C30 ULCÈRE PERFORANT

langicnne du gros orteil en avant. Les autres articulations métatarso-phalangiennes sont d'un moindre usage, et maintiennent l'équilibre en étendant la base de la sustentation. Il semblerait résulter de cette exposition que, si l'ulcère reconnaît comme cause la pression, il devrait débuter, soit à la partie inférieure du calcanéum, soit au niveau de la saillie métatarso-phalangienne du gros orteil. Quoique nous possédions un cas d'ulcère souscalcanien guéri par l'ablation de l'épidémie induré et par la cautérisation ignée, et que M. Richet (1) ait publié une observation du même genre, il faut reconnaître que la pression de cette partie du pied est bien amoindrie par l'épaisseur du peloton graisseux élastique sous-calcanien. Resterait donc comme siège la saillie de l'extrémité métatarsienne du premier orteil. Ce siège est en effet de prédilection, mais il n'existe ni chez l'un ni chez l'autre de nos malades, et la raison en est facile à donner. Une chaussure trop courte relève les orteils, les fait basculer et augmente en conséquence les saillies métatarso-phalangiennes. Par son excès d'étroitesse, la chaussure produit un second mode de déformation en superposant les orteils. Ici le premier et le cinquième orteil sont placés au-dessus des autres, et les deuxième et troisième tètes métatarsiennes sont les plus saillantes. C'est à ce genre de déformation que nous attribuons le siège particulier de l'affection.

Nous pourrions répéter les mêmes remarques sur Wiedermann; mais si des chaussures mal faites nous écartent bien souvent des types normaux, chez Wiedermann les mutilations, précédemment subies à la suite de congélation, expliquent suffisamment la pression sur la cinquième tête métatarsienne. Ces observations viennent à l'appui de l'opinion de M. Leplat, qui rapporte la cause déterminante de l'ulcère à des pressions et des frottements prolongés. Ce simple mécanisme suffit pour expliquer la gravite de l'affection. Les chirurgiens ont depuis longtemps reconnu que les excroissances épidermiques se continuent jusqu'au périoste et aux capsules articulaires, et Laforest avait fait observer que la face postérieure de certains cors présente un kyste séreux ou une ampoule sanguine. Bégin et Lagneau ont noté des inflammations profondes , des caries, des nécroses consécutives à ces épaississements épidermiques mal traités, et les conditions individuelles rendent compte de l'immunité des uns et de 1 affect.h lité des autres, comme on le voit pour toutes les maladies. Cette

(1) Richet, Gaz. des hôp., 8 janvier 1859.