XVI. — Luxation atloïdo-axoïdienne

L'anatomie pathologique a produit une révolution complète dans l'histoire des luxations de la colonne vertébrale. Les anciens en admettaient quatre espèces, selon le sens dans lequel elles s'opéraient; ils les considéraient comme des accidents assez communs, et, sans remonter bien loin, on trouve dans Ambroise Paré la description des procédés de réduction et une planche qui les représente (2). Cependant, de nos jours, toute cette doctrine a été renversée. Aslley Cooper, qui a eu occasion de faire de nombreuses recherches à ce sujet, n'a jamais vu de déplacement des vertèbres sans fracture du corps vertébral, ou des apophyses articulaires, et il en conclut que sous l'influence des causes extérieures, qui agissent par violence, il ne s'opère que des luxations incomplètes, compliquées de fractures (3). Mais il est un autre ordre de causes qui prédisposent particulièrement aux luxations des vertèbres: ce sont les affections tuberculeuses,rhumatismales, la carie, etc., qui, fixées dans le voisinage de ces os, les attaquent dans leur épaisseur, détruisent leurs moyens d'union, et donnent ainsi prise aux déplacements qui s'opèrent sous l'inûuence d un effort, d'un mouvement mal combiné, d'une secousse même légère, et amènent la compression ou la désorganisation de la moelle, la paralysie et la mort.

L'observation montre que les deux premières vertèbres cervi-

(1) Gazette médicale de Paris, n° 63, septembre 1833, p. 617.

(2) Ambroise Parc, Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 18â0.

3) Toutefois la luxation atloïdo-axoïdienne et celle d'une des apophyses obliges des cinq dernières vertèbres cervicales, ont été constatées par les recherches de Louis et l'observation de Petit-Radel. (Encyclopédie meth., Dicl. tie chir.)

LUXATION ATUMDO-AXOlblKNNIi.

caies sont particulièrement sujettes à ce genre de déplacement. M. Schupke (de Berlin), dans sa dissertation inaugurale, a réuni la plupart des faits connus, et Bérard jeune a complété ce travail en l'enrichissant de ses remarques et de nouvelles observations. Le l'ait que je rapporte, appartient à l'histoire des luxations de Taxis sur Tatlas, et il offre, je crois, cette circonstance unique, que les vertèbres n'étaient altérées ni dans leur l'orme ni dans leur consistance; la cause de la luxation fut une violence extérieure, légère, il est vrai, niais favorisée par une affection de nature tuberculeuse, qui avait envahi et détruit la plupart des liens articulaires. Il n'y eut ni paralysie antérieure, ni déplacement lent et successif, mais une luxation subite, qui amena le déchirement de la dure-mère par l'apophyse odontoïde, la compression du bulbe rachidien à sa partie inférieure, et une mort instantanée.

Observation. — Guyot (Pierre), soldat au 12e léger, âgé de vingt-quatre ans, d'un tempérament lymphatique, entra à l'hôpital de la Maison-Blanche le 22 novembre 1832. Il portait à la joue gauche un petit abcès de couleur brune qui fut puvert par M. le docteur Barthélémy, chargé du service chirurgical, et à l'obligeance duquel je dois l'histoire de la maladie ; l'os de la pommette était à nu, avec un commencement de carie, mais avant que l'on se fût décidé à employer le cautère actuel, des pansements avec la charpie sèche amenèrent une notable amélioration. Il survint alors des douleurs dans les muscles du cou; elles étaient vives, profondes, sans tuméfaction appréciable1, étendues vers la nuque, et on les combattit avec assez de succès par des applications reitérées de sangsues; quelques trajets lymphatiques devinrent sensibles, des ganglions se développèrent sur les côtés et en arrière de la région cervicale; le malade était pâle, sans énergie; on crut convenable de modifier toute l'économie par un traitement antiscrofuleux, et l'on prescrivit à cet effet six gouttes de teinture d'iode, matin et soir, des frictions avec la pommade d'faydriodate iodurée de potasse, répétées deux fois par jour sur les ganglions engorgés, et un vésicatoire fut eu même temps appliqué à la nuque. Un des ganglions s'abeéda et fut ouvert avec là pierre à cautère ; les douleurs cervicales, qui avaient offert des rémissions, remontèrent vers la tète, et se concentrèrent sur la région temporo-pariétale gauche ; elles persistèrent longtemps, causant par leur acuité de l'insomnie et de la fièvre, et présentant des redoublements. Le chirurgien traitant se borna à 'les applications de sangsues, et à l'emploi de cataplasmes laudanisés, qui Brent êomplétement cesser la douleur; mais elle ne tarda pas à reparaître à la région auriculaire du côté opposé, elle s'étendit vers le pharynx, et rendit, dès ce moment, fort pénibles les efforts de déglutition et de toux. De légers accès de fièvre quotidienne parurent plusieurs fois, mais ils cédèrent toujours à quelques doses ûe sulfate de quinine en lavement. Les mouvements de la tête devinrent de plus en plus difficiles, ce qui rat attribue à t'eadolorissemenl des parties; le malade, pour éviter la douleur, appuyait son menton sur sa main en se mettant à son

séant, cl il soutenait, disait-il, sa tète parce qu'elle lui paraissait lourde. L'appétit avait constamment été bon, les digestions régulières; on avait seulement remarqué un peu de toux et de fréquence du pouls.

Ce fut sur ces entrefaites que l'ordre arriva de transporter au Val-de-Gràcc ce malade, dont la guérisou se faisait si longtemps attendre. Le 8 mai 1833, quatre infirmiers l'enlevèrent avec son matelas qu'ils placèrent sur un brancard, des oreillers supportaient la tête; mais au moment où l'on descendait l'escalier, les extrémités supérieures se paralysèrent ^es bras tombèrent, disent les infirmiers); quelques minutes après Guyot n'existait plus.

Examen cadavérique vingt-quatre heures après la mort. — M. Bégin, ayant ouvert circulairement le crâne, détacba l'encéphale en coupant le bulbe r dieu au delà du grand trou occipital : les méninges n'offrirent aucune trace d'altération, elles n'étaient ni épaissies, ni adhérentes, sans opacité, ni inje, tion; l'encéphale, pâle et d'un volume ordinaire, parut moins consistant qu à l'état normal. Cette remarque s'appliquait particulièrement à l'hémispbènj gauche, mais il n'y avait aucun point ramolli. On trouva à la face inférieure des lobes cérébelleux une couche de matière rougeâtre, semblable à du détritus musculaire, ou à de la bouillie cérébrale mêlée à du sang : on crut d'abord a une altération profonde, mais l'incision du cervelet démontra l'intégrité de cet organe, et il ne me fut pas bien prouvé que la surface en rapport avec cette matière rougeâtre fût malade; il eût fallu la soumettre à un fdet d'eau, pour dissiper tous les doutes, et il est possible que cette matière vint de l'altération qui nous reste à décrire; cependant comme on n'a reconnu aucune trace d'épancliement dans le canal rachidien, la question ne doit peut-être pas être résolue.

En jetant les yeux sur le grand trou occipital, on aperçut l'apophyse odontoïde faisant saillie à travers la dure-mère dans l'intérieur du canal rachidien. et - comprimant l'origine de la moelle épinière ; cette apophyse libre et à nu étaij située obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, de manière a interrompre la continuité du canal vertébral qu'elle barrait dans son diamètre anleropostérieur; le corps de l'axis était un peu incliné en arrière : en renversant la tète dans ce sens, l'apophyse odontoïde reprenait sa position normale, et 1 on n'apercevait plus qu'une fente longitudinale de plus d'un pouce, occupant la face antérieure de la dure-mère ; en fléchissant la tète en avant, on reproduisait la luxation.

Je fus chargé de continuer les recherches et de m'assurer de 1 étendue et de la nature de l'affection. Le cou ayant été détaché au-dessus des clavicules, la face lut enlevée par un coup de scie appliqué sur la gouttière basilaire et tombant en arrière du pharynx, dont la paroi vertébrale était épaissie, d'un jaune pâle, friable et comme infiltrée de pus. Les muscles grand et petit droits antérieurs de la tête et la partie correspondante du muscle long du cou étaient dégénérés en une matière pultacée semblable à du fromage mou ou de la substance caséeuse ramollie. La première et la seconde vertèbre étaient A une teinte brunâtre presque entièrement dénudées de leur périoste; on retrouva» à peine les traces des ligaments transverses et odontoïdiens; la dure-mère voisine était un peu noirâtre extérieurement, légèrement épaissie; les nerfs qui la traversaient étaient intacts et se frayaient passage au milieu des parties dege-

pérécs ; la première vertèbre était Lâchement unie à l'occipital, cl elle se détacha avec facilité ; les muscles de la région cervicale postérieure profonde avaient, perdu leurs adhérences atloïdo-axoïdiennes, el étaient également dégénérés à leur surface; les ganglions lymphatiques étaient saillants, gonflés et rougcàtrcs. Toutes les autres vertèbres à partir de la troisième étaient saines, ainsi que leurs articulations.

Oa admettra facilement, je crois, que dans cette observation, la luxation a été subite et mortelle. On ne pourrait comparer ce fait qu'à celui qui a été rapporté par Vclpeau, et dans lequel l'odonjtoïde comprimait la moelle à son origine; mais il y avait carie, et en outre la mort avait été précédée de paralysie et d'une prostration complète d'assez longue durée. Il y avait ramollissement du bulbe, etc.; tandis que chez notre malade le système nerveux n'avait jamais accusé aucun désordre, et rien ne pouvait faire prévoir une terminaison aussi subilement fatale. On voit encore combien les douleurs fixées sur différents points de la tête, éloignés du siège de l'altération, avaient contribué à obscurcir le diagnostic. Il est probable qu'en multipliant de pareils faits, on parviendra à les faire reconnaître dès le début, et l'on aura alors de nombreuses chances de guérison.

XVII. — Luxation en avant de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième. — Mort au bout de vingt-trois heures. — Autopsie (1).

Le nommé A.... (François), âgé de quarante-sept ans, batelier est apporté à lu clinique de l'hôpital civil de Strasbourg le 9 mai 18G7. — Constitution robuste, tempérament sanguin, aucune maladie antérieure.

Le 8 mai, dans la soirée, cet homme rentre chez lui en état d'ivresse et tombe d'une hauteur de l'",50 dans une cave, d'où il est relevé sans connaissance. Il ne conserve,, en reprenant ses sens au bout d'une heure, aucun souvenir de son accident. Paralysie complète de la sensibilité cl du mouvement. Urines et selles involontaires; insomnie pendant la nuit.

Dans la journée du lendemain (9 mai), il est admis à la clinique, salle 105 lit 22.

Les principaux symptômes sont : décubitus dorsal; immobilité absolue; intelligence libre, réponses très-nettes et très-lucides à toutes les questions; la face est rouge, la peau chaude et balitucuse ; 120 pulsations, 32 inspirations. Thorax immobile, le diaphragme seul entretient la respiration. La sensibilité cutanée <'1 la motilité sont anéanties aux quatre membres et sur le tronc. La face, te COU, la partie supérieure du tronc et des épaules sont sensibles, mais, à partir

(1) Observation recueillie par M. Gross, premier interne. (Gazelle des hôpitaux, 19 novembre 1867.)

d'une ligne étendue dBB apophyses corocoïdes à 8 centimètre* au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum, l'anesthcsie est complète. La déglutition n'est pas gênée; le ventre est ballonné. Les organes des sens sont intacts. l'as de symptômes cérébraux.

Les mouvements de rotation de la tète assez faciles; ceux de flexion et d'extension, essayés avec de grandes précautions, sont possibles, mais douloureux. La région de la nuque est fortement gonflée; les apophyses épineuses des vertèbres cervicales ne peuvent être exactement limitées, et la pression ne révèle pas de crépitation. En explorant La paroi postérieure du pharynx à l'aide du doigt, introduit profondément par la bouche, on constate, en renfonçant aussi basque possible, une saillie transversale assez, marquée.

Jë diagnostique une luxation de la quatrième vertèbre cervicale en avant, ou de la cinquième en arrière, avec compression de la moelle, et procède à quatre heures du soir à la réduction.

Le malade est porté à la salle des opérations et couché par terre sur un matelas Une serviette, pliée en long, est passée derrière la nuque, et les deux chefs en sont croisés sous le menton, ramenés de chaque côté du sommet de la tête et tirés dans le sens de l'axe du corps par M. le docteur Cochu et par M. Gross, premier interne. MM. Ferry et Flamarion, externes du serv.ee, pratiquent la contrc-extçnsion eu fixant les épaules.

Plusieurs tentatives sont faites. Pendant leur exécution, on perçoit nettement deux craquements: un premier, qu'on ne produit qu'une seule fois, ressemble à un craquement articulaire, par frottement de deux surfaces articulai.. - I u contre l'autre; un deuxième bruit, qu'on entend plusieurs fois, est une crépitation osseuse, révélant une complication de fracture. D'autres bruits sont encore perçus; il suffit de les signaler pour montrer qu'il n'y a pas eu de confusion possible. Ce sont des craquements produits les uns par les dents, les autre, par la serviette qui se déchirait sous l'influence des tractions. - Apres a troisième ou quatrième manœuvre, uu bruit plus marqué fut entendu par tous ^ assistants, et le malade annonça qu'il se. trouvait tres-notablement soulage. La respiration lui parut plus libre et la douleur diminuée.

Il fut repince dans son lit, la tête soutenue avec soin sur des coussin,, et des oreillers. Je recommandai d'éviter toute espèce de mouvement de la tête, qm devait être maintenue dans une immobilité absolue.

Malheureusement, au bout d'un quart d'heure environ le malade ayanl reitinl la tête, un craquement, assez fort pour être distinctement perçu par^ voisins, eut lieu, et, à partir de ce moment, la respiration devint de plus en plus difficile, et la mort arriva deux heures plus tard.

Automie faitevinc/t-quatre heures après la mort. - Le cadavre est couché sur ,a partie Intérieure d u corps et les téguments de la nuque sont incisés long.lu- ImlnmiiL Sous la peau l entre les muscles de la région, iu.il.rabon oons,-

"^On^xU^iti;; portion cervicale du raehis, en désarticulant d'une part ^ et on sciant d'antre part la colonne dans .'épaisseur de M sixième

Section de la pièce montre ce qui suit : enlre la quatrième e, la **

auième vertèbre cervicale se trouve une solution de continuité ; la cinquième vertèbre est luxée en arrière de lu quatrième. La longue bande ligamenteuse antérieure est déchirée. Les capsules ligamenteuses réunissant les apophyses articulaires des deux vertèbres sont également rompues. L'apophyse transverse droite de la cinquième vertèbre est fracturée; elle est divisée de haut en bas cl de dedans en dehors en deux fragments, l'un adhérent à la vertèbre, l'autre [ibre. Le fragment détaché ri blessé l'artère vertébrale droite. Cette artère montre une déchirure dans la moitié interne de sa circonférence. La branche nerveuse mil sort par le trou de conjugaison formé entre la cinquième et la sixième vertèbre est également blessée.

En arrière, les arcs des deux vertèbres sont entièrement séparés l'un de l'autre; on peut très-facilement introduire le doigt dans le canal rachidien en passant entre les deux apophyses épineuses. Les ligaments postérieurs des apophyses articulaires sont déchirés. La cinquième vertèbre fait saillie en arrière de plus d'Un centimètre.

En ouvrant le canal rachidien après avoir scié les arcs vertébraux à leur point de jonction avec les corps des vertèbres, on constate : à gauche une éraillure de la dure-mère par laquelle le tissu médullaire fait hernie. La dure-mère fendue sur la ligne médiane laisse voir la moelle ramollie sur une hauteur de 3 à 4 centimètres. Une incision médiane et longitudinale montre le tissu médullaire broyé et réduit en une masse rougeàtre.

On a pu remarquer combien le diagnostic, très-positif sur la question d'une luxation et d'une fracture, était resté incertain sur celle du sens dans lequel le déplacement avait eu lieu. En d'autres termes, la saillie antérieure de la quatrième vertèbre cervicale était-elle la conséquence d'une luxation en avant de cet os sur les trois premières vertèbres cervicales, ou de la luxation en arrière de la cinquième vertèbre, les quatre premières étant restées régulièrement superposées et intactes.

Le problème était important, car sa solution impliquait l'indication de faire basculer la tête d'arrière en avant dans le premier cas, ou de la pousser en arrière dans le second cas; mouvements complètement opposés, et qui pouvaient entraîner la mort par déchirure de la moelle, s'ils n'étaient pas conformes aux indications. Admettons que l'on eût sous les yeux une luxation en arrière des trois premières vertèbres cervicales, et qu'on eût tenté de les repousser vivement en avant pendant l'extension, on eût exagéré la luxation de la cinquième vertèbre qui existait réellement, et la moelle déjà comprimée eût été rompue. Si, au contraire, on eût porté violemment la téte en arrière, alors que le déplacement des trois premières vertèbres cervicales aurait eu lieu réellement en arrière, on déterminait une exagération de la luxation tout

aussi funeste, qui eût également entraîné ta mort par destruction de la moelle.

On objectera, sans doute, qu'il doit être facile de reconnaître si la sailiie de la vertèbre laisse une dépression ou un creux audessus ou au-dessous d'elle, de manière à permettre au chirurgien de savoir si c'est la vertèbre supérieure ou l'inférieure qui est portée en arrière ; mais cette constatation est cependant, dans certains cas, impossible, et dans le fait actuel le diagnostic resta incertain à ce sujet, malgré l'importance qu'on y attachait.

Si la nuque n'eût pas été infiltrée de sang et considérablement tuméfiée, on eût pu, avec le doigt, chercher les apophyses épineuses et distinguer quelle était celle qui faisait saillie, mais cette ressource faisait défaut. J'avais bien eu l'idée de mettre, par une incision, les apophyses épineuses à nu, et je trouvais dans celte opération non-seulement le moyen d'assurer le diagnostic, mais encore celui d'agir directement sur les vertèbres pour la coaptation et plus tard pour la contention. Je n'osai l'employer cependant par la crainte de tomber dans un foyer hémorrhagique dû, comme cela fut vérifié, à la rupture d'une artère vertébrale, et la ligature ou le tamponnement d'un vaisseau si profond et si voisin de la moelle eussent été très-difficiles et très-dangereux.

Quelle était la conduite à tenir dans une pareille circonstance? Je me décidai à tirer la tête directement en haut, comme plusieurs chirurgiens l'ont déjà tenté, et j'espérais ainsi réduire le déplacement, quel qu'en fût le sens, sans risquer d'aggraver l'état du malade. Nous relaterons, à cette occasion, les doutes qui surfirent dans l'esprit de quelques médecins sur la possibilité, admise par nous, de toucher avec le doigt introduit dans le pharynx le corps de la quatrième et de la cinquième vertèbres. On se transporta à l'amphithéâtre pour vérifier le fait, qui fut reconnu vrai, mais on ne fut pas peu surpris de trouver, sur les sujets examinés, deux saillies très-prononcées du corps de la première et de la quatrième vertèbre cervicale. Sur une jeune femme, morte phthisique, cette dernière saillie était si remarquable qu on voulut en savoir la cause et les particularités, et qu'on enleva les vertèbres pour mieux en étudier les rapports. Mais la dissecuon ne révéla rien d'anormal, et je me suis promis de poursuivre cette * recherche lorsque le temps me le permettra.

Nous ne dirons plus qu'un mot de l'extrême importance de la contention à la suite des réductions. Il est de toute évidence,

comme le prouve l'histoire de notre malade, que la rupture comolète des ligaments expose à de nouveaux déplacements et que ces déplacements peuvent être mortels. Il faudrait donc fixer a tête et le tronc avec un appareil plâtré pendant au moins quelnues jours, dans le cas où la mobilité serait très-grande.

Voy. \' Union médicale, 1862, tome XIV, page 543. On y lit 1 observation d'une luxation unilatérale incomplète droite de la dixième vertèbre cervicale, par le docteur Notta. ' Gazette médicale de Paris (1863, p. 804), luxation avec fracture de la sixième vertèbre cervicale. Aucune tentative de réduction. Mort (Erichsen, Journal de Saint-Pétersbourg.) ' Gazette des hôpitaux (1864, p. 318),luxation latérale des deuxième et troisième vertèbres cervicales, réduite avec succès par M. Demarquay.

M. le professeur Richet a présenté à la Société de chirurgie, en 1864, deux exemples de luxation de la portion cervicale du rachis (Bulletins de la Société de chirurgie de Paris).

On trouve dans la Gazette des hôpitaux (1866, p. 409) l'observation d'une luxation bilatérale complète en avant de la sixième vertèbre cervicale sur la septième, par le docteur Richon, attaché à un des hôpitaux militaires de Rome, sous les ordres de M. le docteur Leroy. La réduction fut impossible, et le malade succomba le soixante-dixième jour.

La Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie rend compte, dans le n° 14 (1865), d'un certain nombre de cas de luxation des vertèbres cervicales communiqués à la Société de médecine de Vienne par le professeur Schuh [Oesterreichische Zeitschrift fur pruktische ffeilkunde, n° 5, 1865). — Dans le n° 21 (1865) , le même - journal rapporte une luxation unilatérale de la cinquième vertèbre sur la sixième, réduite par M. le docteur Parisot. Guérison le dix-septième jour.

M. le médecin-major Beaunis, répétiteur à l'École militaire de santé de Strasbourg, a rendu compte d'une luxation latérale complète du cou, réduite par Martini (Gazette médicale de Pans, 1866, p. 386, ex Wochenblatt der Zeitschrift der K. K. Gesellschaft der Aertze in Wien).

Beaucoup d'autres exemples de luxation des vertèbres cervicales ont été recueillis; celles que nous venons de citer montrent suffisamment combien l'histoire de ces lésions est encore ditiicile et obscure, et avec quel soin on doit en recueillir et en publier les observations.

La fréquence et le danger des fractures, la facilité habituelle de leur diagnostic, de leurs indications et de leur traitement, ont rangé ces lésions parmi les mieux connues de la chirurgie, sans épuiser cependant toutes les difficultés de leur histoire. Les bandages inamovibles appliqués par les Arabes, Moscati, Larrey, Seutin, Velpeau, Matthysen et tous les chirurgiens de nos jours, sont d'une incontestable utilité et d'un emploi usuel. Les compresses plâtrées particulièrement offrent des résultats excellents pour la contention presque instantanée de certaines fractures dont les déplacements se reproduisent avec une facilité désespérante, particulièrement à la jambe. Nous avons consacré un chapitre spécial de notre Médecine opératoire (1) au traitement des fractures simples et de celles par armes à feu, et contradictoirement à l'ancien précepte d'amputer la cuisse brisée dans ses deux tiers supérieurs, nous avons publié l'observation d'un jeune officier dont une balle de pistolet avait rompu l'extrémité pelvienne du fémur, et qui guérit sans raccourcissement apparent.

Les dernières guerres du Schleswig-Holstein, d'Amérique, de Crimée, d'Italie et de l'Allemagne :, les statistiques publiées par les principaux chirurgiens de ces armées, Stromeyer, B. Beck, Langenbeck, Domreicher, Berwindt, en Allemagne; J. K. Barnes, chirurgien général des États-Unis, etses collaborateurs; en France, par MM. Legouest, Hutin,Marmy, Salleron, Sonrier; les communications de MM. H. Larrey, Sarazin, Spilmann, semblent prouver qu'on perd moins de malades en s'abstenant de l'amputation dans les fractures du tiers supérieur du fémur. C'était déjà l'avis

(1) Médecine opératoire, t. 1, p. 66,

de l'illustre baron Larrey, et les statistiques les plus récentes confirment la justesse de cette opinion. D'après M. Legouest, la mortalité des amputés de la cuisse a été de 94 pour 100, tandis que sur le môme nombre de blessés non amputés, 32 ont été guéris, proportion trois fois plus élevée. Dans l'armée américaine, l'amputation au liers supérieur de la cuisse donna une mortalité de 75 pour 100, et l'expectation 71,81 pour 100. Dans l'armée anglaise* la même opération entraîna la mort de 86 blessés pour 100, tandis que les résultats de l'expectation furent beaucoup moins défavorables.

Toutes ces questions ont besoin d'être revues avec soin; mais' les résultats moyens que nous venons d'indiquer semblent devoir rester acquis, malgré les quelques changements qu'une étude plus complète y introduira.

Nous avions soutenu en 1841, contre l'opinion régnante, que l'amputation coxo-fémorale primitive offrait très-peu de chances de salut et qu'il fallait y renoncer, tandis que la même opération, entreprise pour des lésions chroniques, donnait de beaux succès. J. Roux (de Toulon), notre collègue et ami, a eu la merveilleuse habileté et le bonheur d'obtenir quatre guérisons sur six opérés.

Les faits déjà connus et recherchés par nous à l'occasion du nommé Rambourg, qui survécut vingt ans, à l'hôtel des Invalides, à l'amputation coxo-fémorale que nous lui avions pratiquée, furent soumis au jugement de l'Académie des sciences, et cette nouvelle doctrine s'imposa bientôt à tous les chirurgiens par les démonstrations les moins contestables.

En Afrique, en Crimée, en Italie, plus de quarante amputés, primitivement, succombèrent, et les Américains seuls ont été assez exceptionnellement heureux pour sauver trois malades sur vingt et un opérés.

Ces questions sont du plus haut intérêt, et nous aurons l'occasion d'y revenir en parlant des amputations.

Les avantages de l'extension continue dans certains cas de fractures nous avaient fait proposer à l'Académie royale de médecine de Bruxelles un appareil à plans superposés, très-minces, dont le supérieur, servant de soutien au membre, pouvait glisser au moyen de très-petites roulettes sur le second plan et augmenter ainsi l'action des efforts extensifs sur le fragment inférieur. L'expé-

riencc nous a conduit au précepte général de poursuivre, à moins de contre-indications spéciales, la consolidation de toutes les fractures du col du fémur. On trouvera dans les comptes rendus de nos cliniques des faits et des détails relatifs à ces questions qui divisent encore les chirurgiens.

A. Cooper avait conseillé de ne pas appliquer d'appareil aux vieillards atteints de fractures intra-capsulaires du col, et de les laisser marcher dès qu'ils le pouvaient, à l'aide de béquilles, et ensuite d'un béquillon et d'une canne. Les faits nous ont paru contraires à ces idées et à ce mode de traitement. Le repos et le décubitus dorsal ne sont pas aussi mal supportés par les personnes âgées qu'on l'a prétendu, et nous avons vu les consolidations osseuses les plus difformes se produire, dans des cas où on les avait jugées impossibles et où l'on avait négligé de s'en occuper. Les signes différentiels des fractures intra et extra-capsulaires du col du fémur sont la plupart arbitraires et incertains, et nous avons constaté sur des pièces anatomo-pathologiques, comme quelques-uns de nos confrères, des consolidations osseuses indubitables, à la suite de fractures intra-capsulaires, au moins dans la plus grande étendue de leur surface. La tête fémorale n'est jamais ou presque jamais complètement séparée du grand trochanter auquel la relient des portions ligamenteuses déchirées. Il n'y a donc pas à hésiter à traiter toute fracture du col du fémur comme si la consolidation en était probable. La nonformation d'un cal osseux n'aggrave pas l'état du malade,'et l'on n'a jamais à regretter d'avoir omis un traitement dont le succès pouvait être certain, puisque la consolidation s'est faite assez fréquemment chez des malades auxquels aucun appareil contentif n'avait été appliqué.

Nous nous bornerons à rapporter quelques-unes de nos observations sur les fractures du poignet, de la clavicule et du pied, compliquées de luxation, et la description d'un appareil que nous avons vu appliquer en Afrique à une fracture compliquée du bras par arme à feu et que nous avons eu l'honneur de présenter à l'Académie de médecine en 1837.