VII. — Remarques sur les luxations scapulo-humérales

Les controverses entre auteurs peuvent paraître sans utilité dans un ouvrage purement dogmatique, où l'on demande avant tout des vérités acquises ou considérées comme telles; mais beaucoup de personnes trouvent de l'intérêt à rechercher la marche, la valeur et la destinée des faits et des idées, soumis à des discussions plus ou moins prolongées avant leur adoption par l'art et par la science, et c'est à ce titre que nous avons reproduit ce mémoire où l'une des principales questions de diagnostic différentiel des luxations se trouve exposée.

Je n'aurais nullement songé à discuter le travail de M. Pétrequin si j'avais dû seulement relever quelques opinions qui m'y sont attribuées par erreur; mais il m'a semblé que le mémoire de M. Pétrequin tendait, malgré les excellents matériaux qu'il

(1) A propos du Mémoire de M. le docteur Pétrequin, ayant pour titre : Études sur les luxations scapulo-humérales , inséré dans la Gazette médicale du 20 mai 1837.

Nos Remarques ont été publiées dans la Gazette médicale de Paris, 12 août 1837, t. V, p. 497.

renferme, a obscurcir des questions fort simples et en grande partie résolues, et je n'ai pas cru sans utilité de combattre un résultat aussi regrettable, car ce n'est pas avancer la science que d'en méconnaître les progrès, et de ne pas tenir compte des faits acquis.

M. Pétrequin pense, comme le publiait M. Laugier en 1836, que, malgré les louables efforts qui ont été tentés pour éclairer l'histoire des luxations du bras, celle-ci est encore aujourd'hui une des plus difficiles et des moins connues; et parmi une fonle de questions à éclaircir, il cite les suivantes :

1° Quelles sont les véritables déterminations des luxations de l'humérus?

2° L'allongement du bras luxé est-il un phénomène constant? 3° Que doit-on penser des luxations consécutives par l'action musculaire?

U° La capsule déchirée peut-elle se resserrer et revenir sur elle-même?

Quelles sont les indications de la méthode de Molhe?

Dire qu'une maladie est peu connue, c'est avouer qu'on n'a pas de signes positifs pour la constater, ni de méthode thérapeutique propre à la guérir ; car si le diagnostic et le traitement sont aussi faciles que certains, elle doit être rangée parmi celles dont l'étude est le plus avancée.

Les luxations du bras sont-elles réellement difficiles à reconnaître et à guérir? La dépression sous-acromialc produite par l'état de vacuité de la cavité glénoïde, la direction du membre, l'impossibilité plus ou moins complète de le porter dans certaines directions, tandis que ses mouvements sont moins gênés dans le sens opposé; dans quelques cas, l'allongement des membres forment des signes pathognomoniques qui ne sauraient rire méconnus, et la fracture du col humerai ou la luxation de l'extrémité externe de la clavicule, qui ont été quelquefois confondus avec ces luxations, offrent des signes tellement distincts que. depuis les travaux qui ont été publiés à ce sujet, les chirurgiens instruits se croient en général certains de ne pas s'y tromper.

Quant à la réduction, elle est presque toujours si facile qu'elle a fait la fortune de tous les procédés qui ont été proposés, et celle des rebouteurs de tous les temps, qui réussissaient en imprimant de grands mouvements à l'article, et en le soumettant à de fortes tractions dirigées au hasard, mais que l'on est parvenu à expliquer parfaitement aujourd'hui.

Sous ces deux rapports du diagnostic et du traitement, il n'y a donc peu de luxations mieux connues que celle du bras, et sans aucun doute celles du coude, des poignets, du premier métacarpien, de la cuisse et des pieds, présentent beaucoup plus d'obscurité.

La plupart des chirurgiens, satisfaits des succès constants qu'ils obtiennent, ne demandent rien au delà. J'avoue cependant que la raison d'une foule de différences fort remarquables dans les luxations qui nous occupent doit être cherchée et trouvée pour constituer la science, car autrement l'homme de l'art ne verrait les choses qu'en masse, sans se rendre compte des modifications symptomatiques, et ignorant pourquoi tel procédé échoue là où un autre réussit, il ne pourrait jamais substituer une méthode rationnelle et éclairée à des manœuvres purement empiriques.

Il fallait déterminer les diverses situations que peut prendre l'humérus en se luxant; l'état pathologique des parties déplacées, les changements de forme et de rapport qui en sont la suite, et enfin les méthodes de traitement les mieux appliquées aux différentes espèces de ces luxations; nous nous bornerons aux questions présentées par M. Pétrequin, et nous examinerons si elles sont réellement aussi peu avancées qu'il le suppose.

1° Quelles sont les véritables déterminations des luxations de l'humérus ?

Rien n'est plus susceptible d'égarer les meilleurs esprits que de leur présenter, sans discussion, les nombreuses divisions qui ont été établies par chaque auteur dans les luxations scapulohumérales; car les noms et les choses s'y trouvent tellement confondus et mêlés, que l'on se sent de prime abord égaré dans ce dédale. Mais une simple explication fait à l'instant disparaître ce prétendu chaos; c'est que tout est arbitraire dans la division des lésions qui se lient insensiblement les unes aux autres, que l'on peut en former des groupes plus ou moins multipliés, en leur donnant des noms différents selon que l'on aura considéré davantage, soit la fréquence, soit tel ou tel autre caractère de position ou de rapport, et qu'il ne faut pas chercher dans les classifications des auteurs des faits différents, mais seulement une manière particulière de les envisager.

Nous pourrions reprocher à quelques chirurgiens de ne con-, sidérer que les traits principaux d'une lésion, et ils auraient le droit à leur tour de nous accuser d'entrer dans trop de détails et de multiplier outre mesure les subdivisions. Cependant ce

dernier défaut, s'il exisle, peut se justifier. L'expérience a prouvé qu'on expliquait d'une manière arbitraire les divisions laites par groupe et comprenant un certain nombre de luxations analogues. Ainsi, les luxations en avant ont été tantôt des luxations axillaires, tantôt sous-coracoïdiennes, tantôt scapulaires ou enfin sousclaviculaires.

Nous avons pensé qu'en précisant davantage les positions de la tête de l'humérus luxé, nous donnerions une idée beaucoup plus exacte des phénomènes, et rendrions leur étude infiniment plus facile, puisque l'attention serait dirigée sur des faits spéciaux et qu'on négligerait moins l'occasion de les constater. Il est possible que ces localisations paraissent trop multipliées, mais c'est un défaut inévitable lorsqu'on veut atteindre le degré de certitude que les sciences réclament aujourd'hui, et les subdivisions méthodiques nous paraissent satisfaire l'intelligence, qui les retient sans peine et acquiert en quelques mots des idées nettes et positives. Tant que l'on ne suivra pas cette voie, on ne sortira pas de l'obscurité où l'on s'agite, parce qu'on laissera toujours un champ libre aux interprétations; aussi, après avoir démontré qu'il existait entre les classifications des auteurs beaucoup moins de dissidences qu'on eût pu le supposer au premier coup d'œil, nous en avons offert une qui nous a paru résumer en peu de mois' toutes les espèces de luxations du bras, et, en les caractérisant par des dénominations anatomiques, nous en avons donné une idée qui permet de les comprendre sans peine.

Rien de plus simple, en effet, que les diverses situations affectées par la tôle humérale sortie de la cavité glénoïde, puisqu'elle ne peut se porter qu'en avant ou en arrière de l'omoplate, de là nos deux premières formes de luxations. Les causes de la luxation variant en. intensité et n'agissant pas invariablement sur les mêmes points, ni dans les mêmes directions, devaient produire des déplacements plus ou moins considérables; de là des différences comprises dans des subdivisions qui ont mieux précise qu'on ne l'avait fait les différents rapports de l'humérus; il y en a quelques-uns sur lesquels nous avons demandé de nouvelles observations. Ainsi la science réclame des exemples de luxations accidentelles incomplètes du bras. Ces sortes de luxations sont assez fréquentes dans les cas de paralysie commençante du deltoïde; à la suite de la réduction de quelques luxations anciennes, ou, encore, dans les cas de luxations sous-coracoïdiennes non réduites et datant d'une époque éloignée; mais celles qui sont

LUXATIONS DU URAS. — CONSIDÉHATIONS CRITIQUES. 237

incomplètes primitivement sont d'une telle rareté qu'elles ont été niées, et il faudrait en démontrer l'existence. On sait, au reste, parfaitement comment cette sorte de lésion pourra s'opérer, quels signes devront la faire reconnaître, et quel traitement lui sera avantageusement opposé, par conséquent, l'absence de quelques faits démonstratifs n'est nullement capable d'obscurcir l'histoire de la luxation scapulo-humérale.

Quant à la luxation directement en bas, dans laquelle la tôle de l'humérus reposerait sur le bord tranchant du scapulum, nous avons dit les raisons qui nous la feraient rejeter.

Voilà les seuls points qui nous paraissent en litige pour la détermination des luxations du bras; si quelques autres de nos subdivisions sont contestables, on pourrait les éclairer en portant sur elles la discussion. Or, qu'a fait M. Pétrequin? Il rapporte une foule de nomenclatures et de classifications données par la plupart des auteurs, et, après avoir cité des exemples anatomiques très-intéressants de quelques espèces de luxations, il termine en les réduisant aux types suivants : 1° luxation axillaire directe (celle que nous avons rejetée, et à l'appui de laquelle il n'a présenté aucun exemple ni aucune remarque) ; 2° luxation axillaire; 3° luxation sous-scapulaire ; 4° et 5° luxations amphicoracoïdienne ; A, sous-coracoïdienne; B, coraco-claviculaire; 6° luxation incomplète.

Dans ces six variétés de M. Pétrequin, il y en a cinq que nous avions décrites : 1° l'incomplète; 2° la sous-coracoïdienne; 3° l 'axillaire; k° la sous-scapulaire; 5° la scapulo-claviculaire, nommée coraco-claviculaire par M. Pétrequin.

Il reste comme différence, avec notre classification, la luxation axillaire directe que nous n'admettons pas, et la luxation costoclaviculaire et intercostale, dont M. Pétrequin ne parle pas, et que nous avons signalées.

Notre division, entièrement fondée sur l'anatomie pathologique, avait un côté incontestable, celui des faits; mais elle pouvait être attaquée dans sa forme, et il semble que M. Pétrequin aurait jeté beaucoup plus de clarté dans l'esprit de ses lecteurs si, au lieu de leur présenter des classifications très-diverses, il les avait discutées avant d'arriver à la sienne. En agissant ainsi, il contribue à augmenter l'obscurité de la question qu'il voulait éclaircir, admettant ou rejetant sans raison apparente telle ou telle subdivision.

Quelques-unes des réflexions que nous a suggérées le danger

de grouper sous uu même nom plusieurs déplacements distincts de la tête humorale s'appliquent à la classification publiée par Vclpcau (1).

Ce savant professeur divise les luxations en avant, qu'il appelle axillaires, en trois groupes : 1° luxations sous-pectorale; 2° sousscapulairej 3° sous-claviculaire. Mais son premier ordre comprend nécessairement des variétés très-distinctes, telles que A, la luxation incomplète; B, l'axillaire directe; C, l'axillaire proprement dite, et cependant il les a réunies sous une même dénomination, qu'il changerai! ou modifierait certainement s'il voulait parler d'un déplacement incomplet. La luxation sous-claviculaire réunit également deux sous-genres qui ne se ressemblent pas. puisque la tête de l'humérus peut reposer sur le scapulum (scapulo-claviculaire), ou sur les côtes (costo-claviculaire).

Je ne récuse pas un instant le droit de Velpeau de rejeter la luxation intercostale, et il a sans doute fort égayé ses auditeurs en leur racontant l'observation de Teray, où la tête de l'humérus, ayant traversé la poitrine de part en part, venait faire saillie du côté opposé, et leur demandant si c'était là une variété de la luxation intercostale, mais je pourrais prier Velpeau d'assigner le point exact où une luxation perd ce titre par son enfoncement dans la poitrine. Est-ce à la première ou à la seconde couche de muscles intercostaux, ou bien encore à la rupture de la plèvre. Quoi qu'il en soit, j'avais pris le soin, en indiquant cette lésion, de remarquer qu'on n'en possédait qu'un exemple unique, rapporté par M. le baron Larrey, et j'aurais eu certainement tort, aux yeux du chef de notre chirurgie militaire, de ne pas signaler celte variété de luxation qu'il avait admise.

Il me semble donc résulter, de cette première discussion, que la détermination des différentes espèces de luxations numérales est aussi avancée que possible, puisqu'on a signalé les ditlerents points que pouvait occuper la tête de l'humérus, et qu'on peut même se plaindre aujourd'hui devoir les espèces de déplacements trop multipliées; certes, il serait d'un grand avantage que tous les auteurs adoptassent une même classification; mais ce serait demander l'impossible, et les désaccords qui régnent et continueront à régner à cet égard ne prouvent rien contre les progrès incontestables de cette partie de la science.

2° Allongement et raccourcissement du bras. — L'appréciation

(1) Presse médicale.

exacte de la longueur du bras a fixé toute l'attention des chirurgiens, car c'était un moyen de reconnaître la nature de l'accident, et aussi de déterminer l'espèce de déplacement. On a voulu sortir du vague dans lequel étaient tombés les auteurs qui assignaient au membre des longueurs variables dans des conditions en apparence les mêmes, et se bornaient à signaler que le membre était tantôt plus court et tantôt plus long. Il était évident, cependant, que tant qu'on n'aurait pas apprécié avec exactitude la cause de ces différences, on avancerait peu la science en continuant à les constater, puisqu'elles étaient un fait acquis, et le seul but utile que l'on pût se proposer était la découverte des conditions déterminantes.

Contrairement à notre opinion que le bras est plus long mesuré le long du tronc et plus court dans la position horizontale, M. Pétrequin annonce qu'il n'en est pas toujours ainsi pour cette dernière situation, et il cite trois observations où l'on constate que le bras mesuré horizontalement avait présenté deux fois un allongement manifeste, et une -troisième fois une longueur semblable à celle du membre sain. Après avoir ainsi montré qu'aucune cause réelle n'avait encore été assignée à ces inégalités de longueur de l'humérus luxé, le professeur en a signalé trois principales.

1° Le mouvement de bascule que subit le levier représenté par le bras, dont l'extrémité supérieure ne peut se diriger en dedans sans que l'extrémité inférieure ne s'écarte et ne tende à se relever et à se rapprocher de l'acromion. Mais M. Pétrequin se lmte d'annoncer que cette cause seule serait insuffisante.

2° Un mouvement semblable, subi par le scapulum, dont 1 angle inférieur se dirige vers l'épine, tandis que l'acromion smcline et s'abaisse comme pour marcher à la rencontre de 1 epicondyle, de manière que les deux points fixes de la mensuration sont rapprochés.

obfiW t v IUf i0n' 16 rcPrésente u^ ligne brisée; l'axe Qbhque de 1 os forme, avec l'axe vertical des parties molles du

bm quil coupe vers l'empreinte deltoïdienne), un angle obtus ont le 8I est en dehors n en résuUe que> i ^

, on ne mesure umquement que la corde du segment de tcicte qui figure le membre luxé.

Dlkmo! if raiS°nS- anatomi(lues Prissent, à M. Pétrequin, expliquer le raccourcissement. M. Pétrequin se proposait un but « une valeur incontestable en recherchant les cause des inégali

tés tic longueur présentées par le membre luxé; mais les explications dont il s'est contenté doivent-elles être admises, et n'aurait-il pas bien fait de discuter avec soin celles qui avaient déjà été données, et qu'il n'a pas rappelées ou qu'il a repoussées sans se les être, je crois, bien expliquées.

Qui ne voit d'abord qu'en ne s'occupant que du raccourcissent du bras, M. Pétrequin n'envisage qu'une partie de la question, car si les raisons qu'il expose sont bonnes, elles rendent bien plus difficile l'explication de l'allongement du bras, principalement dans la position horizontale, où l'acromion se trouve, d'après sa manière devoir, de plus en plus rapproche de 1 épi-

C0QuInt à l'obliquité de l'humérus luxé en dedans, et dont on ne mesure que la corde de segment de cercle qu'il représente avec les parties molles (arguments i" et 3-), il saute aux yeux que celte obliquité sera d'autant plus grande que le bras sera plus élevé, et il devient encore plus difficile de rendre compte de 1 allongement du membre, dans la condition la plus propre, selon M Pétrequin, au raccourcissement. Au total, les trois raisons de M' Pétrequin se réduisent à une seule; mais, outre leur insuffisance avouée par l'auteur lui-même pour les Premieresf sance qui doit, je crois, s'étendre à toutes, il y a un fait qui ne me ! a ait pas parfaitement exact, c'est celui du mouvement do Lcule subi par le scapulum, dont l'angle "Gêneur serait p rie en dedans vers la colonne vertébrale, et l'acromion en bas et en dehors. J'avais déjà signalé un mouvement de ^"«^ lum mais dans un sens inverse: je disais que le bord vertébral de cet os se détachait en arrière et soulevait les t gumen s qu son angle inférieur et postérieur se relevait pendant que o mion s'inclinait en bas et en dedans, par suite du tiraillement

des muscles et des ligaments. l'anato- C'est une observation que j'ai souvent répétée, et que anato mie pathologique des luxations du bras confirme pleinement car la tête humérale ne déchire, au moment de la luxation, qn

T l nïïmes dans un pareil état de tension, permettra»** ffîZX£££& en dehors? „s doive»!, auoontran-e rLuS en dedans vers la téte humérale, et d reste à

M. Pétrequin à nous expliquer la possibilité du mouvement opposé".

On voit que les raisons données par M. Pétrequin obscurcissent la question qu'il a voulu résoudre plutôt qu'elles ne servent à l'éclairer, et il nous reste à revenir sur une explication que celles de M. Pétrequin ne doivent pas faire oublier.

Nous avons posé en principe, dans de précédents mémoires, que cette partie de l'histoire des luxations était purement physique, et que les os présentaient entre eux des rapports nécessairement semblables sur le vivant et sur le cadavre, de sorte que, en combinant les faits d'anatomie pathologique et d'expériences avec les observations recueillies sur l'homme vivant, on arrive aux résultats suivants, que nous avions déjà en partie signalés.

A. Toutes les fois que l'humérus luxé est mesuré de son extrémité inférieure à l'acromion dans une direction telle, qu'une portion de la tôte de l'os se trouve dépasser l'axe de la cavité glénoïde, du côté opposé à la mensuration, le bras offre un raccourcissement proportionné au déplacement subi.

13. Lorsque, au contraire, l'humérus est compris tout entier dans la mensuration, il présente un allongement proportionné à la distance dont il s'est écarté du plan et de l'axe de la cavité glénoïde.

Ces deux dispositions capitales dominent toutes les autres, et doivent être appuyées de quelques exemples pour en faciliter l'intelligence.

Supposons l'humérus luxé en avant, et en dedans dans la fos^e sous-scapukdre; si la tête de l'os a dépassé d'un pouce le niveau de la cavité glénoïde, et qu'on mesure le bras étendu horizontalement en dehors, il est évident qu'il sera raccourci de toute la portion de l'os qui échappe à la mensuration par le déplacement qu'elle a subi; c'est de cette manière que s'opèrent la plupart des luxations, dont le mécanisme est semblable à celui du déplacement, selon leur longueur, des fragments d'une fracture

Pour qu'une luxation ait lieu, il faut, en général, que les os en rapport glissent l'un sur l'autre, et si l'on mesure l'intervalle oui lessepare du côté opposé au déplacement, et qu'on tienne compte des effets des parties voisines, on arrivera, par la seule mensuration a connaître exactement l'étendue du déplacement, qui sera représente par le raccourcissement du membre

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a4jj LUXATIONS.

occupe au moment de la luxation, on le trouverait raccourci toutes les l'ois que le déplacement serait assez considérable pour que la tête huméralo dépassât le plan de la cavité glénoïde. On peut objecter, contre celte explication, qu'elle est rarement applicable, puisque le membre ne reste pas dans les conditions que nous supposons. Mais nous nous bornons à poser ioi un principe, et nous examinerons plus tard les circonstances habituelles cl spéciales auxquelles il s'applique.

Nous venons de voir, dans le premier exemple, que le tau luxé est plus court, parce qu'une partie de sa longueur se trouve au delà de l'intervalle compris entre les deux points de mensuration; mais si l'on admet qu'à la suite d'une luxation en bas et en dedans, semblable à la précédente, on croise horizontalement le bras au-devant de la poitrine, le scapulum restant fixe, il sera évident que intervalle existant entre l'acromion et l'extrémité inférieure de l'humérus sera agrandi de toute l'étendue du déplacement, et le bras sera dès lors allongé.

La supposition que nous avons faite pour une des espèces de la luxation du bras peut s'étendre à toutes les autres; ainsi, mesurez l'humérus pendant le long du corps, et placé à un pouce au-dessous de la cavité glénoïde, il présentera un allongement correspondant; relevez-le vers la tête, en portant en haut son extrémité inférieure, et vous le trouverez raccourci.

On ne pourrait varier aussi complètement les positions du bras dans les cas de luxations, car les ligaments et les muscles s y opposent; mais rien n'empêche de le faire sur des os isole, ou sui le cadavre, en détruisant suffisamment les obstacles et de constater l'exactitude des faits que nous venons de présente., et qui ne doivent jamais être perdus de vue dans 1 ap^Uon des phénomènes observés sur le vivant, bien que les différences y soient beaucoup moins tranchées. .

Maintenant éludions quelques-unes des circonstances qu, semblent en opposition avec les faits précédents, nons vouverom, que leurs causes sont variables, mais cependant suscepUbles d ap-

"'DansMuxation du bras la plus commune, celle en bas et en dedans on trouve quelquefois le membre plus court que cela

TStX m» " mcsure pendanl 10 lo"s du "'ono'

le coude rapproché de la poitrine.

La Ihôorfe indique l'allongent comme un des symp é mo constants de cette espèce do déplacement , putsqu en supposant

le scapulum dans sa position normale, l'humérus est nécessairement plus bas que l'axe glénoïdien, car il s'est abaissé au-dessous de l'apophyse coracoïde.

Voici les principales causes de cette exception.

Dans les luxations anciennes non réduites, l'humérus s'atrophie selon sa longueur, et peut faire ainsi disparaître l'allongement primitif.

Quelquefois encore, ainsi que nous l'avons signalé, la tête numérale remonte en s'aplatissant jusqu'au sommet de la voûte acromio-coracoïdienne et rend le membre plus court.

Dans les luxations récentes, tantôt l'apophyse coracoïde ne descend pas. au-dessous du milieu du sommet de la cavité glénoïde, et alors le bras peut s'être déplacé en dedans sans être abaissé au-dessous de l'axe glénoïdien; tantôt, et c'est une circonstance beaucoup plus commune, la tête humérale en se déplaçant entraîne à sa suite l'angle supérieur externe du scapulum, au moyen du ligament capsuiaire et des muscles sus- et sousépineux et petit rond, et l'acromion dirigé en bas et en dedans, pendant que l'angle inférieur de l'omoplate se relève en faisant saillie sous les téguments, il en résulte une diminution dans l'intervalle des deux points soumis à la mensuration qui fait paraître le membre plus court,

Ces raisons n'ont pas été rappelées par M. Pétrequin, et puisqu'il voulait étudier le phénomène, il eût été nécessaire do les discuter. M. Pétrequin a cité deux faits d'allongement du bras dans la position horizontale, et il en conclut qu'ils sont directement contraires à notre opinion, puisque nous avions annoncé que le membre devait alors être raccourci. Les observations de M. Pétrequin prouvent évidemment qu'il ne nous a pas bien compris, car cet auteur n'indique pas dans quelle direction se trouvait le bras au moment où on le mesurait après l'avoir amené à la position horizontale. Si l'on a en effet porté le coude en avant en même temps qu'on l'élevait, le bras a dû se trouver plus Ioncomme il l'a noté; et ce résultat est complètement conforme aux prmcipés que nous avons exposés, et nous nous y arrêterons d autant plus volontiers qu'il faut bien que nous nous soyons exprimé d'une manière obscure pour que M. Pétrequin nous ait prête une opinion qui n'est pas la nôtre. Si le bras luxé en devant et en bas est amené à une situation horizontale, le coude dirigé u> avant, l'intervalle compris entre l'acromion et l'extrémité inférieurs de l'humérus sera agrandi d'une partie du déplace-