IV. — VENTRICULE GAUCHE
19 Projectiles cavitaires.
a) Libres.
O8s. 49. — Lobligeois. Balle de shrapnell libre dans le ventricule gauche, avec guérison. !:i Lobligeois [ 201]. — Cette observation est analysée in : Rev. de Chir., t. LIT, oct.-nov. 1916, p. 478 et in: Journ. de Chir.,t. XIV, n° 3, 1917, p. 310-311.
La radioscopie découvre dans l’aire cardiaque un shrapnell, qu'un examen plus attentif permet de considérer comme « libre dans le ventricule gauche ». I] présente des mouvements en tourbillon à chaque pulsation cardiaque... : « à la fin de la diastole, la balle reposait sur le bord inférieur du cœur, près de la pointe ; quand survenait la systole, elle filait rapidement de gauche à droite (par rapport au malade), en suivant le bord inférieur, venait évidemment buter contre la cloison inter-ventriculaire et suivait celle-ci de bas en haut en un trajet vertical. Elle parvenait ainsi au point le plus élevé du ventricule, mais contre le bord droit du ventricule. C'était à la fin de la systole. Elle restait là un instant immobile, puis redescendait lentement de haut en bas et de droite à gauche pendant la diastole, pour reprendre à la fin de celle-ci la position près de la pointe du cœur et recommencer une nouvelle révolution. Elle décrivait donc un triangle rectangle dans lequel l’angle droït aurait été un peu arrondi. J’insiste sur la rapidité avec laquelle elle parcourait (pendant la systole) les deux côtés adjacents à l’angle droit, contrastant de façon remarquable avec la lenteur de son trajet (pendant la diastole) le long de l’hypoténuse ».
La rapidité de ces déplacements rendait toute radiographie impossible : une pose en instantané n’aurait eu qu’une valeur très restreinte et « seule la radioscopie pouvait rendre compte de ces phénomènes ».
Os. 50. — Boeckel. Amputation de cuisse pour gangrène consécutive à l’obturation de l’artère fémorale par une balle précédemment vue dans le cœur (Présentation du blessé).
Boeckel [ 27 ].
Ex. radiologiques les 13 et 22 juillet : la balle est «située dans le ventricule gauche et animée de mouvements de va-et-vient ». Lors d’un 3° examen, le 26 juillet, on s'aperçoit que « la balle a fait embolie ; entraînée par le courant sanguin, elle a cheminé dans l’aorte, après avoir traversé la valvule sigmoïde, et s’est arrêtée dans l’artère fémorale, à son origine, du côté opposé à la lésion initiale » (côté gauche).
O8s. 51. — O’Neill. Eclat d’obus dans la circulation artérielle. O’Neill [ 229].
Radioscopie le 10 août : hémothorax gauche. Epanchement péricardique. — Découverte d’un corps étranger extraordinairement mobile, se projetant dans l’ombre cardio-péricardique dont il n’est dissociable sous aucune incidence. Il est localisé à environ . 4 pouce de la base du cœur, à 2 pouces de son bord droit. Profondeur — 2 pouces 1/2. Dimensions — 2 centimètres X 0 cm. 6. Il présente des :
19 mouvements verticaux, synchrones aux mouvements respiratoires ;
29 mouvements vers la droite lors de la systole ;
30 mouvements en fléau (flail-like movement), synchrones aux battements cardiaques, la base du fléau étant du côté droit.
Conclusion : corps étranger cavitaire du cœur, probablement dans le ventricule gauche, et fixé par une de ses extrémités à l’une des valvules.
Une demi-heure plus tard, la jambe gauche du blessé présente une cyanose et un refroidissement brusques, depuis la partie inférieure de la cuisse jusqu’au pied. Ces accidents se dissipent en l’espace de 1 heure.
11 août : en vue d’une intervention, nécessitée par une menace de gangrène gazeuse, on pratique une radioscopie de la cuisse et
de la région lombaire gauches. On en profite pour jeter un coup d’œil sur le thorax : le corps étranger a disparu ! On le retrouve dans l’abdomen, à 2 pouces 1/2 de profondeur, à 1 pouce audessous et à gauche de l’ombilic : il est vraisemblablement dans l’aorte, au niveau de sa bifurcation.
Os. 52. — Perdoux. Migration d’une balle du ventricule gauche à l'artère iliaque primitive. Extraction. Guérison.
Perdoux [282].
5 octobre : une radioscopie « localise la balle dans la paroi antérieure du cœur : paroi antérieure du ventricule gauche, près de la cloison », la pointe de la balle étant orientée vers la base du cœur. Pouls — 80 ; auscultation du cœur négative ; pas de dyspnée.
12 octobre : une deuxième radioscopie aboutit à la même localisation ; la pointe de la balle présente, à la systole, un mouvement d’oscillation moins étendu que celui de sa base. Le projectile subit un mouvement ascensionnel selon l’axe du cœur.
22 octobre : troisième radioscopie. La balle a disparu : elle est dans l’artère iliaque primitive droite, paraissant fixée à sa bifurcation. — De ce côté, on ne trouve pas le pouls fémoral ; la tension artérielle, à la jambe droite, est de 5-3. Le blessé n’a ressenti « aucun malaise au moment de la migration de la balle ».
18 décembre : excellent état général. Une quatrième radioscopie montre toujours la balle à la bifurcation de l'artère iliaque primitive droite, pointe en haut, culot en bas, animée de légers mouvement (ressaut systolique).
b) Fixe.
Ogs. 53. — Le Fort (9 cas). Extraction d’un éclat de grenade de la
cavité du ventricule gauche. Guérison.
Le Fort [188] et [191], p. 782; Demars [78], p. 116-120 (33€ obs.).
Ex. radioscopique (Keating-Hart) : «parcelle métallique, située à la pointe du cœur, un peu en dedans, et dansant avec elle ». Du volume d’un gros pois, elle ne quitte l'ombre cardiaque sous
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aucune incidence. Diagnostic : « projectile péricardique ou de l’extrême pointe du cœur ».
2° Projectiles inclus dans la cloison inter-ventriculaire (?)
Ogs. 54. — Escande et Brocq (1e7 cas). Balle de fusil incluse dans le muscle cardiaque et bien tolérée.
Escande et Brocq [ 104].
Radioscopie (Ribaut) : « balle de fusil dont l'ombre se projette dans la silhouette du cœur... animée d’oscillations régulières, synchrones des contractions cardiaques ». La base de la balle est peu mobile, sa pointe décrit un arc de cercle de haut en bas, autour de sa base.
Localisation géométrique (Rouliès), par la méthode de Contremoulins : « balle située dans l’hémithorax gauche, sur une ligne horizontale perpendiculaire à la 5€ articulation chrondro-costale gauche, et à 6 centimètres de profondeur sur cette ligne, la distance étant mesurée des parties molles qui recouvrent la côte au centre du projectile ».
Localisation anatomique par radioscopies sous incidences multiples (Escande et Brocq) : l'ombre du projectile ne se profile sous aucune incidence en dehors de celle du cœur ; la balle est donc « nécessairement incluse dans le cœur ». — Elle est localisée par une méthode imaginée par les auteurs: «.., nous avons pris sous l’écran trois schémas successifs de l’ombre du cœur et du projectile, dans trois positions bien connues et faciles à retrouver par la suite. Nous nous sommes servis des trois positions classiques d'examen du thorax (antérieure, latérale et O. A. D.). Chacun de ces schémas a été établi en orientant le blessé de façon à faire passer le rayon normal de l’ampoule par le centre du projectile. Nous avons relevé sur chaque schéma les distances de l’ombre du projectile aux bords de l’ombre cardiaque, comptées sur une ligne horizontale. Les mesures ainsi obtenues ont été utilisées de la manière suivante : sur un cœur en place d’un sujet, mort rapidement à la suite d’un traumatisme, sujet de même âge que notre blessé et de corpulence à peu près identique, nous avons pratiqué une coupe hori-
zontale. Cette coupe a été faite au niveau qu’occupait la balle sur le cœur du blessé. Nous avons exécuté ensuite un décalque de cette surface de section du cœur de cadavre, avec les contours des cavités du ventricule droit et du ventricule gauche et la cloison inter-ventriculaire. Sur le décalque de cette section, nous avons reporté les distances mesurées sur les schémas, après les avoir réduites aux dimensions du cœur de cadavre. Avec deux schémas nous avons pu effectuer la localisation ; le troisième nous a servi de moyen de contrôle. Leurs indications concordantes nous ont permis d'établir, avec autant de précision anatomique qu’il nous paraît possible dans un cas aussi difficile, que le projectile occupe dans le cœur la position : ... base encastrée dans la partie inférieure et gauche de la cloison interventriculaire. La moitié du corps et la pointe semblent faire saillie dans la partie inférieure étroite du ventricule gauche... »
Os. 55. — Slesinger. Anévrysme artéro-veineux avec balle incluse dans le muscle cardiaque.
Slesinger [ 279 ].
L'examen radiologique montre une balle incluse dans le cœur, probablement dans le septum inter-ventriculaire.
3° Projectiles pariétaux.
a) Paroi antérieure.
O8s. 56. — Duvergey (1% cas). Balle intra-cardiaque extraite avec succès sous le contrôle radioscopique.
Duvergey [ 927, [94], p. 213-216 (obs. VIII) et [ 98]. — Ce cas est analysé par Dumont in : Journ. de Chir., t. XVI, 1920, p. 320 (cas 1).
Radioscopie (Dufour) : de face, la balle est située au niveau du ventricule gauche ; de profil, elle paraît immédiatement au contact de la face antérieure du cœur. Elle est animée de mouvements rapides et complexes qui peuvent se décomposer en :
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1° mouvements de « tangage », allant de la base à la pointe du projectile et inversement ;
2° mouvements de projection vers la face antérieure du thorax à la fin de la contraction ventriculaire.
« En somme (Duvergey), l'examen radioscopique permettait de conclure (la conclusion était erronée), que la balle était extracardiaque. »
O8s. 57. — Gaudier (127 cas). Plaie du cœur par balle restée fixée dans l’épaisseur du ventricule gauche. Absence presque complète de réaction cardiaque. Intervention opératoire trois mois après. Guérison.
Gaudier [ 126].
Ex. radioscopique (Legras) : balle fichée transversalement au niveau de la pointe du cœur, parallèlement au diaphragme, suivant exactement les mouvements du ventricule gauche, animée d’une sorte de mouvement de renversement : celui-ci est absolument indépendant de ceux du diaphragme. — Localisation : la balle est à 57 millimètres de la paroi antérieure du thorax, à 15 mi-
limètres au-dessus du point le plus déclive du cœur.
Os. 58. — Rastouil (2e cas). Extraction sans incidents et suivie de guérison d’un projectile situé dans la paroi et à la base du ven-
tricule gauche.
Rastouil [ 249 ].
La radioscopie montre un « éclat métallique situé à la base du
ventricule gauche et animé de moivements synchrones à la systole et à la disstole ventriculaires ».
O8s. 59. — Pommé, Fournié et Raymond. Eclat d’obus vraisemblablement inclus dans le myocarde.
Pommé, Fournié, Raymond [ 243 ].
L'examen radiologique montre, en 1935, 20 ans après la blessure :
un éclat métallique se projetant au milieu de l’opacité de la silhouette cardiaque en position frontale, un peu au-dessous de la
partie inférieure de l’are moyen... animé de battements synchrones aux pulsations du cœur. Dans les incidences obliques… il est inclus superficiellement au niveau de la face antérieure de l'organe. Sa mobilité est exactement égale à celle du muscle cardiaque ». — Conclusion : le projectile apparaît « comme inclus dans le myocarde, à 2 centimètres au-dessus et en dedans du point G, à la base du ventricule gauche ».
Le cœur est normal sur l’orthodiagramme.
Ogs. 60. — Calandre. Projectile intra-cardiaque bien toléré.
Calandre [ 35].
Plusieurs examens radiologiques successifs (Ortega Franco), ont abouti au diagnostic de « balle de fusil encastrée dans la masse musculaire du cœur. En position frontale, elle apparaît située dans la masse ventriculaire, un peu au-dessous de l'oreillette gauche. La pointe ou ogive de la balle est dirigée vers la gauche, près du bord de l’ombre ventriculaire. Le projectile est animé d’un mouvement basculant isochrone avec le battement ventriculaire, L'image ne se déplace pas avec les mouvements respiratoires. Si on fait tourner le patient et si on l’observe dans les différentes positions, on vérifie que le projectile reste toujours dans l’ombre du cœur, quelle que soit la position soumise à l'observation. Dans la position O. A. D., on voit le projectile à la hauteur de la partie supérieure de la masse ventriculaire et plus proche de la paroi antérieure du cœur que de la paroi postérieure. Dans la position ©. A. G., le projectile occupe le centre de l’ombre cardiaque ». — Conclusion : « projectile dans l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche, un peu au-dessous de la cloison auriculo-ventriculaire ».
b) Paroi postérieure.
Ogs. 61. — Schütze (1eT cas). Eclat de grenade dans la paroi du ventricule gauche et bien toléré.
Schütze [ 271] et Paul Delbet [ 71], p. 561.
Eclat de grenade localisé, à la radiographie, dans la paroi postérieure du ventricule gauche : il ne cause aucun trouble et est laissé en place.
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Oss. 62. — Pierre Delbet. Projectile logé dans la paroi postérieure du cœur.
Pierre Delbet [ 74].
Ex. radiologique (Contremoulins) : la balle, invisible dans les positions obliques, est située « à gauche du sternum, au niveau de la paroi postérieure du cœur et entraînée par ses battements ». Aucune autre précision n’a pu être obtenue.
O8s. 63. — Derache (1er cas). Balle enkystée dans la paroi postérieure du ventricule gauche, derrière la pointe.
Derache [79], p. 1759-1762.
Ex. radioscopique (Couturier) : balle située à la face postérieure du cœur, au niveau de la 5° côte, en dedans du mamelon, suivant tous les mouvements du cœur mais non ceux de la respiration. Elle est orientée pointe en haut et en dehors, culot à hauteur de la pointe du cœur, derrière celle-ci. Localisation au radiobathymètre de Ledoux-Lebard — 6 centimètres, au compas de Hirz — 11 cen-
. timètres.
O8s. 64. — Derache (2€ cas). Eclat d’obus logé dans la paroi postérieure du ventricule gauche, sous le sillon auriculo-ventriculaire.
Derache [79], p. 1762-1765.
Ex. radiologique : éclat intra-thoracique à 8 cm. 5 de profondeur, sous le 5° espace intercostal, vers le bord sternal gauche, suivant les mouvements du cœur.
Ogs. 65. — Mintz. Blessure par projectile du nœud de His-Tawara. Mintz [217]. — Ce cas est analysé par Sénèque in : Journ. de Chir., t. XVIII, 1921, p. 276-277.
Radiographie : décèle le projectile dans la paroi postérieure du ventricule gauche, à la limite auriculo-ventriculaire. Il se projette
à la face antérieure du 3e espace intercoscal gauche, à 2 centimètres du bord sternal.
O8s. 66. — Schmidt-Weyland. Dissociation auriculo-ventriculatre complète après blessure par balle remontant à 36 ans.
Schmidt-Weyland [ 270]. — Ce cas est analysé par Gueullette in : Journ. de Chir., t. XL, n° 5, nov. 1932, p. 738-739.
Ex. radiologique : cœur et aorte sensiblement normaux. Dans l’ombre cardiaque, à 5 centimètres environ à gauche de la ligne médiane, on aperçoit le corps étranger (1 cm. X 3/4 cm.), suivant tous les mouvements du cœur, restant inclus dans son ombre sous toutes les incidences. En transverse, « l’ombre (du projectile) se situe dans la paroi postérieure du cœur ».
Os. 67. — Burgess. Extraction d’une balle de la paroi postérieure du ventricule gauche du cœur.
Burgess [ 34].
Ex. radiologique : balle située dans le médiastin postérieur, presque sur la ligne médiane paraissant « adhérer à la paroi postérieure du péricarde ».
2° examen radiologique : le projectile paraît « en dedans du péricarde et en dehors du cœur », animé d’un « mouvement circulaire rapide ». Plusieurs radiographies sont prises, sans résultats vu la mobilité du corps étranger.
Os. 68. — Ugon. Balle de revolver dans la paroi postérieure du ventricule gauche. Extraction. Guérison.
Ugon [ 303] et [ 304).
L'examen radiologique établit l’enclavement de la balle dans la paroi postérieure du ventricule gauche.
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