LUXATIONS DU FÉJIUR. — SOUS-PUBIENNES OU OVALAIRES. 3G

Enfin, elle atteste une l'ois de plus l'innocuité du chloroforme wtahMstré d'après les règles posées par nous.

XIV. — Luxations traumatiques sous-pubiennes ou ovalaires du fémur, avec conservation immédiate des usages du membre (1).

La gène et l'impossibilité des mouvements ont toujours été comptées parmi les caractères les plus constants des luxations récentes, et particulièrement de celles qui ont pour siège les articulations diarthrodiales.

Il semble, en effet, difficile qu'un os sorti de sa cavité articulaire, et porté, par suite d'un violent effort, dans une situation anormale, avec déchirure des ligaments, tension des muscles et changement de position et de direction du membre, puisse encore exécuter des mouvements assez étendus et assez exempts de douleurs pour permettre la continuation de ses usages.

Aussi les hommes de l'art n'ont-ils admis ni supposé qu'un malade pût se servir assez librement d'un membre luxé pour continuer sans interruption ses occupations habituelles, comme s'il avait seulement subi une simple et légère contusion.

Des faits de ce genre existent cependant, et comme ils sont de nature à inspirer une sécurité dangereuse et qu'ils peuvent causer des erreurs de diagnostic d'une grande gravité, nous ne croyons pas sans intérêt de les signaler.

Je peux citer aujourd'hui plusieurs observations de luxations du fémur en bas et en dedans (sous-pubiennes, ischio-pubiennes ou ovalaires), qui n'ont pas empêché ceux qui en étaient atteints de marcher immédiatement et de se livrer à leurs exercices ordinaires, sans douleur très-marquée et sans beaucoup de claudication.

Depuis que je pratique la chirurgie, j'ai eu l'occasion de réduire six luxations de ce genre. Une première fois à Paris (2), et cinq fois aux cliniques civiles et militaires de Strasbourg.

Aucune des luxations iliaques, sus-pubiennes et sacro-sciatiques dont j'ai été témoin, n'atteignait ce nombre, et je serais ainsi Personnellement autorisé à me ranger de l'avis de Boyer, pour

(1) Communication à l'Académie des sciences, 18 février 1861 2 Voyez le mémoire de M. le professeur Marchai (,1e Calvi) sur la réduction

ri T au moycn dcs mouncs> illsé™ danp les Annales de la chirurgie fraIW et étrangère, Paris, 1841, p. 163, t. II, et page 219 de ce livre.

lequel les luxations sous-pubiennes étaient les plus fréquentes, opinion déjà professée par le père de la médecine (Hippocrate, traduction de M. Littré, p. 225, t. IV, Paris, mh).

Je n'ai gardé aucun souvenir des conditions de mobilité dans lesquelles s'était trouvé mon premier malade, à la suite de sa luxation traumatique. Plusieurs tentatives de réduction avaient été faites inutilement avant moi, et l'application des moufles régularisées par le dynamomètre donna, entre nos mains, les résultats les plus heureux.

Notre second malade était un étudiant en médecine. La réduction fut obtenue assez facilement. Même absence de renseignements sur la liberté des mouvements.

Le troisième malade, charretier de profession, étant tombé de dessus les brancards de sa voiture, s'était luxé la cuisse sur le trou ovalaire. Cette lésion ne l'avait pas cependant empêché de se relever et de continuer à conduire ses chevaux au prochain relais. Plus tard, il se rendit à l'hôpital pour y être traité de la gêne des mouvements dont il se plaignait, et nous y constatâmes l'existence de la luxation, dont la réduction fut opérée. J'ai, à cette occasion, signalé aux élèves delà clinique la persistance des mouvements et la possibilité de la marche comme des faits nouveaux et extraordinaires qui m'avaient vivement frappé.

En 1860, M. le docteur Ruhlmann, l'un de mes anciens internes les plus distingués, m'adressa une jeune fille qui avait été précipitée à terre de la sellette d'une balançoire et avait toujours boite un peu depuis ce moment, sans avoir un seul instant cesse de marcher avec une assez grande facilité.

Nous constatâmes l'existence d'une luxation ovalaire, et la réduction n'en fut obtenue qu'après plusieurs essais infructueux.

M le docteur Buez, alors interne de mon service, a publie cette curieuse observation avec les plus grands détails, et M. le docteur Ruhlmann m'a confirmé, il y a peu de temps encore, la partaite guérison de cette enfant.

Tout récemment, un jeune militaire fut envoyé à l'hôpital pour une claudication dont la nature paraissait douteuse, et qui avait même donné lieu à des soupçons de simulation.

Voici cette observation, dont les traits principaux furent inscrits sous ma dictée, par M. Bordôres, médecin sous-aide, en présence de M Leuret, médecin principal; Rouis, médecin-major, sousdirecteur de l'École impériale du service de santé militaire, Gaujot et Lhonneur, médecins aides-majors.

Gustave Pigeot, âgé du dix-huit ans, chasseur à pied, 4° bataillon, est tombé dans un bateau le 6 octobre 1860, .sans pouvoir donner aucun renseignement sur les circonstances de sa chute.

Trois joui s après, cet homme, qui avait continué à marcher, s'aperçut le matin en se levant que sa jambe et sa cuisse droites restaient inclinées en dehors dans une légère abduction, et qu'il en résultait un peu de claudication.

Entré à l'hôpital le 22 octobre 1860.

1" La cuisse et la jambe droites sont légèrement écartées en dehors. 2° L'épine iliaque antéro-supérieure droite est plus basse que la gauche de 5 centimètres.

3° La largeur de la hanche, à partir de la ligne médiane, au niveau du grand trochanter, sur un plan latéral perpendiculaire fictif, est de 17 centimètres à gauche, de 1 5 centimètres à droite.

4° Delà ligne médiane au sommet du grand trochanter : à gauche, 18 centimètres; à droite, 25 centimètres (il faut tenir compte de l'abaissement du bassin à droite et de l'allongement de la cuisse).

5° De l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de la rotule, 43 centimètres à gauche ; 45 centimètres à droite.

6° La circonférence de la partie supérieure de la cuisse droite est de 46 centimètres ; même circonférence à gauche.

7° Aplatissement très-marqué de la région trochantérienne à droite ; saillie de la même région à gauche.

8° L'allongement apparent du membre droit est de 45 millimètres.

9° Dans la marche, la cuisse et la jambe droites restent inclinées eu dehors.

10° Du pli interfessier droit au grand trochanter, 17 centimètres ; à gauche, 22 centimètres (le grand trochanter droit est porté en arrière et en dedans; le pli lémoro-fessier du même côté est abaissé).

11° Les mouvements d'abduction sont parfaitement libres. La cuisse droite peut être amenée dans l'axe de la ligne médiane, le pied restant tourné en dehors ; autrement ce mouvement est impossible.

12° La rotation en dedans du pied droit ne peut avoir lieu.

13°U flexion de la cuisse droite est facile dans une forte abduction; dans l'adduction, la cuisse, ramenée sur la ligne médiane, ne peut être fléchie.

14" Les mouvements d'adduction et surtout d'abduction du membre sain sont d'une étendue exceptionnelle.

Réduction. — Le malade, chloroformé d'après notre méthode, est couché horizontalement. L'extension est faite au moyen d'un drap roulé, placé dans le ph de l'aine du côté malade, les deux extrémités ramenées en dehors, lune en pvant vers l'épine iliaque antéro-supérieure, l'autre en arrière au-dessous de l'ischion, et roulées l'une sur l'autre; je pratique la coaptation et la contre-exten- »on en fléchissant la jambe sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, imprimant au membre luxe des mouvements de rotation, puis le ramenant dans l'adduction et £d™atlon ei> dedans; la réduction est ainsi obtenue vingt jours après l'ac-

routes les tonnes et les dimensions normales du membre sont rétablies :

La distance de la ligne médiane, au sommet du grand trochanter, est la même

l-io centimètres) des deux côtés.

sédillot. , „ ,

Pondant sixjours, le malade garde lu lit, le membre droit maintenu dans l'extension et l'adduction, lixé an membre gauche au moyen de tours de bande passant au-dessus des malléoles et des genoux.

Pigcol se lève le septième jour, la marche est régulière. Il quitte l'hôpital parfaitement guéri, et retourne à son corps y continuer son service trois semaines plus tard .

J'ai eu l'occasion de faire, en Pologne, l'autopsie d'un militaire mort du choléra, qui avait excité mon attention par la claudication dont il était manifestement atteint, et qui ne l'avait pas empêché de participer aux marches de l'armée.

Je découvris une fausse articulation formée au devant du trou ovalaire, par la tête du fémur déplacée et aplatie. Les mouvements étaient très-gênés, mais le fémur exécutait toutefois assez bien un glissement d'avant en arrière et de dehors en dedans suffisant pour la marche et sans atrophie très-considérable du membre.

Dernièrement, enfin, on m'a présente, à l'hôpital militaire, et en présence de MM. Leuret, Rouis, Lhonncur, et de M. le medecin-major Bourdeau d'Audejos, un militaire qui présentait un allongement du fémur droit de 15 millimètres de hauteur. Les mouvements de la cuisse étaient très-bornés, principalement l'adduction et la flexion; l'atrophie du membre assez marquée; le malade rapportait ces accidents à une chute faite plusieurs années auparavant. Avions-nous sous les yeux une ancienne luxation ovalaire non réduite? Je le suppose sans oser 1 affirmer; mais ces observations semblent de nature à appeler la sérieuse attention des chirurgiens sur la persistance des mouvements et des fonctions du membre à la suite de ce genre de luxations, faits contraires à la doctrine hippocratique (1), et que personne n'a, je crois, mis en doute jusqu'à ce jour.

(1) Hippocrate avait parfaitement signalé l'écartement en dehors du membre luxé mais il avait supposé que le blessé s'aidait pour marcher d ***** lequ 1 il s'appuyait du côté sain, tandis qu'il plaçait sa mam sur l cote ex me de la cuisse luxée, laquelle ne pouvait pas porter le corps dans le changement de iambe, à moins d'être maintenue et pressée contre le sol. ^ Quand les entants en bas âge, alïcctés d'une luxation de ce genre nor r - » duUe sont régulièrement dressés par un maître, ds se tiennent debout m» U

££ saine, et ils portent une béquille sous l'a.sselle du côlesam. quelque.

CnL oÏÏ les'deu* aisselles; quant à lajambe lésée, D. Part «UftJ I Us soutd'aulanl pins à l'aise que le volume en est monulre.» (H.ppocrate, Ira i -, ...... I illré t IV, Di 232 et 233. Paris, 1844.)

55* des œuvrcs donl k con"

Ces observations et celle que nous avons rapportée, pago 116, ne laissent aucune incertitude sur la possibilité delà marche, sans gêne et sans douleur très-sensibles, à la suite des luxations ovalaires, circonstance qui pourrait faire douter de la nature de l'accident, et exposer à des erreurs de diagnostic, si elle restait méconnue.

La persistance des mouvements et des fonctions du membre s'explique par les rapports de la tête fémorale avec le trou ovalaire, dont la profondeur et les contours offrent des points d'appui' très-favorables à la mobilité de l'os luxé. Il serait toutefois intéressant de constater anatomiquement la situation exacte delà tête fémorale par rapport à la cavité cotyloïde et au trou ovalaire.

Malgré le rétablissement immédiat et spontané de la marche et de la station verticale, les principaux symptômes du déplacement sous-pubien ou ovalaire n'en restent pas moins très-distincts pour un observateur attentif.

1" Le membre luxé est allongé de 1 à 3 centimètres, et ce symptôme pathognomonique frappe d'autant plus que l'abaissement de la hanche du même côté l'exagère encore.

2° Le grand trochanter est porté en dedans, en arrière et en bas, et la région qu'il forme, et qui est normalement saillante, paraît, au contraire, déprimée et aplatie.

o° Tout le membre inférieur est manifestement porté en dehors, et le pied est tourné dans l'abduction.

k" La rotation du pied en dedans est généralement impossible. ^ 5° La flexion de la cuisse sur le bassin est assez aisée pendant ^abduction du membre, mais cesse de pouvoir être exécutée, si l'on place la cuisse dans l'adduction.

6° L'extension est complète et sans obstacle.

7° Les luxations ovalaires sont les plus fréquentes et les moins graves.

8° Ces luxations sont plus communes dans la jeunesse et chez es personnes dont les jointures offrent naturellement une erande laxité. °

ttrme chaque jour l'autorité et la profondeur, nous croyons que ces faits mé- Wtent cl être étudiés de nouveau. Quelques observations nécroscopiqùes d'indivuus aftectés-d'une double luxation ovalaire congénitale et marchant, en s*aim de leurs .nains, sur une sellette, les cuisses diriges en haut et en dehors, crae* probablement pas très-difficiles a recueillir et offriraient beaucoup ™ret, comparées aux altérations produites par les mêmes luxations d'origine

9» La réduction s'en obtient assez aisément, même après plusieurs semaines, par la traction de dedans en dehors de la partie supérieure de la cuisse (1), pendant que le genou est dirigé en dedans et en avant, et tourné dans l'adduction, dès qu'on suppose la tôte fémorale parvenue au niveau de la cavité cotyloï-

dienne. ,

10° La seule précaution nécessaire pour éviter la récidive (2) de la luxation est de maintenir le membre inférieur allongé et tourné dans une légère adduction.

H» La guérison s'opère rapidement et d'une manière com-

Pl120' En cas de non-réduction, les os se moulent et s'appliquent

(1) J'ai établi le principe de tirer constamment sur le membre luxé, dans le sens où il présente une diminution de longueur, puisqu'il serait absurde de vouloir allonger un membre déjà trop long. Dans toutes les luxations, les osgbsscnt l'un sur l'autre au moment où ils se déplacent, et offrent toujours dans cette situation un raccourcissement marque.

C'est plus tard et par des changements de position spontanés ou artificiels, que l'exc de longueur apparaît dans certains cas exceptionnels. A la cuisse, par exemple, la luxation Salaire s'opère dans un mouvement exagère et violent oïbduc ion, et si la mensuration est faite dans ces conditions, le membre ,s Raccourci d'une quantité égale au chemin parcouru parla tete du fémur au delà de la cavité cotvloïde. , ,.

Si l'on attend que la cuisse ait été abaissée, étendue et ramenée dans une direct on presque parallèle à l'axe du corps, on la trouve alors allongée de tout a Srce qui existe entre le niveau de la cavité cotyloïde et celui du trou m, aire qui lui donne appui. En faisant porter en dehors l'extrémité supérieure dé a cuisse on ramène la tête fémorale vers la cavité cotyloïde, et on la force a > rentier en dirigeant le genou dans l'adduction et lui imprimant un léger moJ

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tifs ecommandés par beaucoup d'auteurs comme le meilleur moyen de pmenj fx-éc d v de la luxation et d'obtenir le rétablissement complet des mouvement ^ It« de la jointure. Ces bandages sont inutiles, parce ^ es^ place parfaitement par une position rationnelle du membre, qu d suffi de — tenir dans une direction opposée à celle qu'il a prise au moment de 1 .a dent. Zi dans les luxations ovalaires, la cuisse est portée fortement dans 1 abduc- U o da s la flexion et dans la rotation en dehors ; dès lors., le meilleur obsUcte T 1 er après la réduction, à la récidive, est de placer ce membre dan. . «tensi n adduction et la rotation en dedans. Les bandages sont ^dangereux & Te om ression, l'étranglement, l'inflammation et ^^J^S^L J sont la cause. On doit donc les réserver pour les cas tout a fait excepUo. ne ÏÏéctouTe très-étendue des .igaments et des muscle, et une ou plns.eurs frac tures en nécessitent réellement l'emploi. (\ oy. p. 11b.)

DÉVIATION PELVIENNE DROITE. 373

l'un sur l'autre, et les malades parviennent fréquemment à se servir de leur membre, tout en restant affectés de claudication.

XV. — Déviation pelvienne droite en haut et en arrière, déterminée par une contusion de la hanche, et prise pour une luxation coxo-fémorale et pour une fracture du col du fémur, etc. — Des signes différentiels de ces affections (1).

Les déviations du bassin, observées d'une manière presque constante dans les maladies de l'articulation coxo-fémorale désignées sous le nom de coxalgies, ont été particulièrement étudiées pendant ces dernières années, et l'on a reconnu qu'elles étaient en général la cause la plus fréquente de l'élongation apparente du membre inférieur correspondant, et que c'était souvent à tort que ce symptômeindiquanthabituellementla première période de la maladie, était altribué au déplacement partiel de la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde. On a également constaté que la déviation n'avait pas toujours lieu de haut en bas, qu'elle pouvait aussi se produire de bas en haut, ce qui faisait alors paraître le membre raccourci, bien qu'il n'eûtéprouvé réellement aucune modification de longueur.

L'attention des chirurgiens éveillée sur ce point a déjà conduit à d'importants résultats sur l'histoire des coxalgies, mais les déviations pelviennes déterminées par une violence subite exercée sur la hanche méritent surtout la plus grande attention, parce qu'elles peuvent simuler, soit une fracture du col du fémur ou du bassin, soit une luxation coxo-fémorale, et qu'une méprise à cet égard entraînerait nécessairement de fâcheuses conséquences, pour le malade et pour l'homme de l'art. Ces déviations ne sont pas cependant fort rares, j'en ai déjà rencontré deux cas; et la plupart des habiles chirurgiens de nos hôpitaux que j'ai consultés m'ont dit en avoir observé plusieurs exemples; toutefois elles n'ont pas été complètement décrites, et je n'ai pas cru sans intérêt de rapporter avec quelques détails l'histoire d'une pareille déviation, qui fut prise pour une luxation de la cuisse et avait fait présumer une fracture du col du fémur ou du bassin. Il y avait à discuter les symptômes différentiels de ces affections, et à montrer qu'en comparant successivement leurs signes positifs et négatifs, on devait nécessairement arriver aux véritables caractères de la maladie.

Nous eussions pu sans doute ne parler que des traits pathogno-

(1) Expérience du 13 décembre 1838.

moniques, qui décidaient immédiatement la question; mais comme ils pouvaient, comme j'en ai eu la preuve, ne pas être bien compris, et permettre aux objections de s'appuyer sur des symptômes moins tranchés, nous avons préféré passer en revue et discuter lotis les signes de la maladie, parce que tous, pris isolément, et appréciés à leur valeur relative et absolue, sont de la plus haute importance pour le diagnostic. Nous exposerons d'abord sans aucune réflexion l'histoire étiologique et symptomatologique du blessé qui fait le sujet de ce travail, en nous réservai) l de montrer ensuite toute la lumière que l'on peut tirer de chacune des circonstances d'une lésion, lorsque l'on se donne la peine de les étudier, et de s'en rendre exactement compte. Ce sera pour nous une occasion d'aborder quelques questions peu connues concernant les luxations, et de prouver toute la confiance que mérite la mensuration, comme moyen de diagnostic des affections qui vont nous occuper.

Obs. I. — Pajeot (Jacques), âgé de vingt-huit ans, d'Une constitution vigoureuse, tomba à la renverse sur la hanche droite et le grand trochanter, eu descendant un escalier le 22 novembre 1838. Le pied droit, engagé sous la rampe, empêcha le corps de glisser sur les marches, et les mains, dirigées en arrière, soutinrent la tête et la partie supérieure du tronc.

Dans ce moment, Pajeot entendit s'opérer dans sa hanche un craquement semblable, comme il le dit, à celui d'un os que l'on broierait, et il crut avoir la cuisse cassée; il se releva cependant sans pouvoir poser le pied droit à terre, et gagna son lit avec l'aide d'un camarade.

Un chirurgien, appelé sur-le-champ, constata un raccourcissement considérable du membre inférieur droit, joint à une grande difficulté dans les mouvements, etc., et pensant avoir affaire à une luxation iliaque (en haut et en dehors), il essaya inutilement la réduction, en chargeant deux personnes de pratique* l'extension: Cette tentative ne fut pas renouvelée, et une consultation eut lieu le lendemain.

Ce fut alors que nous trouvâmes le malade couché sur le dos, les épaules et la tête soulevées par un oreiller, la cuisse droite légèrement fléchie sur le bassin et portée dans l'abduction, le genou éloigné d'environ un pied de celui du cote opposé, en prenant la mensuration du milieu de la rotule, le membre sain étendu horizontalement; la jambe droite était fléchie sur la cuisse el portée en dedans, de manière que le talon répondit au milieu de la jambe gauche, le pied légèrement étendu et reposant sur le lit par son bord externe.

Le blessé n'accusait aucune douleur dans cette situation, qu'il uc pouvait abandonner sans souffrir.

Après un examen assez superficiel, plusieurs opinions furent émises sur la nature de l'accident, qui faisait soupçonner, selon les uns, une luxation iliaque (en haut et en dehors), sus-pubienne (en haut et en avant), selon les autres, et aussi une fracture du col du fémur, selon les derniers.

DÉVIATION PELVIENNE DROITE. 375

H rollalt nécessairement, clans celte incertitude, discuter chacun des signes fournis pur le malade après les avoir exactement observés, et je los rappellerai, en lei rattachant potlr plus d'ordre à des divisions d'ensemble.

Changements survenus dans la longueur du membre blessé. — Les deux membres inférieurs étant rapprochés et étendus horizontalement, le droit présente un faccourcissement de dix-huit lignes; le talon de ce côté répond à l'intervalle compris entre la malléole el le talon gauche. C'est en vain- que l'on essaye, par pelques tractions modérées, de faire disparaître le raccourcissement, il persiste et ne semble pas varier. Les genoux fléchis sur la cuisse, et mis en contact, représentent le même raccourcissement de dix-huit ligues, quelle que soit la position que l'on ait tenté de donner au bassin. Le grand trochanter droit est plus élevé que le gauche; l'épine iliaque antéro-supérieure est également de dix-huit lignes plus haute que celle du côté opposé ; une ligne tirée d'un de ces points à l'autre, au lieu d'être transversale, est oblique; et pour remédier à cotte obliquité, il faut que l'épine iliaque soit élevée ou abaissée de. dix-huit lignes, selon qu'on fait partir la mensuration de celle de droite ou de celle de gauche. La mensuration pratiquée avec. le plus grand soin, entre la malléole, le condyle fémoral externe, le bord supérieur de la rotule, et l'épine iliaque et l'épine du pubis, donne toujours les mêmes dimensions de longueur entre les deux membres comparés dans l'extension, dans l'adduction et dans l'abduction. On obtient le même résultat lorsque l'on fléchit les cuisses sous un angle égal, et qu'on les mesure de la saillie antérieure du condyle fémoral interne, du bord supérieur de la rotule, du condyle fémoral externe, à l'épine iliaque antéro-supérieure et au pubis.

L'intervalle du grand trochanter à l'épine iliaque ne paraît aucunement changé dans quelque position du membre qu'on le mesure.

Volume du membre. — La cuisse droite, immédiatement au-dessous de l'aine, offre deux pouces de plus en circonférence que la cuisse gauche ; cet excès de volume va ensuite en diminuant, jusque vers le milieu du membre.

Modifications dans la mobilité dit membre blessé. — Le pied droit reste, comme nous l'avons vu, dans la rotation en dehors, mais le malade peut le diriger en avant et même le porter dans la rotation en dedans. Il peut aussi, étant rouclié horizontalement, élever le membre dans sa totalité et le laisser étendu. La flexion de la cuisse sur le bassin ne va guère au delà de l'angle droit; l'adduction est gênée, l'abduction libre et entière, la circumduction assez facile. Dans la station verticale, Pajeot ne pose qu'en hésitant le pied droit sur le sol, et c'est alors le talon qu'il appuie de préférence au pied ; l'épaule droite est alors fortement abaissée ; le côté gauche du corps légèrement arqué", et le membre inférieur correspondant un peu fléchi pour s'accommoder au raccourcissement du membre opposé. En remontant sur son lit, Pajeot s'appuie assez bien sur le genou droit.

Douleur; conditions qui l'exagèrent. — Toute pression sur l'aine, le grand trochanter et l'articulation sacro-iliaque, développe une douleur assez vive, mais qui cesse promptement. Elle est nulle dans les mouvements d'abduction et de rotation ci; dehors du membre, mais s'exagère lorsque le membre esl porté dans la rotation en dedans, l'adduction et la flexion forcée; pendant ces mouvements, elle retentit dans le jarret, et particulièrement au coté interne de celle région.

Crépitation. — Pendant les mouvements de la cuisse et surtout dans ceux de circumduction, on entend dans l'aine un bruit de frottement, qui fut considéré par quelques assistants comme de la crépitation ; mais qui nie sembla dû seulement à un frôlement de surfaces fibreuses, nu à quelques Légers chocs articulaires.

État du bassi?i. — La hanche droite, mesurée transversalement en avant au niveau de l'ombilic, est plus étroite que la gauche de six Lignes.

L'épine iliaque droite est portée en dedans et en arriére, et ne fait plus saillie sous les téguments comme celle du côté opposé. Cependant L'intervalle qui la sépare du pubis et de l'ischion est le même à droite et à gauche.

Le pli de l'aine droite se forme beaucoup plus tôt et est beaucoup plus profond et plus oblique que du côté opposé. 11 commence à six lignes seulement audessous de l'épine iliaque, tandis qu'à gauche il se trouve à treize lignes di tance de l'épine correspondante. Outre ce pli, il en existe un second qui part directement de l'épine pour se porter au-dessus du pubis, et n'est séparé du précédent vers son milieu que par deux lignes d'intervalle.

Une saillie avait été trouvée au tiers interne de l'aine; mais on a reconnu qu'elle était due à la contraction des muscles adducteurs.

Lorsque le malade est étendu sur le ventre, le pli de la fesse droite est plus élevé que l'autre en dehors de trois lignes environ, mais part de la ligne médiane, sur le même niveau; dans la station verticale, il devient plus oblique en haut et en dehors, et la cloison des fesses, au lieu de former une ligne verticale, es] fortement inclinée de bas en haut et de droite à gauche.

Rachis. — Le rachis, examiné pendant la station verticale, offre une déviation latérale extrêmement marquée,' dont la convexité regarde à droite et qui, commençant au-dessus du sacrum, offre son plus haut degré d'incurvation vers La réunion des régions lombaire et dorsale. Lorsque le malade est appuyé sur ses genoux, et qu'on lui fait incliner le tronc et la tête vers le sol, la déviation rachidienne disparaît et le bassin reprend de chaque côté son niveau normal.

Séméiologie. — Il nous reste maintenant à examiner d'une manière absolue et relative les signes que nous venons d'exposer, pour arriver au diagnostic spécial et différentiel de la maladie. Nous insisterons particulièrement sur le degré de confiance et de certitude que l'on peut accorder à quelques-uns de ces signes, parce que dans les discussions auxquelles ils ont donné lieu, il m'a semblé qu'on avait de la peine à bien comprendre leur signification, et que du doute est resté dans l'esprit de plusieurs des assistants sur leur véritable valeur. Ici on ne supposait, possibles qu'une fracture du col du fémur et une luxation eoxo-fémorale, j'ajouterai encore une fracture du bassin. Voyons quels étaient les symptômes propres à chacune de ces lésions, et comment ceux que nous avons rapportés pouvaient s'expliquer par elles.

DÉVIATION PELVIENNE DROITE. 377

Fractures du col du fémur. — Le raccourcissement du membre, sa rotation en dehors, la crépitation entendue et sentie dans le pli de l'aine, la douleur accusée dans cette région, les circonstances de la chute dans laquelle le corps avait porté sur le grand trochanter, étaient les conditions sur lesquelles insistaient ceux qui croyaient à l'existence d'une fracture du col du fémur.

Raccourcissement. — Le raccourcissement était de dix-huit lignes, ce qui se rapportait assez bien à une fracture du col fémoral, puisque l'intégrité de l'os était évidente au -dessous du grand trochanter. Mais il est indubitable que toutes les fois qu'un raccourcissement du membre inférieur se produit à la suile d'une fracture du fémur, il dépend de ce que les fragments se sont déplacés selon leur longueur, et que l'inférieur est remonté vers le bassin de toute l'étendue du raccourcissement; il résulte infailliblement de cet état, que dans le cas où les fragments d'une fracture du col du fémur ont glissé l'un sur l'autre et ont ainsi déterminé le raccourcissement du membre inférieur, l'extrémité inférieure de ce dernier sera entraînée en haut, et que le genou et le pied se trouveront d'autant rapprochés du bassin. Ce sont là des faits mécaniques patents et irrécusables et qui ne sauraient être niés ni mis en doute. Nous devions donc constater chez notre malade un raccourcissement de la cuisse, si ce raccourcissement était dû à une fracture du col; et de môme qu'une jambe brisée ne peut être diminuée de longueur qu'autant que le pied s'est rapproché du genou, de même dans le cas qui nous occupe, le genou devait être rapproché du bassin, puisque ces deux parties s'articulant fixement au fémur, se rapprochent nécessairement l'une de l'autre, lorsque l'os intermédiaire qui les sépare est rompu et raccourci. Or, en mesurant l'intervalle compris entre les saillies des condyles du tibia du fémur, et du bord supérieur de la rotule (points de repère du genou), et celles de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'épine du pubis (points de repère du bassin), je le trouvai constamment le même à droite et ;i gauche, les membres placés dans des situations variées, quoique parfaitement semblables. Il en était encore de même en pratiquant la mensuration depuis le grand trochanter jusqu'à l'épine iliaque, dès lors il était certain que le raccourcissement du membre inférieur droit n'était pas la conséquence d'une fracture du fémur, puisque cet os présentait exactement la même longueur que celui du côté opposé; le seul moyen de combattre

celle conclusion eût été d'attaquer l'exactitude de la mensuration, mais celle-ci avait 616 répétée plusieurs fois et par plusieurs personnes, avec des résultais identiques et constants. C'était donc une question jugée et à laquelle on ne pouvait adresser d'objections sérieuses.

Dès l'instant que le raccourcissement du membre ne pouvait être attribué à une fracture du col du fémur, cette lésion se trouvait hors de cause; toutefois, nous continuerons à en discuter les autres signes, pour montrer qu'ils n'avaient pas plus de valeur.

Rotation du membre en dehors. — Plusieurs causes expliquent la rotation en général constante du membre en dehors ddfiS les f ractures du col fémoral : la direction du membre, qui est complètement rejeté en dehors de l'axe cotyloïdien par l'obliquité, et la longueur du col du fémur; la prédominance des muscles rotateurs externes et le poids du pied. On peut, il est vrai, porter passivement le membre dans différents sens, mais le malade est dans l'impossibilité de faire spontanément ces mouvements, et surtout celui d'élévation; attendu que pour l'exécuter, il faut que le fémur prenne un point d'appui sur le bassin, ce que ne saurait faire habituellement l'extrémité du fragment inférieur. Si M. P... portait, comme nous l'avons vu, son membre dans tous les sens, les mouvements complets dans quelques directions n'étaient qu'imparfaitement bornés dans les autres par la douleur. Comment donc croire que le fémur eût été fracturé.

On connaît, il est vrai, des cas où, malgré cet accident, le membre avait conservé sa mobilité, et où l'on n'observait d'autres signes que la douleur; mais alors il n'y avait pas dix-huit lignés de raccourcissement, et lorsqu'un raccourcissement quelconque existait, il appartenait à la cuisse, et nous avons déjà constaté que chez P. .. le membre n'avait rien perdu de sa longueur. Admettons, pour pousser les concessions jusqu'au bout, qu'il y ait eu chez notre malade une fracture du col fémoral, indépendante du raccourcissement; nous consulterons de nouveau les faits, et nous trouverons que si l'on a vu la mobilité se conserver à la suite d'une pareille fracture, ce n'était en général que pour des mouvements partiels, et que lors même qu'ils étaient restés complets, ce n'était que pendant un intervalle de temps assez court, et que bientôt les fragments s'abandonnaient réciproquement et que les signes de la fracluro apparaissaient; or, il y a aujourd'hui huit

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jours que l'accident est arrivé; M. P... s'est levé, a essaye plusieurs fois de marcher, a descendu tous les jours un escalier d'une vingtaine de marches pour aller aux bains, a été examiné fréquemment, a répété un grand nombre de fois tous les mouvements de la cuisse, et l'on prétendrait que les fragments sont restés invinciblement en rapport. Cela n'est pas soutenable; et comment alors se rendre compte des autres symptômes, et qu'est-ce que serait une fracture qui ne se manifesterait par aucun changement caractéristique dans la longueur, la force et la mobilité d'un membre, et surtout du membre inférieur ?

Crépitation. — La crépitation suppose la mobilité des fragments d'un os fracturé, puisqu'elle n'est due qu'à la rencontre et au frottement de leurs surfacës : cependant nous avons vu que nous ne pouvons avoir affaire qu'à. une fracture sans déplacement; comment alors admettre la crépitation? C'est là une contradiction insurmontable; ou bien il aurait fallu supposer que la crépitation n'était pas le résultat de la fracture, et alors elle ne la prouvait pas.

Douleur. — La douleur ne saurait être qu'une circonstance fort accessoire, comme signe de fracture, et ne mérite pas de nous arrêter.

Chute sur le grand trochanter. — Il est vrai que les chutes sur le grand trochanter sont une cause fréquente de fractures du col du fémur, mais de quelle valeur est ce symptôme comme mémoratif, lorsque l'on se rappelle que A. Cooper n'a vu que deux fois, sur 225 cas, cet accident survenir sur des sujets âgés de moins de cinquante ans, et encore avaient-ils une c onstitution altérée, tandis que P... n'a que vingt-huit ans et est très-robuste. Qu'est-ce d'ailleurs que les circonstances d'une chute, lorsque aucun autre signe n'indique une fracture. Voilà, je crois, des preuves suffisantes do La non-existence de la fracture du col fémoral, et toutes se corroborent tellement, et la plupart sont tellement décisives, que nous n'eussions pas autant insisté, si ce n'eût été comme étude de diagnostic.

Luxation coxo- fémorale. — Passons maintenant à l'opinion de ceux qui crurent avoir reconnu une luxation.

L'examen que nous avons fait des principaux signes de l'accident de M. P... va singulièrement simplifier notre tâche. Quelle

pouvait être l'espèce de la luxation? Évidemment, une luxation en haut iliaque ou sus-pubienne, puisque le membre était raccourci.

Luxation iliaque (en haut et en dehors). — Les seuls signes en faveur de la luxation iliaque étaient la moindre longueur du membre, la saillie du grand trochanter, la diminution de diamètre transversal de l'aine, et la légère différence qui s'observait entre la hauteur du pli des fesses.

Raccourcissement. — Je pourrais négliger de revenir sur la cause du raccourcissement, puisque j'ai démontré qu'il n'appartenait pas au fémur, et que par conséquent il n'était pas plus le résultat d'une luxation que celui d'une fracture ; mais je veux noter ici que la mensuration avait été faite dans divers sens, et que c'est là un des meilleurs moyens de constater l'existence d'une luxation. On peut en effet, dans ce cas, trouver les deux membres de longueur égale dans une même position, mais si on les compare alternativement dans plusieurs directions, l'effet est tout différent et l'on observe que le membre est raccourci ou allongé selon la situation dans laquelle on le mesure. Cela tient à ce que la cavité articulaire est ou non comprise dans l'intervalle sur lequel porte la mensuration. Supposons en effet la tête du fémur luxée sur l'os iliaque : si on mesure le membre dans la flexion et l'adduction, on le trouve raccourci (comparativement à l'autre mesuré dans la même situation) de toute la longueur de la portion du fémur, qui est en dehors de la cavité cotyloïde, parce que cette partie de l'os qui s'étend au delà de sa cavité qu'elle croise, n'est pas comprise dans la mensuration; si l'on porte au contraire le membre dans l'abduction et la flexion, on le trouve allongé de toute la distance qui sépare le sommet de la tête du fémur de l'axe de la cavité cotyloïdienne. Les mouvements, il est vrai, sont ordinairement très-bornés dans le sens de la luxation ; et il est difficile de rendre les différences que nous signalons aussi apparentes que la théorie les indique, mais on parvient toujours à les rendre sensibles dès qu'on en comprend bien le principe, et elles jettent souvent un grand jour sur la nature d'une lésion qu'on hésitait auparavant à reconnaître et à caractériser.

Chez notre malade les membres étaient, comme nous l'avons dit, parfaitement égaux; nous n'avons donc pas à y revenir.

Saillie du grand trochanter. — Le grand trochanter est rap-

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proche de l'épine iliaque et fait une saillie plus ou moins apparente dans la plupart des cas de luxation iliaque; or chezM. P... il était à la même distance de l'épine iliaque que celui du côté opposé, et ne décrivait pas un arc rie cercle plus étendu qu'à l'ordinaire dans le mouvement de rotation du pied.

Diminution du diamètre transversal de l'aine. — Ce signe, indiquant seulement que le bassin était incliné en dedans et en arrière, ne démontrait nullement la luxation, à laquelle il ne se lie que d'une manière accesoire, et il en était de môme de l'élévation et de l'obliquité du pli de l'aine, qui ne pouvaient s'expliquer par cet accident, dès qu'il restait prouvé que le fémur n'avait pas changé de rapports de hauteur ni de position avec le bassin.

Pli des fesses. — La légère différence observée entre la hauteur du pli des fesses était trop légère pour indiquer un déplacement, et nous remarquerons de plus que la fesse elle-même n'était ni aplatie, ni tendue en bas, ni saillante vers la fosse iliaque.

•Signes négatifs, rotation du pied en dehors. — Un signe négatif qui eût pu seul faire repousser toute idée de luxation iliaque était la rotation du pied en dehors; dans tous les cas de l'espèce de luxation qui nous occupe, le pied est tourné en dedans, et reste fixé dans ce sens sans pouvoir être porté en dehors : cela tient à ce que la luxation ne peut se faire que dans cette position, attendu qu'il faut que la tête du fémur presse sur le point de la capsule qu'elle doit rompre pour en surmonter la résistance, et qu'il n'y a que dans une forte rotation du pied en dedans qu'elle appuie contre le bord externe et postérieur de la cavité cotyloïde, et qu'une fois sortie de sa cavité, elle est assujettie dans le lieu qu'elle occupe par les portions restées intactes du ligament capsulaire, et les muscles voisins.

Pour que la tête du fémur se portât dans la rotation en dehors, il faudrait que le grand trochanter décrivît autour du point où elle repose un arc de cercle tellement étendu en dehors et en arrière, que les portions intactes de la capsule et les fibres musculaires en contact seraient déchirées, et ces parties offrent trop de résistance pour permettre un pareil résultat. .

Ce que nous venons de dire de la rotation du membre s'applique également aux mouvements d'abduction qui étaient faciles chez M. P. .. et qui ne sauraient avoir lieu à la suite [d'une luxation iliaque; tous les autres signes négatifs de cette luxation sont d'ailleurs devenus inutiles, puisqu'il n'existait pas un seul sym-

ptôme positif en faveur de l'existence de cette espèce de luxation, et que nous avons vu que son principal symptôme, le raccourcissement, manquait.

Luxation sus-pubienne (en haut et en avant). — Les circonstances de la chute, la position du membre après l'accident, la tumeur de l'aine, avaient pu faire supposer une luxation sus-pubienne.

Chute. — L'observation démontre en effet que ce genre de déplacement arrive assez ordinairement lorsque le pied se trouvant fixé, soit dans un trou, soit de toute autre manière, le corps est renversé en arrière; dans ce mouvement, le fémur appuie contre le bord inférieur de la cavité cotyloïde, rompt la capsule articulaire à sa face antérieure, la seule qui soit distendue, et se luxe en haut s'il y a en même temps un effort qui pousse le tronc et le membre en sens inverse et tende à produire un chevauchement de la cuisse sur le bassin. Mais en interrogeant le malade, on s'assurait que le pied n'avait pas été sous la rampe au moment de la chute, mais seulement à la suite de la chute, et dès lors cette circonstance n'avait plus la même valeur, puisque la cuisse ne s'était pas trouvée soutenue et immobile au moment ouP... était tombé à la renverse.

Position. — La position du malade était assez semblable à celle qui eût existé à la suite de la luxation sus-pubienne : cuisse légèrement fléchie ainsi que le genou, et pied tourné un peu en dehors; mais nous avons vu que cette situation n'était pas fixe et que tous les autres mouvements du membre étaient possibles. Or, dans une luxation de cette espèce, la flexion portée aussi loin que chez M. P.. ., n'aurait pas eu lieu, parce que la tête fémorale placée au-dessous du ligament de Fallope ne saurait rouler ainsi sur le rebord pelvien, et que les muscles postérieurs de la cuisse ne sauraient suffire à l'allongement exagéré qu'ils supporteraient dans un pareil mouvement. Les mouvements d'abduction complète et ceux d'adduction seraient également empêchés, et principalement ceux de rotation ; car d'une part la tête du fémur ne saurait rouler sous -les parties qui la recouvrent en décrivant le grand arc de cercle produit par l'obliquité de son col, et d'autre part les muscles rotateurs insérés à l'ischion et au bassin, distendus déjà par l'élévation du fémur, qui se trouve sur un plan supérieur à celui de la cavité cotyloïde, ne se prêteraient pas à un mouvement qui dirigerait le grand trochanter en haut et en avant,

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comme cela aurait lieu pendant les mouvements de rotation en dedans cl de circumduclion exécutés la cuisse fléchie presque à angle droit sur l'abdomen.

Tanieur de l'aine. — Le fémur ne peut en outre être luxé sur le bord supérieur du bassin sans y former une tumeur osseuse, dure et volumineuse, placée en dehors des vaisseaux cruraux, et suivant tous les mouvements imprimés à la cuisse: or, chez M. P.. . la tumeur était en dedans des vaisseaux cruraux; elle était beaucoup trop faible pour répondre aux deux pouces de diamètre de la tête du fémur; elle ne variait nullement pendant les mouvements du membre, et enfin n'était pas située sous le ligament âe Fallope, mais immédiatement au-dessous, était dépressible et par conséquent formée par des parties molles.

Lors donc que l'on n'eût pas été convaincu de l'absence de tout raccourcissement de la cuisse sur le bassin, on voit qu'il ne restait aucune preuve à invoquer pour soutenir l'existence d'une luxation iliaque.

Fractures du bassin. — Fallait-il admettre une fracture du bassin, comme cause des symptômes que nous observions? On possède des exemples de fractures verticales du milieu de la cavité cotyloïde. Dans ce cas, la moitié supérieure externe de l'os des iles peut être remontée vers le thorax , et le fémur avoir suivi ce mouvement en rompant probablement son ligament interarticulaire et la moitié interne de la capsule, puisqu'il se fût déplacé de dix-huit lignes; mais sans parler des terribles accidents qui eussent accompagné une pareille lésion, puisque les parties molles intra-pelviennes eussent été gravement déchirées, nous trouvions dans la mensuration une preuve certaine qu'aucun déplacement n'avait eu lieu entre les os du bassin. Les intervalles qui séparaient en effet l'épine iliaque antérosupérieure de l'épine du pubis et de l'ischion étaient égaux des ileux côtés du corps, et comme la fosse iliaque n'eût pu se déplacer en haut sans s'éloigner du fragment interne ou pubio-ischiatique, il était évident qu'aucun déplacement n'avait eu lieu. Si je donne ici ce moyen de mensuration pelvienne, mensuration que l'on pourrait étendre aux autres parties du bassin, ce n'est pas qu'il lût nécessaire, car trop de signes négatifs se présentaient pour laisser le moindre doute sur l'existence d'une fracture propre ^ expliquer le raccourcissement du membre; mais parce qu'il mm ait, dans d'autres cas, une précieuse ressource de diagnostic.

Déviation latérale du bassin. — Un i';iit dont nous avons donné les preuves dans tout le cours de cette discussion, mais sur lequel nous devions nous arrêter, parce qu'il était le principal symptôme de l'accident de M. P..., c'était la déviation du bassin. C'est ainsi que s'expliquait naturellement le raccourcissement du membre inférieur droit; l'os iliaque, de ce côté, ayant subi une élévation de dix-buit lignes, le pied, le genou et le grand trocbanter devaient nécessairement avoir suivi ce mouvement, et de là les signes d'un raccourcissement dont nous n'avions découvert le siège dans aucun point du membre inférieur. Mais l'os iliaque avait, en s'élevant, roulé sur lui-même en arrière et un peu à gaucbe, d'où l'obliquité de la cloison des fesses dans la station verticale, et la courbure de la colonne vertébrale. Le bassin s'étant incliné de droite à gauche, le rachis s'était cambré de gauche à droite, et offrait une forte courbure latérale dont la convexité regardait dans ce dernier sens. La partie droite du bassin, élevée et dirigée en arrière et en dedans, avait amené comme conséquence nécessaire l'étroitesse transversale de la hanche droite, la dépression de l'épine iliaque antéro-supérieure, son élévation de dix-huit lignes au-dessus du niveau de l'épine gauche correspondante; l'obliquité du pli de l'aine; la profondeur plus considérable de ce pli, puisque la cuisse était légèrement rejetée en arrière, et la saillie du grand trochanter, qui devait d'autant plus proéminer que le bassin était porté davantage en arrière de ce côté.

Or, tous ces signes existaient chez notre malade, et nous remarquons, d'ailleurs, que Ton peut les produire très-facilement 'sur soi-même, en simulant un raccourcissement de l'un des membres inférieurs. N'y a-t-il pas, dans toutes ces preuves réunies, une démonstration acquise?

Contusion. — La déviation latérale droite du bassin admise, et le moindre doute à ce sujet ne me paraît pas possible, quelle en était la cause? et comment devoir en expliquer les autres symptômes, tels que la douleur, la gêne des mouvements, et la fausse crépitation que nous avions constatée? Je crois que l'on peut répondre, avec de grandes probabilités de certitude, que l'accident de M. P. .. n'était autre qu'une forte contusion de la hanche, ayant occasionné une entorse de l'articulation coxo-fémorale. le déchirement de quelques libres ligamenteuses et musculaires, peut-être l'écrasement d'une portion du cartilage articulaire, et sympathi-

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quement, c'est-à-dire consécutivement, la déviation du bassin.

L'observation démontre que, dans la plupart des cas où la hanche, et particulièrement l'articulation coxo-fémorale, sont le siège d'une douleur plus ou moins vive, le bassin se dévie du côté correspondant, sous l'influence d'une contraction musculaire in- , stinctive, qui amène la situation la moins douloureuse. Ainsi nous avons vu que, dans le plus grand nombre des coxalgies, les changements de longueur du membre malade ne sont qu'apparents, et que la déviation du bassin en est la cause réelle. Ce qui prouve encore qu'il en était de même chez M. P. .., et qu'il n'y avait pas d'altérations organiques profondes, c'est que clans la station sur les genoux, la tète et les épaules étant fortement abaissées, la colonne vertébrale, tendue par ses deux extrémités, se redressait, et faisait disparaître la déviation pelvienne, comme on s'en assurait en constatant le niveau des crêtes iliaques, et en considérant la cloison des fesses qui d'oblique redevenait verticale.

Je crois donc pouvoir conclure que l'accident de M. P... ne présente rien de douteux ni d'incertain sous le rapport du diagnostic, et que c'est une contusion de la hanche droite avec déviation correspondante du bassin. On pourrait supposer, pour plus de précision encore, que les côtés externe et antérieur de la cavité cotyloïde ont été particulièrement froissés, puisque le malade affecte une situation qui met ces parties à l'abri de toute traction et de toute tension, en portant le membre en dehors et dans la flexion. M. J. Guérin a attribué les déviations en haut du bassin à l'état d'endolorissement du muscle psoas, qui se trouverait ainsi relâché; mais ce symptôme n'a pas été observé dans le psoitis, où on aurait dû surtout le rencontrer, et d'ailleurs notre blessé ayant la cuisse dirigée dans l'abduction, position où le psoas est tendu, et qui cause les plus vives douleurs aux malades atteints de psoitis, nous ne pouvons supposer l'existence d'une pareille cause. Les suites de cet accident dépendront des accidents qui pourront suivre, et qu'il est toujours impossible de prévoir exactement, mais elles ne nous. paraissent pas avoir une grande gravité; le repos, les bains, et les applications antiphlogistiques et résolutives amèneront probablement une assez prompte guérison. Cependant, si après la cessation de la douleur et de l'engorgement, la contraction longtemps soutenue des muscles tendait à devenir permanente, ce serait probablement le cas de recourir à l'emploi des moyens mécaniques convenables pour surmonter la contraction musculaire et amener le redressement du bassin.

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Celte observation incomplète, puisque l'on ne connaît pas encore les résultats définitifs de l'accident, m'a paru plus intéressante à publier actuellement, où elle offre à résoudre dos questions de diagnostic, de traitement et de terminaison, qu'à l'époque où, complète, elle n'eût plus offert aucun problème a examiner.

P. S. Le repos et le régime, des applications résolutives, des bains et quelques purgalifs suffirent à la guérison de ce malade, qui, deux mois plus tard, ne se ressentait plus de sou accident. (Note de l'auteur.)