ÉTUDE CLINIQUE

Si nous prenons pour type de description le cor de la partie dorsale des articulations phalango-phalanginiennes, le plus habituel, il sera fréquent de trouver sur un même pied des lésions aux différents stades de leur évolution. En effet, les microtraumatismes diminuent généralement d’intensité en allant de l’extérieur vers l’intérieur du fait de la forme pointue des chaussures dans lesquelles le gros orteil vient occuper le sommet du cornet étayant le second et le troisième, tandis que le quatrième et le cinquième sont comprimés contre la partie externe de la chaussure. Examinons attentivement le pied : au deuxième orteil, si toutefois sa longueur n’excède pas celle du premier, nous ne trouvons rien, si ce n’est un territoire cutané plus lisse, plus translucide que la peau avoisinante. Sur l’articulation du troisième orteil, un cor sera déjà constitué : il s’agit d’une hyperkératose localisée à pointe peu accentuée, reposant sur un derme hyperhémié, avec déjà peut-être une ébauche de bourse séreuse; celle-ci déjà constituée sur le quatrième pourra se deviner tendue SOUS le cor, noyée dans un tissu cellulaire, siège d’une réaction inflammatoire fortement accentuée, causant des douleurs même au repos. Mais c’est sur l’orteil le plus comprimé, le cinquième, que les lésions seront au maximum, avec, de la superficie à la profondeur, une hyperkératose localisée : le cor, une bourse séreuse inflammatoire et même infectée : l’hygroma, des lésions osseuses (ostéite condensante ou raréfiante), enfin des lésions articulaires avec, au maximum, pyarthrose.

C’est donc quatre phases cliniques principales que nous. allons pouvoir décrire : une première, la phase de sensibilité, bien supportée par le malade, correspond à une hyperhémie du derme, sans atteinte des tissus sous-jacents.

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Première période

A cette période, débutant bien souvent avec le port de chaussurés neuves, le malade ne ressent que des douleurs peu accentuées, survenant à la fatigue, après la marche, surtout en été lorsque le volume des extrémités a tendance à augmenter. S'il s’agit d’une femme portant des escarpins (ce qui est fréquemment le cas), la forme de ses chaussures, largement échancrées sur leur face dorsale, lui permet de les quitter partiellement dès qu’elle est assise et d’obtenir ainsi un soulagement momentané dont elle ne manque pas de profiter le plus souvent possible : un coup d’œil sous une table de restaurant ou dans un wagon de chemin de fer esi à ce sujet des plus démonstratifs. S'il s’agit d’un homme, bien souvent plus soucieux de son confort que de l’élégance de ses pieds, son premier geste est de quitter les chaussures trop courtes pour se réfugier dans celles qui ne lui avaient jamais fait mal; si la douleur persiste, il se rend chez le pédicure qui, en supprimant la partie cornée, le soulage et même le guérit définitivement... jusqu’à la prochaine paire de chaussures trop courtes.

C’est” qu’en effet, à ce stade, tout se résumant en une

hyperkératose localisée répondant exactement à la définition classique du cor, l’ablation de la partie cornée, faisant corps

‘étranger dans des chaussures même confortables, amène une

sédation immédiate de l’irritation du derme et de la douleur. On peut être amené parfois à répéter cette petite intervention deux ou trois fois de suite : l’irritation du derme persistant soit du fait de la répétition des micro-traumatismes qui, sur un tissu sain, seraient restés sans effet mais qui lèsent un derme récemment atteint, soit du fait de la persistance de l’hyperkératogénèse dont la cause est assez mal connue, mais qui finalement cesse assez rapidement après la suppression de la cause déclenchante.

Telle est donc la première phase par laquelle passe cette affection, la seule encore une fois qui réponde véritablement à la définition du cor. Ultérieurement l'atteinte des tissus.

* sous-jacents va prendre le pas sur l’hyperkératose qui ne

sera donc plus qu’un des éléments d’une affection au cadre beaucoup plus vaste mais dont elle ne peut évidemment être séparée, n’en étant que la période de début.

Deuxième période

Dans une seconde phase, réellement très douloureuse, correspondant à là formation de la pointe cornée caractéristiqué du cor, à l’apparition et à l'inflammation de la bourse séreuse sous-jacente, ie malade qui veut bien se soigner, mais tout en continuant à porter des chaussures. irrationnelles, est condamné à de fréquentes consultations chez son pédicure. Si ce dernier est véritablement adroit il pourra dans ce cas dé-

ployer tout son art à extirper le cor dans son entier, en prenant grand soin de ne pas léser le derme sous-jacent. L'opération bien conduite procurera au malade un soulagement réel, mais malheureusement de courte durée, la récidive ne tardant pas à se produire. Pour que l'intervention soit suivie de résultats appréciables, il importe que toute la partie: cornée soit enlevée. Beaucoup de malades s’accommodent indéfiniment de ces alternatives de douleurs et de bien-être, prenant l’habitude de se faire tailler les parties cornées avant même d’en souffrir réellement, se rendant plus fréquemment chez leur pédieure en été qu’en hiver, méthode somme toute relativement compatible avec une existence même active. Le danger de cette façon de faire réside dans la facilité avec laquelle la bourse séreuse peut s’infecter dès qu’elle est ouverte : éventualité qui se produit fatalement du fait d’une marche un peu prolongée dans une chaussure serrée entraînant un arrachement de l’épiderme et de la partie voisine de la bourse séreuse, ou par l’ouverture accidentelle de cette cavité au cours de soins de pédicurie : la pointe de l’instruz. ment ayant dépassé la zone d’hyperkératose souvent très —— adhérente à la bourse sous-jacente. Quoiqu'il en soit, un . orifice est ainsi pratiqué par lequel, si petit soit-il, la sérosité

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peut s épancher à l'extérieur tandis que les germes pénètrent à ] intérieur au cours des mouvements de compression et de décompression dans la chaussure pendant la marche.

Troisième période

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C’est alors la troisième phase de la maladie : l'infection gagne la bourse sereuse : un hygroma constitué à la phase précédente s’est infecté; cliniquement, l’orteil est énorme, use la peau est tendue, luisante, chaude, la palpation est ouloureuse, exacerbant une douleur lancinante qui irradie

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vers la jambe; bien souvent le drap lui-même ne peut être supporté. Inutile de rechercher une fluctuation : l’orifice d'entrée étant obturé par une croûte, le pus est sous tension à l’intérieur de la cavité bien souvent à peine plus grande qu’une lentille : ce qui explique le soulagement ressenti par les malades alors que l’orifice pratiqué n’a donné issue qu’à une tête d’épingle de pus.

En effet si, à cette période, on abrase les couches côrnées superficielles, on ne tarde pas à apercevoir soit la pointe cornée caractéristique du cor, soit le bouchon de pus concrété la remplaçant.

Extirpons-la délicatement : par le minuscule pertuis ainsi pratiqué le stylet pénètre dans une cavité qui n’est pas la bourse séreuse mais un plan de clivage de l’épiderme, une phlyctène. Enlevons cette calotte : le fond de la phlyctène apparaît rose ou recouvert d’un enduit purulent; dans ce cas, déterger soigneusement, c’est alors seulement que, par un second pertuis, le stylet explorera l’hygroma lui-même. : Il s’agit donc d’un véritable abcès en bouton de chemise

dont les parois peuvent se rompre, le pus gagne alors de

proche en proche les tissus voisins et l’articulation. Vu la fréquence de ces affections et la gravité des phlegmons analo-: gues de la main, on ne.peut que se réjouir de l’absence de longues gaines synoviales autour des tendons extenseurs et fléchisseurs des orteils.

Plus profondément, l’ostéo-arthrite s’objectivera par la palpation de l’article entre le pouce et l’index, la phalangine et la phalangette étant mobilisées avec douceur de l’autre main. * Bien souvent cette exploration ne montrera rien, l’orteil étant doublé ou triplé de volume, saillies et méplats effacés, le moindre frôlement est extrêmement douloureux; il faut alors mettre en œuvre une thérapeutique antiphlogistique et ce n’est que quelques jours plus tard, lorsque l’orteil plus souple et indolore se laissera explorer, que les épiphyses juxta-articulaires se révèleront irrégulières, augmentées de volume, les mouvements étant très limités sinon impossibles.

Dans les cas graves, chez les malades particulièrement négligents, on peut voir apparaître un œdème important du pied et de la cheville, de multiples orifices vont donner issue à la collection purulente, une lymphangite réticulaire ou tronculaire gagnera la jambe, voire même la cuisse, une adénopathie poplitée et inguinale gênera les mouvements du membre inférieur, enfin un état infectieux avec fièvre et courbature complètera un tableau qui inquiètera même les plus négligents et qui a pu parfois conduire à des amputations qu’un traitement médical rationnel aurait peut-être pu éviter. Quoi qu'il én soit, l’état du malade est grave et une thérapeutique bien conduite doit être appliquée immédiatement.

Il va sans dire qu’une telle infection, déjà grave chez un adulte sain, sera bien plus à redouter chez un vieillard et

surtout chez un diabétique, chez un malade atteint de maladie de Buerger ou chez un infecté : urinaire ou autre, d’où le principe, chez de tels malades, de rechercher systématiquement l'indice oscillométrique au Pachon et le sücre dans les urines: de faire un bilan de l’état général, de la résistance à l'infection. Si l’une de ces éventualités fâcheuses venait à se produire, un traitement général devrait immédiatement être institué, précédant toute manœuvre locale intempestive, tant est grand le danger de gangrène et de réactions générales graves, surtout chez les diabétiques à glycémie. élevée.

Cette troisième phase de la maladie est véritablement délicate à traiter car une‘thérapeutique bien conduite peut souvent aboutir rapidement à la restitutio ad integrum tandis que des manœuvres brutales vont provoquer des cicatrices vicieuses extrêmement gênantes, conduisant à une récidive, des ankyloses avec comme conséquences : apparition de nouveaux points de friction anormaux, nouveaux cors, etc...

Quatrième période

Le mode de terminaison le moins grave, en l’absence de traitement rationnel, est réalisé par le tarissement de la suppuration avec formation d’un cal tomenteux, rapidement plus - important que le cor primitif, mais surtout beaucoup plus irrégulier, avec des pointes cornées pénétrant au voisinage immédiat de l’os malade sous-jacent. Il est évident que, dans ce cas, la moindre pression réveille des douleurs insupportables, rendant le port de chaussures impossible; l’activité du malade s’en trouve considérablement réduite, et cette petite lésion superficielle, sans gravité par elle-même, aura les plus fâcheuses conséquences sur la vie sociale du patient.

D'autre part, les lésions osseuses sous-jacentes provoquent une douleur insupportable qu’on ne pourrait mieux comparer qu’à celle d’une dent cariée : douleur sourde, continue, lancinante, tenace, spontanée et exacerbée par le moindre mOouvement, par la plus petite pression : inütile de songer à se chausser.

Il s’agit, cette fois, de lésions profondes où les soins de

pédicurie sont illusoires; seul, le chiruroi LC urgien peut TL guérison. è PAARCRE RE

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