DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel des lésions de compression du pied sera surtout, en pratique, celui de la lésion cutanée, le cor. Nous avons vu comment les cors syphilitiques, psoriasiques, blennorrhagiques pouvaient, par leur caractère éruptif, par leur mode d’apparition et de groupement, par leur localisation, être rattachés à la maladie qui en était la cause.
a) Maladie de MELEDA.
Il existe une forme en îlots de la kératodermie palmaire et plantaire familiale (Maladie de Méléda) dont les éléments peuvent simuler des durillons traumatiques. L’attention devra être retenue par l'existence de formes diffuses chez d’autres membres de la famille. D’autre part, son début se faisant généralement dans les deux premières années de
la vie écarte manifestement la possibilité d’hyperkératose
traumatique.
b) Tuberculose verruqueuse.
Un cor de la région du tendon d’Achille ne sera évidemment pas confondu avec une tuberculose verruqueuse possible à ce niveau, celle-ci débute par une élevure sèche, lenticulaire, mais violacée et indoiente, ce qui la distingue du cor, plus tard apparaissent les villosités sèches caractéristiques de laffection.
Mais les deux diagnostics les plus intéressants, tant par leur fréquence que par les conséquences thérapeutiques qu'ils «entraînent, sont ceux de verrue et de mal perforant
plantaire.
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c) Verrue plantaire.
La verrue plantaire, cette épidermo-filtrose, si fréquente, si douloureuse, siège”fréquemment aux points de pression maximum de la plante du pied, zones qui évidemment sont : plus facilement atteintes par l’ultra-virus, du fait de leur contact plus intime avec le sol.
D'autre part, la verrue est fréquemment recouverte d’une couche de cellules hyperkératinisées et peut donc donner le change pour un durillon douloureux. ee
On retiendra cependant le fait que la verrue est d’apparition récente > quelques mois au plus, et qu’elle’est douioureuse le matin, avant même de mettre: les chaussures, mais
Dans les cas typiques, les papilles de la verrue se voient c’est surtout l'examen qui fera le diagnostic. nettement entourées d’un anneau blanc, distinct de la verrue et des tissus avoisinants.
Si les papilles ne sont pas évidentes, on abrasera les couches cornées qui peuvent les recouvrir, et dès qu’on les atteindra le malade aceusera une vive sensibilité. en même temps qu’une petite goutte de sang apparaîtra au sommet des papilles sectionnées.
En réalité, ce n’est pas le fait de passer à côté d’une verrue qui est grave, celle-ci finit toujours par s’extérioriser et par devenir évidente, par contre la faute à éviter est de traiter un cor comme une verrue. :
Certains cors, en effet, sont parcourus par de petits vaisséeaux perpendiculaires à la peau qui peuvent être pris pour les papilles d’une verrue, mais un examen attentif montre- -rait l’absence de lourlet blanc, l’absence de végétations filiformes groupées en bouquet, enfin une boule d’ouate imbibée d'alcool passée sur la lésion mettrait en évidence l’homogénéité de la couche cornée.
Quoiqu'il en soit, il est fréquent que des lésions de compression de la face plantaire sous une tête métatarsienne soient prises pour des verrues et traitées comme telles, sans évidemment apporter le moindre soulagement au malade, bien heureux si un curetage intempestif n’a pas ouvert la bourse séreuse en provoquant l'infection.
Donc, en pratique, il faut toujours se méfier d’une « verrue plantaire» apparue progressivement, datant de longtemps, située dans une zone de compression et résistant aux thérapeutiques habituelles.
d) Mai perforant plantaire.
Quant au mal perforant plantaire, il faudra soigneusement faire la part de ce qui est dû à la compression et de ce qui est dû à une affection d'ordre général.
Le mal perforant plantaire, qui se rencontre au cours des
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affections nerveuses portant soit sur la moëlle soit sur les nerfs périphériques et dont le tabès est de beaucoup la cause majeure (André THoMAS, LAIGNEL-LAVASTINE), n’a éertainement pas la fréquence qu’on a voulu lui attribuer. En effet, bien des hygromas plantaires ouverts et infectés chroniquement sont pris pour des maux perforants d’origine névritique. Même chronicité, même résistance aux diverses thérapeutiques, même action favorable du repos font évidemment hésiter un diagnostic qui, d’ailleurs, ne vient que rarement à l'esprit.
On ne pense, en effet, pas assez à ces accidents de compression, à ces hygromas qui s’infectent en s’ouvrant, d’autant plus que, dans les ouvrages de dermatologie, le mal perforant plantaire est décrit comme débutant généralement par un durillon ou par une phlyctène récidivante, douloureuse, sous laquelle la peau s’ulcère; dans d’autres cas, il. s’agit d’une escharre qui se détache, mettant à nu une ulcération.
Peut-être y aurait-il intérêt à faire une distinction nette entre ces deux modes de début, car si le second paraît se rapporter indubitablement à des troubles d’origine nerveuse, le premier pourrait, au contraire, dans bon nombre de cas, être rapporté à des accidents de compression.
Quant à la lésion elle-même, cette ulcération chroniquement infectée, évoluant régulièrement vers la profondeur, sans aucune tendance à l’amélioration spontanée, nous la trouvons décrite comme étant tantôt quasi anesthésique, la région insensible s'étendant même à distance du mal perforant, tantôt, au contraire, sensible et même douloureuse à la moindre pression.
Là encore, il semble que l’anesthésie plaide en faveur de troubles de compression (certaines plaies chroniquement enflammées finissent par devenir insensibles), tandis que la douleur à la pression, extrêmement vive et localisée tout au début de l'affection, doit faire penser à des lésions d’origine nerveuse.
Mais il est des hygromas qui, quoique chroniques, ouverts depuis des mois, sans poussées inflammatoires aiguës, ne laissant sourdre qu’une petite sérosité, sont cependant le siège d’une douleur extrêmement vive, interdisant la marche, rendant les soïns locaux très pénibles. Par contre, bon nombre de maux perforants plantaires d’origine nerveuse sont complètement insensibles.
On: a invoqué, en faveur de la Syringomyélie, asp <succulent» des pieds, leurs téguments tuméfiés. Mais certains hygromas ne sont-ils pas entourés d’une zone oœdématiée? Ces infections chroniques et atténuées ne s’entourent-elles pas fréquemment d'infiltration diffuse?
Le diagnostic étiologique est bien souvent hésitant, C’est le cas du malade présenté par le professeur SEZARY à la So-
FAQ EE
/ £ TANT ciété de Dermatologie le 11 mars 1937. De plus, même dans les maux perforants plantaires d’origine manifestement nerveuse, quelle est la part du traumatisme local? N’a-t-il pas un rôle d'appel, un rôle localisateur? La suppression de sa cause maurait-elle pas une action favorable sur l’évolution de la lésion?
De toute façon, il ne faut pas affirmer un mal perforant plantaire d’origine nerveuse sans avoir éliminé la possibilité d’un-hygroma chroniquement infecté et ulcéré.
- Il faut se rappeler que ce dernier commence par un durillon douloureux placé sous une tête métatarsienne et recouvrant une bourse séreuse : cette dernière s’est un jour ouverte, puis s’est infectée, faisant place à une ulcération pouvant creuser très profondément, dénudant parfois l’articulation sous-jacente. Enfin, en règle générale, il faudra y penser lorsqu’aucune affection nerveuse grave (tabès, syringomyélie) ne pourra être invoquée. Il faut, dans ce cas, faire
. un bilan de l'architecture du pied, voir si une tête métatar-
sienne, celle correspondant à la lésion, n’est pas décalée vers le bas, repoussée par la phalange d’un orteil en marteau et, dans le doute, instituer un traitement d’épreuve. Celui-ci consiste à supprimer la pression dans la zone malade, soit en évidant la semelle du soulier, soit en plaçant une rondelle de caoutchouc percée sous la lésion, soit par tout autre moyen; ceci fait, on cherchera à désinfecter pru-
‘demment l’ulcération par des bains et des antiseptiques très
faibles, par la mise à plat de la bourse séreuse; dans ces conditions, la cicatrisation va s’obtenir au bout d’un temps plus ou moins long, ce qui permettra alors d’explorer sans
danger l'articulation métatarso-phalangienne, de rechercher
une douleur localisée à son niveau, une luxation possible de la phalange, éventualités qui orienteraient vers une thérapeutique chirurgicale destinée à éviter la récidive.
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