COMPLÈTE DE LA CAPSULE

» 1" Les symptômes seraient tout autres que dans la luxation

classique. ^ » A. La rotation en dehors n'existe plus; le membre est porté

dans l'adduction.

» B. La tête n'est plus au pli de l'aine. » C. Le raccourcissement est énorme.

» 2° La tête serait au-dessus du rebord du bassin, au devant de l'ilium et non sur le pubis.

» 3° Ce bord s'engagerait dans l'échancrure postérieure du col du fémur, comme dans une mortaise.

» k° Le procédé de flexion serait de tous le plus dangereux et le moins susceptible de réussir. »

Dans toutes les observations que nous avons lues comme dans celle qui nous est propre, nous n'avons pu constater les symptômes indiqués par le professeur de Paris, et cependant toutes ces observations ont trait à des luxations complètes.

Il peut donc être utile de rapprocher ces faits et de rechercher dans cette coordination si les luxations coxo-fémorales complètes en haut et en avant s'accompagnent bien réellement des sym-

(1) Malgaigne, Gaz. méd. de Paris, 1836.

(2) Malgaigne, Traité, d' 'anatomie chirurgicale (lr* édition).

plûmes indiqués par les auteurs classiques. Nous les examinerons dans l'ordre où nous les avons groupés.

ci. Variations de longueur. — Dans les luxations complètes du fémur comme dans celles du bras, du cubitus et du radius en arrière, les os se sont déplacés en glissant l'un sur l'autre, et le membre est nécessairement plus court si on le mesure dans la position que lui a donnée la luxation. Mais si on le considère dans la situation opposée, on le trouvera toujours plus long(l).

La luxation sus-pubienne (en avant et en haut) s'opère, en général, dans l'abduction du fémur et la rotation en dehors. Si, dans celte situation, on mesure comparativement les deux membres, celui du côté sain étant porté dans une position pareille a celui du côté luxé, on trouvera ce dernier raccourci d'une longueur égale à celle de la portion du fémur qui dépasse en haut l'axe de la cavité cotyloïde. Si, au contraire, supposant la possibilité de mettre ce même fémur dans une position tout opposée, c'est-à-dire dans l'adduction exagérée, on le porte dans cette situation, et si l'on renouvelle la mensuration, on trouvera un allongement proportionnel encore à l'étendue du déplacement, en prenant toujours le membre sain pour terme de comparaison.

Nous venons de supposer une opération mentale (une section, par exemple, de tous les muscles qui s'opposeraient à l'adduction exagérée); car, dans notre cas, cette dernière épreuve doit être ordinairement impossible. Il suffira, en général, pour constater le déplacement, de mettre les deux cuisses dans l'extension et dans une direction identique par rapport au bassin, et de mesurer les deux membres en prenant pour point de repère l'épine iliaque supérieure et antérieure d'une part, et l'une des deux malléoles ou la base de la rotule de l'autre.

De cette manière, on trouve un raccourcissement qui varie entre 1 et 3 centimètres.

Dans les observations de M. Aubry (2), le raccourcissement était bien évident, surtout dans un cas (3 centimètres). Il l'était moins dans le deuxième, et il y avait même un allongement apparent, parce que le bassin était légèrement incliné du côté luxé.

Dans notre observation, nous avons également un raccourcissement de la cuisse de deux travers de doigt. Dans le cas de M. Goyrand (3), l'allongement allait à près d'un

(1) Sédillot, Traité de médecine opératoire, bandages et appareils, 3e cdh.

(2) Aubry, Arch. de médecine, 1847.

(3) Goyrand, Gaz. mcd. de Paris, 1836.

LUXATION DU FÉMUR. - SUS-PUBIENNE. :?r)0

pouce; mais lorsqu'on voulut s'assurer, pour la mensuration, de la vraie longueur du membre, on trouva, au lieu de cet allongement, un raccourcissement de six à sept lignes (ici le bassin présentait une inclinaison opiniâtre du côté luxé).

De ses expériences sur le cadavre, Malgaigne conclut que, le plus souvent, la luxation ne changeait rien à la longueur du membre; aussi, tandis que tous les auteurs notent le raccourcissement comme un des premiers symptômes, le professeur de Paris s'exprime-t-il de cette façon (1) : « Quelquefois un allongement ou Un raccourcissement apparent »

Les auteurs anciens sont bien plus explicites à cet égard : « La cuisse est plus courte, parce que la tête du fémur est montée audessus de la cavité de l'ischion (J. L. Petit) (2). » — «La cuisse est plus courte, parce que la tête du fémur est montée au-dessiis de la cavité cotyloïde (Boyer) (3). »

b. Extension de la cuisse sur le bassin. — Ce signe, suivant Malgaigne lui-même, manque très-rarement : « Quelquefois même l'extension est forcée au point d'être douloureuse, et non-seulement alors la flexion de la cuisse est impossible, mais le genou même ne peut être plié sans douleur. »

Dans le cas deGoyrand, l'extension était très-prononcée ; mais dans une des observations de M. Aubry (obs. II), la cuisse était dans une position moyenne entre la flexion et l'extension.

Nous avons vu que, pour la nôtre, l'extension était très-accusée.

c. Flexion possible de la cuisse jusqu'à angle droit, mais pas au delà. — Ce mouvement est, en général, très-difficile et très-dollloureux; dans les efforts tentés par M. Aubry, pour réduire sa deuxième luxation, il ne put fléchir la cuisse jusqu'à angle droit sur le tronc sans un effort considérable. « C'est le résultat naturel de la tension extrême, dans certains cas, des muscles fessiers, et aussi de la compression que souffrent les parties sur lesquelles appuie la tête du fémur. » (J. L. Petit.)

Peut-être les auteurs modernes ne se sont-ils pas assez arrêtés à ce symptôme, qui est cependant d'une grande importance dans le diagnostic différentiel de la lésion?

Dans l'observation de notre blessé, ce mouvement n'était pas

(1) Malgaigne, Traité des fractures et luxations.

(2) J. L. Petit, Op. cit.

(3) Boyer, Op. cit.

très-difficile, mais il offrait un contraste frappant avec la flexion facile de la cuisse opposée à angle aigu.

d. Rotation de la pointe du pied en dehors, impossibilité de le porto, en dedans. — Ce caractère est des plus frappants; on ne l'a jamais vu manquer. , La face antérieure du fémur est devenue externe et a entraîné le reste du membre, qui repose, par toute l'étendue de son côté externe, sur le plan horizontal du lit. La cuisse est dans l'extension ou dans une légère flexion sur le bassin et porlée dans l'abduction. La jambe se trouve ordinairement dans une position moyenne entre la flexion et l'extension, et repose sur sa face externe, ainsi que le pied. — Morgan (1) a vu un cas où la rotation était excessive, les orteils regardant en arrière, et le talon reposant sur le coude-pind du côté sain (2). .

Suivant Malgaigne, lorsque le déplacement acquiert plus d'étendue par suite de la pression exercée par le poids du corps sur les membres abdominaux, la tête du fémur se porte graduellement en arrière, en contournant l'échancrure ilio-pubienne, et le membre revient dans la rotation en dedans. C'est dans ce cas seulement qu'il regarde la luxation comme complète. Le même auteur rejette, comme laissant fort à désirer, les trois seules autopsies connues dans la science, et ayant trait à des luxations complètes (en avant et en haut) encore récentes (3).

Elles ne concordaient point évidemment avec la nouvelle théorie du professeur de Paris.

Nous ajouterons à ces trois observations celle de M. Aubry (de Rennes) : elle est relative à un sujet atteint également de luxation complète, primitive (sus-pubienne). L'autopsie fut faite huit jours après l'accident (û). Elle est très-probante et atteste d'une façon irréfragable l'importance et l'exactitude des symptômes classiques, et, en particulier, de celui que nous venons de signaler, à savoir : la rotation du pied en dehors.

En effet, on trouve à l'examen cadavérique la tête du fémur

(1) Guy's Hospital Reports, janvier 1836.

(2) On possède aussi quelques observations où ce symptôme, quoique constant, est loin d'être accusé à ce point ; c'est ce qui explique la relation qu'en ont faite presque tous les auteurs anciens : « Le genou et le pied sont un peu tournés en dehors, parce que les obturateurs sont tendus (.1. L. Petit), etc. »

(3) Observations de B. Goopcr, M. Roser, M. Gély.

(4) Observation III {loc. cit.).

LUXATION DU FÉMUR. — SUS-PUBIENNE. 3bl

appuyée sur la partie antérieure de la portion du pubis qui constitue la limite postérieure de l'anneau crural.

Aucun point de la surface diarthrodiale ne touche le rebord cotyloïdien; une distance de 15 millimètres sépare ce rebord de la ligne où commence le cartilage, et c'est le col du fémur qui repose sur la partie supérieure et antérieure du bourrelet fibro-cartilagineux, de telle sorte que la tête se trouve, de l'autre côté du rebord du cotyle, appuyée sur la partie interne et antérieure de Imminence ilio-pectinée..

Or, cette luxation était caractérisée par les symptômes ordinaires: abduction, rotation en dehors, etc.

On se borne généralement, dans la plupart des traités spéciaux, à signaler la rotation en dehors, et l'on ne mentionne point un caractère propre à ce symptôme : l'impossibilité de ramener le pied en dedans; ou, du moins, on le rapporte simplement à l'élément douleur : « Quand on chercha à imprimer au membre des mouvements d'adduction et de rotation en dedans, le malade accusa les douleurs1 les plus vives » (obs. de M. Goyrand). C'est une lacune importante ; car, cette situation du pied, rotation en dehors, n'implique point fatalement, dans l'esprit, la difficulté qu'on rencontrera lorsqu'on voudra le porter dans un sens opposé : ne cherche-t-on point, le plus souvent, à démontrer dans les sciences exactes, telles que la géométrie, par exemple, qu'une ligne, qu'un angle sont dans une situation déterminée à l'égard d'une autre ligne, d'un autre angle, parce qu'ils ne peuvent point se trouver placés dans une situation contraire?

Ces règles sont applicables, dans toute leur rigueur, à la clinique chirurgicale ; nous avons, dans ce moment, l'occasion d'observer dans nos salles un cas de luxation sous-pubienne (clans le trou ovale de la plupart des modernes), où le pied, au lieu d'être tourné en dehors, comme cela a généralement lieu pour cette lésion, conserve sa situation normale. Je ne me suis point borné à signaler ce fait : j'ai aussi montré l'impossibilité de porter le pied en dedans complètement.

e. Tumeur dans l'aine, au-dessus du pubis. — Toute articulation luxée présente un changement de forme, dépendant du déplacement des os : vide ou dépression dans le point abandonné par l'os luxé, saillie et tumeur plus ou moins reconnaissable du côté où il s'est porté.

Ce caractère est aussi un des plus importants : la tète fémorale

s'étant portée sur le pubis, el reposant contre Péminence ilio-pectinée, on sent dans le pli de l'aine, immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, une tumeur de forme arrondie, dure au toucher et souvent môme appréciable à la vue.

f. Mobilité latérale de la tumeur. — Ce qui fait voir clairement qu'elle est constituée par la tête du fémur. Dans notre cas c'était assez difficile à constater, en raison du gonflement des parties molles et de l'état d'embonpoint du sujet.

g. Plan de la cuisse antérieur à l'autre. — Nous ne trouvons mentionné nulle part dans les auteurs ce symptôme si frappant ; on lirait, en vain, les observations de luxation coxo-fémorale (suspubienne) enregistrées dans divers recueils scientifiques, et on ne le rencontrerait même pas dans les cas où de grands déplacements se sont produits. N'est-il pas étonnant qu'on n'ait point songé à noter un signe d'une si grande valeur, et qui peut être d'une très-grande ressource dans le diagnostic différentiel? Il était trèsapparent dans l'observation qui nous est propre, surtout quand on regardait le malade du côté droit, et ce fut, en premier lieu, cette grande différence des deux plans de la cuisse qui fixa notre attention.

Si l'on n'a pas été frappé de ce fait important, on en a, toutefois, généralement relaté un de ses premiers effets : l'aplatissement de la fesse.

« La ligne courbe qui la sépare de la partie postérieure de la cuisse est située plus haut que dans l'état naturel. » (Boyer.)

« La fesse est aplatie, parce que l'os de la cuisse, porté en devant, en soutient moins la rondeur, et que les muscles qui s'attachent postérieurement au grand trochanter sont un peu tirés.» (J. L. Petit.)

h. Disparition du grand trochanter. — A l'état normal, la saillie du grand trochanter dépasse en dehors la crête de l'os des des; mais quand le fémur est luxé sur le pubis, cette saillie disparaît en partie; elle se rapproche de la ligne médiane, et se trouve située, d'après M. Nélaton (1), sur le trajet d'une ligne qui descendrait verticalement de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Au toucher, on peut reconnaître un vide manifeste à l'endroit où

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. II. Paris,

gg trouvait le grand trochanlcr : « La dépression est limitée latéralement par des saillies musculaires, en dehors par le fascia lata et quelquefois le couturier déplacé, en arrière, par les muscles fessiers. » (Malgaigne.)

i et j. Douleurs à la pression, gonflement de l'origine de la cuisse, rétention d'urine. — Le gonflement est comme la douleur, en général, limité à la région de l'aine. Cependant, suivant J. L. Petil, lorsque cette luxation n'est pas réduite tout de suite, l'extrémité intérieur s'engourdit et se tuméfie, parce que le nerf crural et les vaisseaux fémoraux sont comprimés par la tête du fémur (1).

La rétention d'urine est restée un phénomène inexplicable, quoique tous les auteurs (2) l'aient notée dans cette luxation (Larrey, B. Travers, Roux, M. Nélaton, M. Sédillot). Richerand (3) crut pouvoir l'interpréter, dans un cas, par une déviation de furèthre.

Le diagnostic d'une affection dont les symptômes sont si nettement dessinés paraît facile, et cependant il y eut plus d'une erreur commise à cet égard. Notre observation elle-même est un exemple frappant de ces vicissitudes de diagnostic, mais empressons-nous d'ajouter que l'examen du malade avait été très-superficiel en premier lieu.

Ce n'est pas, en effet, avec une fracture de cuisse qu'il est pos-. sible de confondre une telle lésion : ce serait plutôt une fracture du col qui pourrait prêter à l'erreur. Lisfranc lui-même diagnostiqua d'abord une fracture du col à la place d'une luxation qu'il avait cru reconnaître et réduire. Une luxation, traitée par M. Sédillot, avait été prise d'abord pour une fracture du col. — Dans tous les cas, ces deux affections n'auraient de commun que le raccourcissement et la rotation du pied en dehors.

Peut-on facilement se rendre compte du mécanisme étiologique d'une luxation sus-pubienne?

M. Malgaigne produit ces luxations sur le cadavre de deux manières : « 1° En plaçant la fesse sur le rebord de la table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer l'extension de la cuisse; 2° en portant la cuisse dans l'abduction et se servant de la jambe demi-fléchie pour forcer la rotation en dehors.

(1) Ce phénomène s'est présenté dans un cas observé par Larrey.

(2) A 1 exception de Boycr, qui ne l'avait jamais rencontrée.

(3) Kichcrand, Nosographie chirurgicale.

3Gû LUXATIONS.

» Il pense que ces deux mécanismes s'observent également sur le vivant, le premier toutefois plus souvent que l'autre, et alors c'est généralement le tronc qui se renverse en arrière. Il y a des exemples assez nombreux de sujets qui, portant un fardeau sur le dos ou sur les épaules, sont tombés sur le genou, le haut de la cuisse porté en avant, le genou et le tronc fuyant en arrière, et le mouvement accéléré par le poids du fardeau (1). »

Les violences extérieures qui agissent directement sur l'articulation doivent frapper par une large surface; autrement, elles produiraient plutôt une fracture.

Dans deux observations de M. Aubry, la luxation fut produite par le passage de la roue d'une voiture sur la jambe gauche et la partie supérieure de la cuisse (obs. II), sur la hanche droite (obs. III). Sur les deux observations citées par A. Cooper, la luxation fut produite par le passage de la roue de voiture sur la partie postérieure de la cuisse et de la hanche.

Nous avons vu que, dans la nôtre, il y avait eu chute de cheval sur lequel l'individu était assis, puis aussi passage de la roue de la voiture sur la partie supérieure de la cuisse.

Pour que la luxation ait lieu, il faut que les deux os chevauchent l'un sur l'autre : il faut donc que la cuisse soit soulevée en avant, pendant que le bassin est rendu immobile ou repoussé en arrière. La tête fémorale est projetée directement, par l'effet mécanique, en avant et en dedans de sa cavité, puis remontée jusqu'au niveau du pubis par la contraction du psoas iliaque. Mais cette propulsion de la tête ne peut avoir lieu complètement qu'autant que la cuisse est portée dans la rotation en dehors. Le fémur tourne alors sur son axe; le col de cet os décrit un arc de cercle par lequel la tête se porte en avant et déchire en ce point la partie antérieure et interne particulièrement de la capsule orbiculaire. « Au total, de quelque côté qu'on l'examine (la capsule , elle est toujours trop courte pour permettre à la tête iémorale de se luxer complètement, fût-elle divisée aux deux tiers et aux trois quarts, quand la tête sort directement par la déchirure (Malgaigne) (2). » Nous avons bien rencontré une luxation complète dans la pièce pathologique de M. Aubry; cette pièce montrait, de plus, que la portion de la capsule fixée à la demi-c.rconférence postérieure de la cavité cotyloïde n'avait sub, aucune

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 840. 2 Malgaigue, Traité d'anatomie chirurg., etc., 2* édit., t. II. Pans, 1859.

LUXATION DU FÉMUR. — SUS-PUBIliNNE. 365

déchirure, mais qu'elle était refoulée par le grand trochanter, qui se trouvait ainsi séparé de l'articulation.

Il devient facile, en appliquant ces quelques données à la réduction de la luxation sus-pubienne, de comprendre la nécessité de porter le membre dans la x'otation en dedans, après que le fémur a été ramené au-dessous du niveau de l'arcade crurale :

L'extension de la cuisse aura pour résultat de faire glisser de haut en bas la tête et le col du fémur, de manière à les faire descendre jusqu'au niveau de la cavité cotyloïde. Le déplacement n'a plus lieu que directement en dedans. Alors la rotation du membre de dehors en dedans, pendant qu'on continue l'extension, doit faire cheminer la tête fémorale de dedans en dehors, pendant que le grand trochanter chemine en sens inverse. Les surfaces articulaires sont ainsi en présence l'une de l'autre, et il suffit d'abandonner le membre à lui-même pour qu'elles reprennent leurs rapports normaux.

On comprendra aisément qu'il faut très-souvent, pour arriver à ce résultat, employer des forces considérables, et surtout régulières.

La cuisse luxée étant fléchie sur le bassin, et la jambe sur la cuisse, les lacs extenseurs sont fixés solidement au-dessus du genou, et non sur l'extrémité inférieure de la jambe ou le pied.

«On y trouve l'avantage d'une action plus sûre et plus directe, d'un bras de levier plus puissant pour les mouvements de coaptation, et l'on évite les ébranlements douloureux des articulations intermédiaires, que l'on avait niés à tort, malgré l'opinion trèsexplicite et parfaitement motivée de J. L. Petit (1). »

11 faut que le bandage sur lequel on fait l'extension fasse corps avec l'os et ne puisse glisser, sans quoi le malade est exposé à des meurtrissures et des excoriations de la peau. Je suis arrivé à ce résultat au moyen d'un appareil représenté et décrit dans mon Traité de médecine opératoire. Il se compose d'une large bande de soie lissée qui s'applique autour du membre, sur lequel elle est serrée au moyen d'un tourniquet d'acier. Ce tourniquet porte un arbre sur lequel s'enroule la bande. L'arbre tourne par le moyen d'une vis sans fin qui est mise en mouvement par une clef. Sur la bande glissent deux coulants qui portent les crochets d'acier auxquels on attache les cordes qui servent à opérer l'extension (2).

(1) Voyez page 193 de ce volume.

(2) Cet appareil a été fabriqué par M. Elser, de Strasbourg. — Voy. Sédillot, Médecine opératoire, t. 1, p. 93, fig. 36, 3e édition.

36f, LUXATIONS.

Les lacs sont coniiés à des aides ou, avec plus d'avanlage, adaptés à un système de moufles à triples poulies. Depuis l'application du dynamomètre aux moulles, on a reconnu qu'elles n'étaient pas une force aveugle dont l'effet devait être souvent nuisible. On obtient ainsi des tractions graduées, régulières, et non plus brusques et saccadées. Un instrument de détente (1) est ajouté à l'appareil, et permet, à un moment donné, de faire cesser instantanément toute traction.

On avait pu croire, un moment, que l'emploi des anesthésiques, dans le traitement des luxations, allait faire tomber dans l'abandon l'usage des moufles. Il n'en est rien; et l'on conçoit fort bien la nécessité de recourir k ce puissant mode de réduction, dans les cas de] luxation ancienne, ou bien lorsque des déplacements considérables se sont produits. Il serait plus juste de dire que le chloroforme est un utile auxiliaire des moufles, dans la majorité des cas, en amenant une résolution musculaire complète. Comme ce dernier effet ne peut être obtenu qu'en plongeant le malade dans une anesthésie parfaite, et en l'y maintenant quelquefois pendant un laps de temps considérable, il est encore beaucoup de chirurgiens qui, dans l'appréhension des effets du chloroforme, hésitent devant ce moyen.

En résumé donc, l'observation de luxation coxo-fémorale en haut et en avant, que nous relatons ici, confirme la valeur des symptômes classiques de cette lésion; fait ressortir l'utilité, pour le diagnostic différentiel, de certains signes sur lesquels les auteurs anciens et modernes ne s'étaient point suffisamment appesantis; en apporte de nouveaux qu'on n'avait pas observés juqu'alors, ou qu'on avait négligé de mentionner; montre l nnportance des moufles et appareils articulés ; est unique comme exemple de luxation coxo-fémorale (en haut et en avant) réduite quatorze jours (du 21 mai au U juin) après la production de l'accident.

« Il est remarquable qu'il n'y ait pas d'exemple de réduction au delà du huitième jour. M. Goyrand l'a essayée sans succès. A. Cooper mentionne une luxation de quelques semaines soumise vainement aux extensions, et lui-môme dissuada le malade de nouvelles tentatives (2). »

(1) Voyez Scdillot, Médecine opératoire, I. 1, p. 95, 3° édition.

(2) Malgaigue, Traité des fractures et des luxations.