o. Mr le comte de Schwerin, Ostrogothie. Plein

de vigueur en dépit de ses 71 ans, le patient s’était peu 1

soucié des difficultés qu’il éprouvait depuis au moins 2 ans à -.q la miction. Prenant en 1848 les eaux minérales de Sôderkô- ^ ping (Ostrogothie), il commença toutefois à trouver ses souf- < frances plus gênantes que d’ordinah'e, et me pria (j’étais moi- f même en séjour temporaire à Soderkoping) de sonder sa vessie. I A son étonnement et au mien, je découvris immédiatement ^ une très-grande pierre. Le patient arriva a Stockholm au ;■ i commencement d’octobre et je iDrocédai immédiatement a ,• ‘ l’opération. La pierre, qui consistivit d’acide urique, avait -, des dimensions considérables (19 lignes), et n’exigea pas moins de 3 mois et de 20 séances. Vu l’irritabilité nerveuse

assez gi’ande du patient, les séances ne purent se suivre de trop près, mais exigèrent souvent plusieurs jours d’intervalle. Toutefois aucune suite désagréable ne se présenta, à l’exception d’un frisson accompagné de fièvre et de transpiration, qui se manifesta après la plupart des séances, mais dura rarement plus de quelques heures. Vers Noël, le patient enfin délivi’é de sa pierre, s’en retourna à sa belle terre seigneuinale de Stegeborg, où jusqu’à présent (1857) il a joui d’une fort bonne santé.

.36:0. Mr P.-C. Boman, comptable de l’administration des douanes, 45 ans, domicile Stockholm, constitution vigoureuse. Avait, outre plusieurs attaques chroniques de goutte dans les pieds, souflfert pendant 2 ans de symptômes calculeux, sans pouvoir se laisser persuader par son médecin à subir une exploration de la vessie pour arriver à la connaissance du mal, qu’il croyait hémorrhoïdal et par conséquent peu digne d’attention. Enfin, en Janvier 1849, les souffrances devenant de plus en plus violentes, il me permit d’introduire la sonde, et je découvris immédiatement une grande pierre, laquelle à en juger par la sensation que la sonde me communiqua, devait être d’une dureté considérable. Après 1 5 jours d’un traitement préparatoire consistant dans l’introduction journalière alternative de bougies ou de sondes, traitement une fois interrompu par une des attaques ordinaires de goutte, je pus enfin procéder le 5 février à la 1 :ère séance, et réussis à saisir le calcul à 16 lignes de diamètre. Je découvris immédiatement que j’avais affaire à une pierre extraordinairement dure, car non seulement le pignon ne put rien faire, mais encore plusieurs coups de marteau n’eurent pas plus

de succès. Le patient ne souffiùt pas toutefois beaucoup de la manoeuvre, laquelle fut répétée 2 jours après, le 7 février, en présence de son médecin ordinaire, Mr le D;r Jentzen, que j’avais prié d’assister à l’opération. Cette dernière circonstance m’ayant peut-être fait par trop désirer que l’opération réussît, et que la séance ne fût pas sans résultat, j’employai, dès que j’eus saisi la pierre à 1 3 lignes, en essayant de la briser avec le pignon, plus de violence que je n’en eusse jamais employé avec aucun patient, et que je n’eusse eu besoin de le faire. Quoique l’instrument fût un ramasseur de graviers N:o 2, je croyais pouvoir essayer sans péril ce déploiement de forces: je m’étais déjà plusieurs fois auparavant et avec le plus grand succès servi du même instrument lorsque j’avais eu afFaire à des pierres très-dures, et même déjà lors des premières séances. En second lieu, je me confiais en la véracité de l’assertion positive de Gharrih'e, ”que tous ses instruments sont si bien éprouvés au dynamomètre, et que la résistance se trouve dans une telle harmonie avec la force déployée, que riiomme le plus fort n’est pas en état de presser le pignon avec assez de violence pour briser le bout vésical de l’instrument”. A ma stupéfaction, j’entends malheureusement au 3:ème effort un bruit sonore et je ressens à la main une impression désagréable, comme si l’instrument se fût cassé. Je lâchai prise immédiatement, et retirai sans retard mon percuteur, qu’au premier instant je crus entier, à mon grand étonnement. Toutefois, ayant séparé les branches, je trouvai effectivement la branche masculine brisée à l’angle de son bout vésical ; mais je ne pouvais nullement me rendre compte de la circonstance très-

inattendue que le morceau ne fût pas resté dans la vessie; enfin un examen plus attentif me démontra que la fracture avait eu lieu de la manière la plus heureuse: une demi-ligne à peine des rainures était restée au plus petit fragment, de sorte que lors du approcliement des branches les frasiments séparés s'étaient tenus ensemble, et que le plus petit n'avait par conséquent pu tomber au fond de la vessie. Cela aurait eu lieu, si la fracture s’était faite un peu plus haut. La cause probable de la rupture du percuteur doit à mon avis être cherchée dans la violence par trop grande que j'employai et dans le malheur que j’eus de mal saisir la pierre. Cette dernière n’était sans doute engagée que dans l’extrémité des pinces de l’instrument, et avait eu par le fait d’autant plus d’action sur l’angle de la branche masculine.

Nous cachâmes naturellement au malade le malheur que j’avais failli lui causer. Mr le D:r Jentzen, qui avait aussi entendu le bruit fait par l’instrument, me félicita d’un tel succès, et moi-même profondément saisi d’une issue si inespérée, je ne pouvais être assez reconnaissant du bonheur d’avoir échappé à tous les désagréments qui auraient été la suite de la chute d’un morceau de l’instrument dans la ve.ssie. J’ai différé autant que possible de mentionner ce cas, car si l’on eût appris têt après qu’une telle chose est possible, cela aurait eu une influence fâcheuse sur les jugements à l’égard de la lithotritie elle-même. La rupture de l’instrument dans la vessie étant toutefois des plus rares, j’ai cru devoir communiquer maintenant cet accident tout particulier, comme preuve réelle de possibilité, désirant que tout médecin dans la même

situation puisse en échapper aussi heureusement que moi, c’est-à-dire seulement avec la peur.

Espérant pouvoir vaincre enfin la résistance de cette pierre presque aussi dure que du caillou, je me servis dans la 3:ème séance d’un instrument plus fort, que j’avais emprunté à Mr Stille, fabricant d’instruments à Stockholm. Ce fut encore en vain. Enfin j’essayai, la séance suivante, l’instrument le plus gros {Cliarrière N:o 3) que j’-eusse pu trouver dans la collection de l’Hôpital des Séraphins ; mais quoique pendant plusieurs séances je donnasse de 12 à 15 coups de marteau, je ne pus toutefois parvenir à briser la pien’e, ni même obtenir plus de fragments que quelques brins presque imperceptibles. Ce fut de cette façon que je continuai tous les 2, tous les 3 jours, avec le résultat décoiu-ageaut d’une demi-cuillerée à café seulement de détritus après 12 séances.

L’on ne doit pas s’étonner que riiumem’ du patient commençât à soufifrir; les forces se mirent en outre à diminuer, l’irritabilité de la vessie augmenta tellement qu’elle ne put plus retenu' l’eau injectée; l’urine devint glaireuse, le sommeil était sans cesse troublé la nuit par le besoin d’uriner, et l’état général en était à ce point, que le patient et moi, nous fûmes durant 8 jours à douter de la possibilité de l’opération ; peu s’en fallut enfin que je ne me visse forcé d’abandonner le patient à son sort, c’est-à-dire de lui laisser garder sa pierre, d’autant plus qu’il avait positivement déclaré ne jamais permettre la lithotomie. Dans cette situation embarrassante, il me vint une inspiration subite ; le chloroforme avec sa vertu soporifique pourrait selon toute apparence nous être utile pour abattre l’ii-ritabilité de la vessie,

et lui rendi'e le pouvoir de contenir l’eau injectée et de supporter par cela même un temps suffisant les nombreux et violents coups de marteau absolument nécessaires pom' briser la pierre la plus dure que j’aie rencontrée dans ma pratique. Le succès dépassa vraiment toutes mes espérances: à la 1 3:ème séance, dès que le chloroforme eut amené l’anesthésie nécessaue, je réussis à briser en grands fragments, avec le gros percuteur nommé plus haut, la pierre d’acide urique pur, mais dont les couches étaient aussi compactes que si elles avaient été unies par le ciment le plus dur. A chaque nouvelle séance, toujours avec emploi du chloroforme, la récolte de détritus devint plus abondante, et le 4 avril, après un traitement de 2 mois et le total de 27 séances, j’eus le satisfaction d’avoir complètement annihilé la pierre, résultat dont j’avais bien souvent désespéré. Le patient a joui dès-lors d’une santé parfaite.

37:o. Mr John Swauts, Norrkoping (Ostrogothie) , 59 ans, stature haute, corpulence gi’ande, tempérament assez iiTitable. Il avait pendant 20 ans produit des pierres des deux reins, mais ce ne fut qu’au printemps de 1849 qu’il aperçut que les pierres tombées dans la ve.ssie y restaient. La difficulté d’uriner causée par là engagea le patient à partir incessamment pour Stockholm. L’examen par la sonde découvrit 2 pierres, une grande et une petite. Vu la grande sensibilité de l’m’ètre et le refus opiniâtre de la vessie de retenir l’eau injectée, je dus procéder à un traitement préparatoire de 15 jours, avant de pouvoir introduire le percuteiu. Quoique la vessie ne put qu’avec peine recevoir une faible quantité d’eau (environ 2 onces), j’introduisis, par une manoeuvre rapide.

l’instrument droit contre l’eau qui voulait sortir et j’empèchai autant que possible cette dernière circonstance en pressant du et pouce de l’index de la main gauche le pénis contre l’instrument; enfin je réussis à saisir comme àla volée la pierre conduite par le courant d’eau vers le col de la vessie. Après 3 séances, à un jour d’intervalle, et en répétant le même procédé, les deux pierres, d’acide urique, furent complètement enlevées. Le patient s’en retourna guéri après un mois de séjour à Stockholm. Revint deux fois depuis, soupçonnant une récidive, fut sondé, mais trouvé libre de pierre. Mourut en 1853, non d’aftection calculeuse, mais d’apoplexie.

38:0. Mr Willgken, facteur de pianos, 53 ans, domicile Stockholm, supporta patiemment ses soufirances toute une année avant de se faire sonder. La pierre, d’acide urique, était d’une dureté excessive, de sorte que je dus ; employer un très-gros instrument. Ce néanmoins, le pa-

tient fut délivré et rétabli totalement en 24 jours et après 10 séances. Malgré les soufirances auxquelles il j dut se soumettre vu la dureté de la pierre, il resta en .i* pleine santé et put sortir journellement k l’exception des jours d’opération. L’urine n’avait aucune trace de mucus |Ë et encore moins de pus. H

J'ai fait, non-seulement dans ce cas-ci, mais dans B d’autres encore, l’expérience hem’euse tant pour l’opérateur « que pour le patient, que les pierres les plus dures se trouvent ordinairement dans les vessies complètement saines.

39:o. Mr le docteur C.-J. Haktm.\n, de Gefle (Ges- f | tricie), 59 ans, corps bien nourri, même légèrement bour- , • soufflé, jouissait, à part une afiection rémittente du cou.

d’une assez bonne santé jusqu’à ce qu'il fut saisi d’une colique néplirétique en 1846 aux bains de mer de Warberg (Suède méridionale). Ce ne fut que 2 ans plus tard qu’il commença à sentir des symptômes de calcul. 11 ne découvrit toutefois ses souffrances à personne, pas même à sa femme, laquelle se méfiant de quelque chose dès que lés douleurs augmentèrent, se tint éveillée la nuit poim voir en quoi le mal consistait, le surprit enfin sur le fait, et parvint, non sans peine, à lui faire accepter le secours de l’art. Lui-même, qui ne soupçonnait pas la présence de la pierre, manifesta le plus grand étonnement, lorsque M. le Dr S^veve, passant par Gefle en juillet 1849, le sonda et lui annonça qu’il était calculeux. Comme M. le Dr IIaktmax est très-avantageusement connu par ses ouvrages et surtout par son »Manuel de médecine», et que par conséquent l’on ne peut lui reprocher un manque de connaissances dans les affections de ce genre, cette ignorance de sa lU’opre maladie doit sans doute être expliquée par la singulière tendance qu’ont quelques personnes de chercher à se faire, jusqu’au dernier moment, illusion sur leur maladie, et d’éviter aussi longtemps que possible de se procurer une certitude à cet égard. Après deux explorations faites à Gefle par M. Saeve, il se manifesta dans la vessie une ÛTitation considérable accompagnée d'écoulement de mucus, et le patient eut de légères attaques de fièvre; la langue était sèche, la soif grande, l’inquiétude considérable. Tout cela le décida, dès qu’il fut un peu remis, à se rendre par vapeur à Stockholm. Il vint à moi, et l’examen découvrit une pierre trè.s-grande mais pas trop dure. Unit jours ayant été employés à un traitement pré[»aratoire par l’introduc-

tion de sondes, l’irritabilité de l’urètre et de la vessie diminua beaucoup et l’amélioration de l’état général du patient me permit de procéder le 4 août à la première séance, dans laquelle la pierre fut saisie à 12 lignes de diamètre. Le jour suivant un violent frisson se déclara, la fièvre vint avec ses symptômes ordinaires et accompagnée d’un fort écoulement d’urine muqueuse et très-alcaline. Pour remède interne, le patient reçut de l’acide nitrique. La fièvre continua presque sans interruption pendant une semaine, de sorte que la 2:ème séance n’eut lieu que le 14. Après cette séance, les besoins d’uriner devinrent plus fréquens. A la demande même du patient, je lui donnai une poudre, très-estimée et souvent employée par lui, consistant de V4 gi’- d’opimn, V* gi'- d’ipecacuanha, plus du sucre, laquelle administrée toutes les 2 ou toutes les 3 heures lui procurait toujours quelques heures de calme. La 3;ème séance eut lieu le 16; elle fut suivie d’un violent frisson, accompagné d’une transpiration abondante, à laquelle succéda un peu plus de tranquillité; mais le pouls continua néanmoins sa fréquence (110-120), et la langue resta sèche et rude. Son état commença dèslors à montrer du danger, et je me trouvai, comme dans quelques cas précédents, dans cette situation si pénible pour le lithotriteur, où l’on est forcé de choisir entre les deux alternatives d’augmenter encore l’irritation existante en continuant l’opération, ou de laisser dans la vessie la cause la plus directe du mal. Le patient, comprenant lui-même qu’il ne pouvait trouver de vrai soulagement que dans l’enlèvement de la pierre, demanda la continuation de l’opération, à laquelle je procédai le 18, le 21 et le 23.

Il ne se présenta plus de frisson, mais la fièvre devint continue. Le 25, voulant essayer de nouveau d’introduire la sonde, les souffrances furent si violentes que je dus y renoncer. Le 2G et le 27, la condition purulente de l’urine ne put plus être méconnue. Le 28, à 4 h. du matin, je fus appelé en toute hâte: le patient m’annonça que tout écoulement d’urine avait cessé, et qu’il ressentait au bas- ventre, principalement autour du nombril, des douleurs tranchantes par lui comparées à celles qu’aurait produites du plomb fondu tombant goutte à goutte. J’essayai d’introduire une sonde pour vider l’urine, mais il n'y en avait maintenant plus une seule gouttes dans la vessie. Je priai alors M. le Dr M.vi.mstkn de m’accompagner chez le malade, dont je prévis immédiatement la fin prochaine; d’après les conseils de M. Malmstp:n, j’ordonnai pour calmer les souffrances, un lavement de térébenthine, Vd gr. de morphine, toutes les 2 heures, de la glace pour rafraîchir la bouche, et je fis poser une «ceinture de Neptune” sur le bas-ventre. Ce nonobstant, les symptômes cysto-péritonéaux continuèrent, et à 5*/2 h. de l’aprèsmidi le patient mourut.

A l’autopsie, qui fut faite l’après-midi du lendemain, la paroi abdominale et la paroi tantérieure de la vessie se trouvèrent adhérentes à un point tel qu’elles durent être séparées par la section ; le péritoine était à plusieurs endroits épaissi, couvert de* stries rouges; la cavité abdominale renfermait un léger épanchement de matières tant séreuses que purulentes. La vessie ayant été enlevée avec beaucoup de précaution, nous découvrîmes vers le sommet de la paroi postérieure un amincissement considérable de cette

paroi, et, au milieu de cet amincissement, à la membrane séreuse un petit trou, par lequel sortaient à la pression de minimes grains de détritus. Les deux reins étaient enveloppés d’une couche adipeuse fort épaisse. Le rein gauche, très-lâche, avec ba.ssinet dilaté, le droit, plus grand, avec bassinet encore plus dilaté et rempli de pus. La vessie ne fut pas ouverte, mais je l'envoyai pour analyse plus spéciale à l’Ecole de Chirurgie de Stockholm. Voici le rapport de M. le Prof. A. Retzius: ”La vessie du Dr IIaktman contenait quelques onces de pus mélo d’urine, outre la pierre et les fragments qui en avaient été brisés. Plus de la moitié de la pierre était broyée. Cinq ou six grands fragments ainsi qu’une assez grande quantité de détritus fin se trouvaient dans la vessie. La pierre est dure et d’une construction grave dans ses suites; l’un des cotés (probablement le côté supérieur) est couvert de dépositions prismatiques .saillantes. Cette structure est, à n’en pas douter, très-dangereuse, pour la vessie, et la pierre, surtout après son broiement partiel, a dii présenter une surface au plus haut point inégale et raboteuse. Le pis de tout était toutefois la perforation au sommet de la vessie. Elle avait été produite par un abcès sous-péritonéal, qui s'était aussi ouvert intérieura* ment, et avait vidé la plus grande partie de son pus dans la vessie. Outre l’endroit perforé, il se trouvait un abcès plus grand encore, qui n’avait pas encore pénétré la paroi vésicale, mais qui avait presque entièrement rongé la couche musculaii’o. Ces abcès ont évidemment empêché la vessie d’expulser les fragments broyés, soit par la désorganisation profonde des muscles du sommet, soit par la douleur

née de la pression et des essais de contraction de la partie attoquée et des parties environnantes. C’est à coup siîr la présence de cette aftéction qui a rendu dès le jirincipe la situation de M. IIakt.man et l’opération si douloureuses, tout en paralysant la sortie des fragments et du détritus. Le pus entré dans la vessie avait commencé à attaquer les parois, lesquelles montraient déjà des traces d’ulcération. La vessie était au reste épaisse et trabeculée, et la valvule prostatique grande à l’excès. Le rein, enAmyé avec la vessie, était couvert d’une épaisse couche adipeuse et son bassinet se trouvait dilaté.»

Suivant toute évidence, la grande pierre, qui consistait d’acide urique combiné avec du phosphate ammoniacomagnésien (IIambekg), et qui avait une forme toute particulière, étant comme couverte de stalactites, avait durant son long séjour dans la vessie provoqué par initation les abcès découverts à la paroi vésicale. La partie de cette paroi couverte par le péritoine, après avoir été amincie au plus haut degré par les efforts d’uriner, s’étant enfin rompue, avait causé l’épanchement du pus dans la cavité abdominale, puis la péritonite et enfin la mort. L’on ne peut révoquer en doute . que l’affection depuis ■ longtemps existante à la paroi vésicale, n’ait été augmentée par les sondes et l’application des autres instruments lors de l'opération même. L’opération qui n’aurait probablement pas eu lieu si l'on avait pu soupçonner l’etat des choses, a donc, d’après ma conviction, accéléré mais non précisément provoqué ces graves symptômes; on doit les attribuer par conséquent à une longue négligence de l’affection, et a des circonstances constitutionnelles caractérisées

en peu de mots par le malade le matin même de sa mort : ''Vous avez" ^ nous dit-il, à M. le Dr Malmsten et à moi,

"un méchant sujet pour la lithotritie."

40:o. Mr le pasteur Feltstrôm, 62 ans, Norrland, anûva à Stockholm en automne 1849, pour chercher un remède à ses souffrances dans les voies urinaires. Les recherches ayant découvert une pierre, je proposai au patient de me suivre à Sôdertelje, où j’allais faire moi-même une cure d’eau de Graefenberg. Il y consentit, et dans mes moments de loisir je lui enlevai sa pierre d’acide urique, dont le plus grand diamètre ne mesurait que 8 lignes. 4 séances, dans l’espace d’une semaine, ayant suffi, le patient s’en retourna, immédiatement après, joyeux et content, vers le Nord. |