III. — VENTRICULE DROIT
19° Projectiles cavitaires.
a) Libres.
Ogs. 13. — Vouzelle et Barret. Eclat de grenade libre dans le ventricule droit.
Vouzelle [ 316] et [ 317] ; Barret [ 9].— Ce cas est rapporté in : Journ. de Chir., t. XIII, n° 5, nov. 1945, p. 604.
Ex. radiologique (Barret); la localisation du projectile est rendue très difficile du fait de sa mobilité extrême, incessante, « en bille de grelot ». Il n’est visible (en scopie), qu’au moment où il parvient aux deux extrémités de sa course, et seulement en position latérale. Sa trajectoire, sensiblement transversale, présente un diamètre de 4 centimètres, de part et d’autre du bord droit du sternum, un peu au-dessus du contour inférieur du cœur. Localisation pratiquement impossible par la méthode des deux radiographies sous incidences différentes ; c’est seulement par des radioscopies sous incidences multiples qu'on aboutit au diagnostic de « projectile inclus dans la masse cardio-péricardique, à proximité du contour antérieur, un peu au-dessus de sa limite inférieure, sa position moyenne répondant à peu près au bord droit du sternum ».
Os. 14. — Ponzio. Balle de shrapnell arrivée dans la cavité ventriculaire droite du cœur par voie veineuse.
Ponzio [ 244],
15 juillet : Examen au Laboratoire radiologique de l’Ospedale Militare Principale de Torino :
Rien dans l’abdomen.
Découverte du projectile, en position légèrement oblique, dans
la portion inférieure de l’ombre cardiaque, au niveau du 5° espace: intercostal droit en projection du bord sternal droit ; du volume d’une noisette, arrondi, il est très mobile avec les mouvements
du cœur ; il s’agit d’« oscillations très rapides, synchrones aux
contractions systoliques du cœur, à caractère pendulaire, d’une amplitude d’environ 4 centimètres ». Par intermittences, toutes les 3 ou 4 oscillations, « le projectile présente des sursauts rapides de 2 ou 3 centimètres, comme soulevé par un mouvement rapide et en tourbillon, pour reprendre aussitôt son mouvement pendulaire ». En transverse, les oscillations sont moins amples, mais les mouvements tourbillonnaires plus nets. En décubitus dorso-ventral, les mouvements tourbillonnaires peuvent être décomposés en deux temps :
1° Une partie de l’oscillation s’amorce.
20 Puis elle est brusquement interrompue, à mi-chemin environ de sa trajectoire, par une élévation rapide du projectile; ce mouvement (d’ascension) cesse dès le début de la diastole.
Mêmes résultats à plusieurs examens successifs.
La radiographie au 1/300 de seconde permet de fixer la balle aux extrémités de sa trajectoire. Une stéréo-radiographie situe le projectile dans la cavité ventriculaire droite.
b) Libres puis fixes.
Ogs. 15. — Trendelenburg. Balle successivement libre puis fixe dans la cavité du ventricule droit.
Trendelenburg [ 296] et [ 297]. — Ce cas est rapporté par Terrier et Raymond [293], p. 91; par H. Schloffer [ 268], et par Souligoux { 281 ], p. 124.
Jeune homme blessé en 1901 d’une balle dans la région du cœur. 3 semaines après la blessure, l'examen radioscopique situe cette balle dans le ventricule droit ; elle est animée de «mouvements propres », (c’est-à-dire du « type tourbillonnaire »). Même aspect 6 mois plus tard. Mais, ultérieurement, ces mouvements disparaissent ; le projectile ne remue plus qu'avec je cœur (c’est-à-dire mouvements du « type pulsatile »).
L’auteur pense que la balle, primitivement libre dans la cavité s’y est secondairement fixée. Le sujet va bien et Trendelenburg conclut à l’abstention opératoire.
Os. 16. — Freund et Caspersohn. Balle de shrapnell dans le ventricule droit du cœur. Extraction opératoire. Guérison.
Freund et Caspersohn [ 120]. — Ce cas est cité par Viala f 309 p. 103 (3e obs..).
Ex. radioscopique (Asbeck) : le projectile n’est pas trouvé dans labdomen mais dans l'ombre cardiaque. Il est animé d’un mouvement perpétuel (« perpetuum mobile »), suivant tous les mouvements du cœur :
19 mouvements verticaux lors des mouvements respiratoires :
20 mais on ne peut affirmer que la balle soit animée d’un mouvement propre.
Profondeur — 7 centimètres de la paroi antérieure du thorax.
Diagnostic : « balle de shrapnell dans le ventricule droit. partie dans la paroi, partie.dans la cavité ».
Ogs. 17. — Debeyre et Lorgnier. Migration tardive d’une balle de fusil, de la veine cave inférieure au ventricule droit. Section du pédicule rénal.
Debeyre et Lorgnier [ 66]. — Ce cas est rapporté par Dumont in : Journ. de Chir., t. XIV, n° 4, 1918, p. 414.
15 novembre (5 semaines après Ja blessure) : un examen radiographique (Lorgnier), découvre un « projectile, d'environ 30 X 10 millimètres, situé à la hauteur des vertèbres lombaires I et IT, localisé à 9 centimètres de la paroi antérieure ».
On décide d’extraire le corps étranger, mais auparavant (23 novembre : 6 semaines après la blessure), on pratique une nouvelle radiographie, qui « ne trouve plus la balle au point antérieurement indiqué, mais dans la région cardiaque». Le projectile «paraissant intra-cardiaque, sus-diaphragmatique (est) animé de mouvements synchrones aux battements du pouls. Les mouvements correspondent bien aux mouvements ventriculaires. Si on examine en
détail ce mouvement, on constate qu’il se compose d’un soulèvement, d’une translation de droite à gauche et d’un retour rapide vers la ligne médiane. Dans un examen oblique on observe une forme recourbée en crochet d’une extrémité du projectile. I semble que, dans le mouvement de propulsion de l’organe, il soit retenu, accroché dans un filet traversé par un violent jet de liquide. On peut le localiser dans la pointe du ventricule droït car, dans l'examen antérieur, il rappelle les dimensions presque normales d’une balle et déborde légèrement à gauche l’ombre du sternum au-dessus de l’ombre du diaphragme. Dans l'examen postérieur, l’image radioscopique est presque doublée. En O. P. D.,il paraît situé dans le cœur droit. En O. A. D. eten O. P. G.,le projectile occupe la région de la pointe du cœur. En vue latérale, il paraît à 3 centimètres de la partie postérieure du sternum; or, dans cette position, le ventricule droit est presque en contact avec le sternum ».
O8s. 18.— Menuet. Observation radiologique d’un projectile dans le ventricule droit, arrivé par la veine cave inférieure.
Menuet [ 216]. — Ce cas est rapporté in: The Lancet, London, 23 mars 1918, p. 445, et in : Journ. de Radiol. et d’Electrol., 1918, p. 323. — Analysé in : Journ. de Chir., t. XIV, n° 4, 1918, p. 413.
Une radioscopie ne trouve aucune trace du projectile dans le foie ni dans le reste de l’abdomen. Diminution d'amplitude des mouvements de l’hémi-diaphragme droit. Poumons normaux. Cœur d'apparence normale, mais, en diaphragmant, on découvre «au niveau de la pointe, bien visible surtout au moment des inspirations forcées, une tache plus opaque. Son volume paraît être celui d’un shrapnell légèrement aplati. Il se projette à 3 travers de doigts en dedans de la ligne mamelonnaire gauche et à 2 doigts au-dessous d’un plan transversal passant par le mamelon, un peu à droite de l’extrême pointe du cœur. Ce projectile suit exactement toutes les impulsions cardiaques et présente une sorte de mouvement ex vrille. Il ne paraît pas participer aux mouvements respiratoires. Trois repérages rapides successifs m'ont donné une moyenne de 40 millimètres de profondeur ».— Diagnostic : « pros
jJectile intra-cardiaque » (malgré l’absence d’hémothorax et d’hémopéricarde).
Oss. 19. — Binet et Péron. Migration d’un éclat d’obus de la cuisse à l'oreillette puis au ventricule droits.
Binet et Péron [22]. — Cette observation est rapportée par Damond [63].
Neuf ans après la blessure : une radioscopie (Gibson), découvre dans le médiastin «une ombre accentuée, immobile, de la grosseur d’un haricot », qu’un examen plus approfondi permet bientôt de localiser dans le cœur droit.
Os. 20. — Magniel. Anévrysme artério-veineux de la sous-clavière droite et projectile intra-cardiaque.
Magniel [ 210 ].
Ex. radiologique (Charpy, puis Barreau): l’anévrysme ne fournit aucune donnée, mais on découvre un projectile jusque-là ignoré, se projetant au niveau du ventricule droit, rectangulaire (1 cm. de côté environ), animé de mouvements tourbillonnaires rapides qui, à deux examens ultérieurs (Magniel), se changèrent en mouvements pendulaires réguliers et assez lents.
Ogs. 21. — Singlitico. Projectile retenu depuis 18 ans dans la cavité du ventricule droit, où il arriva par voie embolique de La veine iliaque commune droite.
Singlitico [ 277 ]. — Cette observation est analysée par Olivier
in : Journ. de Chir., t. XLVIII, n° 1, juil. 1936, p. 90.
Un examen radiologique, pratiqué ultérieurement pour d’autres raisons, découvre par hasard la balle dans la cavité ventriculaire droite, où elle est «semi-libre » : il n’existe en effet aucun mouvevement tourbillonnaire, mais des mouvements pulsatiles dans le sens vertical ; le projectile semble donc en voie de fixation à la
paroi.
c) Fixes.
Ogs. 22. — Beaussenat (12r cas). Plaie du cœur par éclat de grenade ; projectile libre dans la cavité ventriculaire droite ; extraction du projectile. Guérison.
Beaussenat [12]. — Ce cas est rapporté in : Journ. de Clur., t. XIII, n° 6, déc. 1915, p. 726-727.
Radioscopie (Jaugeas) : « petit fragment de projectile animé de mouvements réguliers et de faible amplitude, synchrones aux battements du cœur, non influencés par la suspension des mouvements respiratoires, paraissant manifestement intra-péricardique ».
O8s. 23. — Birkbeck, Lorimer et Gray. Extraction d’une balle de fusil de la cavité du ventricule droit du cœur, sous anesthésie locale.
Birkbeck, Lorimer et Gray [23].
21 juillet : radioscopie (S. F. Mc Donald) : découverte du projectile à la partie inférieure droite de l'ombre cardiaque ;il-est « mobile avec le cœur » et semble latéral par rapport à lui: on pense à un corps étranger libre dans le péricarde, mais, en retournant le sujet, on acquière la certitude qu’il est intra-cardiaque. — Conclusion : projectile « soit intra-pariétal, soit juxta-pariétal ventriculaire droit ». — Toute radiographie est impossible du fait de sa mobilité.
O8s. 24. — Beaussenat (2€ cas). Plaie du cœur par balle de shrapnell ; projectile intra-ventriculaire droit; cardiotomie et extraction du projectile. Guérison.
Beaussenat [ 13 ]. — Ce cas est rapporté par Infroit[ 151 ], p. 306.
Trois examens radioscopiques sont pratiqués au Val-de-Grâce, qui révèlent la « présence d’une balle de shrapnell dans la région précordiale, animée de mouvements synchrones aux nn du cœur, et peut-être intra-péricardique ».
O8s. 25. — Dujarrier (2° cas). Projectile untra-cardiaque. Ablation. Guérison.
Dujarrier [ 87]. — Ce cas est résumé in: La Presse méd., 5 juil. 1917, p. 382.
Il s’agit d’un éclat d’obus de 2 centimètres sur 7 millimètres qui, à la radioscopie, se montre « sus-diaphragmatique, animé de mouvements synchrones aux battements cardiaques, se projetant sur la paroi interne du 5€ espace intercostal gauche ».
Os. 26. — Paul Delbet. Eclat de grenade fixé dans la cavité du ventricule droit. Extraction. Guérison.
Delbet [ 70] et [ 71], p. 525-534.
Ex. radioscopique le 4 mai (Stroegnel) : découverte d’un «éclat d’obus de 3 centimètres carrés de surface apparente, se projetant un peu à droite de la ligne médiane, dans l’ombre cardiaque », qu’on localise à 6 centimètres de profondeur. Conclusion : « projectile intra-cardiaque ». |
Nouvel examen radiologique le 18 mai (M1Ie Brun) : le projectile est situé à 6 cm. 1/2 de profondeur, à hauteur du 6€ cartilage costal, à 1/2 centimètre à droite de la ligne médiane. Il «se déplace avec le cœur ; la stéréoscopie le montre nettement dans le cœur droit ».
d) Transcardiaques droits.
O8s. 27. — Maffi. Eclat d’obus parvenu de la veine cave inférieure à l'artère pulmonaire.
Maffi [ 208]. — Ce cas est rapporté par Charpy in : Journ. de Radiol. et d’Electrol., t. III, 1918-1919, p. 174-175.
Un 1er examen radiologique, au poste d’extrême avant, demeure sans résultat. — Un 2° examen, pratiqué ultérieurement, révèle une fracture de La 10€ côte et découvre fortuitement, dans la masse cardiaque, une ombre mobile, animée d’un mouvement tourbillonnaire, au niveau du ventricule droit.
Mort 4 jours plus tard: une radiographie est pratiquée postmortem, qui montre une nouvelle migration du projectile dans le poumon, où il s’est coincé à la bifurcation de l’artère pulmonaire, comme le prouve l’autopsie.
Os. 28. — Saint-Avid et Léonard. Migration d’un projectile de guerre de la cuisse au poumon.
Saint-Avid et Léonard [ 266].
S... P..., blessé le 12 avril 1917 d’un éclat d’obus à la partie. supérieure de la face interne de la cuisse gauche.
43 avril : deux radioscopies de la région fessière restent négatives — Intervention locale (débridement, nettoyage), au cours de laquelle on ne trouve pas l'éclat.
Octobre 1923 : un examen radiologique révèle, outre l’intégrité des poumons, la présence de l’éclat d’obus dans le hile pulmonaire droit ; de la grosseur d’un pois, à bords nets, il apparaît dans le 9 espace intercostal droit, à 4 centimètre de l’ombre cardiaque. Sa situation est confirmée par la radiographie.
29 Projectiles pariétaux.
a) Paroi antérieure.
O8s. 29. — Gilberti. Balle de shrapnell implantée dans la paroi antérieure du ventricule droit.
Gilberti [ 129].
… À ce moment, petite plaie arrondie et déjà presque complètement cicatrisée, au niveau de Particulation sterno-claviculaire droite ; pas d’orifice de sortie, ce qui motive un examen radiologique qui précise : « Présence d’une balle de shrapnell dans le myocarde, implantée dans l'épaisseur de la paroi antéro-inférieure du ventricule droit. » |
Mise en observation durant 2 mois environ : bonne tolérance, le blessé n’accuse aucun trouble fonctionnel et peut se livrer à de petits travaux.
Des examens radiologiques successifs ont toujours montré les
mêmes signes, permettant de localiser la balle dans la paroi antéroinférieure du ventricule droit :
— mouvements du projectile indépendants des mouvements respiratoires, persistant même en apnée ;
— pas de mouvements tourbillonnaires (donc siège extracavitaire) ;
— mouvements observés synchrones à ceux du cœur,« comme si la balle faisait corps avec le muscle cardiaque » ;
— l’ombre du projectile reste incluse dans celle du cœur sous toutes incidences, donc siège extra-péricardique et bien intra-
cardiaque.
Ogs. 30. — Dujarrier (1er cas). Balle dans la paroi antérieure du ventricule droit. Ablation. Guérison.
Dujarrier [ 86].
Ex. radioscopique (Détré) : balle située dans l'ombre cardiaque, sur la ligne médiane, animée de mouvements transversaux Synchrones à ceux du cœur. Aire cardiaque élargie.
Oss. 31. — Moreau. Balle de revolver incluse dans la paroi anté-
rieure du ventricule droit.
Moreau [220].
Radioscopie : la balle est trouvée à la partie inférieure du cœur, au-dessous de la coupole diaphragmatique gauche en expiration, au-dessus d’elle en inspiration, à 3 travers de doigts en dedans de la pointe. Elle est animée de deux sortes de mouvements :
jo mouvements « verticaux, en rapport avec Île déplacement du cœur pendant la respiration » ; 20 mouvements «de latéralité en rapport avec l’ampliation dias-
tolique du viscère ».
Ceux-ci suivent un axe légèrement oblique en haut et à gauche, à peu près perpendiculaire au bord ventriculaire, et sont absolument synchrones aux battements de ce bord.
« Ces deux sortes de déplacements ont une amplitude égale à celle des déplacements cardiaques, ce qui indique que le projectile
