ME CLASSE

Sujets opérés par la Lithotomie.

9:o. ZiNN, élève-peiTuquier, 18 ans, domicile Stockholm. Avait à l’âge de 9 ans été heureusement opéré de la pierre, au moyen de la taille recto-vésicale, par M. le Directeur-Général d’EnsTROMER; mais ayant eu une récidive en 1844, il en fut délivré par moi grâce à l’emploi de la même méthode. Il conserva toutefois une fistule urinaire dont la guérison exigea plusieurs mois. La lithotritie fut essayée avant de procéder à la lithotomie, mais l’irritabilité de l’urètre empêcha le premier mode d’opération. Le chloroforme n’était pas encore en usage.

10:o. Mme Rossbach, 42 ans, domicile Stockholm. Après 3 ans de douleurs calculeuses, elle eut enfin recours à l’art; mais à l’exploration la vessie fut trouvée étroite à rendre la lithotritie totalement impossible. Opérée pour cette cause en 1844 par la lithotomie (l’incision du méat urinaire fut faite verticalement); 3 pierres, chacune de la grosseur d’une noix, et consistant d’acide urique, furent retirées. La malade guérit, mais garda malheureusement (comme nous le voyons fort souvent du reste), une incontinence d’urine constante, incurable.

ll:o. Mme Petander, 33 ans, de l’île d’Aland (Finlande). Avait reçu, ensuite de couches très-pénibles, une fistule vésico-vaginale suivie de symptômes calculeux. Opérée en 1844 de la même manière que la malade précédente : la section eut lieu, avec l’ouvertm’e fistulaire située près du méat urinaire pour point de départ, jusqu’à et à travers l’orifice de ce conduit; la pierre, consistant d’acide urique, fut enlevée; la malade guérit, mais resta affligée d’une incontinence d’urine incm’able. Un autre médecin tenta l’année suivante, mais sans succès, une opération poim chercher à guéi'ir l’ouvertm'e fistulaii’e qui s’était agrandie.

12:o. Grande pierre enlevée par la lithotomie suspubienne: issue fatale. (Voir le Journal Médical Suédois Hygiea, Déc. 1846, page 791).

Mr SvEDELius, pasteur de Mora (Dalécarlie), 61 ans, stature vigoureuse, corpulence assez considérable, santé constante, constitution endurcie par de grands travaux. Il avait durant plusieurs années soigné sa paroisse, sans ressentir, même au milieu des fatigues inséparables de ses fonctions, la moindre trace de maladie dans les voies uri-

naires. Député aux Etats-Généraux de 1840, et amené alors à suivre une diète plus haute que de coutume, il aperçut un jour, après un mouvement violent, que du sang sortait avec l’urine. N’étant rien moins que douillet, et n’ayant pas l’habitude de se dorloter, il considéra le tout comme dénué d’impoiiance; mais des doulem’s commençant à accompagner l’évacuation de l’urine, il crut désormais nécessaire de consulter un médecin. Celui-ci, sans y attacher non plus une grande importance, crut à des hémorrhoïdes, et prescrivit les remèdes d’usage.

Plusieurs années s’écoulèrent pendant lesquelles les mêmes douleurs reparurent par intervalles; elles n’étaient pas toutefois assez intenses pour effrayer cet homme de fer et n’amenèrent ni lui, ni les médecins de la localité, à soupçonner la présence d’une affection sérieuse de la vessie: il ne fut donc jamais question de cathétérisme explorateur.

En avril 1846, une fonction publique importante ayant rappelé Mr Svedelius à Stockholm, il y vint accompagné de sa femme malade. Il dit par hasard au médecin de son épouse, Mr le Dr M.-C. Retziüs, que lui-même il ne se trouvait pas très-bien, qu’il souffrait parfois d’écoulement de sang, ainsi que de douleurs lors de la miction. Cette fois-ci, il avait enfin trouvé un homme de l’art, qui, seul panni ceux consultés jusqu’ici, vit la gravité de ces symptômes. Mr R. lui fit comprendre la nécessité absolue de ne plus temporiser, mais de se soumettre au plus vite à une exploration tendante à découvrir le vrai genre et l’état du mal. Cédant plutôt à la persuasion qu’à l’intensité de ses douleurs, le sujet consentit enfin, et à l’examen fait par Mr Retziüs, une pierre fut immédiatement

découverte. A une seconde tentative faite par moi quelques joui’s après à la demande de Mr Retzius, la sonde rencontra immédiatement en dedans du col de la vessie une pieixe suivant toute apparence grande et dm’e; ayant réussi quelques jours plus tard à la saisir avec le percuteur, celui-ci indiqua un diamètre de 22 lignes de Paris.

La grandem' considérable de cette pierre nous engagea, Mr Retzius et moi, à demander une consultation à Mr d’EKSTRüMER. Il se présentait immédiatement ici la question de savoir si la lithotritie était à conseiller, ou si l’on ne devait pas y préférer absolument la lithotomie. Mr d’EiîSTRÔMER exprima au commencement des doutes sm’ l’opportunité de la lithotritie, mais convint qu’elle pouvait être essayée, vu la capacité suffisante de la vessie, la condition parfaitement saine de l’urine, et l’état au reste satisfaisant du sujet. Quelques jours plus tard, l’on fit donc une injection d’eau; la vessie put avec peine en contenir 3 onces; le percuteur fut introduit, mais impossible de saisir la pierre cette fois-ci.

Le même cas se répéta trois jours après, et une exploration scrupuleuse me fit découvrir, à mon grand chagrin, que la pierre n’était pas libre, et qu’autant que je le pouvais sentir, elle était enchatonnée dans la pai'oi droite de la vessie. Après cette opération assez longue et accompagnée de douleurs considérables, l’état général du sujet commença à empirer, l’abattement et une fièvre légère se manifestèrent, l’urine devint glaireuse, et, contre l’ordinaire chez lui, le besoin d’uriner augmenta de fréquence. En présence d’un tel état de choses, nous reconnûmes le mal à propos de continuer nos tentatives de lithotritie.

Nous résolûmes dès-lors de laisser le sujet dans un repos entier jusqu’à ce que les forces eussent reparu, et que l’affection locale de la vessie se fût abattue. Il fallut attendre pour cela une quinzaine de jours. A une nouvelle consultation, la lithotomie fut considérée comme la dernière ressource, et l’opération fixée au jom’ suivant, 9 Juin, à 8 h. du matin. La seule méthode employable, vu la grandeur de la pierre, était naturellement la taille hypogastrique, à laquelle je procédai assisté de MM. les Drs d’EKSTEOMER, M.-C. Retzius, Malmsten, V. Lundberg et Liljewaxch.

Après une légère injection préalable d’eau tiède pour diluer l’uinne et rincer la vessie, mais non pour la tendre, il fut fait dans la direction de la ligne médiane une incision cutanée de 4 pouces de longueur. A la section de la masse adipeuse sous-cutanée assez épaisse, 3 ou 4 petites artères donnèrent une assez grande quantité de sang, ce qui nous força d’en faire immédiatement la ligature. Dès que j’eus, avec un bistouri droit, et en tenant le dos de l’instrument aussi près que possible de la symphyse pubienne, pratiqué dans l’aponévrose une ouverture suffisante pour l’introduction du doigt, je fis, en m’aidant de l’aponévrotome de Belmas et d’un bistoimi boutonné ordinaire, une incision d’environ 2 pouces, très-lentement, et sans que le péritoine en fût le moins du monde lésé. La sonde a dard fut introduite par l’urètre; la vessie ayant été ponctuée au moyen de cet instrument, je fis dans le corps Je la vessie, en me guidant de la cannelure du dard, une petite incision qu’à l’aide du bistouri recourbé de Pott je prolongeai ensuite vers le col à une longueur d’environ

1 V2 pouce. Immédiatement après l’ouverture de la vessie il se présenta une hémorrhagie assez considérable de sang artériel dont la présence empêcha et ralentit grandement l’opération. Cette hémorrhagie, qui paraissait être parenchymateuse et provenait probablement des vaisseaux coupés de l’épaisse paroi cystique, ne pouvant être arrêtée par de l’eau fraîche, j’introduisis sans plus attendre l’index de la main gauche dans la direction de la pierre, que j’essayai de saisir avec une petite pince à polype. Cette opération ne l’ayant toutefois pu faii’e sortir de sa place, je fus forcé, non sans de grandes douleurs pour le sujet, de passer le doigt sous la pierre, de la soulever, et de la séparer avec le bout du doigt de ses adhérences à la muqueuse, sur qnoi j’introduisis la petite pince à pierre de Cheselden. Ce ne fut qu’après plusieurs tentatives infructueuses, durant lesquelles la pince glissait sans cesse, que je réussis à saisir la pierre à un diamètre assez avantageux pom’ l’amener jusqu’à l’orifice de l’incision. Enfin, après des tractions réitérées par intervalles, celle-ci se dilata peu à peu jusqu’à permettre la sortie du corps étranger. L’hémorrhagie tenace jusqu’ici s’arrêta immédiatement après l’opération, laquelle avait duré % d’hem-e et avait été supportée par le sujet avec le calme et la fermeté d’un héros. (1) Pour enlever le sang coagulé qui se trouvait dans la ves.sie, je

(1) I.a pierre, entièrement compostfe de couoI;cs concentriqncs d’ncide urique, n’nvnit pns moins de 30 lignes de Paris de long, 28 do large et 16 d’dpaissour. Elle pesait 4 onces et 1 gros. Une de ses extrémités était, îi la sortie, sur environ un pou plus du tiers de la surface, eouvcrte d’une pscudomcmbrauo assez fortement adhérente; cette pseudomcmbranc était unie à !a muqueuse daus le grand pli do la paroi vésicale, où elle avait dû Etre cnchalonnée depuis trèslongtemps. Des marques évidentes montraieut aussi l'endroit où la pierre avait été serrée par la vessie. Voilù ù coup sûr la cause du peu do douleur éprouvé par le sujet, relativement ù la grandeur vraiment énorme de la pierre.

fis deux injections d’ean, après quoi j’appliquai dans l’incision extérieure nettoyée, une bandelette de linge demifrangée, imbibée d’huile d’amandes, puis par-dessus une simple pièce de linge fenêtrée, enduite de cérat, et enfin une charpie abondante. Aucune sonde ne fut placée dans la vessie, ni par l’incision, ni par l’urètre. Le sujet fut porté dans son Ht, avec prescription de ne consommer que des potages légers et de l’eau de Seltz. Toute la journée s’écoula dans le plus gi'and calme: pas la moindre trace de souffrances générales ni locales. L’urine, toujours légèrement mêlée de sang, passait par la plaie, de sorte que le bandage devait être changé une fois par hem’e. Durant la nuit, le sujet jouit sans interruption d’un sommeil bienfaisant, et se trouva le matin suivant de la meilleure humeur possible, sans trace de soufifi’ances. Aucune évacuation alvine n’ayant eu lieu depuis celle due au laxatif léger pris par le patient le matin même de l’opération, il reçut l’aprèsmidi un lavement qui toutefois n’eut pas d’effet.

La nuit du 1 1 Juin fut bonne aussi, le malade jouit de 3 heures de sommeil. La langue étant un peu chargée, on lui donna 1 Vg cuiller à soupe d’huile de ricin, ce qui produisit une évacuation. Je fis par l’urètre, comme le jour précédent, une injection d’eau tiède, pour faciliter l’issue du sang coagulé que je soupçonnais dans la vessie. Pas une goutte d’urine ne sortit par l’urètre; tout coulait par la plaie, qui commençait maintenant à se couvrir d’une pellicule gris-jaunâtre. La mèche placée dans la plaie extérieure fut désormais enlevée. Le soir, le patient se sentit un peu plus faible qu’auparavant, le pouls était aussi légè-

rement accéléré, mais l’état général se trouvait à part cela très-satisfaisant, et le patient calme.

Le 12. Le sommeil bon pendant la nuit; le matin, 2 évacuations; toute l’urine continue à passer par la plaie; injection d’eau tiède comme les deux jours précédents.

Le 13. Pendant la nuit, sommeil aussi bon que les nuits précédentes. Le besoin d’uriner par l’m'ètre se présente, mais sans résultat. Un peu de suppuration paraît à l’angle supérieur de la plaie. Le soir, le patient croit avoir senti de l’urine passer par l’urètre.

Le 14. Etat bon; les bords de la langue paraissent moins chargés. Un faible bouillon de poule donné à petites quantités.

Le 15. Aucune urine n’ayant commencé à suivre la voie normale, on introduit par l’m’ètre une petite sonde ouverte aux deux bouts. L’urine commence à en découler.

Le 16. Nuit passablement calme; une partie de l’urine sort par la plaie, une faible quantité seulement par la sonde. L’aspect du patient peu favorable: yeux très-battus; la voix, déjà rauque et faible les 3 jours précédents, l’est encore devenue davantage; pouls plus rapide qu’auparavant; m’ine sanguinolente ; quelques accès de hoquet. Le malade reçoit, comme tonique, une émulsion de quinquina, et du vin du Rhin coupé d’eau. Le soir, affaiblissement augmenté, sans le moindre signe de douleiu's locales; mais cette prostration générale et l’urine glaireuse, sanguinolente, me font craindre un commencement d’ulcération à la muqueuse vésicale. La sonde causant trop d’irritation, il faut l’enlever. L’urine sort deux fois librement par l’urètre. Cataplasmes sur la plaie. Le patient dans un assoupisse-

ment presque ininterrompu, mais dit en se réveillant que le sommeil l’a fortifié.

Le 1 7. Môme état qu’hier. L'urine commence à dégager une forte odeur d’ammoniaque; soupçonnant que cela provient en partie du sang maintenant décomposé qui peut encore se trouver dans la vessie, j’y fais de nouvelles injections d'eau tiède, laquelle à la sortie par la plaie se trouve épaisse et sanguinolente. Pendant la journée, une faible quantité d’urine sort par Turètre. Le malade a envie de lait caillé et en consomme quelque peu. Vu l’état général d’irritation du patient, ainsi que la condition de l'urine, laquelle est alcaline et mêlée de sang, il reçoit de l’acide phospliorique alternant avec une émulsion de quinquina.

Il peut manger quelques morceaux de poulet, et reçoit pour boisson du vin de Johannisberg étendu d'eau.

Le 18. Nuit peu tranquille. Le matin, la faiblesse a augmenté; la voix continue à être rauque ; le pouls faible, précipité (100 battements par minute), aucun signe de frisson, le hoquet un peu plus fi’équent; au reste aucun symptôme local inquiétant, l'abdomen sans marque d’endo- * lorissement, la plaie dans un assez bon état de suppuration. L’urine sanguinolente, glaireuse, sort par la plaie; une partie, non chargée de sang, s’écoule par l’urètre. Le quinquina et l’acide phospliorique continués. La plaie est lavée avec une décoction de camomille ordinaire et de la teinture de myrrhe. Le soir, forces très-diminuées.

Le 19. La première moitié de la nuit inquiète; vers le matin, 3 heures d’un sommeil fortifiant; au changement du bandage, j’aperçois dans la plaie une assez grande quantité de sang partiellement coagulé. Je suis forcé de

sonder maintenant avec le petit doigt bien huilé, pour voir d’où le sang vient, et j’apei'çois que ce n’est pas de la vessie même, laquelle est petite, contractée, mais non remplie de sang; par contre le tissu cellulaire au-dessus de la vessie, dans le triangle pubo-vésical, paraît mortiSé, trahit des incrustations de phosphates, et c’est de cette masse, formant un abcès gangréneux, que le sang coule; j’essaie un tamponnement de charpie imbibée de créosote; pour remède interne je fais prendre de l’acide nitrique et du quinquina. Afin de faciliter l’écoulement de l’urine sanguinolente, le patient doit se tenir constamment couché sm’ l’un des côtés.

Le 20. Nuit peu tranquille, humem’ plus irritable, parfois des hoquets, pouls faible, mais moins rapide (95 battements par minute), voix très-faible, prostration considérable, assoupissements fréquents, durant lesquels les yeux restent ouverts à demi. J'enlève de la plaie plusiem’s faisceaux de tissu cellulaire mortifié. L’urine commençant à devenir moins alcaline, je cesse l’emploi de l’acide nitrique, mais je continue le quinquina. Le malade peut consommer un petit morceau de côtelette de veau, et quelques cuillerées de lait caillé.

Le 21. Nuit très-agitée; les forces paraissent se trouver dans une diminution constante ; yeux profondément enfoncés, regard immobile, pouls faible, 100 battements par minute, hoquet plus fréquent. La plaie est sèche, l’urine qui s’écoule, mêlée de mucus ichoreux. Tout appétit a disparu. L’après-midi, le malade prend toutefois une glace, qui lui parait agréable au goût. En outre il reçoit une boisson abondante de vin de Xérès étendu d’eau. Le soir, la langue auparavant chargée d’une matière blanchâtre se

trouve tout-à-fait nettoyée, rouge, douce, humide: elle est, en un mot, complètement à l’état normal ; la faiblesse paraît aussi avoir diminué.

Le 22. Nuit un peu plus calme. Au réveil, le malade se trouve sans doute bien faible, mais son regard, quoique encore immobile, présente un mieux léger; la prostration des forces n’est pas aussi grande que le matin du jour précédent. L’injection d’eau par l’urètre fait sortir de la plaie moins de fluide sanguinolent qu’auparavant. Plusiem’s faisceaux de tissu gangréné sont enlevés de la profondeur de la plaie, qui est ensuite pansée avec de l’onguent de styrax, puis couverte d’un cataplasme. Le malade a faim et mange un peu de poule. Pour boisson, de vieux vin du Rhin et de l’eau.

Le 23. Etat empiré à tous égards. Le patient est dans un assoupissement presque ininterrompu, mais répond clairement aux questions qu’on lui fait. Le pouls faible, rapide, les extrémités froides. Prescrit: émulsion camphrée, extrait de quinquina, et quelques grains de musc.

Pendant les derniers jours, les hémorrhagies de la plaie deviennent de plus en plus fréquentes, provoquées par le tissu mortifié qui se détache; les forces sont en diminution constante, un délire paisible se présente, et le patient meurt le 28, à 5 h. du matin, par conséquent vers la fin du 19:ème jour après l’opération.

L’autopsie fut faite par moi le jour suivant, en présence de M. le Dr Retzius. La plus grande partie du tissu cellulaire du bassin était mortifiée et changée en une espèce de bouillie sanguinolente; au-dessus de la plaie de la vessie, dans le triangle pubo-vésical, se trouvait un

grand clapier gangrené, point de départ de la foi’ination du pus et de l’infiltration de l’urine dans les parties en-, vironnantes. La vessie était petite, ses parois épai.ssies; la muqueuse, d’un bleu grisâtre, se trouvait presque partout couverte de points noirâtres, indices d’une foii,e injection; on n'y voyait toutefois aucune trace d’ulcération, pas même à l’endroit où l’on supposait que la pierre avait été enclratonnée, quoique, à ce dernier égard, l’on n’y pût découvrir de poche spéciale. La luette vé.sicale, grossie par la maladie, s’élevait comme un petit dé contre l’orifice intérieur de l’urètre, et avait ainsi visiblement empêché l’écoulement de l’urine. La prostate saine et de grandem’ naturelle.

La plaie produite par l’opération mesurait environ IV2 pouce de longueur, et était gangrénée sur ses lèvres. Le rein gauche petit, mais d'aspect normal, à la section parsemé seulement d’abscès secondaires de la grandeur de petits pois, et remplis d’un pus jaunâtre; le droit hypérémique mais sain du reste.

Le péritoine, complètement intact, était, il est vrai d'une couleur plus foncée qu’à l’ordinaire, sourtout vers le ba.ssin, mais ne montrait aucune trace d’injection bien forte.

Ce doit être bien rare, .sans doute, qu’une pierre aussi grande que celle de M. Svedelius puisse être enlevée par une méthode quelconque de lithotomie sans coûter la santé ou la vie du malade. Toutefois l’on ne peut nier qu’ici, au commencement, l’on n’eût le droit de nourrir quelques espérances. Les premiers jours, pendant lesquels les suites ordinaires de l’opération se déclarent communément, s’étaient ici passés dans un calme remarquable sous tous les rapports. Pa.s la moindre trace de cystite ni de pé-

ritonite. L'infiltration réelle de l’urine, si redoutée dans l’opération sus-pubienne, ne se manifesta pas non plus. Je commençais dès-lors à croire que l’inflammiition existante dans les parties contuses par lesquelles la pierre avait passé, et que la suppuration qui s’en suivit, empêcheraient désonnais l’urine, qui sortait presque au total par la plaie, de s’infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire.

Cela n’eut pas lieu, et des symptômes d’abcès gangréneux se manifestèrent, quoiqu’au 8:ème jour seulement. Je suis donc porté à croire qu’il faut chercher la cause de cette issue fatale dans l’hémorrhagie provoquée par l’opération, et qui, par conséquent, fut doublement désastreuse par son influence immédiate et par ses suites: car malgré les fi’équentes injections d’eau, une partie du sang coagulé resta dans la plaie au-dessus de la vessie, y empêcha la formation d’une membrane pyogénétique et forma au contraire un dépôt dans lequel l’urine s’imbiba peu à peu.

Dans la taille sus-pubienne, l’hémorrhagie est ce que l’on craint ordinairement le moins, quoique quelques auteurs en citent des cas mortels. Je serais pour mon compte porté à la regarder comme étant d’une importance toute spéciale, vu que dans cette méthode, on ne peut pas, comme dans les autres, constater l’origine de l’hémorrhagie, et par conséquent l’arrêter avec plus ou moins de chance. Dans le cas présent, il est certain que cette hémorrhagie fatale ne provenait pas des petits vaisseaux du tissu cellulaire sous-cutané, car 3 ou 4 d’entre eux furent nninédiatement liés lors de l'opération; le crois en outre pouvoir a.ssurer, qu’elle n’avait pas été causée par la lésion d'une v?ine ou d'une artère à direction anormale. .Te

me joindrai plutôt à l’opinion de ceux qui soutiennent que la som’ce principale de l’iiémorrliagie se trouve dans les vaisseaux coupés de la paroi vésicale même. L'hémorrhagie secondaire fut à coup sûr causée par les vaisseaux qui se trouvaient dans le voisinage des parties gangrénées, et le tamponnement ne pouvait nullement remédier à cet état de choses.

Parmi les instruments proposés pour faire écouler l’urine, tels que sondes ordinales, sondes aspirantes, etc., aucun, malheureusement, n’est encore suffisant; je fis sans doute l’essai d’une sonde ouverte aux deux bouts, mais l’irritation qui en résulta me força de la retirer au plus vite. L'infiltration d'urine, ou, comme on devrait plutôt l’appeler dans le cas présent, Vimhïbition d'urine, est par conséquent, et continuera probablement à être, le récif conti’e lequel l’opération sus-pubienne échouera ordinah'ement.