FRACTURE DU COU-DE-PIED, — RÉSECTION

dons comme définitivement acquis le précepte de conserver la tête de l'astragale lorsqu'elle est intacte, et d'abattre la malléole externe dans tous les cas où l'interne, complètement brisée, a dû être enlevée^ et nous appliquons seulement la résection des surfaces articulaires tibio-péronières aux fractures compliquées et inégales de l'extrémité inférieure et du tibia.

V. — De l'ablation des malléoles fracturées dans les luxâtions du pied compliquées de l'issue des os de la jambe au travers des téguments (1).

Le traitement des luxations libio-astragaliennes a toujours été et est encore une des préoccupations de la cbirurgie.

Si la luxation est simple, sans fracture des malléoles, quoique complète, et que la peau soit restée intacte, comme on en a publié plusieurs exemples (voy. Astley Gooper, etc.), l'amputation est manifestement contre-indiquée, et l'on doit s'efforcer, par la réduction et un traitement convenable, de sauver le membre et d'en conserveries fonctions. J'ai été témoin d'un fait de ce genre sur un artilleur, dont je réduisis immédiatement la luxation, et qui guérit assez bien pour reprendre son service. On suit la même conduite dans les luxations compliquées de fracture malléolaire, sans déchirure de téguments.

S'il y a plaie, fracture des os de la jambe et du pied (astragale), issue du tibia et du péroné, les dissentiments commencent, et aucune règle ne s'impose. Les questions d'âge, de constitution et de conditions hygiéniques et chirurgicales méritent dès lors d'être prises en grande considération.

Les uns, et c'est le plus grand nombre, amputent la jambe, soit dans sa jointure tibio-tarsienne (Syme^ Baudens, J. Roux, etc.), soit à son tiers inférieur, soit au lieu d'élection. L'amputation' dans de pareilles conditions, ne saurait être blâmée, parce qu'elle est le moyen le plus sûr de sauver la vie et d'obtenir une prompte guérison. La perte de la jambe est toutefois un sacrifice si cruel, qu'on hésite à l'accomplir, et j'ai fait connaître un exemple de conservation du pied alors que les désordres étaient tout aussi considérables et l'astragale brisé (2).

1867 C°mmunicati0n à rAcadé™e des sciences, et Gaz. méd. de Strasbourg, (2) Voyez notre Traité de médecine opératoire, 3° édit., avec figures t. I SÉDILLOT. ' fc

D'autres gardent le pied et enlèvent une portion des surfaces articulaires du tibia et du péroné (résection tibio-péronéale).

Quelques-uns réduisent la luxation, connue dans les cas simples, et la traitent, ainsi que la fracture de l'une ou des deux malléoles, par l'occlusion et l'immobilité.

Dans ce dernier cas, le danger est grand. Les plaies ne se ferment pas; du pus se forme et stagne avec la sérosité et le sang dans la cavité articulaire. Ces liquides s'altèrent, s'infiltrent, amènent des suppurations diffuses. Les malléoles et les os, baignés d'abord dans la synovie et ensuite dans le pus, se carient ou se nécrosent, et quand le malade ne succombe pas à des accidents infectieux, il peut mourir par l'excès de la suppuration, à moins que l'on n'ait recours à une amputation consécutive, dont le succès n'est pas même certain.

C'est dans ces traumatismes compliqués et difficiles que nous proposons de réséquer les surfaces articulaires du tibia et du péroné, et d'enlever les malléoles fracturées au moyen de deux incisions longitudinales pratiquées sur les côtés de la jambe. Ces incisions ont l'avantage d'agrandir la plaie primitive, de faciliter la réduction, de permettre l'ablation des malléoles, et de donner une libre issue aux liquides renfermés dans la jointure. Examinons ces indications.

L'incision passant par la plaie primitive en fait cesser l'étranglement et facilite la réduction. L'ablation des malléoles prévient les complications inhérentes à la présence de portions osseuses, jouant le rôle de corps étrangers, frappées d'inflammations suppuratives, menacées de carie et de nécrose, et retardant, si elles ne l'empêchent pas, la consolidation des plaies.

La large ouverture des deux côtés de la jointure laisse une libre issue aux liquides, s'oppose à leur stagnation et à leur fétidité, permet les injections délersives et modificatrices, et diminue le danger des intoxications purulentes et infectieuses, qui tiennent une si grande place dans la mortalité des blessés.

La résection de quelques millimètres du tibia et du péroné augmente encore les chances favorables de la réduction et de la régénération des os, débarrassés d'une couche cartilagineuse dont la résorption ou l'élimination exigent un temps assez long et entretiennent les accidents. Le membre est plus court, sans doute mais les parties molles sont moins tendues, les pressions osseuses moins considérables, les rapports des os avec l'astragale plus étendus, et la guérison semble plus certaine. A. Cooper dit