongement et l'application plus immédiate des pièces de l'appareil. Tout le monde vit combien il serait difficile d'apprécier, même approximativement, sans dynamomètre, les forces employées. Si l'on n'avait sous les yeux cet indicateur, on croirait exercer une extension soutenue ou très-énergique, alors qu'elle faiblit à chaque moment.

L'opérateur fit successivement élever la traction à 50 kilogrammes, puis, de cinq en cinq minutes environ, on l'augmenta graduellement jusqu'à 150 kilogramme», que l'on ne dépassa pas. M. Sédillot, voyant que la tète du fémur restait immobile après une extension de vingt-cinq minutes, jugea convenable de terminer l'opération, pour ne pas imposer au malade des douleurs presque certainement inutiles, et l'on enleva les différentes pièces de l'appareil. Dans aucun poinl les téguments n'avaient souffert; il n'y avait pas de traces de contusion ni d'ecchymose; la tète du fémur jouait beaucoup plus librement dans sa nouvelle cavité ; mais on n'avait pas obtenu d'autres résultats.

Une circonstance bien remarquable dans cette observation, c'est la double récidive du déplacement après la réduction par l'élève de garde et par M. Jobert. Cette circonstance, jointe à la crépitation perçue, doit faire penser qu'il existait, en effet, une déformation de la cavité cotyloïde, et qu'à la faveur de cette déformation la tete osseuse avait la plus grande facilité à se déplacer.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe de constater encore une fois, c'est que l'application de la moufle ne fut suivie d'aucun accident; que rien sur le bassin ni sur le membre ne révéla une violence soufferte. Faudra-t-il donc condamner et proscrire une méthode en faveur de laquelle déposent, nou-seulemeut les succès, mais encore les insuccès?

Terminons cet exposé des faits par l'observation suivante, qui est un cas de succès, et que nous devons encore à l'obligeance de M. le professeur Gerdy.

Le 26 janvier 1839, entre à Saint-Louis le nommé Tremoilcl, âgé de trente ans, homme de peine à l'entrepôt (salle Saint-Louis, n° 7, service de M. Gerdy). Il est d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin-bilieux; ses muscles sont fortement développés; sa santé a toujours été bonne.

Ce matin, vers huit heures, tandis qu'il était à demi courbé vers la terre, il lui est tombé d'un troisième étage, sur le bas des reins, une balle de laine du poids de 200 livres environ. Immédiatement après le coup, il s'est trouve assis par terre, les jambes dans une fausse position; on l'a relevé et transporté à l'hôpital. Sou jargon et le peu de développement de son intelligence m'empêchent de recueillir d'autres renseignements précis sur les circonstances de sa chute et sa position.

Il est assez difficile de l'examiner, à cause de sa susceptibilité au moindre attouchement, et surtout d'une roideur extrême de tous ses membres.

Le malade étant couché sur le dos, le membre abdominal gauche parait plus court de près d'un pouce; il est dans l'adduction et tourné assez fortement en dedans; le pied touche le lit par toute l'étendue de son bord interne, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin.

La fesse est plus volumineuse que celle du côté sain; elle est plus arrondie et plus élevée, son pli a presque disparu. Le grand trochanter est plus en arrière qu'à l'état normal, et la tête fémorale, plus en arrière encore, peut être sentie profondément.

L'extension complète du membre ne peut être obtenue de ce malade la flexion peut être portée plus loin; l'abduction est difficile, bornée et douloureuse. Les deux cuisses étant également fléchies à angle droit avec le corps, la gauche est plus courte d'un pouce environ; le genou du côté malade se po'rtc contre l'autre, et tend à s'engager dessous.

M. Gerdy diagnostique une luxation sacro-sciatique. Le malade étant couché en travers sur son lit, il tente le procédé de M. Després; mais il obtient un déplacement en bas et l'allongement du membre; alors, manœuvrant en sens inverse,

reproduit la première luxation.

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PlUCe aU ^ «te™ «* Postérieur, agit sur l'extrémité supérieure du

fémur on lu poussant de derrière en avant et un peu de bas en haut; un uidi embrassant la partie inférieure du membre, B'apprêtc a diriger le mouvement du rotation ; mais les muscles de ce sujet robuste se contractent violemment, et la réduction n'est pas obtenue.

Deux mondes, fixées à l'anse du pied et à un second poteau, sont confiée! à un aide robuste, et l'extension est -recommencée, toujours obliquement à l'axe du corps ; mais les contractions sont encore plus fortes, quoique l'extension soit maintenue quelque temps. Alors on pratique une saignée. Lorsqu'une livre de sang remplit la palette, on recommence l'extension, qui est maintenue; et quand on est près d'arrêter la saignée, à 20 onces, le malade commence à suer, à pâlir; les muscles tendus tremblent; sur ce symptôme, M. Gerdy annonce la fin de leur résistance et la réduction de la luxation. Un instant après, en effet, la luxation se réduit subitement avec son craquement ordinaire. Le membre malade est désormais bien conformé, mais semble un peu plus long. Le malade est reporté sur son lit et maintenu dans le repos. Il a peu souffert pendant les efforts de traction; aucun point du corps n'a été contus, et il n'y a pas eu le plus léger accident.

Nous voyons dans cette observation la tête fémorale rentrer dans sa cavité en produisant le bruit de eboe caractéristique. Ordinairement, quand on se sert de la moufle, ce bruit n'a pas lieu. Nous pouvons même dire que nous ne l'avons jamais entendu dans ce cas. La luxation se réduit silencieusement. Quelle en est la raison? Faut-il la chereber dans l'ancienneté des luxations qui généralement ont été soumises à l'action des poulies, ou dans la lenteur même avec laquelle agissent les moufles? Ne peut-il pas arriver que, lorsque la luxation date de quelque temps, il se soit fait dans l'intérieur de la cavité une exsudation qui amortit le choc?

' • Nous devons noter aussi le léger allongement que 1 on constata après la réduction, et que nous avons vu exister dans un cas de M. Sédillot. Ce phénomène tient manifestement à ce que le membre a été allongé par les tractions. Dans les luxations anciennes, peut-être serait-il permis d'invoquer l'exsudalion dont il vient d'être parlé, et qui, remplissant le fond de la cavité de réception, allongerait le membre d'autant.

Conclusions. - Nous voilà au terme de l'énumération tics faits que nous voulions rapporter sur l'application des moufles. Comme le témoin devant la justice, nous avons dit la vérité, toute la vérité Nous avons donné place à tous les cas, sans exclure les cas d'insuccès : d'abord parce que c'est une improbité scientifique nue de ne montrer qu'un côté, le côté favorable des questions; ensuite parce que (nous l'avons déjà dit) proclamer, en ne citant

quo les cas de réussite, l'infaillibilité d'une méthode, ce serait vouloir la ruiner dans l'opinion des hommes sérieux. Il n'y a pas de méthode qui réussisse toujours. Ce qui distingue le médecin du charlatan, c'est que l'un éprouve des insuccès, tandis que l'autre n'en éprouve jamais.

Quelle idée restera-t-il au lecteur des faits qui viennent d'être rapportés ? Il y aura vu un certain nombre de cas dans lesquels les méthodes ordinaires de réduction ayant échoué, l'application des moufles a réussi, et plusieurs autres dans lesquels les moufles elles-mêmes ont été appliquées sans résultat. Ces insuccès de la moufle ne sauraient tourner contre elle, puisque, encore une fois, il n'y a pas de méthode infaillible. Ce qui est essentiel, c'est que les moufles aient réussi dans les cas où tous les autres moyens avaient échoué.

On aura vu, en outre, et ce point a une importance extrême, que, dans les cas où il y a eu insuccès, il n'y a pas eu revers, c'està-dire que jamais il n'y a eu d'accidents sérieux. Une seule fois, dans le premier cas de M. Nichet, un engorgement des parties molles environnant l'articulation s'est manifesté, mais il a été promptement réprimé ; et l'on ne peut pas dire que ce fût là un accident sérieux, quand on le compare aux accidents graves et même mortels qui ont suivi, dans des cas assez nombreux, la réduction au moyen des aides. Ainsi, les moufles réussissent mieux que les méthodes ordinaires rie réduction des luxations, et quand elles échouent, il n'y a à redouter aucun accident. Certes, quand un moyen est tel qu'il place l'homme de l'art dans celte anxieuse alternative, ou de guérir le malade, ou d'aggraver son état, le chirurgien doit se consulter, et même, dans le plus grand nombre des cas, s'abstenir sans plus de réflexions. Mais il n'en saurait être de même quand le moyen à employer ne peut que guérir ou laisser les choses comme elles étaient, sans risquer de les empirer.

Arrivé à ce point de notre sujet, après l'exposé de faits nombreux qui, tous, suivis ou non de succès, sont indistinctement favorables à l'usage des moufles, nous nous demandons sur quoi est fondée la répugnance générale en France, depuis Boyer, pour ces moyens, et nous sommes étonné, nous pourrions presque dire attristé, de l'empire du préjugé, même parmi les hommes éclairés. Car voici, en deux mots, toute la question : La réduction au moyen des aides a été suivie dans un assez grand nombre de cas, au sujet desquels on lira avec intérêt un mémoire de M. Flaubert, d'ac-

SÉD1LLOT. u 15

cidents majeurs, parfois immédiatement mortels. Jamais l'emploi des moufles n'a produit rien de semblable. Hé bien 1 on proscrit les moufles comme dangereuses, et l'on préconise remploi des aides ! ! ! Nous ne parlons pus des appréciations mathématiques, qui prouvent que la méthode ordinaire exige deux ou trois loi.-, plusde force que l'emploi des moufles.

Comment qualifiera-t-on une opinion qui n'est fondée sur aucune preuve, attendu que les seules preuves seraient les faits, et que ces faits n'existent pas? Évidemment cette opinion sera un préjugé. La doctrine actuelle sur la réduction des luxations n'est donc qu'un préjugé. Gela nous coûte à dire : car ce n'est pas sans une véritable crainte que l'on se prononce, môme au nom d'une conviction sincère et profonde, contre une opinion accréditée. Il y a de tristes exemples qui commandent, k ce sujet, une réserve extrême. Quand on voit des hommes, instruits sans doute, mais hardis jusqu'à la témérité, et confiants en eux-mêmes jusqu'à la présomption, porter sur l'œuvre des siècles et sur les croyances générales une main que l'on pourrait appeler sacrilège, on s'effraye de l'idée que l'on pourrait participer à de semblables excès. Celui qui, au moment de contredire une opinion ancienne, revêtue de la sanction du temps présent, ne sent pas la gravité de son entreprise, celui-là, quels que soient son instruction, son éclat et sa verve, pèche par ce qui est le plus nécessaire à l'esprit humain, le jugement. Il pourra remuer les idées, et, pendant quelque temps, séduire les esprits, les attirer, comme le feu d'artifice attire les regards; mais il y a à craindre qu'il ne reste de lui ce qui reste précisément du feu d'artifice.

Quant à nous, nous ne sommes pas dans le cas de celui qui viendrait violemment essayer par ses seuls efforts le renversement d'une doctrine admise de tout temps. Ce que nous avons dit, nous ne sommes pas le premier à l'avoir dit. Les moufles datent de loin, et, quand nous parlons aujourd'hui, outre la tradition, nous avons pour nous l'autorité de MM. Sédillot, Gerdy, Malgaigne, Nichet, etc.

Ce n'est pas, certes, que si une chose reconnue nous paraissait fausse, nous craindrions d'être seul à le proclamer. On ne peut pas l'avoir compris ainsi. Ce que nous craindrions seulement, ce serait de prendre les airs de matamore érudit et de pourfendeur de doctrines.

En résumé, voici les conclusions que nous croyons pouvoir déduire de tout ce qui précède :

1° La moufle ne constitue pas une force aveugle, puisque le dynamomètre, qui y a été adapté par M. Sédillot, indique de la manière la plus exacte possible le degré des tractions.

1° L "expérience prouve qu'une force de 150, et, au plus de 190 kilogrammes, est suffisante pour réduire une luxation.

3° La loi d'application des moufles est, de s'élever lentement dans la force qu'il est nécessaire d'employer. 11 faut, pour ainsi dire, relayer de 10 en 10, ou de 20 en 20 kilogrammes, et tirer lentement.

U° Toute luxation quia résisté à des tractions de 150 à 190 kilogrammes, faites comme nous venons de le dire, doit être déclarée irréductible dans l'état actuel de la science.

5° Il y a eu des accidents graves et mortels par l'emploi des lacs confiés à des aides; il n'y en a jamais eu par l'emploi des moufles.

6° Par cela même qu'on peut, sans risque notable, appliquer la moufle à un membre, on pourra toujours tenter la réduction par ce moyen, quelle que soit l'ancienneté de la luxation. Ainsi se trouve résolue une des questions qui ont le plus occupé les chirurgiens, celle de savoir jusqu'à quelle époque il est possible de tenter la réduction d'une luxation.

7° Les moufles sont, en définitive, les moyens les plus réguliers, les plus efficaces et les plus doux, que le chirurgien ait à sa disposition pour réduire les luxations.

La crainte de paraître obéir à des sentiments affectueux ne nous empêchera pas de terminer par une remarque en faveur de M. Séddlot. Il n'a pas, à coup sûr, applique le premier les moufles à la réduction des luxations; mais il en a régularisé l'application par l'emploi du dynamomètre; ce qui, à nos yeux, est d'une importance capitale, puisque, sans le dynamomètre, nous ne voudrions pas des moufles. Ensuite, s'il n'a pas inventé ces derniers, il les a fait revivre par sa pratique, à laquelle il a initié les chirurgiens. Or, on se demandera s'il est réellement plus difficile imaginer un moyen que d'en remettre en vigueur un nui avait été proscrit.

VI. — De l'anatomie pathologique d'une nouvelle espèce ou variété de luxation du bras (1).

Nous avons proposé de fonder sur l'anatomie pathologique les diverses espèces de luxation du bras, que nous avons partagées en deux grandes classes, les antérieures et les postérieures, selon leur siège en avant et en arrière de l'omoplate.

Les luxations en arrière ou postérieures, longtemps méconnues et négligées à cause de leur extrême rareté, sont parfaitement constatées et décrites, depuis que nous avons appelé l'attention sur ce sujet en publiant une observation de luxation sous-épineuse, remarquable par l'ancienneté de l'accident, datant de plus d'une année, et l'efficacité des nouveaux moyens de réduction dont nous fîmes usage (moufles régularisées par le dynamomètre).

Les luxations antérieures ont bien plus souvent encore attiré l'attention, et il y a peu de temps que M. Maingault exposait les expériences de M. L. Malle (2), et soutenait que toutes les luxations en bas ou dans l'aisselle étaient antérieures, fait qu'il appuya sur des pièces pathologiques que je lui avais remises, et qu'il eut la bonté de vous présenter en mon nom.

Cette question du siège des luxations du bras, bien qu'à peu près résolue de nos jours, ne saurait cependant être éclairée de trop de preuves, car elle a donné lieu à des discussions sans fin, depuis la plus haute antiquité.

Ce fut donc pour contribuer à établir les bases incontestables d'une classification véritablement scientifique, que j'indiquai les nombreuses variétés de luxation du bras que l'anatomie pathologique m'avait permis de recueillir et de constater. ° Je partageai toutes les luxations antérieures en sept espèces: les trois premières, comprenant Yaxillaire et les sous-coracoîdiennes complète et incomplète, répondaient aux luxations en bas ou dans l'aisselle des auteurs; la quatrième ou sous-scapulaire représentait les luxations en avant ou sous-pectorales; la cinquième et la sixième coraco- et costo-claviculaires, précisaient mieux les luxations en haut ou sous-claviculaires anciennement admises, et

(1) Note lue à l'Académie de médecine le 29 octobre 1839. Voyez le rapport fait à l'Académie de médecine par M. Bouvier {Bulletin de l'Académie royale de médecine, 1838, t. V, p. 432).

(2) Maingault, Rapport sur Ùil mémoire sur les luxations scapulo-humerates, par M. L. Malle. — Bulletin de l'Académie royale de médecine, t. II, p. 941,961. — Malle, Mémoires de l'Académie royale de médecine, 1838, t. VII, p. 595.