FORMES CLINIQUES

Telle est dans son ‘ensemble l’évolution de cette dire

dont on peut décrire des formes selon la lésion, le terrain, le siège ou l'étiologie.

Pu

A. — Formes selon la lésion.

a) Formes selon la lésion cutanée.

Selon la lésion cutanée, en dehors du cor unicuspide pris pour type de description, on peut voir des cors bi ou pluricuspides suivant le nombre de pointes cornées s’enfonçant dans la profondeur; il est évident que ces pointes sont chacune en rapport avec une saillie osseuse sous-jacente, au-

devant de laquelle elles se portent; il ne faut pas les confon-

dre avec les cors cicatriciels qui ne présentent plus de pointes

réelles, mais une architecture extrêmement tomenteuse, dont

les régions épaissies ne correspondent pas à des aspérités

osseuses. Les cors pluricuspides sont donc l'indice d’exostoses, et

ce fait est particulièrement net au niveau des Hallux-valgus

sur lesquels, noyées dans une zone d’hyperkératose assez

mince et lamelleuse mais très étendue, de nombreuses poin-

tes, petites et très douloureuses, correspondent aux multi- ples irrégularités de la joue interne de la tête du premier métatarsien.

D’autres cors ne présentent pas de pointe centrale, mais une couronne ou une demi-couronne d’hyperkératose très épaisse : ce sont les cors en couronne.

® : INSP TRES

Dans le cor en vermicule, la pointe est remplacée par une ligne sinueuse parallèle à l’interligne articulaire et en rapport avec le bord supérieur du cartilage. L’excision de tous ces cors est évidemment très délicate si on veut qu’elle soit complète, tout en respectant l’intégrité du derme sous-jacent. * Toutes ces variétés : bicuspides, pluricuspides, en couronne, en demi-couronne, en vermicule, ne diffèrent du type de description que par la forme de la zone épaissie de l’hyperkératose, mais celle-ci est homogène, composée uniquement de cellules hyperkératinisées.

Par contre, les cors vasculaires sont caractérisés par la

r r . . \ La . Sur r présence dans l’épiderme de solutions de continuité occupées

par de petits axes vasculaires semblant pénétrer la couche - cornée et qui sont infailliblement coupés lors de l’exérèse du cor.

C’est cet aspect piqueté qui les fait si souvent confondre avec une verrue plantaire, d'autant plus facilement que lPexcision d’une mince couche de la zone d’hyperkératose va sectionner un certain nombre de ces vaisseaux qui vont saigner et- simuler ainsi la section d’un papillome.

C’est un diagnostic sur lequel j'aurai l’occasion de revenir et qu’il ne faut jamais perdre de vue, car la conduite à tenir est totalement différente selon les cas. On peut même voir, et c’est fréquent, une verrue se greffer sur un cor, cas dans lequel la verrue passe un certain temps inaperçue, le malade et le pédicure étant habitués à un cor qui saigne facilement n’y prennent pas garde au début.

Certains cas ont été décrits sous le nom de «< neuro-vasculaires », en raison de la sensibilité de leur couche cornée; il est peu probable que des filets nerveux pénètrent cette couche cornée, il est cependant exact que les malades accusent une sensibilité extrêmement vive lorsque le tranchant de l'instrument pénètre dans le cor, même très à distance du derme, même en fixant très soigneusement la lésion entre les mors d’une petite pince à griffes pour éliminer les sensations désagréables dues à la traction : cette douleur est donc bien

liée à une sensibilité du cor lui-même.

Quant aux cors granuleux décrits dans certains ouvrages de pédicurie, il semble que ce soit des cors pluricuspides à nombreuses petites pointes.

b) Formes selon l’atteinte.du derme et du tissu cellulaire.

: D] » . - | Il n’y a pas de formes cliniques dues aux diverses modi-

fications du derme ou du tissu cellulaire sous-cutané; elles ; 7 :

font partie de l’évolution normale de l'affection : réaction

Has

dut ich daté

inflammatoire du derme, formation d’un hygroma, infection

de ce dernier, apparition d’un tissu cicatriciel ont été étudiées précédemment; quant aux lymphangites, elles font partie des complications et seront vues avec ces dernières.

Du point de vue histologique, deux formes s'opposent : tantôt c’est une atrophie du derme qui est constatée, tantôt au contraire il s’agit d’un hyperplasie, mais ces deux formes ne diffèrent en rien du point de vue clinique.

c) Formes selon les lésions ostéo-articulaires.

Les lésions ostéo-articulaires sont extrêmement variables. Au niveau des ligaments, peu de modifications en général, si ce n’est un certain degré de laxité lorsque les modifications osseuses sont considérables, mais dans ce cas n’est-ce pas plutôt la laxité articulaire, conséquence de troubles endocriniens, qui permit la réalisation des déformations?

Il est bien difficile de savoir si c’est la luxation qui, en se produisant peu à peu pour devenir considérable comme par exemple au niveau d’un hallux valgus, mettant les ligaments sous tension, va en provoquer l’allongement (Loi de Ducroquet), ou si c’est, au contraire, la laxité de ces derniers qui va permettre à l’articulation de se déformer.

Il est intéressant, chez de tels malades, de rechercher la

‘laxité des autres articulations : aux mains par exemple.

Si, du point de vue ligamentaire, les dégats sont généralement minimes, il n’en est pas de même au niveau des épiphyses,

Sur le cartilage, deux ordres de lésions vont s'opposer cliniquement : les unes sont traumatiques, les autres infectieuses.

Les lésions traumatiques sont le fait d’une souris arti-

culaire provoquée par l’arrachement d’un des ostéophytes si

fréquents au niveau de ces articulations soumises à des microtraumatismes perpétuellement répétés.

Le cartilage se raye et peut même s’écailler à chaque blocage. Ces blocages, caractéristiques d’un corps étranger initra-articulaire, se produisent brusquement, sans cause évi-. dente, parfois à l’occasion d’un mouvement d'amplitude anormale;

La douleur qui l’accompagne est brutale, intense, interdisant la marche sur ce pied. Si le blocage persiste, une réaction inflammatoire va provoquer un gonflement de l’article.

Puis, aussi brusquement qu’elle s’était immobilisée, l’articulation va retrouver toute sa mobilité, l’endolorissement local va s’atténuer rapidement et le malade remarche normalement. Donc, dans ce cas, aucun signe d’infection; c’est

une affection purement chirurgicale dont la guérison Sera assurée par une arthroplastie. : :

Dans un autre ordre de faits, l'infection, partie de l’hygroma a atteint l’articulation : c’est la forme avec arthrite purulente qui n’est, en somme, qu’une étape de l’évolution normale de l’affection non traitée. EH

Cliniquement, cette forme s'oppose point par point à la précédente : alors que nous avions un blocage articulaire extrêmement douloureux apparaissant et disparaissant brusquement; avec en dehors des crises : mobilisation possible de l'articulation limitée seulement par les.ostéophytes, pas ‘de signes locaux d’infection, pas de retentissement sur l'état général :

L’arthrite suppurée, au contraire, a un début progressif; une bourse séreuse infectée est passée tour à tour par des périodes d’infection aigüe, de guérison apparente, d’inflammation chronique, puis, un jour, l’infection a gagné Particle qui est devenu extrêmement douloureux, les téguments le recouvrant sont rouges, tendus, luisants, saillies et méplats effacés, la température locale est augmentée, l’état général est celui d’une infection.

Bientôt va apparaître, à la limite de la peau saine et de la partie malade, une série de petites pustules qui ne sont que l’extériorisation des fusées purulentes parties de Particulation; le toit de ces pustules cède et le pus peut être drainé; l’évolution dépendra alors entièrement du traitement.

Abandonnée à elle-même, l’articulation malade va se drainer par de multiples fistules. Une suppuration chronique va s'installer qui ne se tarira que peu à peu, laissant derrière elle une ankylose, de nombreuses cicatrices, récidivant fréquemment et, surtout, pouvant entraîner l'apparition d’une Iymphangite et de complications infectieuses à distance.

LA

Quant aux lésions osseuses proprement dites, il peut s’agir d’exostoses, d’ostéite condensante, d’ostéite raréfiante, voire même d’ostéolyse, et on comprend aisément que des réactions aussi diverses puissent se rencontrer du fait que ces os ne sont protégés que par une minime épaisseur de . issu mou et que, d’autre part, ils peuvent être soumis tour à tour à l’action du traumatisme ou de l'infection.

Les exostoses les plus nettes sont celles que l’on rencontre au niveau des Hallux rigidus, objectivées à la radiographie par une série de champignons osseux couronnant la tête du premier métatarsien et limitant, voire même interdisant, les mouvements de flexion-extension de la phalange (fig. n° 7).

Il est évident que le frottement répété de la chaussure va entraîner la formation d’une bourse séreuse entre ces ostéophytes et l’épiderme et que celui-ci réagira soit en formant

Fat RARE

un cor, soit en se laissant amincir. Nous sommes donc ra-

menés au Cas général.

Moins évidentes, mais non moins certaines, sont les petites exosioses, à peine grosses comme un grain de sable, qui surgissent sur la lèvre supérieure de la surface articulaire de la tête des phalanges, au niveau des orteils en marteau, longtemps traumatisés, surtout au niveau du cinquième ou du quatrième.

Ces petites exostoses expliquent que même le repos au dit ne peut pas faire disparaître l’hygroma, celui-ci étant constamment irrité, non pas en surface, mais en profondeur. Par contre, l’exérèse chirurgicale de la partie osseuse malade est suivie, au bout de quelques semaines, de la chute du cor lui-même.

Cliniquement, il faudra penser à des lésions de cet ordre en présence d’un cor à partie épaisse, sinueuse, reproduisant l'interligne articulaire, ou formée de plusieurs pointes juxtaposées.

Les lésions d’ostéite condensante ou d’ostéite raréfiante sont de diagnostic opératoire. Une douleur nettement locali-

sée, au niveau de la tête du métatarsien ou de la phalange,

aurait pu faire penser à une atteinte osseuse mais sans en préciser la variété.

L’ostéolyse, terme ultime de l’ostéite raréfiante, se traduit

par un brusque affaissement de l’orteil en marteau, la tête

de la phalange s’étant amputée d’elle-même et, dans les cas favorables, on peut assister.à la guérison spontanée de l’affection cutanée, la substance osseuse ayant disparu. Le même résultat sera parfois obtenu par l’élimination d’une esquille osseuse.

B. — Formes selon le terrain.

Si l’âge du malade n’a que peu d'importance sur l’évolution de la lésion, celle-ci est au contraire grandement influencée par le terrain sur lequel elle naît et se développe.

Trois grandes affections surtout ont une influence fâcheuse

sur l'évolution et doivent être recherchées systématiquement chez tout malade porteur de lésions traumatiques chroniques des orteils. Il s’agit de l’artérite oblitérante, du diabète

et de la goutte.

a) Artérite oblitérante.

Elle est à redouter au premier chef, car, d’une part, selon le degré de perméabilité artérielle, elle retarde ou empêche la guérison des lésions ouvertes ou-infectées et, d'autre part,