ULCÈRE PERFORANT

l'ulcération, et le malade n'ayant pas été prévenu de la gravité de son état, nous le fîmes reporter à son lit, pour nous donner le temps de l'en informer.

Le 23 juin, nous procédâmes à l'amputation du cinquième métatarsien, dans sa continuité, en suivant le procédé ovalairc. Les tissus, un peu ramollis, parurent sains. La suppuration s'établit sans accidents notables, et tout semblait annoncer un résultat favorable! lorsque nous remarquâmes, le 12 juillet, un point noirâtre, ramolli, comme gangrené, au centre même de la cicatrisation, et le stylet s'enfonça à la profondeur de 0œ,05 dans une direction perpendiculaire à l'axe des métatarsiens. Celte ulcération profonde témoignait que nous n'avions pas enlevé tous les tissus affectés. Il fallait sacrifier une partie plus considérable du pied, et le malade, dont la patience et la résignation étaient admirables, s'y soumit volontiers, et nous dit d'agir comme nous le jugerions le plus convenable dans son intérêt. Nous procédâmes, le 18 juillet, après l'avoir anestbésié, à l'amputation selon le procédé de Lisfranc. Nous trouvâmes les os du tarse -spongieux, altérés, ramollis. Que fallait-il faire? Nous avions le choix entre les procédés de Chopart, de Pirogoff, l'amputation sous-astragalienne, celle de Syme, la désarticulation du pied, l'amputation sus-malléolaire, celle de la jambe au lieu d'élection. L'indication principale était d'agir sur des tissus sains : nous avions affaire à un homme pauvre, âgé, fatigué, d'une constitution détériorée : il ne pouvait fournir les éléments d'une longue réparation. Vous savez combien les guérisons, avec conservation des usages du membre, sont rares à la suite des amputations de Chopart, en raison du renversement du moignon (1).

L'amputation sous-aslragalienne, malgré de beaux succès, parmi lesquels nous pourrions citer celui de M. le médecin-major Dauvé, est généralement compliquée de mille accidents. Le procédé de Pirogoff n'est guère applicable qu'à des sujets jeunes, et la guérison en est excessivement longue. Après l'amputation de Syme, la portion du tibia qui appuie sur les parties molles les enflamme souvent et les ulcère. L'amputation de la jambe au-dessus des malléoles était contre-indiquée par la misère de notre malade et la nécessité pour lui de se livrer à des exercices pénibles pour gagner sa vie. Ces motifs nous décidèrent à sacrifier la jambe et à l'amputer au lieu d'élection, d'après notre procédé â lambeau

(1) Voy. notre Méd. opér., I. 1er.

ULCÈRE PERFORANT DU PIED. 006 antérieur. L'opération faite dans ces conditions fut bien supportée, et le malade guérit.

Les phénomènes de congélation antérieure, l'âge et les accidents observés pouvaient faire supposer des altérations vasculaires auxquelles on a fait jouer un rôle prédominant dans la production de l'ulcère perforant. M. Péan, le premier qui se soit occupé de recherches anatomo-pathologiques sur ce sujet, a rapporté, dans la séance de la Société de chirurgie du 27 janvier 1863 (1), que les artères du membre d'un de ses malades présentaient tous les caractères de l'artérite chronique : épaississement considérable des tuniques, incrustations calcaires nombreuses, disséminées dans leurs parois. Les artères plantaire, pédieuse, tibiale, renfermaient des concrétions fibrineuses, mélaniques, qui obstruaient une partie de leur calibre. Les plantaires étaient oblitérées d'une manière presque absolue. Dans le tissu cellulaire intermusculaire, et môme au milieu des muscles, il avait constaté la présence d'ecchymoses nombreuses. M. Delsol (2) a recueilli deux observations nécropsiques, où il a constaté l'ossification des artères du pied, dans un des cas, sans pouvoir la rattacher à l'artérite chronique. Dans le second, il a vu l'artère tibiale postérieure transformée en cylindre calcaire, ayant perdu le tiers de son calibre normal; les artères plantaire et pédieuse étaient ossifiées dans une étendue de 1 à k centimètres. Ces recherches, trèsdignes d'intérêt, ont paru à quelques personnes éclairer l'étiologie de ces sortes d'ulcérations : « On peut espérer, dit M. Maurice Raynaud, que le rapprochement ingénieux entre la gangrène sénile et le mal perforant jettera une vive lumière sur le développement de cette dernière affection (3). »

Nous avons fait examiner attentivement le pied malade, et nous avons même eu recours au microscope. Nous n'avons trouvé que les caractères généraux de l'ulcération : sur la surface de l'ulcère, des cellules plasmatiques proligérant avec une extrême abondance, mais n'aboutissant pas, c'est-à-dire qu'au lieu de former des fibres, elles se transforment aussitôt, par une marche régressive, en graisse ; de sorte que, quant à sa marche, l'affection, comme toutes les ulcérations, ne se dilférencie pas du cancer, et présente sur le vivant plus d'analogie avec les cancroïdes suppu-

(1) Péan, Bulletin de la Société de chirurgie, 1863.

(2) Delsol, Du mal perforant du pied, thèse de doctorat. Paris, 1864.

(3) Maurice Raynaud, Dict. de méd. et de chir. prat., art. Artères, 1865,

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rés. Les artères, étudiées avec le plus grand soin, n'étaient pas ossifiées, mais seulement un peu graisseuses. Les os malades oil'raicnt les caractères de la carie ordinaire, étendue au scaphoïde et au cuboïde.

A la suite de l'amputation, Wicdermann, sous l'influence alors épidémique de nos salles, fut pris de lymphite. L'inflammation partait du côté interne de la plaie et s'étendait jusqu'à la partie supérieure de la cuisse; le moignon était enflammé dans son pourtour. Les cautérisations ponctuées suffirent à remédier à ces accidents. Le malade a toujours présenté un état moral excellent, et sa guérison s'est accomplie avec lenteur, mais avec une grande régularité. Il marche avec un pilon, sans regretter un membre qui lui avait causé tant de douleurs et tant d'ennuis.

Dans le courant de cette année 1865, on a publié plusieurs nouvelles observations d'ulcère perforant. M. le docteur Macker en a relaté deux observations dans le compte rendu de son service à l'hôpital civil de Colmar. Chez un ancien militaire de quaranteneuf ans, à constitution débilitée par l'abus des alcooliques, la désarticulation de l'orteil n'empêcha pas l'ulcération de récidiver et de se terminer quelques années plus tard d'une manière fatale. La seconde observation a trait à un homme de soixante-quatre ans, d'une constitution également détériorée par l'abus des alcooliques. L'ablation du cinquième métatarsien amena une guérison définitive. MM. Bertrand et Potier-Duplessy, médecins-majors, ont publié, chacun de leur côté, une observation du même genre (1). La désarticulation du cinquième métatarsien procura la guérison du malade de M. Duplessy, qui avait présenté tous les caractères classiques de l'ulcère perforant.

II ne faudrait pas croire qu'on n'ait pas encore observé cette maladie dans la classe aisée, comme semble le croire Follin. J'en ai rencontré plusieurs exemples chez des personnages haut placés, et j'ai donné des soins à un inspecteur des finances, que j'ai heureusement traité d'une ulcération plantaire déjà ancienne, et qui éprouva une récidive après plusieurs années de guérison, et finit par succomber, pour avoir négligé les soins et les précautions nécessaires.

Tous ces faits confirment la doctrine que nous avons exposée et qui se trouve résumée dans le mot d'ulcère substitué à celui de mal perforant. C'est, en effet, un ulcère dont les causes sont

(1) Recueil des mémoires, de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, juin 1865.

ULCÈRE PERFORANT RU PIER. b6S) évidentes, et il ne paraît nullement nécessaire d'en faire une maladie spéciale et nouvelle. L'attention portée sur ce sujet en a multiplié el en multipliera encore les observations, et la gravité de l'affection semble indiquer la nécessité de veiller à l'emploi de chaussures assez larges et assez longues pour ne pas déformer les pieds et ne pas provoquer un travail d'ulcération dont l'ancienneté, la profondeur et le siège font le véritable danger (1).

(1) M. le professeur agrégé E. Bœckel a cité un ulcère de ce genre causé par un hygroma développé sous la tête du troisième métartasien. L'origine de l'affection était plus profonde, mais avait produit les mêmes effets. (Gaz. méd. de Strasbourg, 10 juin 1807.)