FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS

selon la longueur, produit par l'écrasement et le glissement réciproque des fragments. Supposez la consolidation opérée dans une telle situation, et les mouvements de supination seront perdus.

Une autre remarque nous arrêtera encore un moment.

Un grand nombre de chirurgiens ont considéré la saillie du cubitus en arrière comme un des symptômes de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, et ont proposé divers moyens de compression pour îa faire disparaître. Le bandage de Malgaigne, qui presse latéralement le radius et le cubitus, semble, en partie, destiné à remplir cette indication. On commet une nouvelle erreur en poursuivant ce but impossible. Repousser en avant la saillie du cubitus est une faute du même genre que celle déjà signalée par Hippocrate, de vouloir repousser en bas le fragment interne de la clavicule.

La saillie du cubitus en arrière, dans les fractures du poignet, est un fait normal qui ne dépend nullement de la lésion, mais s'explique par le mouvement de pronation qu'a subi la main. Si l'on examine la face dorsale du poignet en supination normale, on y rencontre une saillie osseuse formée par l'apophyse styloïde cubitale; mais si l'on tourne la main en pronation, la première saillie disparaît et est successivement remplacée par une autre saillie beaucoup plus considérable produite parla projection en arrière de la téte du cubitus.

On peut vérifier ce fait sur soi-même et se rendre compte de la disposition anatomique qui y donne lieu.

La main, fixée à l'extrémité du radius, tourne autour du cubitus, qui reste immobile à son côté interne. Dans la supination, le carpe est placé sur le même plan que les os de l'avant-bras, et le pyramidal se trouve dans la direction de l'axe du cubitus. Au fur et à mesure que la main est portée en pronation, son côté interne s'éloigne du cubitus et se dirige en avant et en dehors. Dès lors le cubitus devient forcément de plus en plus saillant, et l'on voit apparaître la surface arrondie de sa tête à la face dorsale du poignet.

Si ce mouvement de pronation était exagéré, les ligaments cubito-carpiens seraient tendus, puis déchirés, et la main se luxerait sur le cubitus, qui pourrait passer au travers des téguments, comme on en possède d'assez nombreux exemples.

H faut donc reconnaître que l'extrémité de l'apophyse styloïde cubitale, à laquelle est attaché le ligament triangulaire, présente

SÊDILLOT. [ Ofi

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son maximum d'écarlemenl de la surface sigmoïde du radius pendant la supinalion, et son plus grand rapprochement en pronation. De là cette conséquence : qu'une fracture de l'extrémité inférieure du radius, traitée en pronation de la main, laissera le pyramidal, c'est-à-dire le carpe, trôs-éloigné du cubitus, en même temps que le ligament triangulaire se trouvera dans le plus grand relâchement possible, conditions défavorables au rétablissement des mouvements de supination, puisqu'il faudra, par des efforts soutenus, allonger les tissus libreux qui auront subi un raccourcissement.

Cet effet pourra être encore plus prononcé lorsque le ligament triangulaire aura été arraché avec l'extrémité de l'apophyse styloïde cubitale. La fracture de l'os pyramidal, que nous avons égalèrent constatée dans nos expériences, amènerait très-probablement une pronation incurable, puisque cet os, rendu plus volumineux par le travail de la consolidation et immobilisé dans ses nouveaux rapports, resterait fixe en avant du cubitus et ferait obstacle aux mouvements de rotation de la main.

Tci encore nous établissons sur des dispositions anatomiques l'indication de traiter les fractures de l'extrémité inférieure du radius en supination.

Une dernière considération anatomo-pathologique nous a été signalée par M. le professeur Michel. Le fragment supérieur du radius serait entraîné en supination par le tendon du muscle biceps et les autres muscles supinateurs, pendant que la main resterait fixée en pronalion. Il en résulterait un déplacement selon la circonférence, dont les conséquences inévitables seraient la diminution et, dans quelques cas, la perte des mouvements de

rotation de la main.

Dans la plupart des fractures de l'extrémité intérieure du radius les fragments n'offrent pas assez de mobilité pour faire redouter un tel déplacement; mais les moindres changements d'axe sont si fâcheux, que pour les prévenir, le meilleur moyen est d'obvier à la tendance de la main à s'incliner en dedans.

Faits cliniques. - Ce n'est pas à priori que nous avons été amené à reconnaître les diverses conditions anatomiques que nous venons de mentionner, c'est l'expérience clinique qui nou* a successivement conduit à cette étude et aux indications qui en

découlent. . . „Woifi

Quel que fût l'appareil auquel nous avions recours, les résultais

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ ï INFÉRIEURE DU RADIUS. 4DS

en étaient rarement parfaits. Dans quelques cas sans doute, où les fractures étaient très-simples et sans déplacement prononcé, les malades guérissaient bien, môme en les abandonnant à euxmêmes et en se bornant à leur soutenir le poignet et la main dans l'immobilité; mais lorsqu'il y avait beaucoup de gonflement et -un déplacement sensible, nous trouvions toujours une double projection, l'une du radius en avant et en dedans, et l'autre du cubitus en arrière, et, après la cure, l'extrémité du radius était plus épaisse d'avant en arrière, et les mouvements de supination restaient gênés et en partie perdus. Les malades plaçaient bien leur main de champ, le pouce en haut et le petit doigt en bas, mais ils ne parvenaient pas à la renverser complètement en dehors, de manière à en tourner la paume directement en avant.

C'est en réfléchissant pendant plusieurs années à ces inconvénients et en cherchant à les éviter que, nous découvrîmes peu à peu l'indication de renverser la main en supination pendant le traitement, et que nous arrivâmes à nous expliquer la rationalité de cette conduite. Notre opinion fut confirmée par l'expérience clinique, et nos recherches furent alors soumises à une investigation plus précise. Nous acquîmes ainsi la conviction que l'indication principale du traitement des fractures du poignet était de placer et de maintenir la main en supination.

Je ne veux nullement contester les perfectionnements apportés par MM. Goyrand, Bonnet, Nélaton, Malgaigne, etc., dans les indications curatives, mais nous les subordonnons à celle dont nous avons cherché à démontrer l'importance et qui nous a conduit à de très-brillants succès. Je citerai l'histoire d'un colonel du génie, M. de M..., dont le poignet, fracturé dans une chute de cheval, a recouvré rapidement toute l'étendue de ses mouvements. J'ai traité depuis seize ans tous mes malades avec les mêmes avantages, et, chose remarquable, la mobilité était souvent complète à la levée de l'appareil amidonné, que nous employons immédiatement ou après quelques jours d'attente, s'il y a de l'inflammation. Chez d'autres malades, le rétablissement des mouvements exige quelques semaines, mais le poignet reste sans difformité.

11 est plus difficile qu'on ne le supposerait de maintenir la main en supinatiôrl. Les attelles dorsale et palmaire sont souvent insuffisantes. Les compresses inégalement graduées sont dans le toême cas. Il faut donc placer l'avant-bras et la main sur leur Fâce dorsale, et assujettir cette dernière en supination par quelques jets

m FRACTURES

de bande Un de nos élèves des plus capables et des plus zélés, M lé docteur lien-, nous a construit un appareil qui remplit teèsbien ces indications et qui permet aux malades de vaquer a leurs affaires Une petite planchette, soutenue par des rubans passés autour du cou, nous a aussi fourni, comme point d'appui, de bous résultats. Le meilleur appareil est le bandage amidonné. H au seulement avoir la précaution de bien soutenir la mam pendant a dessiccation du bandage. On fixera une bande à La partie anterieure et externe du membre et on la conduit en arrière, en dedans et puis de nouveau en dehors, de manière a renverser la 2 en supination autant qu'on le juge nécessaire, et le bandage, une fois solidifié, la maintient.

Nous nous étions adressé, au début de ces recherches, une objection qui ne manquait pas de gravité. La mam fixée en prôna on ïend beaucoup plus de services qu'en supmafion; n é tai tl Z "à craindre qu'en l'assujettissant dans cette dernière position 'endant ton le temps du traitement, on ne 1. trouvât immoh ,lt sur le poignet; et ne valait-il pas mieux compromettre tes mouvements de supination que ceux de pronation !

L exTérienoe a démontré que la pronation n'était nullement abolie par a permanence delà supination pendant la cure, tandis nue ce dernier mouvement était en partie perdu par la persiste de situation contraire. L'objection se trouve donc combattue par tontes les considérations que nous avons apportées a

l'annui de notre nouvelle méthode.

S sommes néanmoins très-disposé à reconnaître que, dans les îracur™ compliquées de plaie et d'inflammation, lorsque n ww est à craindre, il y aurait de l'avantage à placer le poiln t em pron'ion sa/s s'inquiéter des -«s se», f II M»k ces cas seront toujours exceptionnels, et, dans les r me mp es où «se n'est pas à redouter, nous recom- » * méthode, et nous pouvons assurer qirell ^ "urera à ceux qui en feront l'application des résultats tout ., Dut

'"'Nous sommes partisan des appareils laissés en place pendant

na. es, nous nous no ^ ^ ,cs

S^p— de t'avant-bras et de la mam, en

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 405 recommandant au malade de maintenir cette dernière en supination.

Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont presque toujours, comme on le sait, compliquées d'écrasement. Les fragments sont contenus par les gaines tendineuses postérieures et la consolidation est quelquefois assez longue à obtenir. Si l'on permet trop tôt les mouvements, ces fragments se tassent, s'affaissent, le radius perd de sa longueur, s'élargit, le poignet devient difforme, la mobilité gênée, et l'on a vu survenir des inflammations profondes, susceptibles, si l'on ne sait les prévenir ni les combattre, de devenir la cause de graves accidents.

Voici quelques observations prises dans notre service clinique et publiées par M. le docteur Gasté (1).

Observation I (2). Fracture de l' extrémité inférieure du radius gauche. — - Salle 19 n° 11. Fauch (Théobald), âgé de quinze ans, colon d'Ostwald, bien constitué et bien développé pour son âge, entre à l'hôpital civil de Strasbourg le 22 juin 1851, parce que le même jour il a fait une chute de sa hauteur sur la main gauche.

On constate une fracture de l'extrémité inférieure du radius : main en pronalion, déviation de la main en dehors; fragment inférieur saillant en avant, fragment supérieur saillant en arrière, dépression de l'extrémité inférieure du bord radial ; pas de crépitation, gontlement médiocre. — Prescription : lotion? d'eau blanche.

Le 25 juin, application de l'appareil de RI. Herr (3), la main étant en supination et soutenue sur une planchette droite au moyen de bandes-courroies. Une compresse graduée est appliquée avec une petite bande sur le fragment inférieur, pour le repousser en arrière. Les courroies portent la main vers le côté cubital. Le malade supporte très-bien la position de la main en supination. L'appareil n'a qu'un inconvénient, c'est qu'il force le malade à garder le lit.

Le 19 juillet, application d'un appareil inamovible de papier, la main étant toujours en supination. Le poignet est un peu déformé.

(1) Loco citato.

(2) Communiquée par M. Herr, interne à l'hôpital civil de Strasbourg.

(3) Cet appareil est composé de la manière suivante : Une planchette un peu plus longue que l'avanl-bras, et la main est garnie d'un coussin sur Lequel doit reposer le membre ; elle est munie sur ses bords de montants de bois ayant environ 10 centimètres de long, et plus ou moins rapprochés suivant le besoin ; en effet, ils peuvent glisser sur les bords de l'appareil au moyen de vis de pression. Us sont garnis à leur extrémité supérieure de boucles destinées à arrêter les bandes qui entourent le membre malade et qui le maintiennent absolument dans la position que recherche le chirurgien; elles peuvent aussi être resserrées ou relâchées facilemenl cl indépendamment l'une de l'autre.

406 l'HAC/riJUKS.

Le 2G, on ôlc l'appareil. Poignjet "» pou pl"s P?û8 BftUli du <#t4 opposé; mouvements de pronation très-libres, supination pre«pie aussi complet* que Chez une personne saine. Les mouvements des doigts sont un peu gênés; le malade a pourtant assez de force pour porter avec la main gauche une cruelle de quatre litres de capacité.

Le malade sort le 1er août : les mouvements de la main sont très-libres. [4 veille de sa sortie, Fauch est tombé sur son poignet malade et n'en a ressenti qu'un peu de douleur.

Ons. IL Fracture de V extrémité inférieure du radius oblinue d'avant en arrière et de haut en bas. — Le 7 février 1852, M. Gobiïlot (Victor), mécanicien employé au chemin de 1er, fui jeté hors d'un wagon qui avait déraillé,e1 dans sa chute le poids du corps a porté principalement sur la main gauche. L'accident avait eu lieu à Saverne, et un appareil fut appliqué immédiatement par un médecin de cette ville.

Le 11 février, ce malade, étant venu me consulter, présentait l'état suivant: l avant-bras était en forte pronation et la supination était impossible ; le tr iment inférieur avait environ 3 centimètres de hauteur en avant, il était aigu en haut et se trouvait placé au devant du supérieur.

Je sentis une très-forte crépitation en réduisant les fragments, et je pus même temps constater que les mouvements de supination de la main imprimés au fragment inférieur n'étaient nullement communiqués au fragment supérieur, qui était naturellement et spontanément placé en supination : l'épahseur du poignet semblait fort augmentée par suite de la rotation en dedans du rragmenl inférieur entraîné par la main en pronation. Cela explique pourquoi il est impossible de faire disparaître cette difformité tant qu'on ne met pas la main en supination; car autrement le fragment inférieur, maintenu en pronation par la main, ne saurait être réduit convenablement sur le fragment supérieur reste en supination. Je juge donc qu'il n'y a qu'un moyen : agir sur le fragment mobile et accessible, qui est l'inférieur, et c'est ainsi seulement qu'on peut faire disparaître la difformité, réduire régulièrement la fracture, obtenir une guénson complète avec conservation de la mobilité.

Un appareil fut appliqué de façon à remplir ces indications : il se composait de compresses pliées en plusieurs doubles et placées en avant et en arrière du poignet, et descendant plus bas en avant qu'en arrière, ainsi que les deux attelles, afin de repousser le fragment inférieur en arrière; eu outre, la main fut placée et maintenue eu supination. Cinq semaines après, en levant cet appared, on trouva une consolidation très-régulière et qui ne permettait pas de retrouver le siège de la fracture ; quoique l'appareil eût été conservé assez longtemps, il s'est produit plus lard une légère saillie en avant «lu fragment inférieur,

Nous avons revu ce malade le 5 mai. Le poignet n'était aucunement déforme, quoique l'on retrouvât la saillie que nous venons de mentionner ; les mouvements ,lc supination et de pronation s'exécutaient comme ceux de l'autre main : le seul mouvement de llexion n'était pas aussi complet que d'habitude. Nous pensons que les fonctions de la main ne se seraient pas si parfaitement rétablies .huis le cas où la main aurait été maintenue en prouation, et que ce résultat heureux doit être attribué à l'emploi de la supination.