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elle interdit généralement les interventions qui éviteraient la récidive. # :

Il est donc de règle, en se souvenant que cette affection peut se rencontrer à tout âge, de prendre l'indice oscillométrique au Pachon, des tibiales postérieures et antérieures, son insuffisance venant contre-indiquer une intervention quelle qu’elle soit sur un pied porteur de lésions ouvertes ou infectées.

En cas d’indice oscillométrique réduit : 1/2 division par exemple, il faudra tout mettre en œuvre pour améliorer la perméabilité artérielle et, en premier lieu, lutter contre le spasme, on peut ainsi espérer apporter au malade une amélioration qui ne sera peut-être que passagère, mais qui permettra de pratiquer l’intervention nécessaire, évitant la récidive ultérieure tout en ayant la garantie d’une bonne cicatrisation.

Par contre, il peut arriver, et ce n’est pas rare, que l’indice oscillométrique soit pratiquement nul, qu’un traitement adé:quat, tant général que local, n’amène aucune amélioration de la perméabilité artérielle; dans ce cas, aucun instrument tranchant ne doit approcher la lésion qui sera traitée avec la plus grande douceur afin d’éviter, dans la mesure du possible, une extension de la nécrose pouvant amener à de graves décisions chirurgicales destinées à obtenir un moignon bien nourri. -

L’artérite oblitérante est donc une éventualité à redouter qui, lorsqu'elle est dépistée, passe au premier plan, l’hygroma infecté n’étant plus qu’une complication fâcheuse, bien souvent le point de départ d’une gangrène étendue, mais il convient d’insister sur le fait que c’est bien souvent cette complication qui amènera à poser le diagnostic, en attirant lPattention sur le régime circulatoire du pied.

b) Diabète.

Avant toute intervention podologique, il convient également de demander une recherche des sucres réducteurs dans les urines, et, en cas de glycosurie, on demandera un dosage de la glycémie. C’est qu’en effet l’action néfaste du diabète sur l’évolution des plaies des extrémités se fait d’autant plus sentir que ces plaies sont le siège d’une inflammation ou d’une infection, et c’est ce qui se passe dans le cas qui nous intéresse.

Les gangrènes diabétiques, quoique heureusement peu fréquentes, sont toujours à redouter et seront généralement évitées par un régime alimentaire strict et une thérapeutique bien conduite; une fois la glycémie ramenée à la normale, le malade étant en bon état général, l'infection locale étant soignée et guérie, on pourra alors pratiquer les interventions chirurgicales nécessaires, en ayant soin, plus que dans tout

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autre cas, de réduire le traumatisme opératoire au minimum

indispensable. Faute d'observer cette ligne de conduite, on pourrait voir apparaître au maximum de compression, au niveau d’un hygroma préexistant, une petite phlyctène peu tendue contenant un liquide louche et s’accompagnant de très vives douleurs.

Bientôt la phlyctène creuse et découvre une escharre noire: ou grisâtre bien limitée, à contours arrondis, adhérenté à la profondeur, à évolution régulièrement progressive, On peut alors être amené à envisager une amputation : éventualité fâcheuse; d’autres fois, la partie escharifiée s’éliminera d'elle-même, la plaie sous-jacente ne cicatrisant correctement que si l’où agit sur l’état général.

Le diabète est donc une éventualité beaucoup moins redoutable que l’artérite oblitérante, mais sa fréquence relative devra le faire rechercher systématiquement, en sachant que sa découverte devra immédiatement être suivie de la mise en œuvre d’une thérapeutique générale appropriée, en se bornant, au niveau du pied, à n’appliquer que des méthodes non traumatisantes tant que la glycémie n’est pas reve-

‘nue à la normale. On retiendra le rôle favorable que jouent

dans la cicatrisation de ces plaies les pommades à base d’insuline.

c) Goutte.

Beaucoup plus rare actuellement est la goutte, dont la participation ‘articulaire à l’affection, entraîne les douleurs caractéristiques. Loin d’être une contre-indication à la cure chirurgicale de l’article atteint, la goutte en est, au contraire, une indication.

Il s’agit, en général, d’un malade porteur d’une ostéoarthrite traumatique ancienne, habitué aux douleurs qui lui causent son Hallux valgus par exemple, mais qui est réveillé en pleine nuit par une atroce douleur, avec sensation d’écrasement, de broiement articulaire; tout mouvement est impossible, la peau est tendue, rouge, hypersensible.

Brusquement, au matin, tout rentre dans l'ordre, et ces crises douloureuses qui, selon TROUSSEAU, cèdent au «chant du coq», sont d’un diagnostic facile, le malade lui-même ne S'y trompe pas. Un élément nouveau est venu se greffer sur larthrite traumatique dont il souffrait chroniquement. L'hygroma, sauf en cas de grave infection surajoutée, passe alors au second plan : il s’agit de la cure d’une articulation goutteuse. Là encore, la chirurgie rendra les plus grands services.

Dans un autre ordre de faits, la goutte a évolué localement à bas bruit, en se cachant derrière la douleur du cor et de l’hygroma, et c’est à l'intervention que le chirurgien trouve une articulation remplie de tophis se présentant sous l'aspect de boue blanche ou de cristaux neïgeux.

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