I. — OREILLETTE DROITE 1° Projectiles cavitaires
a) Libres.
Ogs. 1. — Laurent (2€ cas). Shrapnell de l’oreillette droite. Laurent [ 172], p. 659.
Les battements latéraux de l'oreillette droite et les mouvements d’ascension et de descente du diaphragme imprimaient à la balle de shrapnell des mouvements en tourbillon, en tire-bouchon, en vrille.
Ogs. 2. — Ledoux-Lebard. Balle de shrapnell libre dans l'oreillette droite.
Ledoux-Lebard [ 177 ].
La radioscopie montre une « balle de shrapnell entièrement libre dans la cavité de l'oreillette droite, comme en témoignait le tourbillonnement absolument particulier qu’elle présentait et qui lui faisait décrire continuellement une sorte d’ellipse dont le grand axe, vertical, pouvait avoir 2 centimètres ». Deux radiographies nettes sont obtenues en instantané : pose de l’ordre du 1/50 de seconde.
A) Vite
O8s. 3. — Grandgérard. Migrations rapides dans le réseau veineux d’une balle de shrapnell libre dans l'oreillette droite.
Grandgérard [ 133 ].
Radioscopie le 17 avril : « Au niveau de l'oreillette droite, présence d’un corps étranger très opaque, de la forme et du volume d’une balle de shrapnell. Cette masse est animée de mouvements rapides et réguliers en « bille de grelot » (Barret), correspondant parfaitement au tourbillonnement elliptique, de 2 centimètres de grand axe, signalé par Ledoux-Lebard dans son observation d’une balle de shrapnell libre dans l'oreillette droite. Elle offre de plus, 3 ou 4 fois par minute, un déplacement saccadé, de 4 centimètres d'amplitude, sur une trajectoire oblique de haut en bas et de droite à gauche (nous n’avons pu trouver aucune explication satisfaisante de ce dernier phénomène). »
L’ombre du projectile reste confondue, sous toutes incidences, avec celle du cœur.
Une intervention est décidée pour le jour même, mais quelle n’est pas la surprise du chirurgien, de constater, en contrôlant la situation de la balle par une deuxième radioscopie, quelques heures après la première, qu’« aucune image du projectile n’apparaît plus au niveau du cœur ni dans tout le thorax ». Rien dans l’abdomen ni le bassin. Le projectile est trouvé « à la racine de la cuisse droite, à hauteur du triangle de Scarpa ».
Troisième radioscopie quelques minutes plus tard : « encore une fois l'ombre a disparu. Nous la retrouvons facilement dans le bassin, à hauteur de l’articulation sacro-iliaque droite ».
O8gs. 4. — Ascoli et Masserini. Shrapnell libre dans l'oreillette droite du cœur et amené par la veine cave inférieure.
Ascoli et Masserini [4], Pezzi [237] et Charpy [89], p. 175 (2e cas). È
1er août 1915 : 17 examen radioscopique (Masserini) : « Projectile sur la projection de l’aule iliaque gauche, à son milieu. »
10 août : pendant la nuit, brusque crise douloureuse dans la région abdominale avec irradiations vers le dos et le flanc gauche.
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4er septembre : 2e examen radioscopique (Masserini) : le shrapnell a disparu ; on le retrouve dans la région du cœur; il s’agit d'un «projectile arrondi de 7-8 millimètres de diamètre, dans l'oreillette droite. Il présente un mouvement régulier, pendulaire, rythmé par la contraction de l'oreillette, d’une étendue d'environ 2-3 centimètres. Ce mouvement pendulaire n’occupe que la moitié de l'étendue de la trajectoire; à l'extrémité interne de son parcours, le projectile est pris par un mouvement tourbillonnaire (« vorticoso ») qui le ramène au point initial ».
Examen radiologique (fin octobre 1916) :
Adénopathies trachéo-bronchiques et «-péri-bronchite ectasiante ». Pas d’hypertrophie cardiaque ; aucun signe de symphyse.
Le projectile présente des mouvements « oscillatoires transversaux, quasi-pendulaires, se succédant régulièrement et rythmiquement, mais interrompus par instants : ces brusques arrêts du mouvement oscillatoire ramènent le projectile à son point de départ et semblent l’élever ; ces arrêts se présentent aussi avec une certaine régularité, toutes les 4 ou 6 oscillations. C’est à ces moments que l'ombre du corps étranger semble être prise comme dans un tourbillon (« vortice ») ». Ces déplacements alternés (oscillations et tourbillons), sont synchrones aux mouvements respiratoires et dépendent jusqu’à un certain point de leur amplitude. Les mouvements pendulaires de l’ombre sont en rapport avec la révolution cardiaque, les mouvements intercalaires (mouvements tourbillonnaires), avec l'inspiration.
Des clichés ont été pris avec efficacité au 1/10 de seconde.
a bis) Libre dans la veine cave inférieure.
Ogs. 5. — Duval et Barnsby. Balle de fusil mobile dans le segment péricardique de la veine cave inférieure. Extraction par péricardotomie et incision de la veine cave.
Duval et Barnsby [ 89].
Radioscopie (Duval, Toupet et Béclère) : la balle est extrêmement mobile, dans la région du cœur, sa pointe, inférieure, variant de 4 à 5 centimètres de hauteur suivant une verticale passant à 2 centimètres du bord droit du sternum. Elle est de plus animée
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d’un mouvement giratoire. Profondeur — 7 centimètres. Une comparaison s'impose : « celle de l’œuf dansant sur un jet d’eau ». Les avis sont partagés quant à sa localisation : dans l'oreillette droite ? dans le ventricule droit ? dans le péricarde, au milieu d’un épanchement ? dans la veine cave (Delmas) ?
Deux jours après (juin 1918), opération, sous bonnette : Voïe thoraco-abdominale de Duval. La radioscopie localise successivement la balle dans le péricarde, dans le ventre, dans le cœur, sans qu’on puisse la saisir : mais on acquiert la certitude de sa situation dans la veine cave inférieure. Recherche difficile : à 4 reprises elle glisse entre les doigts « comme une anguille » ; 2 fois elle est saisie mais échappe, 1 fois vers le haut, 1 fois vers le bas. Bonnette : la balle exécute un « looping » dans la veine cave. Elle est enfin saisie et fixée à l'embouchure de la veine dans l'oreillette droite. Exclusion dans un « pli auriculo-cave » (grosse extrémité dans la veine). Point en bourse, non perforant, autour du culot ; incision dans l’aire de la bourse. Enucléation puis extraction à la pince, tandis qu’on serre les fils. Petit jet de sang au niveau d’un des points : pince, ligature latérale. Suture parfaitement étanche de la veine cave. Suture du diaphragme, du péricarde, du péritoine. Fermeture pariétale.
b) Libre puis fixe.
Ozs. 6. — Shaw, Cunningham, Ben Manhoff et Jacksonville. Balle dans le côté droit du cœur, à point d’entrée inusité.
Shaw [272].
Une radioscopie découvre le projectile, qui se projette dans l'ombre cardiaque ; il est animé de mouvements synchrones aux battements cardiaques : oscillation de gauche à droite, d'amplitude égale à 2 centimètres environ. Sous toutes les incidences la balle reste incluse dans l’ombre cardiaque. Aucun signe d’épanchement péricardique. Conclusion : « corps étranger probablement dans l’oreillette droite » car, s’il occupait le ventricule, sa position serait plus basse et plus à gauche ; il est en tous cas « dans le cœur droit ».
Le et 12€ semaines : de nouveaux examens radiologiques donnent les mêmes résultats.
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c) Fixe.
O8s. 7. — Beaussenat (32 cas). Eclat d’obus libre dans la cavité de l'oreillette droite. Extraction. Mort le 3° jour.
Viala [ 309 ], p. 105-107 (9e obs., inédite).
Plusieurs examens radiologiques restent contradictoires sur la localisation du projectile : il est animé de « battements synchrones aux battements ventriculaires ». On le situe, le 17 décembre 1917, dans la paroi postérieure du ventricule droit ou de l’oreillette droite.
20 Projectiles pariétaux.
a) Paroi antérieure.
Os. 8. — Duvillier et Demars. Extraction avec succès d’une balle cardio-péricardique de la base de l’auricule droite.
Duvillier [ 39 ] et Demars [ 78], p. 79-81 (17€ obs., inédite).
Ex. radioscopique (Demars) : en frontale, la balle est « orientée transversalement, pointe à droite, se projetant dans le segment droit de la masse cardio-péricardique, à 3 travers de doigts audessus du diaphragme ». Elle présente deux sortes de mouvements :
19 Mouvements rythmiques, dans le sens transversal, indépendants des mouvements respiratoires, synchrones aux battements de l’oreillette droite, d'amplitude égale à celle des battements du bord droit du cœur.
20 Mouvements d’élévation et d’abaissement, synchrones à ceux du diaphragme.
Silhouette du cœur sensiblement normale sauf à droite du sternum, où l'ombre de l'oreillette droïte semble un peu élargie. L'ombre du projectile reste incluse dans celle du cœur sous toutes les incidences. En ©. A. G. la pointe de la balle atteint presque la limite de cette silhouette, mais son culot en reste toujours éloigné de quelques centimètres.
Localisation géométrique (procédé de rotation limitée de l’ampoule, de Dausset) : la pointe et le culot de la balle sont sensible-
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ment à la même distance de la paroi antérieure du thorax ; son centre est à 4 centimètres de profondeur d’un point de repère situé à la partie interne du 3 espace intercostal gauche, à 25 millimètres de la ligne médiane.
Conclusion : balle soit intra-cardiaque fixe de l'oreillette droite, soit plutôt cardio-péricardique de l’oreillette droite, s’il existe un épanchement péricardique localisé, comme pourrait indiquer un léger élargissement de la silhouette cardiaque à droite, au niveau de l'oreillette.
b) Paroi postérieure.
Ogs. 9. — Couteaud et Bellot. Extraction d’une balle dans l’oreillette droite du cœur.
Couteaud et Bellot [ 56 ].
Ex. radioscopique (Titi) : « Balle de fusil orientée pointe en bas et légèrement à droite, incluse dans le segment droit de la masse cardiaque, à 2 travers de doigts au-dessus du diaphragme, à 12 centimètres du plan sternal et 11 centimètres du plan dorsal ». Une deuxième radioscopie (Bellot), confirme ces données et conclut à une balle « probablement dans la paroi postérieure de l’oreillette, entre l’abouchement des deux veines caves ».
