G0 1>LAIES SOUS-CUTANÉES

observe ni phlegmons, ni fusées de pus, ni gangrené, ni infection purulente, ni altérations consécutives des os et des parties molles. Ce sont là des remarques à peine nécessaires, et nous les indiquons seulement pour prouver que tous ces faits appartiennent depuis longtemps a la pathologie, et sont entièrement soumis à

ses lois. t

La suppuration est donc le mode de terminaison naturelle des plaies ordinaires, et nous en avons signalé quelques-uns des dangers L'art heureusement n'est pas resté désarmé contre ces fâcheuses éventualités, et il a cherché les moyens de ramener ces plaies aux conditions des lésions sous-cutanées. La reunion immédiate n'a pas d'autre but. En fermant les plaies, on les soustrait aux influences extérieures, on rétablit la continuité organique on rend possible l'adhésion primitive des surfaces traumatiques et l'on change une plaie ouverte et condamnée à suppurer en une plaie régulièrement close, dont une trace linéaire révèle seule l'existence. Toutes les plaies n'offrent pas sans doute des conditions également favorables à la réunion immédiate : les plaies contuses, celles par armes à feu, celles par morsure, par arrachement, par cautérisation, suppureront presque toujours, et nous n'avons pas à exposer les cas où les tentatives de réunion donnent encore alors de bons résultats ; mais les plaies par instruments tranchants, les seules que l'on puisse comparer à celles de la tenotomie sont parfaitement disposées pour l'adhésion par première intention. L'art, comme nous le faisions pressentir, est ici parvenu à convertir l'exception en règle et à éviter fréquemment la suppuration Cependant on ne saurait comparer des résultats souvent incomplets à ceux beaucoup plus certains des lésions sous-cutanées- et comme on fait chaque jour de louables efforts pour agrandir la sphère des réunions immédiates, il ne sera pas sans intérêt d'insister sur quelques-unes des circonstances qui en empêchent la réussite, soit par oubli de précautions indispensables soit en raison des limites de l'art. Si nous nous fussions borné' à considérer les plaies les plus simples, intéressant seulement la peau et les parties subjacentes, sans qu'aucun viscère, m aucun organe d'une structure compliquée ou d'une haute importance fonctionnelle fussent atteints, nous eussions proclame les succès de la réunion immédiate infaillibles et constants. On guérit£hs suppuration des centaines de blessures produites par

lération de la saignée; des incisions superficielles sont dans le môme cas, comme le prouvent de légères coupures fades avec les

rasoirs, les canifs, les bistouris, les couteaux et les autres instruments usuels. On a divisé des milliers de fois les muscles de l'œil sans accidents de suppuration; mais pour peu que les plaies deviennent plus graves, par leur étendue, leur profondeur ou la nature des parties blessées, la réunion immédiate est moins assurée. D'effroyables coups de sabre peuvent se cicatriser rapidement sans suppuration, des tumeurs sont enlevées avec le môme bonheur; mais déjà la réunion primitive échoue presque toujours, au moins dans quelques points. Recherchons donc les causes de ces revers, pour savoir si elles se rencontrent dans les lésions sous-cutanées, et si ce n'est pas à leur absence qu'il faut en attribuer l'innocuité.

A. Défaut de contact entre les lèvres des plaies. — Un premier obstacle à la réunion est la difficulté d'affronter complètement les surfaces traumatiques et de les mettre dans un contact parfait. Ces surfaces sont souvent inégales, comme dans les moignons des amputations, en raison de la rétractilité plus ou moins grande des muscles et de l'épaisseur des os coupés perpendiculairement à leur axe, ce qui empêche, de les recouvrir entièrement par les chairs, si ce n'est dans les amputations à un seul lambeau. Il reste ainsi des espaces libres dans lesquels le sang mêlé à l'air et de la lymphe s'accumulent et refoulent les parties environnantes, par défaut d'issue, les enflamment, et quand on presse le moignon au premier pansement, on en fait ressortir un pus fétide, mélangé de bulles d'air et de caillots sanguins manifestement altérés. L'action de l'air et de la chaleur sur les liquides épanchés explique facilement ces phénomènes qui sont une source d'inflammation suppurative et d'accidents consécutifs, dont les lésions sous-cutanées sont exemptes. L'air atmosphérique agit ici mécaniquement pour écarter les lèvres de la plaie et chimiquement sur les liquides, et il ne faudrait pas confondre ces faits avec le contact momentané de l'air sur une surface traumatique. Tant que la plaie n'est pas fermée, peu importe la présence de l'air, et l'on a même recommandé, comme moyen d'assurer l'adhésion primitive, d'attendre plusieurs heures et la complète suspension de l'écoulement du sang pour procéder à la réunion. Cette pratique n'a pas donné de résultats désavantageux, et il est bien prouvé qu'une plaie ainsi exposée à l'air avant tout pansement ne s'en réunit pas moins.

B. Mobilité des surfaces de la plaie. — S'il faut beaucoup d'al-

f,62 PLAIES SOUS-CUTANÉES.

tention et de soins pour mettre dans un contact parfait les surfaces d'une plaie, on éprouve souvent plus de peine encore à le rendre permanent. Le poids des lambeaux, la contractilité el Le froncement des chairs, et surtout les mouvements des malades, sont des écueils contre lesquels peuvent échouer les efforts des chirurgiens. Il suffit d'un faible changement de position pour détruire le travail de l'adhésion primitive, et cette remarque n'est pas sans importance pour le choix des procédés opératoires. La préférence doit être toujours accordée à ceux dans lesquels les plaies ont de la tendance à rester spontanément réunies ; et si j'ai eu le bonheur de sauver un de mes amputés dans l'articulation coxo-fémorale, j'attribue en partie ce succès à la formation d'un large lambeau antérieur qui fermait la plaie en retombant sur elle de son propre poids (1). Le défaut de permanence et d'immobilité dans les rapports des surfaces blessées est donc une des causes fréquentes de la suppuration des plaies ordinaires, et les lésions sous-tégumentaires y sont infiniment moins exposées.

G. Nature des parties blessées. — L'inflammation et la suppuration dépendent beaucoup, comme nous l'avons dit, de la nature des parties blessées, et dans la comparaison que nous faisons, les lésions osseuses tiennent évidemment la première place. Nous regardons comme à peu près impossible d'obtenir la réunion immédiate des plaies des amputations dans les points les plus rapprochés des os, et nous croyons éviter une foule d'accidents en nous contentant de rapprocher les chairs pour réduire les surfaces du moignon aux plus petites dimensions, tandis que nous plaçons un corps étranger sur l'os pour ménager les tissus environnants et faciliter le libre écoulement des liquides. On pourra objecter que les fractures, sans solution de continuité de la peau, guérissent très-bien par adhésion primitive, mais les conditions en sont diflérentes. Quand les fragments ont été remis en place et convenablement contenus dans un appareil, ils se retrouvent dans leur situation normale, et sont d'ailleurs maintenus par des portions restées intactes du périoste et par les chairs voisines. Dans la plupart des cas, il n'y a que des déplacements trèslimités; et ces déplacements fussent-ils plus considérables, la réduction les fait disparaître, et prévient l'inflammation. Dan- un

(1) Voyez notre Mémoire sur la désarticulation coxo- fémorale (Recueil de chirurg. et de méd. militaires, Paris, 18/11).

moignon, les différences' sont manifestes; l'extrémité de l'os se trouve en rapport avec des tissus nouveaux, mal préparés à un pareil contact : ce sont des chairs fraîchement divisées, d'une vive sensibilité, que l'on presse contre la surface osseuse, et il en résulte une irritation inévitable et dangereuse. Le tissu compacte a d'ailleurs besoin d'un temps très-long pour se modifier et devenir susceptible d'adhésion; c'est toujours par une transformation fibreuse, lente à s'établir, qu'il se lie aux parties voisines, pendant que le canal médullaire, siège habituel d'une sécrétion abondante, participe aussi difficilement aux phénomènes dé la réunion. Ajoutez à ces fâcheuses conditions toutes celles qui provoquent la suppuration, telles que le défaut d'un affrontement suffisant, la mobilité, une compression exagérée, et l'on ne s'étonnera plus de l'extrême rareté des réunions immédiates dans les amputations, tandis que le contraire s'observe dans les fractures simples. J'ai vu une fois la plaie provenant d'une amputation du premier métatarsien se cicatriser en quelques jours, sans que l'os eût pris aucune part au travail de la réunion; trois semaines environ après l'opération, nous le trouvâmes aussi nettement divisé qu'il l'était le premier jour, et sans adhérence avec la plaie cicatrisée du moignon. C'est là probablement un fait peu commun, et en général l'os se réunit par bourgeons charnus, terminaison dont il ne faudrait pas s'exagérer les inconvénients, car on obtient ainsi des guérisons en quinze et dix-huit jours, et les modifications de l'extrémité osseuse se produisent plustard(l). Les fractures compliquées de plaies tégumentaires sont suivies de suppuration, et communément fort graves, parce que la plaie est toujours contuse, qu'elle soit due à la sortie des fragments ou à un corps vulnérant ; les déplacements osseux sont considérables; les os souvent réduits en esquilles, les parties molles largement déchirées ; il y a pénétration de l'air et accumulation, dans le foyer de la fracture, de sang et de lymphe, qui ont, dans ce cas, peu de tendance à s'organiser, et ne peuvent toujours s'écouler au dehors. Les conditions les plus fâcheuses de la suppuration existent, et cependant on parvient encore, avec les appareils inamovibles adoptés par Larrey, et si heureusement perfectionnés, à enrayer les accidents et à obtenir de magnifiques guérisons. Qu'a-t-on fait cependant, si ce n'est de fermer la plaie,

(1) Voy. notre Mémoire sur un nouveau procédé d'amputation de la jambe (Annales de chirurgie, Paris, 1840), et notre observation sur le même sujet, rapportée dans la Gazette médicale de Strasbourg, 1842.

GGA PLilES SOUS-CUTANÉKS.

d'immobiliser la réduction, et de ramener, autant que possible, la fracture aux conditions d'une lésion sous-tégumenlaire? Rien n'est caché dans ces phénomènes, et l'on n'y aperçoit rien de mystérieux.

Nous ne citerons pas d'autres exemples de l'influence de la nature des parties blessées sur le mode de la cicatrisation des plaies. H nous suffit d'avoir montré que c'est un des éléments de la question des suppurations consécutives; mais parce que les moignons suppurent comme les fractures compliquées de plaies, on aurait tort d'en conclure qu'il devrait en être de môme pour les plaies simples des muscles et des tendons.

D. Corps étrangers dans la plaie. — Une autre différence des plaies ordinaires avec les lésions sous-cutanées est celle qui résulte de la présence des corps étrangers, qui ne se rencontrent jamais dans ces dernières, tandis qu'ils sont une complication fréquente des premières. C'est une cause de suppuration dont nous avons déjà parlé, et il ne nous reste à signaler que les fâcheux effets des tamponnements et des ligatures. Les chirurgiens ont cherché à les éviter en se servant de ligatures absorbables, mais leurs tentatives n'ont pas été couronnées de succès. On connaît le procédé de Stirling, le reploiement des artères de Cook, de Munich, et les travaux d'Amussat sur la torsion ; on est encore obligé cependant de recourir aux ligatures pour se mettre à l'abri des hémorrhagies (1). C'est, pour les plaies ordinaires, une source de suppuration qui ne se retrouve pas dans les lésions sous-tégumentaires.

E. Compression et étranglement. — Une compression inégale ou exagérée étrangle les parties qui y sont soumises; et si elle en détermine rarement la gangrène, elle occasionne très-communément des inflammations suppuratives et ulcéreuses. Les lésions sous-tégumentaires, à l'exception des fractures, n'exigent pas l'emploi des moyens compressifs que réclament toutes les plaies d'une certaine étendue. Comment soutiendrait-on les bords de celles-ci, et en assurerait-on la coaptation régulière, sans compression? On a donc recours aux bandages, aux sutures et aux bandelettes agglutinalives. Quelle que soit l'habileté des chirurgiens, des accidents peuvent survenir, car les étranglements résultant d'une trop forte compression ne sont pas constamment

(1) L'acupressurc de M. Simpson donncra-t-clle des résultats plus heureux?

l'effet d'une constriction primitivement excessive, mais dépendent aussi du gonflement et de la réaction des parties molles. Il faut donc posséder une grande habitude des phénomènes traumatiques, et être doué d:une véritable sagacité, pour tomber juste sur le degré de compression convenable, et nous avouons que l'art nous paraît réclamer quelques améliorations dans ses procédés. Les simples bandages sont inefficaces, et l'usage des bandelettes de sparadrap, de diachylon, si généralement adopté, soulève à nos yeux de sérieuses objections. On se propose d'éviter la suppuration, et Ton applique sur les lèvres des plaies une substance reconnue de tout temps pour être un des suppuratil's les plus actifs. Les érysipèles et diverses éruptions de la peau en sont la conséquence, et le taffetas gommé serait de beaucoup préférable s'il ne devenait pas si roide et si dur par la dessiccation, et si l'humidité ne le détachait pas si aisément. Les bandelettes ont un autre inconvénient : elles n'exercent pas une compression égale, et la peau est étranglée dans leurs intervalles. Pour ma part, j'accorde la supériorité aux sutures faites à points séparés sur de fines épingles, dans le cas où de larges lambeaux ont besoin d'être soutenus; jamais, cependant, il ne faudrait abuser de ces moyens pour opérer des rapprochements forcés entre les lèvres des plaies. J'ai vu des amputés succomber rapidement à de pareilles violences, et il vaudrait mille fois mieux renoncer à la réunion. Tous ces dangers, inhérents aux plaies ordinaires* disparaissent pour les lésions sous-cutanées, et la différence des terminaisons, dans ces deux sortes de blessures, devient aussi de plus en plus appréciable.

Nous venons d'esquisser à larges traits les principales différences des plaies ordinaires et des lésions sous-cutanées, et nous avons montré qu'elles reposaient sur des conditions d'inégale gravité, dont la science rendait parfaitement compte, sans hypothèses ni explications forcées. Les terminaisons par suppuration ou par adhésion primitive ont été ramenées à leurs véritables causes, et nous n'aurons plus qu'à faire une application de principes pour apprécier les opérations de la ténotomie. Nous fussions arrivés au même résultat, en prenant pour terme de comparaison les plaies sous-cutanées accidentelles, précédemment étudiées. Ces plaies eussent été partagées en deux grandes classes, de même que les lésions sous-légumentaires. Dans la première eussent été rangées : 1° celles qui atteignent des viscères essentiels a la vie, et qui sont nécessairement mortelles (plaies de la

66G PLAIP.S SftUS CUTANfl"?.

base de l'encéphale, plaies de la moelle allongée, plaies du cœur et des gros vaisseaux à leur origine); 2° celles qui donnent lieu, parla nature des organes lésés, à des accidents fonctionnels d'une grande gravité (plaies de tôte, de poitrine, de l'abdomen, plaies des artères, plaies des nerfs) ; 3° les plaies compliquées de corps étrangers, entraînant la suppuration; W les plaies contuses non susceptibles de réunion immédiate. Dans la deuxième classe eussent figuré toutes les plaies offrant des conditions favorables à la réunion immédiate. C'eût été, comme on le voit, la répétition des divisions établies pour les lésions sous-tégumentaires, division que l'évidence des phénomènes nous a également forcé d'introduire dans l'étude des plaies ordinaires.

On avait dit : Les opérations ténotomiques ne sont pas un fait particulier et restreint; elles constituent un nouvel ordre de plaies (plaies sous-cutanées) dont l'innocuité et la prompte cicatrisation forment les caractères essentiels, et elles se lient d'une manière générale à l'histoire des lésions sous-tégumentaires, dont elles ne sont qu'une modification. Leurs conditions sont spéciales, et les découvrir c'est en permettre l'application à toutes les opérations de la chirurgie, qui deviendraient ainsi sans danger. Il nous a suffi, pour montrer le peu de fondement d'une pareille doctrine, de rechercher quels étaient les accidents et les modes de terminaison des plaies sous-cutanées. Nous avons comparé les conditions de ces blessures à celles des plaies ordinaires, et nous en avons ainsi facilement expliqué les rapports et les différences. Faisant justice d'une prétendue innocuité qu'on s'efforçait de considérer comme un phénomène mystérieux, nous l'avons ramenée à ses véritables causes, et avons fait voir combien on s'était trompé en la généralisant. Tel a été le sujet de nos trois premières questions que les principes de la pathologie nous ont servi à résoudre. Faisons maintenant l'application de ces principes à l'étude des opérations ténotomiques.

U° Les plaies de la ténotomie offrent-elles des modes de cicatrisât Ion différents de ceux des plaies ordinaires, des plaies sous-cutanées et des lésions sous-tégumentaires? Quelles sont les conditions de leur innocuité? — La pathologie, avons-nous dit, reconnaît deux modes généraux de cicatrisation des plaies : la réunion immédiate et la réunion secondaire. La réparation organique des parties blessées en est le but commun, mais les phénomènes en sont différents, et ont pour caractères distinctifs l'inflammation suppurative, qui

manque dans je premier cas, et est nécessaire et forcée dans le deuxième. En appliquant ces règles à l'histoire des lésions soustëgumentaires et à celle des plaies sous-cutanées accidentelles et des plaies ordinaires, nous avons constaté que ces trois sortes de blessures n'avaient pas d'autre genre de cicatrisation, et qu'elles présentaient l'un ou l'autre, en raison de conditions que nous avons signalées. Les plaies de la ténotomie sont régies par la même loi; comparées aux lésions sous-tégumentaires ou aux plaies sous-cutanées accidentelles les moins graves, dont elles sont les analogues, elles guérissent dans tous les cas, soit par adhésion primitive (terminaison à peu près constante), soit par suppuration, ce qui s'observe quelquefois quand les conditions de la réunion immédiate ont été enfreintes. On peut être d'opinion opposée sur le mécanisme particulier de la régénération organique des tendons, et attribuer, comme M. Bouvier, le principal rôle à l'épanchement du sang et de la lymphe dans les gaines celluleuses, ou admettre qu'il y a surtout épaississement et induration de ces gaines. Ces faits ne changent rien au mode général de la cicatrisation, dont ils constituent seulement des modifications. C'est donc là une question résolue, et personne ne voudra bientôt l'avoir jamais contestée.

Abordons maintenant un autre sujet, le dernier, et en même temps le plus important de ceux que nous nous sommes proposés, Tinnocuité habituelle des opérations ténotomiques.

Les plaies de la ténotomie se cicatrisent par réunion immédiate : telle est, comme nous l'avons démontré, la véritable raison de leur innocuité. Étudier les causes de l'innocuité des plaies ténotomiques, c'est donc rechercher les conditions sous l'influence desquelles on obtient leur adhésion primitive, et nous allons montrer qu'on en rencontre rarement de plus favorables. Nous pourrions, sans doute, ne pas entrer dans cet examen, qui ressort de l'histoire générale de la réunion immédiate, mais nous manquerions notre but, qui a été de ramener les faits particuliers aux principes communs de la pathologie, et nous en devons compléter la preuve.

A. Instruments. — Les instruments dont on se sert sont construits de manière à produire les plaies les plus simples et les plus faciles à cicatriser. Un ténotome à lame très-mince et trèsétroite, de quelques millimètres de hauteur, terminée par une pointe bien affilée, est plongé obliquement au travers de la