LUXATIONS DU BRAS. — NOUVELLE VARIÉTÉ
antérieur de l'acromion et du sommet de l'apophyse coracoïde, pour aller s'attacher à l'humérus, est en partie inséré à la grosse tubérosité et en partie déchiré un peu plus bas.
La cavité glénoïde, ainsi que le ligament glénoïdien, n'ont souffert aucune altération.
La tête de l'humérus, portée directement eu bas, est placée de manière à offrir la coulisse bicipitale sur la même ligne verticale que le bord inférieur de la cavité glénoïde, dont elle est séparée par un intervalle de 3 millimètres. L'humérus est ainsi tourné dans une légère rotation en dehors, et sa portion articulaire regarde en bas et un peu en arrière; elle dépasse en dehors de 0m,015 le bord externe et axillaire de l'omoplate, et se trouve par conséquent appuyée sur la face antérieure de cet os par une grande partie de son diamètre.
L'arrachement de la grosse tubérosité de l'humérus avait eu lieu sur une surface de 0m,03 en hauteur et 0m,035 de largeur, et formait un triangle dont le plus grand côté touchait au cartilage articulaire.
C'était sur cette partie de l'os, devenue rugueuse et creusée en raison de la perte de substance dont elle avait été le siège, que passait la longue portion du muscle biceps, ce qui eût rendu tout changement de position fort difficile sans doute au bout de fort peu de temps.
On n'apercevait au pourtour du col huméral aucune trace du ligament capsulaire, à l'exception du point d'insertion du tendon du muscle sous-scapulaire, où la capsule avait été conservée, comme nous l'avons déjà indiqué.
Les vaisseaux et les nerfs de l'épaule n'avaient aucunement souffert.
Réflexions. — La nouvelle variété de luxation que nous venons de décrire aurait pu sembler difficile à rattacher à toute autre classification que la nôtre, car en ne considérant que la position de l'humérus relativement aux plans musculaires, on eût été fondé à en faire une luxation postérieure ou en arrière. Nous avons vu cependant que le déplacement était antérieur, puisque, malgré la déchirure de la presque totalité de la capsule, l'arrachement de la grosse tubérosité humérale, et la résistance des muscles grand dorsal et grand rond qui tendaient à repousser l'os luxé en arrière, celui-ci arc-bouté contre la face antérieure du scapulum, et maintenu par la longue portion du triceps, n'aurait pu se porter dans la fosse sous-épineuse. Il faut toutefois reconnaître que cette nouvelle variété de luxation du bras en avant louche de bien près aux luxations en arrière, et semble en partie confirmer le mécanisme par lequel quelques auteurs ont supposé que les dernières s'opéraient.
En portant, en effet, le coude fortement en avant et en dedans, il n'eût plus fallu qu'une force assez faible, comparativement à la violence déjà produite, pour rompre le reste de la longue portion du triceps, et faire passer la tête humérale dans la fosse sous-
épineuse; mais ce serait la un fait complètement exceptionnel, car on sait que clans la luxation sous-épineuse, la tête de l'humérus passe au-dessus et en dehors de la longue portion du triceps et jamais au-dessous, c'est-à-dire entre elle et l'omoplate.
La fracture ou plutôt l'arrachement de la grosse tubérosité numérale est une circonstance assez commune dans les luxations du bras, et pouvait être la cause d'une double erreur.
En effet, le fragment osseux, qui est volumineux, est soutenu en dehors de l'apophyse coracoïde par les tendons réunis des muscles sus- et sous-épineux et petit rond, et à l'examen du membre blessé, le chirurgien sentant une résistance osseuse audessous de l'acromion, et dans le point normalement occupé par la tôte de l'humérus, serait porté à croire qu'il n'y a pas de luxation, mais une fracture du col huméral. Il faudrait donc invoquer, pour plus de lumières, les autres signes différentiels des deux accidents qui ont été décrits avec soin en raison de leur importance, et sur lesquels nous avons d'ailleurs particulièrement insisté (1).
D'une autre part, la luxation ayant été reconnue et réduite, un chirurgien qui eût observé pour la première fois le membre eût pu supposer, en entendant la crépitation, qu'il n'y avait pas eu de luxation, mais seulement fracture, et se tromper également.
Le léger écartement qui persiste entre l'acromion et la tête de l'humérus, après la réduction des luxations du bras, s'expliquerait ici par la perte d'action de l'élévateur propre ou sus-épineux. Ce serait aussi le cas d'admettre que le ligament capsulaire, détaché de l'humérus, forme poche et peut être repoussé contre la cavité glénoïde au moment de la réduction, de manière à s'interposer entre l'humérus et sa cavité articulaire, ce qui a certainement lieu dans quelques cas; mais ici cet effet n'eût été possible que pour la portion inférieure de la capsule, les autres portions étant tirées en haut et en arrière par les insertions des muscles sus- et sous-épineux et petit rond, et en dedans par le muscle sous-scapulaire.
La position horizontale du bras, dans beaucoup de luxations, est, je crois, beaucoup plus commune qu'on ne le suppose, et ce n'est que par de nouvelles violences (mouvements imprimés, etc.) ou le poids du membre que celui-ci s'abaisse successivement. Le meilleur mode de réduction serait de porter l'humérus
(1) Voyez le DM. des études mêd., arl. Lixation dv BRAS, et pa^e 2â7 de ce volume.
dans la rotation en dedans, pour le dégager du contact de la longue portion du triceps; mais il est probable que la contraction tonique de ce muscle, du grand rond et grand dorsal, eût bientôt rendu la réduction extrêmement difficile, d'autant plus qu'un dépôt considérable de lympbe coagulable se serait fait au niveau de la fracture et aurait embrassé les fibres du muscle triceps. H nous semble au reste que la chirurgie se montre peut-être un peu timide dans le traitement des luxations, et si le succès confirme, comme tout paraît le démontrer, les sections musculaires profondes exécutées pour le redressement du tronc et des membres, on pourrait certainement avoir recours avec avantage à cet énergique moyen, pour la réduction de quelques luxations contre lesquelles les procédés ordinaires de traitement et les nôtres seraient restés sans efficacité, et cette opération, signalée par M. le docteur Kuhn, a été heureusement appliquée par MM. Dieffenbach et J. Guérin, et nous paraît digne de toute l'attention des chirurgiens.
