Û4G ANKYLOSE

tige de buis intermédiaire lixée dans des sillons assez profonds pour les bien soutenir. Une des planchettes était lixée par linéiques tours de bande et des remplissages contre la paroi de la poitrine; l'autre, horizontale, supportait le poids du bras allongé sur elle. l'ius tard, j'ai rendu celte seconde plancbette mobile eu tous sens pour permettre aussi l^s mouvements de rotation. Cet appareil, iabriqué par M. Elser, satisfait à toutes les indications (1).

Le malade dort le bras fortement élevé, et dans la journée il retire la tige de bois qui sert d'arc-boutaul et imprime à son membre des exercices répètes. s>ous ['influence de ce traitement, la mobilité du membre s'est rétablie presque complètement; les cartilages articulaires se sont reformés, on sent la tete numérale rouler facilement sur la cavilé glenoïdale ; aucune douleur n'existe; la main est forte, l'avant-bras libre, mais les mouvements d'élévation du bras restent passifs ; le malade est incapable de les exécuter, et si l'on abandonne le membre, il retombe comme paralysé. Cependant le galvanisme excite les contractions du deltoïde, qui est sensiblement atrophié par la longue immobilité de la joifl un . La volonté suffit même pour tendre les faisceaux musculaires, mais d une manière insuffisante pour le retour des fonctions. Un est ainsi conduit a reconnaître une paralysie incomplète du deltoïde, paralysie qui u'existaif pas au moment et à la suite de la rupture de l'ankylose, puisqu'à cette époque le malade a pu élever spontanément sou bras et le maintenir dans cette position.

Quelle serait la cause de cette paralysie l L'appareil dont nous nous sommes servi ne comprime nullement l'aisselle et n'a pu agir sur les neris circouilexi Faut-il supposer que l'élévation permanente du bras a suffi pour déterminer l'affaiblissement de l'innervation, et le meilleur moyen de le combattre ne serat-il pas l'emploi de l'électricité d'induction ? On possède quelques exemple-- de perte des usages de la jointure scapulo-humerale, par déplacement du tendon de la longue portion du muscle biceps, mais rien de pareil ne peut exister ici. La tète de l'humérus trouve-t-elle un point d'appui iusullisant sur la surface articulaire du scapulum? Ce sont là des suppositions que rien ne confirme, a l'explication la plus simple nous parait être : soit une parahsie dettoidieuue, soit la simulation du malade désirant se faire reformer.

(1) L'appareil se compose de deux atelles creusées en gouttière, pourvues chacune de deux courroies permettant de les lixcr, l'uue sur la paroi latérale du thorax, l'autre sur la face interne du bras. Ces deux attelles portent sur leur milieu une tige métallique cylindrique, parallèle a leur axe, mobile sur elles ci ji sant d'une rotation complète. Les extrémités de ces tiges métalliques sont reliées par une articulation à compas, et la thoracique porte uue série de dents à crémaillère entre lesquelles peut être engagé un verrou de la lige brachiale, destiné à l'immobiliser dans une position et à un angle d'élévation détermines. Celte articulation à compas permet ainsi d'élever ou d'abaisser plus ou moins le bras. L'attelle brachiale, mobile autour de son axe métallique, peut exécuter des mouvements de rotation qu'une vis dépression lixe a volonté.

Cet appareil permet donc d'imprimer au bras tous les mouvements d'élévation, d'abaissement et de rotation juges nécessaires, et de le fixer dans L'immobilité pendant les intervalles de repos.

ANKYLOSE. «a7

Ops. IV. Fausse anhjlose de l'épaule compliquée de paralysie du deltoïde. Rupture, cautérisation ignée. Guérùon. — A la suite d'une chute sur l'épaule, fendant une partie de chasse, M.^dc.K... est atteint d'une fausse ankylose de l'épaule droite, avec impossihilité de lever lc.bras et de s'en servir pour le maniement du fusil. Son médecin habituel m'ayant amené ce malade, nous rompons l'ankylose sous l'influence d'une chloroformisation complète, et nous plaçons le lu-as sur notre appareil, qui permet, comme nous l'avons dit (voyez Observ. 111), l'exécution de Ions les mouvements. La motilité passive est bientôt complète, mais le deltoïde, demi-paralysé, ne suffît pas à l'élévation volontaire du bras. Des frictions irritantes et la cautérisation ponctuée répétée tous les jours pendant deux mois ont suffi à la guérison, et le malade a repris tous ses exercices cynégétiques.

Si de ces faits particuliers de fausses ankyloses de l'épaule, on voulait s'élever à quelques considérations générales sur l'histoire de cette affection, on pourrait déduire des faits précédents les conclusions suivantes :

1° Fréquence notable des fausses ankyloses de la jointure scapulo-humérale.

2° Erreurs de diagnostic, qui font considérer cette ankylose comme une luxation incomplète ou mal réduite du bras.

3° Avantages de la chloroformisation poussée à la résolution musculaire et de la rupture directe des adhérences.

U° Indication de maintenir le bras élevé pendant quelques jours pour prévenir le rétablissement des adhérences et la récidive de l'affection.

5° Convenance d'immobiliser le membre dans cette situation, et de l'envelopper de coton, doublé d'un appareil amidonné, pour prévenir toute tendance inflammatoire.

6° Avantage de recourir à l'appareil de sustentation du bras, que nous avons fait construire, pour assurer momentanément l'immobilité et permettre plus tard tous les exercices convenables.

7° Nécessité de rétablir les usages du membre par des mouvements répétés et convenablement combinés.

8° Pronostic favorable porté sur beaucoup de cas considérés jusqu'à présent comme incurables ou traités par des procédés de fectueux.

L'application du microscope à l'étude du cancer et des tumeurs a été pour la chirurgie la source d'un immense progrès. On était parvenu à décrire assez exactement les caractères anatomopathologiques de la plupart des tumeurs, et à les diviser en bénignes et malignes; mais, dans une foule de cas, l'obscurité du diagnostic rendait les indications incertaines et périlleuses. Aujourd'hui les difficultés sont loin d'être entièrement levées, mais le champ de la certitude s'est agrandi, et les études histologiques, si vivement abordées et poursuivies par Lebert (1), Kùss (1846), Virchow (1847), Ch. Robin (1864), C. Morel, Broca (1849, 1856), et tant d'autres observateurs distingués, ont conduit à des notions plus précises et plus étendues.

Nos recherches sur le cancer datent de vingt-deux ans, et ont été publiées à une époque (1846) où aucun travail de ce genre n'avait encore paru, et où l'importance de l'histologie, mise hors de doute par les travaux de Lebert, commençait à peine à être connue et appréciée par les chirurgiens. La valeur de la microscopie était même alors contestée par des hommes considérables, et l'on peut dire que dans les cliniques le diagnostic histologique était une véritable innovation. Les premiers résultats présentèrent nécessairement des obscurités et des erreurs, mais les faits constatés sont restés généralement vrais, et quelques appréciations ont seules été reconnues incomplètes ou prématurées. Nous admettions des cellules cancéreuses, épithéliales, fibreuses et fibro-plastiques, et des éléments chondroïdes, mélamques et graisseux.

D'immenses travaux entrepris depuis cette époque par les nis

(1) Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1845.

TUMEURS EN GÉNÉRAL. 449 tologistes les plus renommés ont tellement enrichi l'histoire des lu meurs, que cette partie de la chirurgie est devenue aussi difficile et aussi complexe que jamais ; mais de nombreuses vérités ont été acquises, et lorsque l'histologie aura épuisé ce sujet, la pathologie et la clinique en tireront le plus grand profil.

La cellule cancéreuse, considérée comme hétérologue ou sans analogue dans l'économie (Lebert), a été ramenée à des conditions d'origine moins exceptionnelles. On semble aujourd'hui d'accord pour n'admettre que des cellules homologues, c'est-à-dire semblables à celles de l'organisation normale à certains degrés d'évolution. Cette opinion, qu'il serait inutile de discuter en ce moment, n'a rien changé à la précision du diagnostic. Si les cellules à noyaux se rencontrent pendant la vie embryonnaire, on ne les trouve pas réunies et agglomérées sous forme de tumeurs chez l'enfant, l'adulte et le vieillard, dans les glandes,les parenchymes et les autres sièges habituels du cancer. Homologues, d'une manière générale, puisqu'on les observe dans les tissus embryonnaires, dans la moelle et le cartilage, elles sont hétérologues, ou mieux hétêrotopiques (éVcpo;, autre ; tô^o;, lieu), relativement aux points où elles apparaissent pathologiquement, et se distinguent en outre comme hétérochrones (é'tmoç, autre; xpovoç, temps) par la période de la vie où on les constate.

NousnousrangeonsavecVirchow(l), Morel etbeaucoup d'autres auteurs, à la doctrine de Schwann, dans laquelle toute cellule naît d'une autre cellule, et est susceptible, par fîssiparité ou multiplication nucléolaire, de nombreuses modifications, selon la composition dublastème où elle puise ses éléments nutritifs. En présence de l'immense activité de la prolifération cellulaire, nous avons quelque peine à supposer Yhêtêrogénie ou la création directe de la cellule dans le milieu ambiant, quoique celte idée soit admise par M. Ch. Robin et n'ait rien d'extraordinaire ni d'impossible, puisque Thétérogénie a nécessairement existé à une époque antérieure, quelque reculée qu'on la suppose.

La question, si curieuse qu'elle soit, importe peu à la chirurgie, dont les applications pratiques constituent la principale valeur, et qui ne saurait se laisser entraîner à des discussions histologi-

(1) Vircliow, Pathologie cellulaire, 3° édition. Paris, 1868.

SÉMLLOT. ! 21)