XIV. — Abcès

Les collections purulentes superficielles ou profondes, simples ou compliquées, aiguës ou chroniques, tiennent en chirurgie une si grande place, et présentent de telles difficultés de diagnostic et de traitement, qu'elles réclamaient pour être étudiées une monographie complète.

Nos comptes rendus de clinique en offriront de nombreux exemples, et nous nous bornerons à citer ici un petit nombre d'abcès, dont l'extrême rareté ou de nouveaux procédés d'ouverture sont le principal intérêt.

A bcès sous-claviculaires ou sous-pectoraux. — Avant d'exposer les motifs qui nous ont amené à ouvrir ces abcès par la région axillaire, 'nous en rapporterons un exemple très-curieux, suivi de guérison, malgré la perforation ulcérative de la paroi tboracique et des bronches, et l'expectoration d'une partie du pus.

Abcès sous-pectoral ouvert dans le poumon et les bronches. — Réflexions pratiques sur le diagnostic et le traitement des abcès profonds de la poitrine (1).

Observation I. — Gousset, soldat au 18e léger, âgé de vingt-cinq ans, d'une constitution moyenne, entre dans notre service (à l'hôpital militaire de Strasbourg, le 12 février 1845, atteint d'un abcès de l'aisselle droite dont l'origine remontait à dix-huit mois. L'affection avait débuté par un engorgement glanduleux du volume d'une forte noix, resté longtemps indolent; ce militaire n'avait d'abord attaché aucune importance à cet état. Il fit partie du camp de Metz (1844), et à son retour seulement il ressentit de la gêne et de la douleur, pendant les mouvements du bras. La région axillaire se tuméfia, sous l'influence du frottement des courroies du sac.

Le malade se présenta à l'infirmerie le 24 janvier 1845, et dès le 27 la fluctuation ayant été reconnue, le chirurgien du régiment plongea une lancette dans la tumeur. Une cuillerée environ de pus s'écoula; mais le pourtour de l'abcès resta induré. Douleurs assez fortes pour empêcher le sommeil.

Entrée du malade à l'hôpital le 12 février. La tumeur présente à cette époque le volume d'un petit œuf de poule, avec pertuis fistuleux. Le pus fourni dans les vingt-quatre heures peut être évalué à 20 grammes, et s'écoule difficilement. Dilatation delà plaie par des éponges préparées; cataplasmes et bains. L'ouverture fistuleuse se trouva agrandie, l'inflammation tomba, et la suppuration coula librement.

On tenta inutilement des injections au nitrate d'argent (0,0 pour 30 grammes d'eau). Un décollement cutané de 0,03 à 0,04 centimètres en haut du côté de la poitrine fut incisé. Tout semblait devoir marcher vers la guérison lorsque, après une nuit agitée et d'assez vives douleurs, un érysipèle envahit successivement l'épaule, le cou, la poitrine, le dos, la région lombaire, et après desquamation atteignit la fesse droite, la région sacrée, les deux cuisses à leur tiers supérieur, les bras et les avant-bras.

Le malade ne fut guéri de cet érysipèle que le 11 mars. Le traitement avait consisté en frictions avec l'axonge, potions avec l'ipécacuanha stibié.

Pendant ce temps, la persistance du décollement de la peau autour de l'abcès

(1) Leçons cliniques recueillies par M. le docteur Radat.

do l'aisselle avait exige une incision nouvelle dans la direction des nerfs et des vaisseaux axillaires. L'altération des tissus s'étendait profondément. Une mèche de charpie maintint l'ouverture.

Les jours suivants, la suppuration commença à diminuer, la plaie s'était réduite à O^O l d'étendue, mais il restait de l'induration.

Vers le 7 avril, la douleur s'étend de l'aisselle au côté droit de la poitrine et se localise au-dessous de la clavicule; peu de gonflement, la coloration des téguments n'est pas changée; cependant il y a fièvre, sécheresse de la peau, soif assez vive, grande fréquence de pouls (90).

Le 11, nuit sans sommeil, douleurs du thorax plus fortes, lancinantes, avec augmentation de volume à droite; pas de fluctuation manifeste.

Le 12, même état; mais le 13, sentiment d'oppression, étdansun violent effort d'expiration, le malade rend par la bouche une grande quantité de pus verdàtre mêlé à des bulles d'air et à des stries sanguinolentes.

Dès ce moment, après un nouvel examen du malade, nous n'eûmes plus de doute sur l'origine du pus expectoré. La fluctuation sous-pectorale, l'emphysème, et un bruit de gargouillement prononcé montrèrent un abcès développé sous les pectoraux, et communiquant par le poumon avec les bronches. Plongeant sans plus de retard un bistouri droit au-dessous de la clavicule, à l'union de son tiers externe avec le moyen, nous amenâmes un flot de pus sanguinolent, manifestement mêlé d'air et s'échappant en plus grande abondance pendant l'expiration et la toux, ressemblant d'ailleurs en tous points aux matières expectorées.

L'examen microscopique démontra l'identité des deux liquides. L'opération amena immédiatement un soulagement prononcé et la diminution de l'oppression.

Malgré la faiblesse du malade, je prescrivis une saignée du bras, et dès le lendemain l'expectoration du pus avait en partie cessé et ne reparut que par suite de l'oblitération momentanée de la plaie, dont j'écartai les bords à l'aide de pinces à pansement, et le liquide accumulé dans l'abcès s'en écoula de nouveau en abondance toujours mêlé d'air. A cette occasion, M. Souhaut, chirurgien sous-aide (1), chef de clinique, approcha une bougie allumée qui fut éteinte par l'air qui sortait de la plaie, pendant les mouvements d'expiration. Celte expérience était décisive, comme preuve de la communication de l'abcès avec les bronches et fut souvent répétée. L'agitation plus ou moins forte de la flamme de la bougie permettait déjuger de la quantité d'air sorti de la plaie.

A partir de ce moment (16 avril), aucun accident. Libre écoulement du pus; disparition de l'oppression, de la toux et de la fièvre ; amélioration générale. Le pus devint crémeux et moins abondant. La communication avec la poitrine sembla oblitérée vers le 24 août. Expectoration nulle, respiration normale, état général très-satisfaisant.

La plaie sous-claviculaire offrait encore à son pourtour un peu d'emphysème (27 avril), qui disparut complètement dès les premiers jours du mois d'août, moment où la cicatrisation des deux plaies pectorale et axillaire était parfaite. Toutes les fonctions s'exécutaient bien, et le malade quitta l'hôpital le 9 août, parfaitement guéri.

(1) Actuellement, 1863, médecin-major de première classe dans la garde impériale.

TUMKUUS.

Cette observation d'un abcès d'abord axillaire, puis sous-pectoral, ouvert dans les bronches, nous paraît d'un grand intérêt.

On cite constamment l'histoire du fils de J. L. Petit, qui succomba à un abcès de l'aisselle ouvert dans la poitrine, et ce fait est souvent invoqué comme 'preuve de la possibilité de ces sortes de terminaisons. On sait que les collections purulentes ont une tendance générale à se faire jour du côté des téguments externe ou interne, et une exception à celte règle était trop curieuse pour ne pas attirer l'attention des observateurs. Le cas excessivement rare dont nous venons d'exposer les détails, beaucoup plus authentique que celui du fils de J. L. Petit, méritait donc de ne pas être perdu pour la science.

Primitivement nous eûmes à combattre un abcès de l'aisselle. Ces abcès, d'après la plupart des pathologistes, se distinguent en superficiels, ordinairement sans danger, et en abcès profonds ou sous-aponévrotiques, beaucoup plus graves que les premiers; leur tendance continuelle à s'étendre, et les accidents dont ils sont cause, les rendent redoutables quand l'art n'intervient pas pour en arrêter les progrès. La disposition anatomique des parties rend parfaitement compte de ces différences de pronostic. Tant que la collection est limitée au tissu cellulaire sous-cutané, la guérison s'opère avec rapidité, mais est déjà plus lente si l'affection dépend d'une inflammation ganglionnaire. Quand le pus s'est formé sous l'aponévrose ou a atteint par continuité celte région, les accidents sont beaucoup plus redoutables par l'étranglement, le décollement et la large extension de la suppuration dans les régions thoraco-axillaire et sous-pectorale. La nature peut nous présenter ces trois états combinés l'un à l'autre. Chez le nommé Gousset, un ganglion engorgé, resté longtemps stationnaire, finit par se ramollir sous l'influence d'une cause irritante très-appréciable, et fut ouvert; mais l'induration persista. Une inflammation subaiguë se propagea par contiguïté de tissu à la région thoracique antérieure profonde. La tuméfaction, des douleurs excessivement vives, l'insomnie, la fièvre accompagnée de frissons l'annoncèrent.

L'abcès s'ouvrit dans le poumon par un mécanisme analogue à celui des suppurations qui, après avoir débuté à l'extérieur d'une articulation, en gagnent la profondeur et s'ouvrent dans la cavité articulaire même, en déterminant les plus graves désordres. Dans le cas présent, l'inflammation s'était évidemment propagée de l'extérieur jusqu'au poumon, en gagnant de proche

en proche le tissu cellulaire extra-pleural et la séreuse elle-même, qui, par ses adhérences, prévint un épanchement thoracique ordinairement mortel. D'après une loi de physiologie pathologique connue depuis longtemps, le pus rassemblé en foyer dans l'intérieur de nos parties affecte la plus grande tendance à se faire jour vers les points les moins résistants : c'est pourquoi le liquide gagne presque toujours la surface cutanée. Beaucoup de pathologistes regardent cette loi sur la marche du pus si constante, qu'ils repoussent toutecrainte de le voir pénétrer dans les séreuses. « Dans ces cas, dit Marjolin (à l'occasion des abcès de la poitrine), » la membrane séreuse se revêt d'une couche pseudo-membra- » neuse qui la préserve du contact du pus, et qui limite dans ce » sens la marche de la suppuration : aussi est-il rare que les » abcès de la paroi thoracique, même les plus profonds, pénètrent » dans la cavité pleurale (1).» C'est donc par une exception trèsremarquable que chez notre malade le pus a marché de dehors en dedans, rencontrant moins de résistance dans ce sens que du côté du poumon. L'inflammation ulcérative a perforé la plèvre et creusé dans l'organe pulmonaire une excavation qui s'est ouverte dans une ou plusieurs divisions bronchiques. Il serait difficile de bien préciser le point où a eu lieu la communication du foyer extérieur avec le poumon. Ce point a très-probablement existé au niveau du troisième ou quatrième espace intercostal, mais comme l'autopsie seule aurait donné des renseignements plus exacts, nous n'avons pas a regretter de ne pouvoir les fournir.

Les exemples d'abcès intrathoraciques ouverts dans la poitrine sont, avons-nous dit, très-rares, et les auteurs ne citent guère que celui auquel succomba le fds de J. L. Petit. L'autopsie n'ayant pas été faite, on s'est borné à supposer que l'abcès s'était ouvert dans la plèvre. C'est, en effet, à un pyothorax du sommet de la cavité thoracique correspondant à l'abcès qu'ont succombé les individus dont on a rapporté l'histoire, et ils ne rentrentrçpas dès lors dans la catégorie de notre malade. La science possède des cas très-nombreux d'épanchements purulents et de cavernes pulmonaires ouverts à l'extérieur. On a également cité quelques cas rares d'abcès profonds de la paroi thoracique ayant traversé la plèvre. (Fabrice de Hilden, Ravaton, Lamotte, en ont cité des exemples, tous contestables et manquant de preuves positives.)

(1) Marjolin, Dictionnaire de médecine, 2e édition, 1842, t. XXV, p. 487, art. Poitrine.

On n'avait publié jusqu'ici aucune observation d'abcès extérieurs allant perforer les poumons. On en avait seulement admis la possibilité, et dans cet état de la science, on conçoit sans peine toute l'importance et la nouveauté de ce sujet.

La première des indications est, sans contredit, l'ouverture de l'abcès primitif pour remédier sur-le-champ aux menaces d'asphyxie et procurer au pus un libre écoulement au travers des téguments; autrement le malade, s'il résistait aux premiers accidents, succomberait très-probablement à l'abondance de la suppuration, puisque la poche de l'abcès pectoral et l'excavation pulmonaire auraient peu de tendance à s'oblitérer. En incisant l'abcès, le chirurgien met le malade dans la position d'un blessé atteint de plaie pulmonaire.

Nous avons observé à Strasbourg beaucoup plus d'abcès de la poitrine qu'on n'en rencontre ordinairement, sans parler des abcès symptomatiques d'une lésion des cartilages ou des côtes. Nous avons eu cette année dans notre service jusqu'à quatre abcès profonds de la poitrine; chacun a présenté des particularités remarquables. Tantôt le pus fuse sous lesmuscles larges de lapoilrine, et ne devient apparent à la surface externe des côtés qu'après avoir produit de grands décollements. D'autres fois, limité profondément derrière les pectoraux, il se trouve pour ainsi dire soustrait aux explorations par des muscles et de fortes aponévroses. L'inflammation n'amène pas de rougeur. Ce sont là de grandes causes d'obscurité. La fluctuation n'est pas toujours distincte, surtout si le foyer est mobile, contigu par une de ses parois à des tissus peu résistants qui cèdent à la pression, ou bien encore, comme nous l'avons observé sur deux malades, lorsqu'il existe une sorte de diaphragme qui cloisonne le foyer.

Cette disposition n'est point une simple vue théorique. Qu'une première collection existe derrière les pectoraux, le pus y sera retenu et ne gagnera le plan superficiel que par un interstice musculaire, ou en se créant des pertuis plus ou moins étendus. Le tissu des muscles ou des aponévroses se laisse peu à peu traverser par le pus, et quand ce liquide arrive à des points qui cèdent plus facilement, il semble former un nouvel abcès. Dans ces conditions, toute pression extérieure fait refluer le pus dans le foyer profond et la fluctuation se perçoit très-difficilement. Tandis qu'on appliquera la main qui doit recevoir la sensation du flot, le liquide passant de la poche superficielle dans la plus éloignée sera refoulé dans la profondeur des parties. 11 ne reste plus alors que

le commémora lif, l'existence de la fièvre, les frissons, l'œdème, l'empâtement de la région, pour établir le diagnostic, et l'homme de l'art a besoin de toutes les ressources de l'expérience pour ne pas commettre d'erreurs.

Nous n'insistons pas sur le diagnostic différentiel des abcès de la poitrine entre eux. Succèdent-ils à un phlegmon, à une carie, à une nécrose? sont-ils critiques ou scrofuleux? Ces distinctions s'établissent comme partout ailleurs. II. ne sera peut-être pas sans utilité de réunir, dans un même tableau, les principaux signes des abcès provenant de lésions thoraciques internes, de ceux qui dépendent d'une lésion extérieure. La percussion et l'auscultation sont dans tous les cas d'un grand secours.

ABCÈS VENANT DE LÉSIONS THORACIQUES ABCÈS DÉPENDANT D'UNE LÉSION DES INTERNES. PARTIES EXTÉRIEURES.

1° Commêmoratif. — Les malades 1° Commémoratif. — Absence de ont présente, antérieurement à l'abcès, lésion thoracique antérieure à l'abcès ; une maladie interne grave, telle que mais souvent violences extérieures ; pleurésie, pneumonie, tuberculose. douleurs rhumatismales; quelquefois

seulement des accidents vagues.

2° Abcès. — La fluctuation apparaît 2° Abcès. — Précédé d'inflammation en même temps que la tumeur. locale plus ou moins vive avant l'appa-

rition de la fluctuation.

3° Percussion, auscultation. — Son 3° Percussion, auscultation. — Le mat, ou bruit respiratoire éloigné, sans son reste clair, le bruit respiratoire altération du murmure vésiculaire, s'il normal; s'il s'altère, il n'éprouve de y a lésion de la plèvre. Si l'abcès vient modification que secondairement et du poumon, son mat et signes de pneu- seulement dans les cas exceptionnels monie chronique, avec râles muqueux, d'ouverture de l'abcès daus la plèvre bronchique, caverneux, quelquefois si- ou le poumon. L'observation de Gousset bilant, avec des variations infinies sui- nous en a présenté un exemple. Vont la nature et l'étendue de l'inflammation chronique.

Traitement. — Nous avons signalé la nécessité d'ouvrir de bonne heure les abcès profonds de la poitrine. On peut procéder de dehors en dedans, et diviser couche par couche toutes les parties qui recouvrent l'abcès ou ne faire qu'une simple ponction, sauf à agrandir l'ouverture par un mouvement de bascule plus ou moins étendu imprimé au bistouri; ce dernier procédé est applicable N aux sujets craintifs, et quand on n'a pas d'organes importants à ménager. Quelque soit d'ailleurs le procédé mis en usage, il importe de ne pas négliger une précaution dont l'expérience nous a révélé toute l'importance.

Lorsqu'on doit pénétrer par ponction dans un des abcès situés

à une certaine profondeur, il faut faire nppliquer fortement les mains de plusieurs aides autour du point où l'instrument doit agir, afin de ramener et de rassembler le liquide au devant du bistouri. Le pus fuit autrement sous la pression du bistouri et n'est pas atteint. La plaie est profonde, le doigt touche presque les côtes, et l'on est disposé à supposer une erreur de diagnostic. Ne vous imaginez pas être plus heureux en coupant couche par couche les plans musculaires. Le doigt est porté dans la profondeur des tissus pour éviter de traverser les parois de la poitrine. Dans cette manœuvre, le doigt repousse la face antérieure du foyer contre la paroi opposée, et vous croyez être arrivé sur les côtes et devoir vous arrêter. Une compression circulaire ou latérale opérée par les aides, comme nous l'avons indiqué, rend l'abcès volumineux et saillant, et le bistouri l'atteint et en fait jaillir un flot de pus.

Nous avons eu recours dans plusieurs cas à ce genre de compression, notamment sur deux malades atteints d'abcès souspectoraux. Le nommé Méchinau, du 10e d'artillerie, nous a présenté un abcès très-profond sous-costal, ouvert au-dessus et un peu en dedans du te ton gauche. Le malade est sorti guéri après deux mois de traitement. Un autre : Denaison, du 22e, entré dans nos salles le 16 avril 1845, s'est également rétabli. L'abcès chez lui s'était développé six mois après la réduction d'une luxation scapulo-humérale gauche en bas et en avant. La collection occupait presque toute la région thoracique antérieurement.

Mon savant et regretté collègue, M. le professeur Forget, avait diagnostiqué un abcès sous-pectoral et s'était mis en mesure de l'ouvrir. Arrivé sur les côtes et ne trouvant pas de pus, il me pria de quitter un instant mon service et de lui donner mon avis sur ce cas extraordinaire. Tous les élèves de la clinique étaient présents et anxieux. J'examinai le malade, et après avoir très-nettement confirmé l'opinion de mon collègue, je fus d'avis de continuer et d'achever son opération. Mais je touche les côtes, me dit-il, et je ne puis aller plus profondément, j'entrerais dans la poitrine. Je le priai de me laisser disposer du bistouri; et ayant invite quelques aides à comprimer avec leurs mains tout le pourtour de la plaie, afin de faire saillir le liquide, je plongeai l'instrument dans 1 incision déjà pratiquée, et un tlot de pus s'en échappa aussitôt.

Nous avons consacré un autre travail à la description d un nouveau procédé d'ouverture par l'aisselle des abcès sous-pectoraux.