o. Mr le major Rosenlindt, 53 ans. Stock

holm, a toujours souffert d’une humeur particulière, étrange, hypocondriaque, qui, au dire de ses proches, avait il y a quelques années dégénéré plusieurs fois en démence. Le patient était en outre goutteux d’ancienne date, et à un degré tel que la plupart des articulations de ses doigts étaient couvertes de noeuds de la grosseur de petites pommes de terre. Commença, en 1854, à ressentir des douleurs à la miction, fut, en janvier 1855, sondé par moi et trouvé calculeux. La prostate était légèrement agrandie; du reste rien de remarquable, si ce n’est que la pierre •se présentait comme suspendue.

A la l;ère séance, le 31 janvier, la pierre fut saisie à 8 lignes; les fragmens d’acide uiâque sortirent sans encombre, et le patient se sentit mieux, quoique son hmneur fût singulièrement inquiète et agitée. Après la 2;ème séance, le 3 février, tout alla à souhait; le patient, qui était un fort marcheur, continua ses promenades, chaudement vêtu, vu le froid, qui s’élevait à -22® C. Appétit excellent. Le mardi 6 février, il commença à se plaindre de douleurs dans l’articulation de l’orteil gauche, douleurs qu’il assurait provenir de la pression d’une galoche trop étroite. Cette articulation se montra, à l’examen, souffrante, enflée, rouge et luisante, comme dans les cas d’arthrite. Il fut dès-lors forcé de garder la chambre, ce qui l’ennuyait grandement. Après touche préalable avec la pierre infernale, je posai des cataplasmes sur l’orteil. La nuit du 9, survint un délire violent dans lequel le patient s’élança hors du lit, jeta de côté sa garde-malade, brisa 4 vitres, et ne fut que difficilement empêché de se jeter par la fenêtre ; puis il demanda ses rasoirs, dans l’intention évidente de se couper la gorge.

Je priai maintenant M. le D:r Bottiger de me suivre chez le malade, dont nous trouvâmes le pouls extrêmement rapide, le visage en feu, le regard farouche, et l’abdomen violemment météorisê. Prescrit: acide phosphorique, ventouses scarifiées sur la nuque, ceinture de Neptune sur l’abdomen. Le II, nuit inquiète, sans sommeil. Après de violentes doulem's au pied, la tumeur j

ayant enfin mûri, elle fut ouverte, et laissa écouler du |

pus louable. L’urine était claire, mais rouge et saturée.

La morphine administi’ée chaque soir par dose d’un demi- i

grain, sans effet. Même résultat négatif de l’application '

de glace sur la tête, de sinapismes, etc. Tout fut inutile.

La fièvre continua sans interruption, avec langue sèche, délire, sueur gluante, etc., jusqu’à la mort, le 22 février.

A l’autopsie, nous trouvâmes les membranes cérébrales très-épaissies ; entre la dure et la pie mère, exsudation séropurulente considérable; la substance du cerveau : particulièrement hypéréinique. Le coeur sain, de même

que les poumons. Les reins flasques, décomposés, presque 1 comme pourris. La rate gorgée de sang. Nous décou- < vrîmes aussi un fait assez remarquable, savoir que toute l’articulation de l’orteil se trouvait déjà, quoiqu’après un temps si court, attaquée par la carie, sous la tumem* = ouverte.

Il parait évident ici qu’une arachnite chronique, en voie de se former depuis plusieurs années, agissait en dessous comme cause morbide prédisposante, quoique personne ne puisse nier que cette affection n’ait reçu un développement rapide pendant le cours de l’opération, sou sl’influence d’une températiue peu favorable.

N'ayant pas remarqué jusqu’ici que la saison ou qu’une températm’e plus ou moins élevée eût exercé une influence funeste sur l’issue des opérations lithontriptiques, je n’avais jamais cru devoir éviter une époque quelconque de l’année, à l’exception toutefois de •• la partie la plus chaude de l’été ; ayant de même constaté l’influence bénigne des promenades en plein air dans les jours d’intervalle, je les avais toujours permises aux malades lorsque les circonstances le permettaient. Maintenant, avec l’expérience que l’on paraît pouvoii’ retirer de ces deux cas-ci, je me crois dorénavant forcé de procéder d’une manière plus prudente sous les deux rapports que plus haut, surtout si le froid parvient à l’intensité de 1855, l’un des hivers les plus rigoureux depuis nombre d’années. Cette prudence me parait d’autant plus fondée, qu’il m’est impossible de ne pas attribuer au froid violent, auquel les patients s’étaient exposés, une part principale à l’issue malhem’euse de ces deux cas, dans l’espace d’une même semaine.

Enfin le dernier cas nous montre un nouvel exemple de suppuration, cette fois-ci à l’articulation de l’orteil, produite par la lithotritie.

59:o. Mr le lieutenant Nordell, des grenadiers d’Ostrogothie, 43 ans, commença dès 1852 à ressentir des douleurs qui trahissent ordinairement la présence du calcul ; ces douleurs, compliquées d’un catarrhe bénin de la ves.sie, empirèrent toutefois considérablement au printemps de 1855, et devinrent insupportables vers l’été, lorsqu’il dut suivre à pied son régiment au camp de Ladugârdsgardet (Stockholm). Le patient, d’humeur trés-inquiète,

et redoutant l’opération, eut de la peine à y consentir. Le 30 juin toutefois eut lieu la l:ère séance, dans laquelle la pierre fut saisie à 5 lignes de Paris. Le jour suivant, mouvements fébriles légers, qui disparurent cependant sous l’influence d’un laxatif. 2;ème séance, le 5 juillet (8 lignes). Après 2 séances ultérieures, l’opération, trouvée par le malade infiniment moins douloureuse qu’il ne se l’était imaginé, fut terminée le 1 1 juillet, et Ml- N., complètement guéri, retourna immédiatement dans ses foyers. La pierre consistait, d’après l’analyse de Mr le D:r Hamberg, de sel fusible ordinaire, c’est-à-dii'e de phosphates.

60:o. Mr Atterbom, 65 ans, professeur de l’Université d’Upsal (üpland), et poète distingué, souffrait depuis 1847 d’un catarrhe pulmonaire chronique avec expectoration abondante; les symptômes calculeux dataient par contre de 2 ans et demi; mais comme de longs intervalles de tranquillité survenaient parfois entre les douleurs éprouvées â la miction, cet homme toujours rêveur et d’un esprit aussi peu pratique que possible n’avait pas voulu écouter les conseils de son médecin : ”il s’était” comme il l’avouait lui-même, ”bercé

dans ses illusions”, et ne croyant pas son affection dangereuse, avait continuellement renvoyé de se faire sonder. A son arrivée en juin 1855 à Stockholm, où l’intensité de ses souflTrances le forçait enfin de venir, il avait le corps amaigri, l’humeur affaiblie, découragée. L’examen découvrit plusieurs piei-res; la sécrétion de l’urine était alcaline, muqueuse.

J’hésitai beaucoup au commencement à l’égard de

l'opportunité de l’opération, le sujet étant si faible, les poumons malades, les pierres nombreuses; mais réfléchissant toutefois qu’une déclaration de ma part sur l'impossibilité de l'opération n’aurait été regardée par une personne aussi sensible que lui, que comme une espèce de condamnation à mort, appréciant surtout la nécessité immédiate d'un allégement des soufiFrances, je résolus de procéder avec la prudence la plus gi'ande, et commençai par un traitement préparatoire, lequel dura du 1 au 12 juin, jour de la l:ère séance. Issue heureuse, les fragments s’écoulèrent sans peine. Animé par l’espérance d’une amélioration prochaine, le patient commença à reprendre courage, et se trouvait si bien que la 2:ème séance put avoir lieu déjà le 14. Le catarrhe pulmonaire continuait sans doute, mais le patient s’en souciait peu. Les forces paraissaient renaître légèrement, le malade pouvait se promener presque journèllement sur la place de Charles XIII. Les séances subséquentes eurent maintenant lieu, le 25 et le 27 juin, le 2, le 5, le 9, le 12 et le 16 juillet. Tout était allé jusqu’ici mieux que je n’avais osé l’espérer, et d’après toute apparence, l’opération paraissait près de sa fin, lorsqu’après consommation d’un verre de lait d’amandes très-froid le patient fut saisi le 17 d’un enrouement violent. La bronchite commença immédiatement à augmenter; la fièvre se déclara; le catarrhe de la vessie empira; l’urine déjà alcaline, se montra parfois légèrement sanguinolente; puis vint l’état comateux, enfin une mort tranquille, le 21 juillet à 9 h. du soir.

Résultats de l’autopsie faite par M. le D:r V. Ldndbkkg et moi: Les 2 poumons adhérents en total, et avec

force, à tout le thorax, le gauche hypéréuiique, le droit induré, et" attaqué dans sa partie inférieure d’une bronchectasie avancée. Les deux reins d’un relâchement morbide ; dans le gauche, de petits abcès ; dans le bassinet du rein droit, une pierre de la grosseur d’une fève. La muqueuse vésicale, grise, veloutée, mais sans ulcérations. Il ne restait guère qu’un tiers environ de toute la masse de détritus, brisée en petits fragments, le tout d’acide m’ique.

Le cas présent est un de ceux où le collapsus a été la suite presque immédiate d’une affection des reins empirée par l’opération, et dont l’issue devait être à coup sûi’ fatale, même sans prendi’e l’affection pulmonap'e en considération.

Vis-à-vis d’un tel cas, mainte personne se trouvera sans doute, et peut-être non sans cause, autorisée à dire ”que l’opération était ici contre-indiquée, et n’aurait jamais dû être entreprise.” J’avoue que l’objection peut paraître juste et fondée à quelques égards; j’ajouterai même que le sujet aurait dû être immédiatement renvoyé, si l’on ne se considère jamais lié à opérer d’autres personnes que celles reconnues dans des circonstances favorables au ti'aitement, si, poiu’ tout dire, on détermine le choix de ses patients d’après la supputation des résultats plus ou moins beaux, plus ou moins flatteurs. On me concédera toutefois que le médecin a aussi le devoir de l'ecourir parfois à un remède incertain, plutôt que d’abandonner le malade à des souffrances dont le dénouement inévitable est la mort; et cela doit a plus forte raison se faire, lorsqu’il s’agit du calcul vésical, affection qui en elle-même doit être presque toujours considérée moins comme une maladie, que comme

un produit morbide des reins le plus souvent attaqués dans ce cas avec plus ou moins de gravité. Ce degré de gravité, si même la présence de TafFection pouvait être découverte par l’analyse physico-chimico-microscopique la plus exacte, ne pouvant être, à coup sûr, dans l’état présent de la science, déterminé que d'une manière approximative et incertaine au plus haut point, personne ne pom'ra nier dèslors qu’il ne se trouve parfois des cas, où l’on se voie forcé malgré soi d'opérer, quoique les apparences du succès paraissent plus que douteuses.

Le cas qui va suivre peut être considéré comme le pendant de celui-ci; il montrera combien la diagnose est à cet égard difficile, sinon presque impossible, avec quelle facilité l'on peut aussi se tromper dans la prognose, à quel degré, lorsque les reins sont sains ou du moins peu attaqués, l’on peut parfois et contre toute attente réussir dans ses efforts, quoique l’état, tant local que général, ne présente rien que contre-indications; il montrera enfin, à quelles méprises l'on peut se laisser aller souvent, en prenant pour règle de renvoyer sans exception et immédiatement, comme incurable, un malade sur le rétablissement duquel on n’a que de bien faibles espérances. J’arrive maintenant à l’historique de ce cas.

61:o. Mr IIolmers, inspecteur des écluses de Mem, 0.strogothie, 63 ans, sujet long et maigre, mais d’une constitution au reste a.ssez vigoureuse. Quoiqu’il eût ressenti dès 1845 des symptômes de gravelle, ce fut toutefois seulement en 1851 que des douleurs commencèrent à accompagner la miction. Depuis 3 ans, il ne pouvait uriner qu’tà l’aide' d’une sonde, la vessie étant

complètement paralysée; l’urine était invariablement fétide, glaii’euse et chargée de détritus ressemblant à du mortier. Il avait gardé dernièrement et sans interruption le lit durant 1 3 mois, sur l’avis de ses deux médecins, lesquels attribuaient le mal à un engorgement de la prostate. N’ayant pu découvrir de calcul après des tentatives réitérés, ils avaient, pour combattre le mal supposé, appliqué plusieurs fois des sangsues au périnée, des ventouses sur le sacrum, fait dans la vessie des injections d’acide nitrique étendu de matières mucilagineuses, etc., et soumis le patient à une diète trèsbasse. Enfin, totalement émacié par ce traitement, il s’en vint à Stockholm, au commencement de juin 1855, dans l’intention de chercher entrée à l’Hôpital des Séraphins.

L’exploration opérée par Mr le professeur Santesson constata que la prostate était dans son état normal, mais la vessie, par contre, remplie de pierres. Mr S. étant à la veille d’entreprendre un long voyage, et ne pouvant, pour cette cause, se charger du malade, il me le remit dans un état presque désespéré.

Il ne me fut pas difficile non plus de découvrir le calcul dans la vessie petite, contractée, épaissie, et remplie, dans le vrai sens du mot, de plusieurs concrétions calculeuses entassées les unes sur les autres. Je trouvai en outre un catarrhe cystique très-avancé ; un ténesme vésical violent accompagné de contorsions convulsives, se déclarait enfin k la miction, laquelle, de son côté, ne pouvait avoir lieu qu’au moyen de la sonde. C’est grâce à cet instrument que plusieurs fois par heure le malade se déchargeait d’une urine alcaline fétide, glaireuse, et parfois stfiée de sang. L’insomnie qui tourmentait Mr H.

■•■TF

déjà depuis plusieurs mois, était à peine allégée par de grandes doses d’opium. Pour combattre la constipation au plus haut point tenace et entretenue justement par ce remède, l'on devait employer journellement des pilules de coloquinte et de jalap; ces drogues alternant avec l’opium étaient pour ainsi dire la seule chose que consommât le patient, car l’appétit avait depuis longtemps disparu; en un mot, l’état général du malade présentait quelque chose de si déplorable, que j’étais près de l’envoyer mourir dans ses foyers. Après de longues réflexions, je me décidai à tenter l’opération, ayant toutefois fait promettre au malade de se soumettre à tout avec patience, et de rester à Stockholm durant l'hiver, au cas que l'opération l’exigeât, et que ses forces ne lui fissent pas défaut dès le principe. La vessie étant aff'ectée d’une paralysie totale, je ne pouvais par conséquent espérer de recevoir après chaque séance d’autres fragments que ceux renfermés dans le ramasseur; l’état général affixibli de la santé me faisait soupçonner qu’il serait nécessaire de mettre de longs intervalles entre les séances, et j’avais la conviction positive que la cure, même dans le cas le plus favorable, ne pouvait être qu’ excessivement longue.

Ce fut donc sous les plus tristes auspices que l’opération commença le 18 juin. Une grande pierre fut saisie à 18 lignes, et le mortier entassé dans le ramasseur enlevé. Les douleurs étaient considérables, l’inquiétude grande. Toutefois, à mon étonnement, l’état n’empira pas: le malade parut au contraire se ranimer légèrement, lorsqu’il put voir de ses propres yeux un échantillon de l’affection sur la nature de laquelle on s’était si longtemps trompé.

La nuit fut plus calme que les précédentes; et qui pourra se figurer ma satisfaction lorsque le jour suivant il se trouva assez bien pour qu’à sa demande le broiement pût être renouvelé? Mêmes résultats satisfaisants. Concluant de là que le malade était, malgré sa mauvaise raine, doué d’une certaine "ténacité vitale” et qu’il supportait extraordinairement bien les manoeuvres opératives, j’abondonnai dans ce cas-ci mes principes, renouvelai presque chaque jour les séances, très-courtes toutefois, et j’eus peu à peu la joie de voir l’état général s’améliorer. Emploi journalier de ceinture de Neptune et de lavements d’eau froide; tous les purgatifs drastiques, ainsi que l’opium, complètement bannis. Sa femme, dont je ne dois pas oublier la coopération active au traitement, m’aida à faire une ou deux fois par jour, dans la vessie des injections soit d’eau tiède, soit de décoction de guimauve ou d’infusion de lin mêlées d’acide nitrique; ce procédé aida grandement au progrès du rétablissement. Le catarrhe de la vessie en fut considérablement diminué, l’appétit et les forces revinrent peu à peu, et le 27 août, après 9 semaines seulement, mais pas moins de 34 séances, j’avais entièrement nettoyé la vessie de son accumulation pierreuse consistant de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-inagnésien. Le patient resta quelque temps encore à Stockholm et but chaque matin, durant sa convalescence, quelques verres d’eau de Wildung à la place de Charles XIII.

La paralysie de la vessie continua malheureusement: impossible de faire sortir une seule goutte d’urine autrement que par la sonde, qui, d’après toute apparence était destinée à devenir désormais le vade mecum du patient.

En se rappelant le triste état où il était auparavant, il ne considérait toutefois cette circonstance que comme une chose secondaire, et se soumettait sans peine à ce petit désagrément, sentant sous tous les autres rapports son être l'ajeuni et fortifié. Le patient s’en retourna chez lui par le bateau à vapeur, avec le parti bien pris de s’en revenir immédiatement en cas de récidive, à la possibilité de laquelle, vu la condition de la vessie et de la pierre, je n’avais pas manqué de le préparer.

Deux mois après, je le vis revenir; il sentait de nouveau des cuissons dans la vessie. Une seule séance suffit à broyer le mortier nouveau. Il mourut à Stockholm, en février 1857, d’uro-pyémie, provoquée par l’absorption du pus des reins alors complètement gâtés.

Si, dans ce cas, j’avais agi d’après les indications ordinaires; si j’avais suivi ma première inspiration; si, me basant sur l’état général (car l’on ne pouvait ici pressentir en aucune manière la condition des reins), je m’étais laissé effrayer à ne pas oser tenter l'opération, j’en aurais à coup sûr très-mal agi envers le patient. Maintenant, par contre, grâce aux reins suivant toute apparence peu ou point attaqués, loin d'empirer sous l’influence de l’opération, le patient se sentit allégé à mesure que les masses calcaires diminuaient, et bientôt il eut regagné un degré de santé dont lui-même, son entourage et les médecins qui l’avaient vu, et moi surtout, dont tout le monde en un mot avait, non seulement douté, mais encore totalement désespéré.

Les 49 malades traités par lithotritie mentionnés cidessus, avaient l’age suivant;

1 était entre 10 — 20 ans;

4 se trouvaient „ 40 — 50 „

Total 49.

A l’égard du temps durant lequel chaque malade avait, préalablement à l’opération, ressenti des symptômes de calcul ( vésical, on remarque une différence considérable, vu qu’il a varié de 6 semaines à 8 ans. — Si l’on recherche la ■ moyenne du nombre des cas durant les 16 ans de ma ; pratique, on trouve qu’elle est d’environ 3 par an.

Concernant la composition chimique des pierres, les résultats donnés montrent que celles d’acide urique, par- ; ^ fois peut-être combiné avec une ^faible quantité i d’autres '1 sels, sont de beaucoup les plus nombreuses, car elles mon- ' tent au chiffre considérable de 47. Trois étaient d’acide

urique mélangé d’oxalate de chau.x; 2, d’acide urique coin- ; biné avec des phosphates; 1, d’oxalate de chaux pur; 8, de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-ma- i gnésien.

Si, d’un autre côté, l’on compare le nombre des guérisons à celui des décès, et que l’on trouve 7 décès sur 49 cas, le résultat ne parait certes pas très-beau, puis- ■ qu’il montre 1 mort sur 7, chiffre qui se trouve de bien peu au-dessous de celui de la mortalité moyenne de la lithotomie, savoir 1 sur 5, et qui diffère grandement de celui donné par Civiale, 2 ou tout au plus 4 cas de décès

sur 100; toutefois cela ne prouve rien quand il est question d’un nombre aussi faible que le présent. Le rapport doit être suivant toute probabilité infiniment plus avantageux dès que l’on a afïixire à des chiffres plus considérables, si même le résultat de l’opération ne peut être aussi brillant que dans les mains habiles de Mr Civiale.

Je pourrais maintenant toucher à une quantité de questions débattues entre les amis et les adversaires de la lithotritie; il eût de même été peut-être opportun de donner ici des préceptes sur les détails spéciaux de l’opération. Je crois toutefois pouvoir laisser de côté les règles spéciales sur le placement du patient, le choix et la manoeuvre des instruments, etc. etc. Toutes ces choses ont été maintefois scrupuleusement décrites, et l’on peut d’autant plus les passer sous silence, que les règles pratiques à en déduire ne s’apprennent que très-peu dans les livres; ce ne serait donc qu’une vaine redite de choses déjà bien connues.

Je crois donc qu’il sera plus intéressant de parcourir la série des phases et des circonstances que les chirurgiens ont généralement considérées comme étant dans une liaison intime avec l’opération lithontriptique, et qui, avec plus ou moins de raison, ou même sans raison, ont été mises sur le compte de cette opération. Aux invectives faites, trop souvent a priori^ par les adversaires de la lithotritie, il est important de répondre d’une

manière purement pratique, de demander par conséquent aux faits eux-mêmes les indications conduisant à la constatation ou à la réfutation de certaines assertions qui ont longtemps contribué à placer la méthode sous un jour peu favorable.

C’est dans ce but que, m’appuyant sur mes souvenirs et sur ma propre expérience, quelque restreinte qu’elle soit, je vais chercher à éclaircir les suites, les accidents, les difficultés et les dangers regardés comme plus ou moins inséparables de la lithotritie. Je prendrai donc une à une les objections faites contre elle par ses adversaires à ces divers égards, dans le but d’en amoindrir, d’en déprécier les avantages, prônés parfois aussi peut-être d'une manière trop sanguine par quelques zélateurs.

Les plus importantes de ces objections me paraissent être les suivantes;

l;o. La lenteur de l'opération.

Cette lenteur ne pouvant être considérée tout au plus que comme un désagrément, dont le degré dépend de la grandeur et de la conformation physique de la pierre, l’on ne peut vraiment reconnaître qu’une importance secondaire à l’objection sus-dite. Si nous jetons les yeux sur les 42 cas qui ont eu une issue heureuse, nous trouvons que le total du temps nécessaire pour la cure et le rétablissement des 42 patients s’élève à 177 semaines, et que le total des séances monte â 393. Ces deux chiffres divisés par 42 montrent; l:o, que la moyenne du temps nécessaire à chaque opération fait en somme ronde 4 semaines; 2;o, que pour chaque patient 9 séances environ ont été nécessaires. Parmi les circonstances qui ont contribué grandement à oe

résultat vraiment beau, l’on ne doit pas oublier toutefois le fait hem’eux, que dans pas moins de 6 cas (N:os 16, 22, 26, 29, 31 et 50) une seule séance a été nécessaire. Lorsqu’après une opération si courte il s’est présenté une fièvre qui parfois a duré une et même deux semaines, j’ai néanmoins, pour être aussi exact que possible, compris même ce temps dans mon calcul. Si maintenant l’on concède, d’un côté, que l’on ne peut tirer de conclusion générale de ces quelques cas, et qu’il serait erroné de vouloir d’après ce résultat déterminer le temps moyen nécessaire à l’opération lithontriptique, l’on peut dire, de l’autre côté, que l’accusation portée contre la cm’e, d’être ordinairement trop longue, n’en est pas justifiée par là, car un traitement qui exige un mois seulement en moyenne, ne peut pas être mis dans la catégorie des plus lents.

2;o. Douleur continue, parfois considérable, pendant et après l’opération.

Impossible, sans doute, de nier que la lithotritie ne soit douloureuse; mais les '^souffrances qu’elle occasionne ont une intensité bien différente chez des individus différents. A en juger par mes propres observations, ces douleurs sont en général supportables, parfois presque nulles (N;o 20, 28), parfois aussi, mais bien rarement, excessives (N:o 15). Et comme nous avons désormais le chloroforme à notre disposition, les souffrances peuvent tout aussi peu dans la 1 lithotritie que dans d’autres cas, mettre un empêchement

! a l’opération. Je ne puis cependant me rappeler dans ma

pratique que 3 cas (N:o 36, 53, 55) où l’emploi du ‘ chloroforme ait été indispensable et se soit vraiment trouvé

d’une utilité incalculable; dans tous les autres cas les douleurs n’ont pas été assez violentes pour nécessiter l’usage d’un remède qui, suivant moi, excellent dans les circonstances difficiles, ne doit cependant pas être employé sans discernement où il n’a que faire.