RÉSECTION
n'avoir pas vu mourir un malade à la suite de ces résections, et notre collègue M. Eugène Bœckel (1) a montré que celle opéralion donnait habituellement de bons résultats.
Les plaies articulaires compliquées de fracture sontsi périlleuses, qu'on ne saurait y opposer des procédés trop énergiques et Irop radicaux. 11 y a longtemps qu'on aurait renoncé aux amputations, si la réduction el les résections ordinaires eussent offert aux praticiens une suffisante efficacité. Les moyens que nous défendons nous semblent d'autant mieux mériter un accueil favorable, qu'ils sont plus conformes à l'expérience et moins dangereux. Tous les auteurs parlent avec éloge des larges incisions pratiquées sur les articulations atteintes d'inflammations purulentes, et nous n'agissons pas autrement. Nous soutenons depuis plus de vingt ans que le meilleur moyen d'obtenir des succès en chirurgie consiste à prévenir l'étranglement et la stagnation des liquides, et nous nous applaudissons de voir celte doctrine déplus en plus adoptée. Par étranglement, nous entendons toutes les causes qui font obstacle à la circulation, et parmi elles nous plaçons les compressions mécaniques extérieures ou de dehors en dedans, et celles beaucoup plus nombreuses produites de dedans en dehors par l'accumulation des liquides. C'est ainsi que nous avons repoussé la réunion immédiate dans les traumalismes, où ce mode de traitement, n'offrant pas de chances assurées de réussite, devenait la cause des plus graves complications (2).
Nos cliniques ont toujours représenté et défendu ces idées, et c'est sous l'influence d'une conviction chaque jour plus éprouvée que nous ne cessons de les recommander et de les répandre. C'est à ce point de vue et comme moyens préventifs de l'étranglement et des accidents qui en sont la suite, qu'il importe de considérer les deux incisions latérales pénétrant de chaque côté dans la jointure tibio-tarsienne et servanl à enlever les malléoles fracturées, réellement comparables à des esquilles et à des corps étrangers.
Immobilité. — La chirurgie n'a jamais méconnu les immenses avantages de l'immobilité dans la consolidation des plaies; mais cette question, restée .purement pratique, n'a pas encore été
(1) Eug. Bœckel, traduction du Traité des résections d'Oscar Heyfelder (Strasbourg, 1863), traduction avec additions et notes, devenue parmi nous classique.
(2) Des moyens d'assurer la réussite des amputations des membres (Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, octobre 1848 et mars 1852)
a;j6 FRACTURES.
élevée à la hauteur d'une doctrine générale, et c'est une lacune à remplir.
La théorie cellulaire a montré le mécanisme de la reconstitution des tissus et des organes qui se reforment par proligératiou continue avec création et développement d'une trame vasculaire annexe. Comment dès lors comprendre la possibilité d'une organisation régulière, rapide et complète, au milieu de mouvements capables de séparer les cellules en voie de formation et d'en rompre la continuité ?
L'exemple des pseudarthroses, si communes dans les fractures rendues mobiles par l'indocilité des malades, les secousses des voitures de transport, les déplacements d'un segment de membre entraînant dans divers sens le fragment inférieur, comme 1 avantbras et la main, par exemple, dans les fractures du bras, donnent la démonstration de ce qui se passe dans les solutions de continuité. Si l'immobilité n'était pas assurée, la reconstitution organique serait retardée et empêchée.
L'immobilité est donc un des procédés chirurgicaux les plus puissants, et les appareils amidonnés, dextrinés, plâtrés es attelles de toute sorte, et les bandages mécaniques, rendent les
nlus grands services. .
Un fragment osseux, mal contenu, presse, irrite, contusionne, r,iaue et blesse les chairs, tord les nerfs, les vaisseaux, les liga- S et le» tendons, gêne et intercepte la circulation, et déterm;nP îps nlus graves désordres.
Le »ied mal fixé, après une résection libio-péromère, amené ^ complications désastreuses, et l'homme de 1 art ne saura,, être Z attentif aux terribles conséquences de posions «creusa
le que des abductions, adductions, intlextons ou extenstons fnrrées que des yeux peu exercés pourraient méconnadre.
aS's la consolidation des plaies, l'immobilité n'est plus ou- • nlessaire et si le moyen est très-favorable pour la pro- Z Xè ankYlose par continuité, il devient contre -indiqué dC veu™aire uIureLe psendar.hrose. On peut défernnner ! ôrs la formation de tissus fibreux et (ibro-cart, agmeux a , 4 eomme nous avons essayé de le démontrer (1). 'tous avons pnblié (2) une observation de réseebon t,b,o-pero-
tion recueillie par M. Gross, premier interne.)
FRACTURE DU COU-DE-PIED. — RÉSECTION. 437 néo-tarsienne, suivie de suecès, et permettant au militaire qui l'avait subie de continuer son service dans l'armée active. Nous en présentons aujourd'hui un nouvel exemple à l'appui du procédé que nous venons d'exposer.
Obs. Luxation en dedans du pied droit. Plaie du côté externe de l'articulation Ubio-tarsienne, avec issue de l'extrémité inférieure des os de la jambe et fracture des malléoles. Résection des surfaces articulaires du tibia et du péroné; extraction de la malléole externe et réduction. Ablation le troisième jour de la malléole interne. Immobilisation du membre. Guérison.
Aloïse Klein, âgé de dix-neuf ans, d'une constitution délicate, est apporté à la Clinique dans la soirée du 10 mai 1867. Ce jeune homme aidait à descendre dans une cave un tonneau contenant près de 400 kilogrammes d'huile, lorsqu'une des cordes qui enroulait le tonneau et le soutenait, se rompit, et Klein, placé plus bas et en avant, fut renversé.
On remarque, à la face externe de la région tibio-tarsienne droite, une plaie de 6 centimètres de hauteur sur 8 de largeur, au travers de laquelle les os de la jambe font saillie. La surface articulaire du tibia est à découvert, et la malléole interne fracturée est restée à sa place normale, retenue par les ligaments tarsaux. L'extrémité du péroné est également séparée de sa malléole.
La peau étrangle violemment les os ; elle est comme renversée sur elle-même en bas et en dedans, et ne permet pas d'explorer l'astragale.
La face inférieure ou plantaire du pied est devenue complètement interne et présente une infiltration sanguine très-marquée à sa face externe.
Immédiatement averti, je me rendis à la Clinique à huit heures du soir; je fis chloroformer le malade et pratiquai une incision longitudinale partant de la plaie, et la prolongeai en haut le long du péroné, en bas jusqu'au delà de la malléole externe. Une scie à chaîne, passée autour des os, servit à réséquer une lamelle osseuse de quelques millimètres d'épaisseur de la surface articulaire. La luxation fut alors réduite avec la plus grande facilité, et la malléole externe enlevée. Un simple pansement à l'eau de Pagliari suffit à suspendre l'écoulement du sang, et le membre, placé et assujetti dans une boîte de Baudens, fut entouré d'une vessie remplie de glace.
Douleurs modérées pendant la nuit. Journée du lendemain (11 mai) bonne ; pouls à 96.
Forte fièvre le 12; gonflement de la jambe; rougeur autour de la plaie; engorgement des ganglions cruraux. (Cautérisations ponctuées; eau de Sedlilz.)
Le 13, le gonflement est plus grand au pourtour de la région malléolaire tibiale et s'étend à la moitié inférieure de la jambe.
Je me décide alors à pratiquer l'ablation de la malléole. Cette portion osseuse, complètement séparée de sa diaphyse, joue le rôle d'un corps étranger, irrite les parties molles environnantes et provoque la suppuration. Eu en pratiquant dès à présent l'ablation, on prévient ces accidents ; on ouvre une large issue aux liquides, déjà plus ou moins altérés, accumulés et stagnants dans la jointure; on en facilite l'écoulement, et l'on se donne l'avantage de pouvoir faire des injections d'un côté à l'autre de l'articulation et de placer le malade dans des conditions plus favorables à la consolidation de la plaie.
Je pratique, après chloroformisation, une incision de 12 centimètres de longueur sur le côté interne de lu jambe et extrais la malléole tibinlc en lu séparant avec le bistouri et des ciseaux des ligaments très-serrés et très-adhérents qui la lixaient. La plaie communique largement avec l'articulation ; les tissus enflummés sont relâchés et leur dégorgement devient plus facile.
Les prescriptions sont : immobilité absolue du membre ; injections aromatiques répétées dans la jointure pour entraîner les liquides qui tendraient à y séjourner ; cautérisations ponctuées sur les points de la jambe déjà tuméfiés. Journée favorable. Fièvre intense pendant la nuit; léger délire. Les trois jours suivants, la tuméfaction de la jambe augmente et s'élève jusqu'au genou ; la fluctuation devient apparente, et M. Eug. Bœckel, chargé de me remplacer pendant quelques jours, ouvre les abcès et y introduit des tubes de drainage. Ces derniers, causant au malade d'horribles douleurs sans produire des avantages bien certains, sont retirés, et un appareil plâtré est appliqué sur le pied et la moitié inférieure de la jambe, avec des ouvertures latérales répondant aux plaies malléolaires, pour permettre et favoriser le libre écoulement du pus.
A partir de ce jour (21 mai), le malade accuse un grand soulagement, reprend du sommeil et de l'appétit, et paraît entrer en pleine voie de convalescence.
Cette amélioration se continue jusqu'au 1er juin, où la fièvre et l'insomnie reparaissent. On en découvre la cause dans le ramollissement de l'appareil, que l'on remplace par une nouvelle gouttière plâtrée plus solide et recouverte d'une couche épaisse de vernis. Aussitôt les accidents s'évanouissent, et le malade reprend le cours régulier de sa convalescence. La cicatrisation des plaies s'accomplit et s'achève avec une très-grande rapidité.
Ayant repris mon service depuis le commencement du mois de juin, le 17, je remplace le plâtre par un appareil amidonné, et permets au malade de se lever et de marcher avec des béquilles. La guérison peut donc être considérée comme certaine et la plaie ne s'est plus ouverte depuis ce moment. L'ankylose se consolidera et le blessé aura conservé son membre.
Résumé et conclusions. — 1° La résection des surfaces articu- Mfes tibio-péronière et l'ablation des malléoles fracturées semblent indiquées dans le traitement des luxations du pied, compliquées de plaie et de l'issue des os de la jambe.
2° Les incisions longitudinales doivent être étendues, aux deux côtés de la jambe, au delà des extrémités osseuses, afin d'ouvrir largement l'articulation tibio-tarsienne et d'offrir une libre issue aux liquides épanchés, dont la rétention et la putridité sont prévenues.
30 Ces incisions font cesser la tension et l'étranglement (les téguments, et favorisent la réduction. La résection des surfaces osséo-cartilagineuses permet également de replacer plus aisément les os cassés, relâche les tissus et tend à rendre la guerison plus simple et plus prompte.
k" Si l'astragale était brisé, il faudrait enlever les fragments
