CAUTÉRISATION PONCTUÉE

Un malade de l'hôpital militaire, vu avec moi par M. le médecin principal Leuret, avait été atteint d'un érysipèle phlegmoneux de tout le membre supérieur gauche. L'empâtement des parties molles était considérable, la rougeur intense et bleuâtre, la fièvre très-forte, el nous aurions eu recours à des incisions multiples, pour prévenir la gangrène, la diffusion intcrmusculaire du pus et les accidents consécutifs, si la cautérisation ignée ne nous eût paru préférable. Sous l'influence de cette médication, répétée plusieurs fois chaque jour, la résolution s'opéra, et le danger disparut. Mais un vaste épanchement de sérosité, probablement librineuse, se manifesta sous la peau, décollée dans la plus grande partie du membre, depuis son origine jusqu'aux doigts. Si Ton élevait le bras, le liquide refluait vers l'épaule et y produisait une tumeur volumineuse, qui s'affaissait et gagnait l'extrémité inférieure de l'avant-bras, le poignet et la main quand on abaissait le membre.

Je me demandai plusieurs fois si les téguments pourraient jamais se réunir aux parties subjacentes, et s'il n'était pas indiqué de les inciser pour en prévenir l'ulcération ou la mortification. Nous continuâmes cependant le même système d'abstention, et grâce aux cautérisations dont l'emploi fut conLinué, le recollement de la peau eut lieu et le malade guérit parfaitement. J'ai souvent cité dans mes leçons cette observation vraiment extraordinaire, comme preuve de l'étonnante efficacité de la cautérisation ponctuée portée sur les plus larges surfaces, et c'est également à ce moyen que nous attribuons l'arrêt et la guérison de nombreuses infections purulentes encore au début, qui n'ont jamais été pour nous l'objet d'aucun doute.

Les phénomènes de la révulsion ne se rattachent pas encore à une doctrine bien déterminée, et celle de M. le docteur Luys (1) nous paraît très-digne d'attention. Selon cet auteur, les libres nerveuses dolorifères de la peau agiraient sur les nerfs excitomoteurs des vasa vasorum par une double action réflexe et consciente.

(1) Luys, Recherches sur le système nerveux cérébro-spinal. Paris, 18G5.

Depuis la publication de ce mémoire (1843), la théorie cellulaire a jeté de vives clartés sur le mécanisme des réparations organiques et de la cicatrisation des plaies, mais ne pouvait infirmer les résultats de l'expérience clinique.

Notre travail sur l'innocuité des plaies sous-cutanées a donc conservé toute sa valeur pratique, et paraît offrir aujourd'hui la môme actualité qu'il y a vingt-cinq ans. Ne voyons-nous pas, en effet, se reproduire avec quelques variantes les doctrines et les erreurs que nous avions déjà combattues, et ne glorifie-t-on pas un appareil destiné à soustraire les plaies à l'influence de l'air et aux dangers de la stagnation des liquides.

Nous avons, il y a longtemps, considéré le libre écoulement du sang, de la sérosité et du pus comme une des conditions les plus essentielles de la simplicité et de la guérison des plaies (1), et nous ne pouvons qu'applaudir à toutes les entreprises rationnelles faites dans cette heureuse direction; mais nous ne croyons pas. aux avantages de l'aspiration des liquides par les appareils pneumatiques qui ont été proposés, et dont les effets ne nous semblent même pas démontrés.

Quant aux dangers du contact de l'air sur les plaies et aux moyens de les éviter, on n'a pu y trouver les éléments d'une doctrine nouvelle que par une inconcevable confusion des faits les

plus disparates.

L'air exerce une double action : physique ou chimique. Dans le

(1) Voyez nos mémoires sur les moyens d'assurer la réussite des amputations des membres (1848, 1850), et sur L'étranglement.

premier cas, il agit comme corps étranger; dans le second, comme gaz altérant ou altéré.

l'ar son influence sur les liquides confinés, tels que le sang, la sérosité et le pus, l'air provoque, à la température du corps humain, la fermentation putride, s'altère en se chargeant de substances fétides et délétères, et produit des accidents formidables par absorption ou par pénétration directe dans les tissus et dans le système circulatoire. Il est donc de la plus grande importance d'en éviter la présence, et nous avons longuement discuté cette question dans notre Traité de l'empyème(l).

L'air porté dans une plaie, sans y être renouvelé, disparaît trèsrapidement, sans effets fâcheux, comme on le voit dans l'emphysème traumatique.

On peut affirmer également la parfaite innocuité du contact de l'air sur les plaies, puisque M. le professeur Bouisson en a pu conseiller l'insufflation comme moyen de dessiccation et de cicatrisation sans suppuration.

L'idée de fermer les plaies par un revêtement artificiel destiné à remplacer les téguments est fort ancienne, et ne parait pas susceptible d'applications très-étendues.

11 suffit de constater que la peau détachée par un traumatisme ne se réunit pas toujours aux surfaces subjacentes sans suppuration. Les plaies accidentelles et celles des opérations autoplastiques en offrent de fréquents exemples. Comment donc espérer qu'une substance étrangère, baudruche, amidon, plâtre pulvérulent, astringents, dessiccatifs, pourront produire de meilleurs résultats?

Nous reconnaissons l'importance de celte indication théorique, empiriquement poursuivie à toutes les époques de l'art, et nous tenons compte à M. J. Guérin d'en avoir compris les conséquences et Futilité; mais son manchon de caoutchouc n'exerce, en définitive, qu'une constriction plus ou moins forte sur le moignon des amputés. C'est un appareil contentif et compressif, dont les effets sont à étudier comme ceux de tous les autres moyens du même genre. Une bande élastique, si bien appliquée qu'on la suppose, ne convertira jamais une plaie par perte de subslance

(1) Deuxième édition, Paris, 1841, in-8°, fig.

SEDILLOT.

642 Pl/àlES SOUS-CUTANfiKS.

en plaie sous-cutanée, et la preuve en est offerte dans l'exemple précédent par le moignon des amputés, dont on ne prévient pas la suppuration.

Larrey avait emprunté la doctrine de l'occlusion des plaies à ses devanciers, lorsqu'il en conseillait l'emploi dans le traitement des fractures compliquées. Les pansements par occlusion de M. Chassaignac ont marqué un effort plus considérable encore dans ce sens(l). Les enfants, lorsqu'ils se blessent, détachent un peu de plâtre de la muraille pour arrêter le sang de leur coupure et y former une croûte oblitérante. Les liquides fibrino-albumineux, qui succèdent à l'écoulement sanguin, se sèchent sur les plaies étroites et superficielles, et les ferment. Nous recommandons depuis longtemps la cautérisation ignée des piqûres anatomiques et de toutes l'es ulcérations infectieuses ; les de^ siccatifs, les astringents, les légers caustiques, les alcooliques, les poudres inertes d'amidon, de lycopode sont, de même, oblitérants.

Les vétérinaires traitent les plaies par la dessiccation, et les convertissent en surfaces sèches et dures pour prévenir l'écoulement de liquides, remplacer temporairement la peau et obtenir une cicatrisation subjacente souvent rapide et sans traces de suppuration.

La chirurgie n'ignore aucun de ces faits, et l'on a suivi au microscope les diverses phases de la guérison. Les cellules plasmatiques se multiplient avec une merveilleuse facilité dans les néoplasmes, s'organisent en tissu connectif et fibreux qui se recouvre bientôt d'un épithélium, et à la chute de l'opercule ou revêtement extérieur, on découvre et l'on constate une cicatrice régulière complètement formée. Pourquoi, dira-t-on, ne pas généraliser ce procédé excellent et remarquable. La raison en est tout expérimentale. Pour peu que les plaies soient étendues, irrégulières, confuses, l'insuccès est la règle, et l'on n'a pas seulement le regret de tentatives inutiles, on a celui plus sérieux encore d'avoir exposé le malade à de graves complications : rétention du sang, de la sérosité et du pus ; étranglement par gêne circulatoire; intoxication par résorption et infiltration, érysi-

(1) Chassaignac, communication à l'Académie «les sciences, 9 nov. 18oâ.

pèles, lympbites, phlébites, abcès, phlegmons diffus, pyohémies, infections toxiques, fusées purulentes, gangrènes, et parfois perte des membres et de la vie.

Les chirurgiens, à la vue de la légèreté inconsciente de ceux qui affrontent de pareils dangers, pourraient se borner à invoquer et à attendre les leçons inévitables de l'expérience, mais ils manqueraient à leurs devoirs de conscience et d'humanité s'ils ne s'efforçaient pas de faire prévaloir la vérité. Ce n'est pas tout à coup qu'on étendra les ressources de l'art dans une voie si parfaitement étudiée et si connue, c'est graduellement et par des progrès successifs.

•teste la seconde question, que nous avons réservée.

Est-il avantageux d'amener au dehors des plaies, par aspiration pneumatique, les liquides exhalés et produits à leur surface ?

Le vide obtenu dans l'intérieur du manchon aidera, je l'admets, à faire couler dans des réservoirs appropriés une partie du sang, de la sérosité et du pus, mais ce vide et cette aspiration seront ressentis par les surfaces de la plaie, dont la cicatrisation sera compromise. Qu'on se rappelle les effets d'une ventouse! On répond que la constriction du moignon réduit remarquablement les surfaces de suppuration. Ce résultat révèle un très-grand danger. La plaie d'une amputation de cuisse, par exemple, est trèsvaste. On ne peut en diminuer les surfaces que par la réunion immédiate. Le pus, dont il est presque impossible d'éviter la formation, sera emprisonné et retenu dans le moignon, et l'on sera exposé aux accidents de la stagnation des liquides, de l'étranglement et de ses terribles accidents.

Il faut donc reconnaître l'inanité d'innovations qu'une appréciation incomplète et insuffisante des phénomènes pathologiques pouvait seule faire présenter comme des découvertes capitales. On essayait, il y a vingt-cinq ans, de fonder sur l'innocuité des plaies ténotomiques une doctrine mystérieuse et personnelle, et nous montrions, comme aujourd'hui, la nécessité de ramener tous ces problèmes aux lois de la pathologie générale.

L'emploi des manchons de caoutchouc vulcanisé n'est, en réalité, qu'un moyen de contention et de compression destiné à favoriser la réunion immédiate, cl semble, comme l'aspiration

644 PLAIES SOUS-CUTANÉliS.

pneumatique dos liquides, condamné par la théorie cl par les faits.

De l'innocuité des plaies sous-cutanées (1).

Depuis les succès de la ténolomie (2) dans le traitement des difformités, les hommes de l'art, vivement préoccupés de L'innocuité des lésions et des plaies sous-cutanées, ont cherché à en découvrir la cause, et à en tirer d'utiles applications aux opérations chirurgicales.

Les uns, frappés de l'innocuité à peu près constante des sections fibro-tendineuses et musculaires, pratiquées de manière à ménager la peau, et à la diviser dans l'étendue de quelques millimètres seulement, ont attribué l'absence des accidenls et la facilité de la guérison au procédé employé. Ils ont dès lors généralisé ce mode opératoire sous le nom de méthode sous-cutanée, et se sont imaginé qu'il suffirait d'y avoir recours pour vendre toutes les opérations sans danger. Des amputations, le débridement des hernies étranglées, l'incision des membranes synoviales articulaires, de la tunique vaginale, des kystes séreux, ont été tentés sous l'empire de ces illusions, et de nouveaux essais se continuent dans la même voie, malgré la fréquence des revers et les enseignements les plus positifs de la science.

D'autres, moins enthousiastes ou moins crédules, n'ont pas admis que la cause de l'innocuité de la ténotomie nous fût encore révélée, mais ils ont fait de cette innocuité le caractère essentiel de toute une classe de blessures, qu'ils ont appelées plaies souscutanées. Dans cette opinion, il existerait une opposition tranchée entre les plaies sous-cutanées et les plaies ordinaires. D'un côté, absence de douleur et de réaction fébrile, guérison prompte et assurée; de l'autre tout le cortège des plus funestes accidents. Ce contraste établi, on en recherche la loi, et on la proclame le problème le plus important de la chirurgie actuelle. A l'exception de Ilunter, personne jusqu'à M. J. Guérin n'en a, dit-on, compris ni abordé les difficultés, et celui qui en donnera la solution

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère. Paris, 18/i3, t. VTII.

(■>) Nous comprenons sous le nom de ténotomie les sections sous-cutanées abro-tendincuses et musculaires ; les désignations do plaies sous-culances, d'hypotomie et de méthode sous-culance s'appliquent à des faits comparables, niais plus généraux.

DE I/INNOCUITfi DES PLAIES SOUS-CUTANÉES. 6A5

changera toute la face de la chirurgie, et sera un bienfaiteur de l'humanité.

L'imagination, avouons-le, lient une large place dans ce magnifique programme, et pour nous défendre d'un pareil prestige, nous essayerons de ramener les faits à leur valeur réelle, au lieu d'en forcer la signification par des théories et des applications erronées. Nous montrerons la ténotomie et les blessures soustégumentaires soumises sans exception aux principes le mieux connus de la pathologie, et nous fixerons les indications de la méthode dite sous-cutanée.

L'étude du pronostic et du mode de guérison des lésions où la peau est restée complètement intacte, telles que les luxations les fractures simples, les ruptures musculaires et tendineuses, nous démontrera l'influence qu'exerce sur l'innocuité des blessures l'intégrité des téguments. Le même examen, étendu aux plaies sous-cutaiiées, qui présentent des expériences toutes faites, pour le sujet dont nous nous occupons, fera voir quelles conditions nouvelles surgissent de la solution de continuité des téguments, quelles qu'en soient l'étroitesse et l'obliquité.

Ces notions préliminaires, que nous nous bornerons à rappeler, suffiront pour comparer les plaies sous-cutanées aux plaies ordinaires, et ces deux ordres de blessures nous offriront, bien qu'inégalement sous le rapport de la fréquence et de la prédisposition: l'adhésion primitive, ou la suppuration des surfaces lésées, « comme moyens de cicatrisation.

Invoquant une grande et invariable loi, qui préside à tous les phénomènes organiques, et que l'on peut formuler ainsi : conditions différentes, résultats variés; conditions semblables, résultats identiques, nous constaterons les causes indispensables ou secondaires de ces deux genres de terminaison, et le terme d'innocuité des plaies, devenu synonyme de celui d'adhésion primitive, ne supportera plus l'obscurité et fera cesser la confusion dont on s'était plu à l'environner.

La fin de notre travail sera consacrée à signaler les raisons de l'innocuité des plaies sous-cutanées, et à passer en revue les diverses opérations pratiquées jusqu'à ce jour par cette méthode dont l'appréciation sera devenue sans difficulté.

Ce mémoire comprendra donc les questions suivantes :

1° Quelle est la valeur pronostique et quels sont les modes de guérison des lésions sous-légumcntaires?

6/lG PLAIES SOUS-CUTANÉES.

2U Quelle est la valeur et quels sont les modes de guérison des pluies souslCutanées accidentelles?

3° Quels sont les rapports et les différences des lésions et des plaies sous-cutanées accidentelles, avec les plaies ordinaires?

k° Les plaies de la ténotomie offrent-elles un mode de cicatrisation différent des précédents, et quelles sont les conditions de leur habituelle innocuité ?

5° Quels sont les avantages et les inconvénients de la méthode dite sous- cutanée?

4° Quelle est la valeur pronostique et quels sont les modes de guéi ison des lésions sous-léç/umcntaires? — On voit par le titre seul de ce chapitre que nous établissons une différence entre les plaies souscutanées et les lésions dans lesquelles la peau est restée intacte. Cette distinction, négligée par plusieurs auteurs, nous parait fort importante ; elle empêche de confondre deux genres de blessures dont la nature, les causes et les complications sont, dans beaucoup de cas, sans aucune analogie.

Les lésions sous-tégumentaires, considérées dans leur généralité, devaient être, et sont en effet moins dangereuses que les plaies ordinaires; mais il a fallu une étrange distraction pour les doter d'une prétendue innocuité que dément l'expérience.

Quels dangers n'entraînent pas les contusions, depuis la complète attrition d'un membre par le boulet jusqu'aux simples écrasements et ruptures de quelques lamelles celluleuses. Les phlegmons, les abcès, la carie, la nécrose, les affections organiques des viscères, la perte de la vue, une foule de tumeurs et même de dégénérescences, sont la conséquence fréquente des contusions les plus légères, comme la thèse de Velpeau en présente une foule d'exemples (1).

Les collections sanguines, sous forme de bosses, de tumeurs et d'épanchements,se compliquent souvent d'inflammation, de suppuration, de lymphites et d'infections, etc., malgré la parfaite intégrité primitive de la peau.

Les entorses et les foulures ne peuvent-elles pas entraîner la perte plus ou moins complète des mouvements, des hydarthroses, des caries articulaires, et n'est-il plus vrai que le plus grand nombre des amputations de la jambe reconnaissent pour cause une entorse négligée du cou-de-pied?

Les luxations sont-elles donc devenues si innocentes, que l'in-

(1) Velpeau, De la contusion, Ihûsc de concours.

flammation, des abcès, l'altération des diverses parties des jointures, l'ankylose fausse ou vraie, des douleurs excessives et même la mort, soient des accidents rêvés par nos devanciers et par nous-mêmes, qui avons tous l'occasion de les constater?

Les fractures ne sont-elles pas dans le même cas? Il suffit d'ouvrir les auteurs ou de suivre les cliniques pour voir les plus simples de ces accidents amener l'inflammation, la gangrène, la suppuration, ladénudationdes os, la carie, des nécroses très-é tendues, des infections purulentes et la perte des membres et même de la vie. Dira-t-on que ces complications sont la 'faute des chirurgiens? Gela arrive, je l'avoue; mais abandonnez les malades à eux-mêmes, et vous verrez ce que deviendra la prétendue innocuité des fractures.

On a parlé de ruptures musculaires et tendineuses : ce sont les faits les plus comparables à ceux de la ténotomie. La peau est saine, le mal local et partiel ; néanmoins les blessés éprouvent maintes fois de fâcheuses complications. La guérison n'est pas toujours obtenue avant une année, et dans les ruptures du ligament rotulien, par exemple, on ne saurait assurer que le membre recouvrera plus tard la totalité de ses fonctions. De légères éraiilures fibro-musculaires de la région lombaire paralysent les mouvements du tronc pendant un temps, parfois extrêmement long, et il en est souvent ainsi des ruptures partielles des gastrocnémiens, désignées sous le nom de coups de fouet.

Ces considérations nous dispensent d'insister beaucoup sur l'erreur de ceux qui ont attribué aux lésions sous-tégumentaires une véritable innocuité. Ces lésions, comme nous venons de le rappeler, ne sont nullement à l'abri d'accidents multipliés, et Ton a fait choix d'exemples peu probants, en leur comparant les plaies de la ténotomie, qui en sont particulièrement exemptes. Il n'y a donc pas d'assimilation générale à établir entre les plaies ténotomiques et les lésions sous-tégumentaires, puisque, parmi ces dernières, il y en a de nécessairement mortelles ; d'autres qui présentent une gravité constante ; quelques-unes dont les suites sont variables, et enfin un grand nombre qui sont ordinairement simples, seule classe, dès lors, susceptible de ressemblance avec les résultats ténotomiques. Cette similitude n'est au reste qu'approximative, et pourrait être facilement contestée sous K> triple rapport des causes, des effets, et des suites définitives; mais il y a un point de vue où la comparaison est fondée, c'est celui des phénomènes organiques de la cicatrisation.

64 S PfcAlIÎS .SOUS CUTANÉES.

Le corps humain a doux modes de réparation distincts, dans tous les cas où il a subi une solution de continuité : tantôt les parties se réunissent et adhèrent par dépôt et organisation do substances intermédiaires (lymphe coagulablo, blastème librinonx, transformation cellulaire et proligération); tantôt il se produit une membrane protectrice, dont la suppuration n'est qu'un des •moyens, et qui a la double destination de préserver l'économie de l'action des agents étrangers, et de servir en dernier lieu à fermer la solution de continuité, soit par dos adhérences intimes ne laissant pas de traces, soit en remplaçant la peau dans une plus ou moins grande étendue (cicatrices modulaires de nouvelle formation). Les blessures quelles qu'elles soient guérissent toutes par l'un ou l'autre de ces modes de réparation (réunion immédiate ou médiate, adhésion primitive ou secondaire), et les lésions soustégumentaires peuvent les présenter tous les deux, comme nous l'avons remarqué. Cependant, pour ces dernières, la terminaison naturelle et la plus commune est l'adhésion primitive, et c'est à l'obtenir que tendent tous les efforts des chirurgiens. Comme tel est également le but de la ténotomie, et que les phénomènes deviennent dans lés deux cas comparables, ils méritent d'être étudiés d'une manière toute spéciale.

Il serait sans doute d'un grand avantage de pouvoir ramener à une seule cause les diverses circonstances propres à empêcher la suppuration des lésions sous-cutanées; chacun s'en ferait une idée nette et saurait en tirer d'utiles et fréquentes applications. Mais les phénomènes naturels, malgré leur extrême simplicité, sont soumis à de nombreuses influences, et il nous faut examiner successivement, et dans leur ordre d'importance, les principales conditions de la guérison des blessures par réunion immédiate.

A. Continuité organique. — Un premier fait auquel nous accordons un rôle important est la continuité organique observée dans les lésions sous-cutanées. Les téguments n'étant intéressés dans aucun point, les intervalles produits par la rupture d'un muscle, d'un tendon ou d'un os, sont immédiatement remplis par le rapprochement des tissus voisins obéissant à la pression atmosphérique, ou par des liquides (sang et lymphe plastique) qui s'extravasent. Dans ce cas, comme nous l'avons indiqué, la formation de nouvelles surfaces de rapport n'est pas nécessaire; l'individu resle entieret parlait dans ses contacts extérieurs, et la réparation, se passant au sein même des trames organiques, s'opère d'une

DE L'INNOCUITE DES PLAIES SOUS-CUTANEES. G49

manière infiniment plus favorable, n'étant exposée à aucune modification étrangère. S'il n'y a pas do gros vaisseaux divisés, Pépanchement sanguin est peu considérable et se résorbe rapidement, ou concourt, selon Hun ter, aux premiers actes de la cicatrisation; La lymphe plastique s'infiltre et se dépose dans les mailles celluleuses de la solution de continuité, s'organise en se vascularisant, et reproduit h peu près, et quelquefois avec beaucoup de précision, les formes du tissu cellulaire et de ses nombreuses transformations (tissus fibreux, fibro-cellulaire, ligamenteux, tendineux et osseux). Les tissus musculaire et nerveux ne paraissent pas susceptibles d'une régénération aussi facile, et leurs ruptures se cicatrisent communément par des productions celluleuses intermédiaires; tous ces faits sont connus, et nous n'entrerons pas dans le détail de phénomènes qui ont été l'objet d'un grand nombre d'expériences et de travaux, et que l'on trouve décrits par tous les auteurs, à l'occasion du cal, des fractures de la rotule, de l'olécrâne et du calcanéum (1).

Les avantages de la continuité organique ne paraissent pas cependant avoir été également appréciés, et, dans la séance de l'Académie de médecine du 28 février 1843, on a entendu Malgaigne (2) soutenir l'innocuité de la présence de l'air introduit dans les plaies sous-cutanées, môme en quantité considérable. Dans les expériences citées, des sections musculaires faites sur des lapins se seraient constamment réunies en deux jours, malgré la présence d'une énorme masse d'air insufflée dans les plaies. Ce résultat a été accueilli sans contradiction ni explication, et M. Jules Guérin, dont on croyait les doctrines en cause, s'est borné à déclarer qu'il n'avait jamais prétendu que l'air en contact momentané avec une surface traumatique l'enflammât et la fît suppurer nécessairement. «La suppuration, dit-il, ne survient » alors que rarement et par suite de circonstances exception- » nelles dont je me réserve de signaler ultérieurement les causes » et le mécanisme. Dans le cas au contraire où le contact de l'air » est permanent, et où il s'agit de l'air atmosphérique incessam- » ment en rapport avec la plaie, la suppuration des surfaces » exposées est le fait général, et la cicatrisation immédiate une

(1) Voyez d'ailleurs nos Mémoires sur les fonctions du pneumogastrique (Paris, 1829), et sur les différents modes de la cicatrisation des plaies (thèse de concours, Paris, 1839).

(2) Malgaigne, Lettre sur l'innocuité de l'insufflation de l'air dans les plaies sous-cutanées {Bulletin de l'Académie de médecine, 1843, t. VIII, p. 718).

660 PLAIES 60U8-GUTANÉE6

» exception tellemenl rare, que je n'en connais pas d'exemple (1).» Malgaigne répliqua et chercha ïi démontrer par des citations empruntées aux travaux de M. Jules Guérin, qu'il avait eu le droit de supposer à cet auteur un système plus explicite sur les dangers de l'introduction de l'air dans les plaies, môme en proportion trèsfaible. « Quoi ! M. Jules Guérin aurait fait tant de bruit, ajoute-t-il, » pour établir ce principe que les plaies exposées d'une manière » permanente à l'air doivent suppurer? Aujourd'hui même il » annonce qu'il le démontrera prochainement sans réplique; le » travail ne sera pas grand, j'imagine, cela est connu depuis que » le monde est monde, et il y a des choses qu'il est défendu de » prouver (2).» Tous les hommes de l'art qu'intéressait ce débat ont lu la réponse de M. Guérin (3), dans laquelle la question en litige n'est pas abordée, non plus que la théorie des guérisons sans suppuration des plaies sous-tégumentaires, mais où M. Guérin promet un travail complet sur ces différents sujets.

Les seuls faits que nous ayons voulu établir, en rappelant cette discussion, sont donc les suivants : d'une part, Malgaigne a voulu prouver par des expériences que l'introduction de l'air en quantité plus ou moins considérable dans les plaies sous-cutanées n'entraînait pas la suppuration, et ne retardait même pas la guérison, pourvu que cet air ne fût pas renouvelé ; et d'autre part, M. Guérin acceptant ces expériences, les a trouvées conformes à sa théorie, qu'il s'est réservé de faire connaître dans un temps plus ou moins prochain.

Les expériences de Malgaigne semblent opposées, au premier abord, à l'importance que nous avons accordée à la continuité organique des parties lésées, mais il nous sera, je crois, facile de montrer que ces expériences, quelque curieuses et intéressantes qu'elles soient dans leur but, ne sauraient infirmer notre opinion.

Nous ne soutiendrons pas l'impossibilité de la formation d'une cicatrice entre des tissus séparés par une certaine masse d air, c'est par trop évident, et l'on suppose nécessairement, ou que cet air a été sur-le-champ absorbé, ou qu'il s'est infiltré dans le tissu cellulaire voisin, de manière à ne pas mettre obstacle au contact des chairs divisées, soit entre elles, soit avec des liquides organisâmes. On ne doit pas oublier qu'indépendamment de toute influence chimique, l'air agit comme corps étranger, et que la

(1) Gazette médicale, 1843.

(2) Journal de chirurgie, mars 1843.

(3) Gazette médicale, 25 mars 1843.

présence d'un corps étranger quelconque est toujours fâcheuse et susceptible d'entraîner des complications (1). Ollivier (d'Angers) a fait valoir le pou de danger de l'emphysème cellulaire, et il aurait pu rappeler tous les exemples cités par Bell, de l'innocuité du contact de l'air. Ces faits ne changent rien au principe quie nous formulons, et, pour le combattre, il ne faudrait pas se borner à invoquer des cas heureux, il faudrait prouver qu'ils sont, constants et qu'on n'a jamais à déplorer d'accidents. Or, personne n'oserait soutenir que la présence de l'air, même non renouvelé, est parfaitement indifférente dans le trajet des plaies, dans le foyer des abcès et au milieu des épanchements sanguins; et à priori on serait déjà disposé à mettre en doute les résultats de Malgaigne.

Ces résultats sont plus contestables encore quand on considère les expériences elles-mêmes, et nous les ferons connaître au lecteur avant de parler des faits contradictoires que nous avons obtenus.

« Je commençai, dit Malgaigne, par insuffler une énorme quan- » tité d'air dans le tissu cellulaire de deux lapins, après quoi » j'opérai sur l'un une large incision sous-cutanée du tissu cellu- » laire; sur l'autre, une longue incision des muscles des gouto lières vertébrales. Deux jours après, la réuni on était parfaite. Ces » expériences, différant, dans la forme, des opérations pratiquées » sur l'homme, je les répétai de la manière suivante : Je divisai » sur un lapin le tissu cellulaire, sur un autre les muscles, et im- » médiatement après j'insufflai, par l'ouverture cutanée, une » énorme quantité d'air; le résultat fut absolument le même. Je » coupai en travers les muscles postérieurs de la cuisse, et j'eus » ainsi une rétraction considérable avec un vide enlre les bouts » des musclés, qui se remplit immédiatement de sang, et il y eut » même une petite hémorrhagie à l'extérieur. Insufflation d'air ; » réunion immédiate parfaite. Je divisai la moitié des ligaments et » de la capsule du genou, j'insufflai de l'air; même résultat. Je » cassai le fémur dans sa partie moyenne, j'écartai les fragments » et les enfonçai dans les chairs, après quoi je portai le bistouri » sur ces fragments que je labourai dans l'étendue de U à 5 centi- » mètres, puis j'insufflai de l'air; même résultat. »

Malgaigne a conclu de ces faits que la présence de l'air ne provoquait pas la suppuration. 11 nous reste à examiner la légitimité

(1) Voy. notre Traité de médecine opératoire, t. I, art Ténotomie.

652 PLAIES SOUS-GUTANfcES.

de celte conséquence. D'abord nous demandons à quelle- époque on a sacrifié les animaux, à partir du moment de l'opération. Cette époque a été précisée pour la première expérience, où il est dit que la réunion était parfaite le deuxième jour; comme le même résultat suivit les autres observations, on est en droit de supposer que tous les animaux ont été mis à mort également le deuxième jour. Or, n'aurait-il pas été convenable d'indiquer au bout de combien de temps la suppuration se développe sur les lapins, à la suite des plaies ordinaires. M. le docteur Marmy et moi avons opéré sur un de ces animaux une fracture comminutive, avec incision des téguments et issue de l'un des fragments. C'étaient là certainement des conditions des plus favorables à la suppuration; cependant, au troisième jour, il n'y avait pas encore trace de pus. Devions-nous en conclure que les fractures compliquées de plaies et de l'issue d'un des fragments ne suppurent pas? Nous l'eussions pu en suivant l'exemple de Malgaigne, et notre opinion serait évidemment erronée. Malgaigne dit que la réunion dans tous les cas fut parfaite. Mais la réunion de quoi? était-ce celle des muscles, des fragments osseux ou de la peau. Il ne pouvait s'agir de la fracture, mettons-la donc de côté. Seraientce alors les muscles, dont la réunion aurait eu lieu en deux jours? la rapidité d'une telle guérison serait extraordinaire, et nous n'avons jamais rien observé de semblable. Tantôt, au deuxième et au troisième jour, nous avons vu les muscles non réunis et baignés d'une sérosité sanguine mêlée à l'air précédemment insufflé; tantôt cet air avait passé dans le tissu cellulaire voisin, et les extrémités musculaires se continuaient entre elles par un caillot sanguin assez dense, mais jamais organisé au deuxième jour. M. le docteur Marmy a trouvé que, sur les chiens, l'insufflation de l'air n'empêchait jamais le caillot sanguin de se former entre les extrémités musculaires; le sang chassait l'air dans le tissu cellulaire voisin et rétablissait la continuité du muscle, mais il y avait loin de là à une réunion complète. Resterait donc la peau, et chacun sait que la prompte cicatrisation de la peau n'empêche pas les plaies de suppurer plus profondément. On ne saurait donc rien conclure de définitif des expériences de M. Malgaigne, qui mériteraient cependant d'être reprises, et nous continuerons à ranger, parmi les principales causes de la non-suppuration des lésions sous-tégumentaircs, la continuité organique des parties blessées Nous aurons d'ailleurs l'occasion de nous occuper de nouveau de l'influence de l'air, en étudiant plus part.cul.ère-

DE L'INNOCUITÉ DES PLAIES SOUS-CUTANÊES. 053 ment les conditions de la guérison des plaies ténolomiques.

B. Immobilité. — Aucun chirurgien n'ignore l'importance de l'immobilité des parties blessées, dans le mécanisme de la cicatrisation. Les appareils de toute sorte, inventés pour maintenir l'exactitude des rapports entre les os fracturés, en sont la preuve, car ils servent à prévenir les fausses articulations et tous les accidents inflammatoires qui résultent si souvent des fautes commises à cet égard, soit par l'homme de l'art, soit par" les malades. La moindre réflexion démontre, en effet, que des mouvements répétés entre les surfaces dont on veut rétablir la continuité doivent forcément arrêter ou détruire l'organisation de la substance intermédiaire qui sert de moyen de réunion, et il en est de même pour toutes les lésions des parties molles. Les plaies de l'aine, celles du cou (1), celles de l'aisselle et des régions voisines d'organes sujets à de fréquents changements dans leurs diamètres, tels que le rectum, la vessie, etc., en fournissent des exemples remarquables. Dans les lésions sous-cutanées, cette immobilité est une des principales conditions de la guérison, et elle est passée en précepte pour toutes les ruptures musculaires et tendineuses, et pour les opérations ténotomiques. A la suite des luxations, elle est commandée par la douleur, et dans une foule de cas, la position caractéristique des blessés indique assez qu'ils recherchent instinctivement les moyens d'assurer l'immobilité des parties. Si quelques faits paraissaient exceptionnels, c'est qu'on ne ferait pas une distinction suffisante entre l'immobilité absolue et l'immobilité relative, la plupart des mouvements musculaires pouvant être conservés sans empêcher l'immobilité d'une partie située en dehors de la sphère de leur action. Il suffit, au reste, de signaler l'influence vraiment capitale de l'immobilité sur la guérison sans suppuration des lésions sous-cutanées, et de faire observer que le simple oubli de cette condition est une des causes les plus ordinaires de l'inflammation et de ses redoutables conséquences. On pourrait chercher à établir le temps pendant lequel cetle immobilité doit être maintenue dans chaque espèce de lésions, et les dangers de la trop prolonger dans telle ou telle situation des membres, mais ces questions ne se rapportent pas assez directement au but de ce travail, pour être traitées ici.

C. Compression modérée et uniforme. — Dans toutes les lésions sous-cutanées, les liquides épanchés ne trouvant pas d'issue se

(1) Voyez Adénites cervicales, p. 573 de ce volume.

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nioulcnt nécessairement dans les intervalles qui résultent de la blessure, et. en se déposant dans les gaines cellulenses qui enveloppent tous les organes, tendent à en reproduire la forme, cl .s'organisent avec facilité sous l'inlluence de la pression régulière et modérée à laquelle ils sont soumis. On voit ainsi les tendons se reconstituer dans une longueur assez considérable, avec la plupart de leurs caractères normaux, et, en étudiant sous quelles influences cette véritable régénération s'opère, on peut dire avec une certaine vérité que la fonction l'ait l'organe. Mais par fonction, il faut seulement entendre la part d'action fort limitée que l'organe blessé emprunte aux autres organes restés intacts et concourant au même but. J'ai établi dans différents mémoires sur les luxations anciennes, et particulièrement dans mes recherches suites luxations coxo-fémorales traumatiques, morbides et congénitales, qu'une nouvelle cavité cotyloïde et un nouveau ligament capsulaire se formaient bientôt sous l'influence toute mécanique des mouvements du membre, parce qu'il doit y avoir une corrélation parfaite entre les agents actifs et passifs de l'appareil locomoteur; mais supprimez l'action des muscles, c'est-à-dire les mouvements, et toute modification fonctionnelle cessera aussitôt dans les rapports osseux. Il en sera de même pour la transformation de la trame cellulaire du petit fessier en tissu ligamenteux. Ces faits, d'une explication fort simple, ne nous paraissent pas conduire à considérer la fonction en elle-même comme une force active et primordiale, et nous ne voyons là que des influences mécaniques réciproques, fort curieuses et d'une constance telle, que la chirurgie peut en tirer d'utiles applications, comme je l'ai montré pour le rétablissement de la mobilité, dans les cas de luxations anciennes et irréductibles. On comprend dès lors de quelle manière une pression régulière favorise la guérison des lésions sous-cutanées, en bornant l'épanchement de la matière organisable, dont les rapports deviennent ainsi plus stables et l'organisation plus complète et plus rapide.

D. Température constante. — Sans exposer les travaux qui démontrent l'action de la température sur la cicatrisation des plaies, travaux cités par M. Guyot (1), dont on consultera l'ouvrage avec fruit, il nous suffit d'invoquer l'expérience des siècles et celle de tous les hommes de l'art, pour établir qu'une lésion dont la lem-

(1) Guyot, De l'emploi de la chaleur dans le traitement des maladies. Paris, 18/1 2, iu-8.

pérature participe d'une manière constante à celle de l'individu blessé, guéril bèaucoup plus vile, toutes choses égales d'ailleurs, que si elle était soumise à une diminution ou à une élévation permanentes de température, ou à des alternatives de chaleur et de froid. La peau rougit ou pâlit, se congestionne ou devient exsangue, sous l'influence d'un changement de température. Il en est de même des plaies, et l'art a tiré parti de ce phénomène pour prévenir ou combattre l'inflammation, ou ranimer la circulation et la vie. Les énormes changements de volume que présentent les liquides selon leur température, jouent certainement un grand rôle dans ces phénomènes, et les ramifications vasculaircs qui s'organisent au sein des dépôts plastiques ne sauraient rester étrangères à de telles influences. Les lésions sous-cutanées se trouvent par leur nature dans les conditions de température le plus favorables, et cette remarque ne doit pas être perdue pour les chirurgiens.

E. Intégrité de la circulation et de l'innervation. — Une des causes habituelles de la suppuration des plaies consiste dans les bandages unissants, dans les emplâtres agglutinatifs et dans les appareils dont on se sert pour obtenir la réunion immédiate. La peau et les tissus subjacenls sont froissés, étranglés, la circulation est entravée, la sensibilité s'exalte, et, au premier pansement, on observe des points œdémateux, d'autres frappés d'induration inflammatoire, qui rendent trop souvent la suppuration inévitable. Rien de semblable dans les lésions sous-cutanées : la circulation capillaire se continue sans obstacle au milieu des parties blessées, et ne cesse nullement ses fonctions d'absorption et de nutrition. L'innervation conservée ne provoque aucune réaction, et ces circonstances, en apparence secondaires, concourent néanmoins, comme les précédentes, au mode de guérison sans suppuration, dont nous avons voulu signaler les conditions essentielles.

Noire travail eût élé peut-être plus complet si nous eussions comparativement étudié les causes de la suppuration des plaies sous-cutanées; mais, comme ces causes n'ont rien de spécial, et que nous y reviendrons en parlant de la suppuration des plaies ordinaires, nous avons préféré en renvoyer l'examen à celte occasion.

Nous avons cherché à rappeler, dans cette première partie, les caractères véritables des lésions sous-cutanées, et les raisons de

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lëurgùérison habituelle sans suppuration. Nous en avons indiqué les conditions et les phénomènes les plus saillants, afin de pouvoir examiner plus tard s'il n'y aurait pas là une source (renseignements. 11 nous reste maintenant à étudier, dans le même but, les plaies sous-cutanées accidentelles, dont les rapports, avec celles produites par l'art, sont encore plus intimes et comparables. Tel est le sujet de notre seconde question.

2° Quelle est la valeur et quels sont les modes de guérison des plaies sous-cutanées accidentelles? — Nous entendons par plaies souscutanées accidentelles celles qui ne résultent pas d'applications chirurgicales, et qui offrent en conséquence des termes de comparaison irrécusables, pour l'examen que nous poursuivons. Le caractère distinctif de ces plaies, est de présenter une ouverture tégumentaire étroite et sans communication persistante avec le foyer de la blessure. Ce genre de plaies constitue des expériences toutes faites, et peut servir à étudier les causes des accidents dont elles se compliquent. Si le fait seul de la disposition de la plaie en expliquait l'innocuité, on ne devrait jamais voir survenir de complications à la suite de blessures presque identiques dans leurs formes, et cependant le contraire s'observe. Un coup de stylet des plus aigus, dont la trace tégumentaire est à peine perceptible, cause sur-le-champ la mort, s'il atteint la moelle allongée, le cœur ou quelques gros vaisseaux à leur origine. J'ai vu des individus succomber à des coups de fleuret, dont on aurait facilement méconnu la plaie cutanée, tant elle était étroite et peu apparente. Les recueils de chirurgie sont remplis d'observations de blessures des paupières, très-simples au premier aspect, et dont la prompte cicatrisation semblait éloigner toute idée de danger, quoiqu'elles entraînassent, un peu plus tard, la mort des malades par la formation d'un abcès dans le cerveau. J'ai donne dernièrement des soins à un jeune homme, blessé d'un coup de fleuret au côté externe de la cuisse. Il n'y avait pas eu d'hémorrhagie, ni d'épanchement de sang. La plaie tégumentaire se ferma très-vite, et le malade se levait et se croyait à l'abri de tout accident, quand un énorme épanchement sanguin s'opéra dans la partie postérieure du membre, depuis le jarret jusqu a l'ischion. La suppuration survint, la tumeur s'ouvrit et entraîna une terminaison fatale. Toutes les conditions d'une plaie sous-cutanée se trouvaient néanmoins réunies; mais la lésion de l'artère crurale avait déterminé les complications qui lui sont propres, non-

obstant la disposition de la plaie extérieure. Les plaies articulaires les plus étroites et les plus obliques occasionnent souvent des accidents, et tous les jours l'introduction d'une aiguille à cataracte dans l'œil amène l'inflammation, la suppuration et la perte de l'organe, quelque fin et délié que soit l'instrument.

Un grain de plomb, lancé par la poudre à canon et pénétrant à une certaine profondeur, constituera une plaie sous-cutanée, suivie de suppuration, dans un grand nombre de cas. Une blessure produite avec une tige métallique, étroite et mousse, aura les mêmes effets. Toute plaie sous-cutanée, compliquée de la présence d'un corps étranger, suppurera également. On peut, à cet égard, prendre en considération la nature des corps étrangers. Les étoffes de laine provoquent une inflammation suppurative à peu près constante. Il en est de même de la plupart des autres pièces de nos vêtements. Les substances métalliques agissent en raison de leurs formes. Celles qui ont des surfaces lisses et polies, comme les balles de fusil, s'enkystent quelquefois; mais cette terminaison doit être considérée comme exceptionnelle. Les fragments osseux, complètement isolés, causent en général des abcès; nous ne parlerons pas des dangers des épanchements de bile, d'urine, de matières intestinales.

Les exemples que nous venons d'indiquer prouvent que les principes fondés en pathologie sur l'expérience ne sont nullement ébranlés par l'étude des phénomènes des plaies sous-cutanées. Ces plaies ne présentent aucun fait nouveau ni exceptionnel. Elles entraînent la mort, quand elles atteignent les principaux organes de l'économie, ou des accidents plus ou moins graves, selon l'importance fonctionnelle des parties lésées. Au lieu de guérir constamment, sans suppuration, comme on aurait pu le conclure de quelques assertions peu réfléchies, elles se compliquent d'inflammation, et suppurent, dans les conditions qui sont l'occasion commune de ces accidents. Il faut donc revenir aux principes généraux qui dominent l'histoire des plaies, et ne pas méconnaître l'influence toute-puissante qu'exercent, sur les terminaisons de la blessure : 1° la différence des parties blessées; 2° la nature de l'instrument vulnérant; 3° les complications produites par la présence d'un virus ou d'un poison, d'un corps étranger venu du dehors ou formé d'une esquille, ou d'un liquide naturel rendu irritant, soit par sa quantité, soit par sa composition. L'âge, l'état constitutionnel, le mode de traitement, et toutes les autres circonstances hygiéniques, ont aussi une action nécessaire sur les

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