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luxations par carie, accompagnées d'abcès et de gangrène, et même suivies de mort; mais il n'est pas aussi facile d'en rencontrer de simples, c'est-à-dire qui soient arrivées à la suite d'un gonflement de la hanche produit par une cause rhumatismale, un coup, une chule, et se soient opérées promptement, et n'aient été accompagnées d'aucun symptôme grave (1).

Les concrétions osseuses que l'on rencontre à la surface des os luxés seraient-elles un meilleur signe? Celles qui se forment sur l'os iliaque, pour circonscrire la nouvelle cavité articulaire et lui donner des rebords, n'entrent pas dans cet examen et ont une origine spéciale dont nous nous occuperons bientôt. Nous ne devons examiner que ces saillies osseuses, espèce de dépôts qui existent quelquefois sur le coi de l'os ou sur les bords de la tête fémorale elle-même. Il est certain qu'elles se voient habituellement lorsque l'os a souffert dans son organisation, et ce serait déjà un indice de luxation spontanée. Dans tous les cas où le cartilage avait persisté, nous n'avons pas observé de dépôts semblables, et ici ils étaient placés sur le col fémoral. Ne peuvent-ils pas être attribués à. une simple irritation, suite du déchirement du périoste ligamenteux de cette partie? Cela est très-probable; mais comme ils sont toujours une preuve d'un état morbide, il faut les ranger parmi les signes auxiliaires qui peuvent, joints a d'autres, conduire à quelque détermination précise. Leur absence, au reste, non plus que la présence du cartilage diarthrod.al, ne prouvent pas une luxation accidentelle, mais ils en sont déjà un indice

L'érosion des os, qui rend la surface de l'os pointillée comme de la dentelle, est-elle un signe plus certain? Cela dépend je crois, du lieu qu'elle occupe : lorsqu'elle existe sur la bête de 1 os ou à la surface iliaque de la cavité (fausse); elle rentre dans les preuves précédentes, et quoiqu'elle indique une lésion de 1 os. elle ne prouve pas que cette lésion soit la cause du déplacement; mais si ce pointillé se trouve sur d'autres points des os, au fond ou sur les contours de la cavité cotyloïde, alors il prend plus d'importance et paraît être une conséquence de la carie.

Ce n'est toutefois qu'en étudiant avec beaucoup de soin lc> nombreuses altérations que présente souvent l'extrémité supérieure du fémur des vieillards, et les comparant aux lésmns qui

m Depuis la publication de ce mémoire, nous avons observe plusieurs cas de mitions spontanées ibo-fémorales sans symptômes inflammatoires précurseur, et sans la moindre trace d osteile ni de suppurat.on.

dépendent de la carie, des luxations et des fractures de la môme partie, que l'on arrivera à des résultats de quelque valeur.

Dans notre observation, nous trouvons la plupart des signes qui doivent, par leur -réunion, indiquer une luxation spontanée ou eoxalgique : 1° l'érosion de la tête fémorale; 2° les incrustations de matières osseuses déposées sur le col et la tête elle-même du fémur; 3° l'état adipocireux de la portion spongieuse de la fosse iliaque; k° la profondeur de la nouvelle cavité; 5° l'aplatissement et la déformation considérable de la tête osseuse, circonstances qui doivent toutes concourir à faire admettre un état pathologique ancien.

Du mode de formation des nouvelles cavités articulaires dans les luxations anciennes. — On s'est demandé d'où provient la matière osseuse qui forme les nouvelles cavités articulaires. Les rebords épais et saillants qu'elles présentent pourraient paraître, au premierabord, dus au refoulement excentrique de la matière osseuse, dans le point où appuie la tête de l'os luxé. On trouve, en effet, d'une part, le fond de la nouvelle cavité véritablement creusé aux dépens de l'épaisseur de l'os sur lequel la cavité existe; et, d'autre part, on aperçoit, à l'entour de cette dépression centrale, des filaments osseux très-marqués qui semblent y prendre leur point de départ, et qui s'étendent en rayonnant plus ou moins loin pour constituer les bords de la cavité; il semblerait donc naturel d'admettre que la matière osseuse qui est en moins dans le fond de la cavité et en plus dans ses bords, se compense, et appartient tout entière à l'os lui-même.

Cependant beaucoup de faits démontrent : qu'il ne peut toujours en être ainsi : il est des cas où les rebords osseux de la nouvelle cavité sont si allongés qu'ils entourent et revêtent complètement la tête de l'os luxé, dont le déplacement devient impossible sans fracture. Cooper en a cité un cas pour un déplacement du fémur sur la fosse ovalaire. M. J. Cruveilhier a représenté l'extrémité inférieure de l'humérus luxée en avant et entourée d'une véritable coque osseuse. Dans ces cas, la quantité de matière osseuse Sépasse de beaucoup les proportions de l'état normal; ainsi, il faut qu'il y ail production nouvelle de cette matière. C'est ce qui torive encore alors même que 1rs rebords articulaires ne sont pas très-saillants, mais que la cavité n'est pas creusée aux dépens ■e l'os, et ne parait profonde que par l'élévation de ses bords; de Plus, il faudrait encore expliquer comment cette matière osseuse,

repoussée par La pression de l'os luxé, a pu se recourber sur ellemême, de manière à former une calotte sphérique, c'est une circonstance qui resterait tout à fait au-dessus des explications.

Il faut donc qu'il y ait apport et dépôt de substance osseuse, et outre les disproportions de quantité et la forme, on en trouve de nouvelles preuves dans l'examen physique des parties. La face interne est polie, lisse et d'apparence fibrillaire; mais la face externe est rugueuse, bosselée et hérissée de petits mamelons calcaires, assez semblables à des os wormiens dont les engrenures auraient en partie disparu. Parmi eux on en rencontre qui ne sont pas parfaitement adhérents, d'autres qui sont peu détachés, d'autres enfin dont on reconnaît très-bien les points d'union avec le reste de l'os. Les rebords libres et frangés de la nouvelle cavité semblent alors le résultat d'un dépôt osseux surajouté à l'entour de l'os luxé; et comme la pression a égalisé la face interne de la cavité, l'adhérence de celte matière surajoutée est moins grande en dehors qu'à la face interne, où il s'élève de véritables côtes osseuses qui paraissent se joindre intimement au reste de l'os, et sur lesquelles on reste en doute pour prononcer s'il y a continuité ou juxtaposition intime. Mais cette difficulté n'existe que pour certains points peu étendus; cardans d'autres l'apport et la juxtaposition sont manifestes.

Ainsi la dépression qui forme le centre de la nouvelle cavité ne serait pas due à un repoussement des fibres osseuses, mais simplement à l'absorption interstitielle telle qu'elle se présente dans tous les cas où il y a frottement ou pression, et où les parties disparaissent sans laisser de trace, comme il y en a de fréquents exemples pour les anévrysmes. Quant au dépôt, voici comment je crois que l'on doit expliquer sa formation et ses caractères. Lorsque la tète de l'os se déplace, elle pousse devant elle les parties qui l'entourent, les refoule, les allonge ou les déchire, et se place au milieu d'elles, sur le point où se développera la fausse articulation, si la réduction n'a pas lieu.

Ceux qui ont disséqué des luxations récentes du fémur en haut et en dehors, ont vu le muscle petit fessier soulevé avec violence, une partie des fibres adhérentes à la fosse iliaque déchirées ou écartées, et la tête du fémur logée au milieu d'elles, de manière à en être entourée comme d'une coiffe. Dans ce premier fait on trouve tous les éléments de la fausse articulation qui va se produire Les mouvements, volontaires ou non, imprimés à la cuisse, le peu d'étendue des os au point de contact, la persistance du

cartilage articulaire, l'exhalation de sérosité qui se continue par la synoviale restée intacte et qui ne paraît s'enflammer que rarement, la diminution de la douleur dans les parties comprimées ou distendues, sont autant de circonstances qui permettent à la tête de l'os de légers mouvements et empêchent les adhérences. Dès lors la résorption du sang épanché s'opère, les fibrilles musculaires du petit fessier se réunissent et forment une véritable poche, d'abord plus ou moins lisse autour de la tête; peu à peu et sous l'influence de la pression et du défaut d'action, la portion fibrineuse ou vraiment musculaire du petit fessier disparaît; la poche, de musculaire devient celluleuse, et est soumise à la loi générale du développement d'une séreuse, là où des frottements existent : aussi la face interne de cette poche devient-elle de plus en plus lisse et polie, et prend-elle l'apparence de la texture séreuse, plus ou moins selon les cas. C'est alors que. la poche présente une organisation musculaire décroissante de sa face externe à sa face interne, et comme la transformation celluleuse s'opère dans une épaisseur de plusieurs lignes, on voit tout naturellement se développer aussi une véritable capsule fibreuse qui se réunit et se continue avec l'ancienne. Cette marche simple et admirablement disposée pour le rétablissement des fonctions est si vraie, que la face externe de la capsule livre des points d'insertion aux dernières fibres musculaires du petit fessier, et remplace pour lui la surface osseuse ; de plus, les fibres de la nouvelle capsule affectent les directions des fibres du petit fessier lui-même, et en sont évidemment la prolongation.

Pendant que ces effets ont lieu autour de la tête luxée, il se passe d'autres phénomènes au point de contact des deux os- Tantôt le périoste est détruit, ainsi que le cartilage articulaire de la tète osseuse, et les os sont mis à nu dans toute leur portion en contact; celle-ci s'augmente au fur et à mesure que sous l'influence d'un frottement réciproque l'os iliaque se creuse et la tête fémorale s'aplatit; quelquefois il paraîtrait aussi qu'au lieu de s'absorber, le périoste s'épaissit, et peut prendre peu à peu l'apparence d'un cartilage articulaire; dans ce cas, le cartilage de la tête luxée n'a pas disparu : quoi qu'il en soit, le point du périoste qui donne insertion aux fibres tendineuses du petit fessier conservées, et qui forme la limite la plus voisine de la tête de 1 os, devient le siège d'un état particulier d'irritation, sousl'in- Huencc duquel il se fait un dépôt osseux dans son épaisseur.

Ce dépôt osseux dans l'épaisseur du périoste et des fibres ten-

dîneuses ou celluleuses du petit fessier, qui forment la limite de la tête du fémur, n'a rien qui doive surprendre. On pourrait se contenter pour expliquer le fait, de cette observation générale signalée par Andral, que les tissus prennent la structure de ceux dont ils remplissent accidentellement les fonctions, et de même que les bords des cavités articulaires normales ne dépassent pas une certaine hauteur, en vertu des mouvements propres à l'articulation (rapports réciproques qui se lient et se déterminent), de même un rebord osseux se produit pour compléter la nouvelle cavité, et les causes sont si bien les mêmes, que c'est toujours en haut et en dehors que le rebord osseux a le plus de hauteur; tandis qu'en bas et en dedans il existe à peine et manque complètement, dispositions identiques à celles de la cavité cotyloïdienne, qui offre les mêmes conditions anatomiques. Mais ces termes généraux sont la loi du phénomène, et ne l'expliquent pas dans tous ses moments. Voici les causes et l'ordre successif de la formation du rebord osseux.

On sait que là où les tissus cellulaire, fibreux et tendineux éprouvent une pression ou un frottement constants, ou même subissent de l'inflammation, des points d'ossification y déposent; cela a lieu dans l'épaisseur du tendon du long péronier, dans celui du triceps crural, dans la tente du cervelet, dans les séreuses, les plèvres en particulier, quelques ligaments, etc. Cela a lieu surtout dans le périoste, à la surface des os altérés, comme on e voit autour des vieux fragments des fractures non consolidées, a la tête du fémur, par exemple, dans les exostoses, et les diverses altérations des os, où l'on trouve de petits mamelons plus ou moins nombreux, véritables stalactites déposées à la surface de, os malades; les circonstances sont donc analogues dans les transformations que subissent les parties environnant la partie de l o*

1U L'ordre général de ces transformations est le suivant : tissu cellulaire, fibreux, cartilagineux, osseux; eh bien! la capsule nouvelle offre cette succession de tissus et de phénomènes Le dépôt osseux se fait autour de l'os iliaque, et en manière de bords par plusieurs causes : d'abord le périoste enflammé et altère est 1 organe le plus susceptible du dépôt osseux; 2» la pression est p us constante vers les bords, puisque là se trouvent les parties les plus tendues, les plus résistantes par conséquent; 3° cette pression * produit sans imprimer beaucoup de mouvement aux parties, dition nécessaire pour que le dépôt osseux ait heu, car au point

où la capsule se rapproche du grand trochanter, il ne pourrait y avoir transformation sans amener la perte totale des mouvements du membre, et ceux-ci étant conservés, soit par un exercice confié a l'art, soit en raison même des usages et des fonctions naturelles du membre, les tiraillements continuels et en tous sens que subit le milieu de la capsule, l'empêchent de s'ossifier; il ne reste donc véritablement que les bords, et principalement le bord supérieur et un peu postérieur, qui offrent les circonstances les plus favorables, car l'inférieur et interne est continuellement allongé ou comprimé dans les mouvements d'extension ou de flexion du membre, et le dépôt osseux ne saurait s'y effectuer.

Maintenant comment ce dépôt prend-il les formes d'un bord plus ou moins élevé ? comment est-il lisse et creusé en cavité sur sa face interne? comment est-il rugueux, âpre et mamelonné sur sa face externe ? Rien de plus .facile à concevoir.

Le dépôt se fait sur l'os iliaque dans les portions fibreuses, ou fibro-cartilagineuses, qui entourent la tête fémorale déplacée, ce dépôt représente un cône dont la base repose sur le périoste; trouvant en dedans la tête du fémur, il se moule sur elle et devient lisse et poli par le frottement au fur et à mesure que la nouvelle cavité se creuse et que la tête du fémur s'aplatit; l'absorption qui fait disparaître une portion de l'os iliaque use également les lames superficielles internes du dépôt, ce qui, au reste, est fort peu de chose parce que les mouvements assez étendus dont jouit la tète du fémur pendant que l'ossification accidentelle se produit, règlent sa position et lui impriment la forme, le oontour et le poli qu'elle conserve ensuite. A la face externe du dépôt, rien de semblable: l'ossification n'est pas bornée par une barrière fixe; elle ne trouve que des tissus peu denses et peu résistants; aussi s'accomplit-elle là par mamelons, par points confus quelquefois, mais qui s'engrènent et se confondent en se rapprochant; de là les points d'ossification partielle que l'on rencontre encore peu adhérents ou même non réunis; le périoste étant lui-même transformé en substance osseuse, il devient plus difficile de distinguer dans quelques points la limite exacte du dépôt, parce que la nouvelle matière osseuse est confondue avec celle qu'elle recouvre et qui la précédait; mais on retrouve cependant encore l'inclinaison circulaire ou sphérique que présentaient nécessairement les fibres qui s'étaient moulées sur la tête de l'os luxé et au milieu desquelles la matière osseuse a été déposée.

Obs. VI. Bassin irriUjulier de femme avec fausse articulation itio-fémo-

rale des deux côtés (histoire, de la maladie inconnue). Extrait du Compte reuuu des travaux anatomiqucs exécutés à la Faculté de Strasbourg pendant les aimées 1824 et 1825, par C. H. Ehrmanu, professeur d'anatoinie. Strasbourg, 1827. — Ce bassin, très-léger et dont les os paraissent avoir été ramollis dans l'état de vie, est conformé de manière que plusieurs pièces ont perdu leurs rapports. Toute la moitié gauche est dirigée un peu en arrière ; les deux dernières vertèbres lombaires et le sacrum sont unis ensemble par un commencement de synostosc, et l'angle sacro-vertébral fait une saillie très-considérable dans la moitié gauche de l'entrée du petit bassin. Les os des iles ont une position très-perpendiculaire, surtout le droit; les os pubis sont minces, presque transparents. L'arcade pubienne est singulièrement élargie par suite de l'éloiguement des tubi ischiatiques. Ces dernières sont portées trop en avant, et l'os auquel elles appartiennent est très-difforme, surtout dans le voisinage delà cavité articulaire.

La direction vicieuse qu'affectent les diverses parties de ce bassin est due certainement et au ramollissement des os et aux puissances musculaires agissant sur des organes dont la résistance est devenue moindre que dans l'état naturel.

Distance d'une épine antérieure et supérieure d'un

os des iles à l'autre 8 pouces 3 lignes.

Diamètre sacro-pubien 3 pouces 1/2.

— oblique ou ilio-sacro-cotyl 5 pouces.

— coccy- pubien 2 pouces.

— ischiatique 5 Pouces 9 USnes-

Les deux articulations ilio-fémorales présentent une anomalie digne d'attention, savoir, que les têtes des deux fémurs ont quitté leurs cavités cotyloïdes, et qu'il s'est établi entre elles, à la face externe inférieure des os des iles, une fausse articulation. A droite, on voit que la tête de l'os de la cuisse, poussée peu à peu hors de sa cavité articulaire, s'est portée en arrière et en haut, ou il ? esf formé une nouvelle facette articulaire à l'os des iles, sur laquelle s'est mue la tète du fémur, qui elle-même est déformée, ramollie et garnie d'aspérités. L acétahulum a perdu plus de la moitié de sa profondeur, et l'ischion qui concourt à la formation de cette cavité n'a plus les dimensions naturelles.

A gauche, la même chose a lieu à peu près ; mais là il s'est formé pour ainsi dire une autre cavité cotyloïde, aussi vaste et aussi profonde qu'elle doit 1 cire dans l'état normal, et la tête du fémur, quoiqu'un peu aplatie, s y meut au, beaucoup de facilité. L'ancienne cavité est réduite à la moitié de ses dunens.ons

ordinaires. „„ , J

La diathèse qui a présidé au développement de ce bassin difforme a sans doute permis aussi qu'il s'établît dans les os ramollis de nouvelles cav.tes, afin d y recevoir l'extrémité articulaire de ceux qui ont été expulsés de leur donuc.le naturel.

Réflexions. — Cette observation confirme les nôtres, mais doit s'expliquer, je crois, autrement que ne Ta fait M. le professeur Ehrmann. Ce n'est pas une diathèse qui a présidé au développe-

LUXATIONS DU FÉMUR. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 345 ment de ce bassin difforme, et qui a permis la formation de nouvelles cavités articulaires, c'est simplement la luxation des fémurs et la nouvelle situation de ces os, qui ont déterminé tous les changements observés dans les formes et les dimensions de la cavité pelvienne. C'est dire assez que je regarde ces luxations comme congénitales, ou du moins survenues dans les premières années de la vie et avant le développement complet du bassin. Une fois les fémurs portés dans les fosses iliaques externes, le bassin devait se déformer comme cela a eu lieu; et nos autres observations ne peuvent laisser de doute à ce sujet. La ligne de sustentation du tronc se continuait à partir des membres inférieurs, plus en arrière que dans l'état normal, le bassin devait basculer sur lui-môme de manière à porter la colonne vertébrale en avant pour rétablir l'équilibre de la ligne de sustentation. Aussi voyons-nous l'angle sacro-vertébral proéminent, les diamètres sacro et coccy-pubiens rétrécis ; et les deux épines iliaques antérieures et supérieures rapprochées Tune de l'autre, ce qui dépend de la pression latérale des deux fémurs qui inclinent légèrement en dedans les crêtes iliaques. Le diamètre ischiatique est énorme, et les ischions nécessairement relevés pour produire cet effet qui tient à la traction musculaire que détermine sur ces apophyses la nouvelle position des fémurs. (Voy. l'obs. 3.)

La direction trop perpendiculaire des os des iles ne reconnaît pas d'autres causes ; les fémurs, appuyés contre les fosses iliaques dans tous les mouvements de la marche, les redressent nécessairement, et il est remarquable que la plus grande verticalité du côté droit coïncide avec la non-formation de ce côté d'une nouvelle cavité articulaire large et profonde comme du côté gauche. Ici, en effet, le fémur complètement maintenu, et trouvant un point d'appui dans le rebord osseux et la profondeur de la nouvelle cavité, ne pouvait agir au-dessus, de sorte que l'évasement iliaque n'a pas été aussi complètement modifié que du côté droit; mais un autre effet a été le résultat de la fixité du fémur, le bassin de ce côté a été rejeté en arrière, parce que la cavité pelvienne, basculant en avant sur les fémurs, a dû nécessairement s'incliner particulièrement et rouler sur celui de ces os qui était le mieux ûxé, et dès lors l'os iliaque a été refoulé en arrière, se trouvant pressé entre l'os de la cuisse et l'angle sacro-vertébral, dont l'inclinaison en avant a augmenté cette modification. On voit que ces modifications dans la forme et les dimensions ne dépendent pas d'une diathèse, mais sont le résultat d'actions

toutes physiques ou mécaniques agissant sur les os avant leur entier développement.

Quant à la légèreté du bassin, que M. Ehrmann rapporte à un ramollissement opéré pendant la vie, il pourrait pcul-êlre s'expliquer très-bien par l'âge du sujet qui serait avancé; mais je ne puis que l'aire des conjectures à cet égard. Les deux cavités cotyloïdes existaient, quoique diminuées de moitié, ce qui est une preuve de l'ancienneté de la luxation, et semble prouver qu'elle communiquait avec les cavités nouvelles; et que le tout était enveloppé par un seul ligament capsulaire formé des débris de l'ancien réuni au nouveau, ainsi que nous l'avons observé dans tous les cas. Nous ne pouvons rien dire de la direction des extrémités, mais tel qu'il a été décrit, ce fait confirme toutes nos idées déjà énoncées.

L'observation qui va suivre est extraite de la thèse présentée le 20 mars 1831 au concours pour la chaire de pathologie externe de la Faculté de Paris, par M. Jules Cloquet.

Obs. VII, — Luxation du fémur gauche en haut et un peu en dehors (piècetrouvée sur le cadavre d'une femme de trente ans, pavillons de l'école pratique,, 1816). — Le membre luxé était plus court, la fosse correspondante plus saillante, le pied et le genou tournés en dedans; la cavité cotyloïde, de forme triangulaire, était considérablement rétrécie et entièrement remplie de tissu cellulaire graisseux. Le ligament cotyloïdien était membraneux et considérablement atrophié; le cartilage d'incrustation de la cavité cotyloïde avait disparu. Le ligament capsulaire, tendu au devant de cette cavité, embrassait le col du fémur et paraissait avoir été déchiré à sa partie supérieure. Il existait une nouvelle cavité articulaire, encroûtée d'une lame de flbro-cartilage, et située à la partie antérieure de la fosse iliaque externe, en haut et un peu en arrière de la cavité cotyloïde. La cavité de cette nouvelle surface articulaire était augmentée par la présence, à sa circonférence, d'un flbro-cartilage semblable, pour la consistance et l'apparence, à ceux de l'articulation du genou. Ce flbro-cartilage se continuait avec un ligament capsulaire anormal qui embrassait la tète du fémur ainsi que son col, et qui vers ce dernier se réunissait a. l'ancien ligament capsulaire de l'articulation; il en résultait que la cavité cotyloïde et la nouvelle cavité articulaire communiquaient manifestement l'une avec l'autre. Le nouveau ligament capsulaire était formé par du tissu cellulaire condensé, et par des fibres du muscle petit fessier, qui devenaient insensiblement blanches, fibreuses, à mesure qu'elles se rapprochaient de la tète du fémur. Celte dernière était inégale, petite, déformée ; sa cavité pour le ligament iutcrarticulairo avait disparu, et son cartilage d'incrustation était usé dans quelques endroits.

Obs. VIII. Luxation en haut et en dehors. — In cadaver puellœ sex annis et claudicantis, occurrit ossis innominati acctabulum, multo amplius et profundius quam par erat. Caput femoris quod ei inferabatur, non tantum non pro-

LUXATIONS DU FÉMUR. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 347 portionatum, sed etiam prœter morem exiguum. Laxatis ligamentis sursum ac deorsum ferebatur prœdictum caput (Kerkengius) (1).

Cette observation, incompréhensible et en dehors de tous les faits connus, si on la prend à la lettre, s'explique très-bien en admettant la formation d'une nouvelle cavité articulaire, suite d'une luxation congénitale ou non. La cavité cotyloïde était beaucoup plus ample et plus profonde que celle du côté opposé, tandis que la tête du fémur, extraordinairement petite, pouvait se porter en haut et en dehors, en conséquence du relâchement des ligaments. Il est probable que Fauteur de cette observation aura entendu par cavité cotyloïde toute la surface osseuse, entourée de la capsule ligamenteuse; la tête fémorale était portée en arrière en raison de la luxation; elle était atrophiée, comme cela arrive dans tous les cas où elle abandonne sa position normale. La petite fille boitait, mais il ne paraît pas qu'elle ait succombé à aucun accident du côté de la hanche où la nouvelle articulation était complète. Il est opposé à toutes les lois d'ostéogénie qu'une grande cavité se rencontre là où elle n'a rien à contenir; déplus, la cavité cotyloïde se trouve circonscrite entre le trou ovalaire et la limite antérieure de la fosse iliaque externe; c'est de côté seulement que la cavité articulaire peut s'agrandir, et nous avons déjà vu comment cela s'opère dans les luxations en haut et en dehors. C'est donc un nouvel exemple de cette espèce de luxation que nous plaçons à la suite de celui de M. Cloquet, et qui nous paraît présenter les mêmes dispositions.

Obs. IX. Luxation congénitale des deux fémurs, 7 avril 1834. — M. X..., âgé de vingt-deux ans, me fut présenté par M. le docteur Vital, pour une double luxation congénitale des fémurs ; la mère de ce malade présenta la même lésion, et sa sœur a la cuisse gauche également luxée de naissance.

La taille de M. X... est de cinq pieds un pouce; il paraît d'une constitution un peu lymphatique, a la peau blanche, les cheveux blonds et est peu musclé. Lorsqu'on voulut le faire marcher dans son enfance et le faire tenir debout, on s'aperçut d'une très-grande faiblesse de la cuisse droite et d'une direction vicieuse du bassin. On consulta plusieurs hommes de l'art et des tentatives de réduction eurent lieu, mais sans succès. Cependant ce jeune homme, en se développant, commença à marcher avec peine et en boitant; et, pour combattre aulant que possible les résultats de son accident, il se livra à des exercices fréçuents et soutenus, tels que l'équitalion, l'escrime, la danse; mais il ne put jamais les continuer quelque temps sans être pris de sueurs excessives qui l'affaiblissaient. Aujourd'hui il marche avec assez de liberté en s'aidant d'une canne, qui, portée de la main droite, a Bni par rendre l'épaule dumême côté plus haute

(1) Extr. de lIisto> •ia anatomico-medica a Joscpho Lieulaud.

que la gauche. Les pieds sont habituellement dans la rotation en dehors, qui peut être augmentée au point de placer facilement les deux pieds sur une même ligne, talon contre talon.

Le bassin est fortement incliné de haut en bas et d'arrière en avant, ce qui dépend du mouvement de bascule que lui impriment les fémurs rejetés eu arrière, cl il a souffert un mouvement de rotation latérale qui rend plus saillant en avant le côté gauche, et paraît tenir uu déplacement moins considérable en arrière de la cuisse de ce côté.

Les rcius sont profondément cambrés et le ventre proéminent, tandis que les épaules sont rejetées en arrière.

La fesse droite est étroite, saillante de haut en bas et postérieurement, où elle dépasse beaucoup la fesse gauche; elle se continue directement avec la cuisse sans pli intermédiaire bien marqué, excepté tout à fait en dedans, et elle est séparée par un sillon profond du grand troebanter, qui forme une saillie con dérablc en haut et en dehors.

Obs. X. Luxation accidentelle de la cuisse gauche en haut et en dehors (luxa, tion iliaque), 1834. — Arbinet (Arsène), âgé de treize ans, a eu la cuisse gauche luxée dans la fosse iliaque externe, à l'âge de Irois ans. Il n'a pas été possible i connaître exactement la cause de cet accident, que les uns rapportent à une chute et d'autres à des convulsions. Aujourd'hui cet enfant, assez bien développé, a le membre inférieur gauche de près de deux pouces plus court que le droit; la pointe du pied est fortement tournée en dedans, les mouvements de rotation du membre en dehors sont impossibles, la flexion et l'extension de la cuisse s'e» cutent assez facilement. Le pli de l'aine est fortement oblique et profond; le grand trochanter est saillant et élevé en arrière ; la fesse est rejetée en dedans, étroite et aplatie ; le membre affecté est plus faible et moins développé. La tête du fémur ne joue pas de haut en bas sur l'os iliaque, et l'on sent qu'une fausse articulation assez serrée la maintient sur l'os des iles.

Obs. XI. Luxation accidentelle de la cuisse gauche en haut et en dehors. — M. X..., âgé de vingt-trois ans, bien constitué, s'est luxé le fémur gauche dans une chute qu'il fit en bas âge : aucun doute ne parut pouvoir exister à ce sujet. Le membre luxé est resté tourné en dedans et ne peut être porté en dehors ; il est plus court que le droit d'au moins deux pouces, et beaucoup plus maigre. Cljeune homme marche sur les orteils en s'aidant d'une canne; il présente 1-s mêmes apparences pathologiques que celles qui ont été signalées dans la précél dente observation.

Ces deux exemples de luxation traumatique ressemblent aux faits décrits avec une rare exactitude par Hippocrate, à ceux rapportés depuis par tous les auteurs. Ne devait-on pas en conclure que la rotation du pied en dedans est un signe constant de la luxation traumatique, qui serait suivie de la production d'une fausse articulation dont les mouvements seraient peu étendus? Les conditions des parties au moment de l'accident, la rupture et la tension de la capsule, et la pression directe de la têle du fémur sur

LUXATIONS DU FÉMUR. — ANATOM1E PATHOLOGIQUE. 349 l'os iliaque, sont autant de circonstances qui militent en faveur de cette opinion. Les luxations congénitales seraient donc caractérisées par la laxité de la nouvelle articulation, avec un grand allongement des ligaments, et l'on pourrait en outre observer la rotation des pieds en dehors. Dans la luxation traumatique, il y aurait rupture de la capsule articulaire, fixité de la tête du fémur et rotation en dedans,, avec absence de toute trace de lésions organiques de la cavité colyloïde ou du fémur. Les mêmes signes apparents existeraient dans les déplacements, suite de coxalgie, mais on trouverait généralement des indices de l'affection articulaire qui aurait déterminé la luxation. Ces moyens de diagnostic différentiel sont applicables à un très-grand nombre de cas, et nous devons nous confier aux progrès de la science pour éclairer de plus en plus cette question du diagnostic différentiel, qui n'avait pas encore été abordée.

Je termine ici les observations dont se compose ce mémoire; on pourra les réunir aux faits déjà recueillis par MM. Làrrey, Cruveilhier, Gerdy, Dupuytren, Astley Cooper, Palletta et plusieurs autres chirurgiens, et en tirer de nouveaux matériaux pour une histoire complète des luxations fémorales.

Conclusions. — 1° Il existe des différences symptomatiques et anatomo-pathologiques entre les luxations du fémur congénitales, traumatiques et coxalgiques.

Luxations congénitales. — 2" Les luxations congénitales sont particulièrement caractérisées par le relâchement de l'appareil ligamenteux articulaire; elles sont ordinairement doubles (cas où la marche s'exécute habituellement les pieds tournés en dehors), paraissent plus fréquentes sur les femmes que sur les hommes, et offrent quelquefois de la mobilité dans la situation de la tête fémorale, qui peut être fortement écartée de la fosse illiaque, et portée assez haut vers la crête du même nom.

3° L'anatomie pathologique démontre que la tête du fémur, revêtue de son fibro-cartilage, est alors enveloppée complètement par le ligament capsulaire moulé sur elle.

k° Le ligament rond est intact, d'une longueur proportionnée à l'étendue du déplacement, et ordinairement divisé en bandelettes longitudinales, par suite des pressions qu'il a subies.

5° Le ligament capsulaire, revenu sur lui-même, et rétréci audessous du col fémoral, dans le point où il repose sur le bord supérieur externe de la cavité cotyloïde, est devenu trop étroit pour

laisser passer la tôle du fémur, qui ue pourrait ainsi être reportée dans sa cavité, et se trouve d'ailleurs arrêtée par le trousseau ligamenteux provenant de l'épine iliaque antérieure et intérieure, dont le raccourcissement constitue un obstacle à peu près insurmontable à une réduction extemporanée ou immédiate.

6° La cavité cotyloïde est rétrécie et triangulaire ; la tête du fémur plus ou moins atrophiée affecte une forme conique, et ces deux parties sont lubrifiées comme à l'état normal par une synoviale unique.

7° Le poids du corps est soutenu pendant la marche par les seuls ligaments ilio-fémoraux, les muscles, et par une légère opposition du fémur entouré de sa capsule sur la fosse iliaque externe.

8° Les muscles ne paraissent pas avoir subi un raccourcissement permanent, et ne s'opposent pas à la réduction lorsqu'ils n'ont pas été modifiés dans leur structure, et que les résistances fibreuses ont été détruites.

9° Les luxations congénitales par relâchement de l'appareil ligamenteux présentent quelques différences : elles peuvent être simples, ou de nouvelles cavités articulaires peuvent s'être développées entre le fémur et l'os iliaque.

10° Lorsqu'une nouvelle articulation se produit, la capsule qui entourait la tête du fémur, pressée contre l'os iliaque, pendant les mouvements de la cuisse, y contracte des adhérences, se change en une espèce de tissu semi-cartilagineux dans le point où les deux os se rencontrent, et alors le fibro-cartilage articulaire de la tête du fémur persiste, ou il se résorbe ainsi que le périoste iliaque, et les deux os en rapport immédiat se moulent l'un sur l'autre, et tendent à reproduire les formes de l'articulation normale; on trouve leur surface éburnée, parsemée d'une multitude de petits enfoncements cylindriques pareils à ceux que l'on observe dans certains cas de carie articulaire, mais c'est toutefois une disposition beaucoup plus rare qu'à la suite des luxations occasionnées par coxalgie ou par violence.

11° L'atrophie du fémur s'opère selon la longueur et selon la circonférence de l'os, et est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du point luxé; phénomènes déjà signalés par Hippocrate.

12° Les causes de la luxation congénitale dépendent du relâchement de l'appareil ligamenteux et nullement d'un arrêt de développement qui lui ferait plutôt obstacle.

13° Les luxations déterminées par les manœuvres de l'accou-

ehement rentrent dans la classe de celles que nous avons nommées traumatiques, et ne peuvent être assimilées comme on l'a fait, aux luxations congénitales, puisque la capsule ne se prête pas plus aux déplacements du fémur au moment de la naissance que chez [■•adulte, et qu'elle se trouve, dans les deux cas, également rompue sous l'influence d'une violence extérieure.

14° Lorsqu'aucune articulation n'a été produite, la réduction ne parait possible qu'en modifiant lentement par des tractions et des exercices convenables les dispositions de l'appareil ligamenteux, et maintenant ensuite la tête du fémur en contact avec la cavité cotyloïde, qui peut ne pas offrir au moment de la réduction des conditions de réception favorables; mais on doit espérer les voir naître bientôt sous l'influence de mouvements convenablement dirigés.

15° Lorsqu'une fausse articulation a été formée à peu de distance de la cavité cotyloïde, et que la tête du fémur ayant conservé son fibro-cartilage (ce que démontre l'absence de la crépitation) s'est atrophiée en même temps que sa cavité normale s'est rétrécie, la réduction immédiate est quelquefois possible, mais la mobilité du membre est loin d'être sur le champ rétablie et complète (1).

Luxations traumatiques. — 16° Quelques-unes des dispositions anatomo-palhologiques déterminées par les luxations Congénitales se retrouvent dans les traumatiques ; mais jamais on ne rencontre dans ces dernières la tête fémorale coiffée de toute part par le ligament capsulaire ; celui-ci a été constamment rompu, ainsi que le ligament rond, et une fausse articulation s'est produite.

17° Dans tous cas, et à moins d'un déplacement d'une extrême étendue, un même ligament capsulaire réunit l'ancienne et la nouvelle articulation, par un mécanisme que j'ai exposé fort longuement.

18° Si le périoste iliaque s'épaissit, le cartilage articulaire de la tète du Fémur persiste, et les mouvements imprimés au membre ne font entendre aucune crépitation, symptôme favorable pour la réduction, parce que la tête du fémur peut s'être alors atrophiée, mais non complètement déformée.

19° Si la crépitation existe, les os sont en contact immédiat, êburnés, moulés l'un sur l'autre, et toute tentative de réduction parait devoir alors être rejetée, à moins que l'accident ne soit

(1) Les sections sous-cutanées pourraient être hardiment employées, quoiqu'on en ait retiré jusqu'ici peu d'avantages.

récent, et que ce ne soil une cause traumalique qui ail amené la dénudation osseuse.

20° Le pied paraît constamment tourné en dedans, disposition qui résulte du mécanisme de la luxation, de L'état de la capsule et des muscles, de la plus grande facilité qu'a la malade à poser le membre sur le sol, et de la-moindre claudication qui en est la conséquence. Dans quelques cas exceptionnels cependant, le pied est tourné en dehors ; j'en ai exposé et discuté les principales causes.

21° J'ai montré par quelle série de phénomènes les nouvelles cavités osseuses se produisaient sur l'os iliaque, rarement par absorption, mais presque toujours par modification des parties molles en contact, et déposition de matière osseuse.

Luxations coxalgiques. — 22° Les traces de carie articulaire, le boursouflement du tissu osseux, le ramollissement qu'on y observe quelquefois, les vastes pertes de substance, les excavations profondes occupant l'os iliaque, les déformations variées de la tête du fémur, les signes tirés d'anciens trajets fistuleux, d'abcès ouverts et cicatrisés, etc., etc., sont quelques-uns des symptômes qui nous ont servi à distinguer les luxations fémorales, suites de coxalgie, dont l'étude nous importait beaucoup moins que celle des déplacements précédents.

Modifications de formes de la cavité pelvienne. — 23° Dans les luxations doubles, le détroit abdominal de la cavité pelvienne offre la forme en cœur, considérée par tous les accoucheurs comme le résultat de l'aplatissement latéral du bassin. Le diamètre antéropostérieur est légèrement augmenté aux dépens du diamètre iliaque, qui peut être diminué de près de deux pouces et au delà, dans les points soumis à la pression exercée par la tête des fémurs, seule cause de cette remarquable modification.

2u° Le détroit inférieur ou périnéal offre des dispositions inverses; le diamètre transversal est beaucoup plus grand que le coccy-pelvien, qui est rétréci, et l'échancrure sous-pubienne est très-élargie. Ces changements dépendent de la traction des muscles carrés, jumeaux, obturateurs externe et interne, et de la partie interne de la capsule articulaire, sur l'ischion et les branches de l'arcade pubienne, qui se trouvent fortement tirés en haut et en dehors, et tendent à leur tour les petit et grand ligaments sacrosciatiques, d'où la courbure plus prononcée des dernières pièces du sacrum et du coccyx.

25° La hauteur totale du bassin est diminuée.

26° Lorsque les luxations n'ont lieu que d'un seul côté, les altérations sont semblables aux précédentes, mais bornées à l'os iliaque correspondant ; ainsi cet os a moins de hauteur, est plus rapproché dans sa partie moyenne de l'axe du corps; la crête iliaque présente une courbure plus prononcée; le trou ovalaire a un moindre diamètre vertical, etc., etc., etc.

Nous eussions pu prolonger davantage cet exposé sommaire des résultats auxquels nous avons été conduit par l'étude de l'anatomie pathologique des luxations anciennes du fémur ; mais nous préférons renvoyer aux observations qui font le sujet de ce mémoire, et aux réflexions dont nous les avons fait suivre, afin d'y discuter les nombreuses questions que nous avons soulevées, et dont la plupart peuvent déjà être considérées comme résolues.

Xm. — Luxation du fémur droit sur le pubis (d).

Les observations ayant trait aux luxations du fémur offrent un grand intérêt, en raison de leur rareté et de la difficulté que présente souvent la réduction; aussi ont-elles toujours fortement fixé l'attention des chirurgiens, et donné lieu à des discussions dont le caractère le plus remarquable a été, dans ces derniers temps, de produire des doctrines nouvelles, et de remettre en litige la grande question des classifications.

Entre toutes, la luxation en haut et en dedans (J. L. Petit, Boyer), sur le pubis (A.-Cooper), sus-pubienne (Gerdy), iliopubienne (Malgaigne), a été l'objet de travaux remarquables et de communications intéressantes aux sociétés savantes.

C'est surtout depuis la publication des deux mémoires de M. Malgaigne (2), pour lesquels il a réuni vingt-neuf observalions, que l'histoire de ces luxations a été étudiée plus particulièrement au point de vue de l'anatomie pathologique et du traitement.

Nous n'avons pas pour but de relater un cas rare, exceptionnel et ne devant offrir de l'intérêt qu'en vertu d'un caractère anormal ; nous pensons, au contraire, qu'il est la représentation des faits ordinaires, tout eu devant une importance spéciale, soit à la

(1) Observation recueillie par M. Buez, Gazette médicale de Strasbourg, i 859.

(2) Malgaigne, Mémoire sur les luxations coxo-fémorales en haut et en avant [Revue méd. chirurg., 1847, t. II, p. 79 et 270, et 1850, t. VII, p. 273 cl 33G ; t. VIII, p. 204), et Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 840.

sémllot. i, 23

vérification du diagnostic, soit à l'observation de symptômes qu'on n'avait pas notés jusqu'alors, soit surtout à quelques particularités, ou mieux à quelques idées neuves, inhérentes au mode de traitement.

Le nommé Joseph Kappler, âgé de vingt-sept ans, est apporté à l'hôpital civil de Strasbourg le 21 mai, à quatre heures du soir; il est couché au lit n° 18 de la salle 105.

Ce malade raconte que, conduisant une voiture pesamment chargée, il lit une chute de cheval, et qu'une des roues de la voiture lui passa sur la partie supérieure de la cuisse droite et sur le bassin. 11 fut dans l'impossibilité de se relever, et l'on fut obligé de l'apporter à l'hôpital sur un brancard.

L'interne de garde constata une tuméfaction assez considérable de toute la cuisse, avec abduction du membre, rotation extrêmement prononcée du pied en dehors et difficulté considérable de le reduesser même légèrement.

Il y avait, en outre, une tumeur assez volumineuse, et très-douloureuse à la pression, dans l'aine droite, au-dessus du pubis.

Le bras du même côté était fortement contusionné, mais sans lésions des parties profondes.

Une fracture de côtes, aussi du côté droit, ne fut reconnue que plus tard. 11 y avait une déchirure linéaire des téguments de la région du menton du côté gauche.

On nota comme dernier symptôme une rétention d'urine qui dura dix-huit heures. On crut à une fracture de cuisse.

La prostration était très-grande, et l'on pouvait craindre un moment pour le sort du malade.

On fit une saignée générale, on réunit la plaie du menton, et l'on prescrivit des fomentations fraîches sur les parties contuses.

Le lendemain matin on aperçut une goutte de sang au méat urinaire (le malade avait eu une petite hématurie quelque temps après l'accident); on le sonda et l'on crut sentir la saillie d'un fragment dans l'urèthrc.

Un nouveau diagnostic fut porté, et la fracture de cuisse devint une fracture

du bassin. . J

Gomme le malade était très-affaissé, me confiant, du reste, dan? le résultai

des explorations qui avaient été faites, je voulus attendre que la prostration fut

moins grande, pour examiner moi-même de plus près les lésions.

Cet examen eut lieu le II juin au matin, en présence de MM. les agrèges

Eugène Bœckel, Herrgott, MM. les docteurs Spielmanu, Levié, etc., et des

élèves de la clinique.

Le malade chloroformé, je constatai les signes suivants :

lo Raccourcissement de la cuisse droite de deux travers de doigt.

2° Extension de la cuisse sur le bassin.

30 Flexion possible de la cuisse jusqu'à angle droit, mais pas au delà, ce qui contraste avec la flexion facile à angle aigu de la cuisse opposée.

W Rotation de la pointe du pied en dehors. On ramène le pied a une dire* tion droite, mais il est impossible de le porter en dedans. Les mouvements d abduction et d'adduction sont assez libres.