ABCÈS PROFOND DE LA CUISSE

II était urgent d'ouvrir largement ce loyer.

L'opération fut résolue et pratiquée immédiatement. M. Elser chloroforma le malade. Après avoir introduit une sonde droite de gomme élastique, on fit, à deux travers de doigt au-dessous du pli de l'aine, et dans la direction des vaisseaux fémoraux, une incision de 6 centimètres de long; la peau et l'aponévrose étant incisées, on tombe sur le bord interne du muscle couturier, en dedans duquel on arrive jusqu'à l'artère en fendant couche par couche le tissu cellulograisseux. L'artère étant mise à découvert, on la récline en dedans, et à travers les lamelles du tissu cellulaire l'on aperçoit le bout de la sonde, et on peut eh constater la présence avec le doigt. Le tissu cellulaire étant sectionne avec le bistouri, on lit saillir la sonde au dehors. On put alors constater à ce niveau un foyer de pus.

L'opération avait été terminée facilement et promptement, et sans perle de sang.

On attacha à la sonde, au moyen d'un fil de soie, un tube de drainage que l'on fit ressortir à la partie interne et inférieure de la cuisse.

Le lendemain (2e jour), le pus s'écoulait par l'extrémité du drain, toujours séreux et fétide. Matin et soir, injections avec infusion de camomille et fomentations aromatiques. Alimentation.

Le 12 (3e jour), la suppuration est plus abondante et le pus mieux lié. Le malade se trouve bien; apyrexie, inappétence.

Le 14 (5e jour), le malade a de la chaleur et de la fréquence du pouls, la langue est humide; pas de nausées ni de vomissements; constipation, inappétence.

La cuisse est revenue à peu près à l'état normal, plus d'empâtement, suppuration de bonne nature et assez abondante ; les plaies ont bon aspect.

On remarque que le genou est envahi par une rougeur érysipélateuse avec gonflement douloureux de la peau. (Eau de Seidschùtz, onctions graisseuses.)

Le soir, peau chaude, pouls à 96. Le malade est assez faible, commencement d'excoriation au sacrum.

Le 18, l'érysipèle continue sa inarche vers la jambe et le pied, sans remonter vers la cuisse et le tronc. Le malade se soutient, réaction générale peu intense.

Le 1h, l'état général du malade est satisfaisant ; apyrexie; les forces reviennent ainsi que l'appétit. La rougeur érysipélateuse a presque totalement disparu, et la desquamation commence.

La cuisse est en bon état, le pus s'écoule facilement, et en quantité moindre, les plaies tendent à se cicatriser. L'excoriation sacrale est stationnaire. On lève le malade tous les jours une heure. Les mouvements du genou sont libres.

Le 30, la maigreur diminue, figure bonne; le malade ne peut pas encore marcher. La suppuration a notablement diminué; elle s'écoule en totalité par ta plaie supérieure, par suite de la position fléchie donnée au membre (coussin sous le jarret). Les plaies se sont beaucoup rétrécics et les inférieures presque cicatrisées.

L'excoriation sacrale est à peu près guérie.

Le 1er août, lii suppuration de la cuisse est réduite à un suintement. Le décollement sur toute la longueur de la cuisse n'existe plus. La plaie du côté

interne est guérie. Le tuyau de drainage est remplacé par un fil de soie double.

L'état général s'améliore de jour en jour; lo malade se lève et commence à marcher avec une canne.

Le 5, le fil a été retiré depuis deux jours, la suppuration a cessé et les plaies sont cicatrisées.

Le malade a bou appétit, un sommeil excellent; il roprend quelque embonpoint. Alimentation. Bains.

Vers le 20 août, le malade sort entièrement guéri. Sa cuisse est revenue à l'état normal, la marche est facile.

Nous terminerons cette revue par une observation d'abcès vésico-intestinal ouvert dans la fosse iliaque, dont certains détails, quoique publiés depuis longtemps, ne sont pas sans quelque intérêt.

Abcès de la fosse iliaque communiquant avec l'intérieur du cœcum et de la vessie (1).

M. L..., officier de chasseurs, âgé de trente-quatre ans, entra au Val-de-Grâcc en novembre 1839, "pour un abcès fistuleux de la fosse iliaque droite. La constitution était profondément altérée, la maigreur presque portée au marasme, la sensibilité exaltée, et les douleurs assez vives pour que le malade eût eu recours depuis longtemps à l'usage de l'opium dont il prenait plusieurs grains chaque jour.

Nous ne pûmes obtenir que des renseignements fort incomplets sur les causes, les complications et la marche de la lésion que nous avions sous les yeux, M. L... ayant toujours soigneusement dissimulé ses souffrances; mais nous apprîmes des autres officiers du régiment que L..., engagé volontaire, avait été plus tard chargé de la comptabilité du régiment, et qu'il avait rarement fait, depuis quelques années, un service actif. On savait que, très-adonné aux femme?, il avait été souvent atteint d'affections vénériennes; que, depuis trois ans au moins, il avait éprouvé un ou plusieurs abcès dans l'aine et dans le flanc droit; que des trajets fistuleux avaient persisté, ou s'étaient rouverts à plusieurs reprises s'ils s'étaient cicatrisés, et que le malade s'astreignait à de fréquents pansements qu'il exécutait toujours seul et en secret.

M. L..., voyant ses accidents augmenter, était entré à l'hôpital, où il présenta l'état suivant :

Quatre orifices fistuleux existaient dans la fosse iliaque, semblant se diriger vers le cœcum, et donnant une suppuration assez abondante; d'autres ouvertures fistuleuses s'étaient plusieurs fois ouvertes et fermées, comme l'attestait le nombre des cicatrices. Les orifices fistuleux étaient bleuâtres et livides, compliqués d'un peu de décollement et peu éloignés l'un de l'autre. Le pus coulait principalement par l'un d'eux, qui se trouvait situé à un pouce en dedans de l'épine iliaque, et sortait assez abondamment lorsqu'on pressait les téguments de haut en bas et d'arrière en avant; dans ce pus se trouvaient de temps à autre

(1) Annales delà chirurgie française et étrangère. Paris, 1841, t. I, p. 305.

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE. 615 quelques matières stercorales, et surtout des gaz; mais depuis plusieurs mois, au dire du malade, on voyait peu de matières cxcrémentiticllcs mêlées à la suppuration.

Un liquide roussàtir, donl la quantité pouvait être évaluée à deux ou trois cuillerées, s'échappait habituellement des fistules, au moment de l'excrétion urinaire, et le chirurgien qui m'avait précédé dans le service en attribuait la source à quelque vieux foyer purulent, se vidant par la compression déterminée par la contraction des muscles abdominaux. Nous eûmes quelques doutes à cet égard, et nous fîmes plusieurs essais pour nous assurer si ce liquide n'était pas de l'urine. Ainsi nous le fîmes recueillir après avoir prescrit l'usage alimentaire des asperges, et nous lui trouvâmes l'odeur que présentent alors les urines. La même expérience fut répétée avec le même succès par la térébenthine. Et enfin, pour lever tous les doutes, je priai le docteur Donné, l'un des hommes qui s'occupent avec le plus de succès de l'étude analytique des solides et des liquides du corps humain, d'examiner le liquide recueilli. Voici la réponse que cet habile expérimentateur nous adressa :

<( On peut affirmer que le liquide, ainsi que vous le supposiez, n'est autre chose que de l'urine contenant une grande quantité de pus; voici, en effet, les caractères qu'il présente :

» 1° Il rougit le papier de tournesol.

» 2° Traité par l'acide azotique, il laisse déposer des cristaux d'azotate d'urée.

)> 3° Par le repos, il se forme au fond du vase un dépôt de matière blanche un peu verdàtre, composée de globules purulents parfaitement intacts.

» 4° Le même dépôt renferme également un petit nombre de globules sanguins. »

Il était donc évident que nous avions à traiter un ancien abcès de la fosse iliaque droite, compliqué de la perforation du Caecum et de celle de la vessie ; ainsi le liquide offrait le triple caractère du pus, des matières stercorales et de l'urine.

La lésion était grave et peu susceptible de guérison. Cependant nous devions tenter quelques moyens de soulager le malade, et ne pas désespérer de son salut.

La diarrhée, qui était constante, fut combattue par des demi-lavements amylacés et opiacés. Une alimentation légère et facilement digestible fut prescrite de manière à satisfaire l'appétit, qui était assez bien conservé. Je dilatai avec de l'éponge préparée l'orifice fistuleux principal, pour prévenir la rétention des liquides sécrétés ou provenant de l'intestin, et je cherchai à engager un cathéter dans la vessie, avec l'espoir de laisser une sonde de gomme élastique à demeure, si elle pouvait être supportée. Je voulais empêcher ainsi toute accumulation d'urine dans la vessie, et m'opposcr à la sortie de ce liquide par le trajet fistuleux; mais le malade ne put jamais supporter la sonde, quoique le canal de l'urèthre fût resté sain et n'offrit aucun rétrécissement.

Nous n'obtînmes pas d'amélioration de ces tentatives, et au moment où M. L.. . se disposait à aller aux eaux, malgré son extrême affaiblissement, il fut attaqué d'une péritonite partielle du côté gauche de l'abdomen, à laquelle il succomba le 18 mai 1840.

L'examen cadavérique nous montra les parois abdominales de la fosse iliaque

droite décollées, épaissies, noirâtres ; tous les tissus subjaccnls homogènes, indurés, comme squirrheux; 1» l'ace antérieure du CBÔCUP présentait le inêiiic état. Cet intestin nageait au milieu d'un liquide noirâtre, et était décollé en arrière, où existaient plusieurs ulcérations assez larges, qui avaient donné passage aux gaz et aux matières intestinales, pendant la vie. Dans l'intérieur du caecum, la muqueuse avait été çà et là décollée et en partie détruite sans perforation extérieure. Le décollement des parois abdominales gagnait intérieurement l ar-» cade crurale, et l'abcès avait envahi la fosse iliaque droite et s'étendait dan- la cavité pelvienne. Toutes les parties situées dans le petit bassin étaient indurées, criblées d'abcès interstitiels assez larges, ou changées en un détritus blanchâtre ; la prostate avait disparu et était convertie en une collection purulente verdâtre, enveloppant les vésicules séminales, qui s'y trouvaient confondues. Le rectum était déprimé et entouré de pus, mais il était resté sain intérieurement, ainsi que tout le gros intestin depuis le caecum. Une épaisse induration pelvienne renfermait les vaisseaux et nerfs iliaques, obturateurs, et les uretères. Le bas-fond de la vessie était traversé par une ouverture étroite noirâtre, communiquant avec les foyers purulents voisins et l'abcès iliaque. Les faces antérieure, supérieure et latérale de ce viscère étaient saines, et, chose remarquable, la surface interne ou muqueuse était blanchâtre et sans aucune altération, à l'exception du point ulcéré.

A gauche, nous découvrîmes tous les signes d'une péritonite aiguë récente. Des fausses membranes encore molles unissaient l'S iliaque du côlon aux surfaces voisines. Le muscle psoas du même côté était ramolli, grisâtre, infiltré de pus ; le muscle iliaque participait en dedans à la même altération, et c'étaient ces lésions subites, entées sur tant de désordres anciens, qui avaient évidemment causé la mort, en quelques jours.

Réflexions. — On se demande avec étonnement comment le malade avait pu vivre, malgré tant d'organes attaqués ou détruits pai une phlegmasie qui remontait certainement à plusieurs années, et qui avait converti la plus grande partie des tissus pelviens en une masse purulente indurée et comme squirrheuse.

C'est une nouvelle preuve de la persistance de la vie dans des conditions de chronicité que le moindre degré d'acuité pourrait rendre fatales, et qui cependant s'accroissent chaque jour, sans réactions très-notables et sans troubles fonctionnels fort apparents. Nous ne voulons pas insister sur l'immense différence qui sépare les lésions aiguës de celles dont les progrès sont très-lents. Tous les médecins et les chirurgiens les ont remarquées, et l'économie s'accoutume véritablement aux états pathologiques les plus graves, lorsqu'ils se sont développés par degrés insensibles; tandis que la mort est causée par des perturbations peu étendues, mais brusques et rapides. On vit avec un poumon criblé d'abcès et de tubercules, qui ne reçoit certainement pas la vingtième partie