Techniques opératoires des nez bossus

Pour opérer les nez bossus il faut mettre à nu le squelette nasal pour dégager les os et les cartilages des téguments et de la muqueuse. Cette dissection, facile sur les os du nez, où la peau est mobile sur un lissu sous-cutané assez lâche et extensible, ne l’est plus quand il s’agit de libérer les cartilages de la peau fixée intimement sur le périchondre. Il faut ici employer le bistouri. La peau est mince on aurait de multiples chances de la perforer. C'est pour cette raison qu'il faut passer sous le périchondre et le périoste où lon trouve un plan de clivage (Moulonguet). De plus par cette voie, on évite de léser les muscles et leurs insertions, les vaisseaux et nerfs du {issu cellulaire sous-cutané.

On pousse la dissection du squelette assez loin sur les parties latérales et assez haut sur les os nasaux pour dépasser les limites de l’opération. Enfin il faut libérer la muqueuse avec soin du squelette à réséquer, sinon on l’arrachera en même temps que les parties enlevées, ce qu'il faut éviter, bien que cela soit sans importance primordiale.

Le squelette étant bien dégagé, il faut le couper selon la ligne qu'on s'était tracée d'avance. Les auteurs emploient pour cela des instruments variés, la plupart dérivés de l’instrumentation de Joseph (1912). Cet auteur attaque les crêtes osseuses avec des fines scies, l’une pour le côté droit, l’autre pour le côté gauche. Lorsque l’os est dur il le coupe avec une fraise. [réduit les angles de ses sections osseuses, de même que les petites crêtes osseuses avec unerâpe spéciale,

Quelles sont les méthodes opératoires qui sont à notre disposition ? Nous pouvons intervenir :

Soit par l’intérieur des fosses nasales : méthodes endonasales ; Soit par l’extérieur du nez : méthodes exonasales,

OPÉRATIONS ENDONASALÉS

Les rhinologistes ont voulu opérer les nez sans laisser des traces de l'intervention, en passant par l’intérieur des fosses nasales. Il faut s’éclairer au miroir de Clar, les narines sont maintenues béantes par un spéculum. Les techniques opératoires endonasales sont au nombre de trois, les deux dernières n'étant que des perfectionnements de la première.

L'opération de Roe, l'opération de Molinié, l'opération de Joseph-Moulonguet,

Opéralion de Rce.

Après anesthésie locale par injections hypodermiques de cocaïne et introduction de tampons cocaïnés dans les fosses nasales, Roe fait une incision linéaire sur toute la paroi supérieure de la narine gauche, juste en avant de l'os propre du nez, entre cet os et le cartilage latéral. Cette incision se poursuit jusqu’à la face inférieure de la peau. Roe agrandit l'incision sur les côtés pour permettre la facile introduction des instruments. Avec un bistouri à lame fine et arrondie, il libère sous la peau les proéminences osseuses et cartilagineuses et les coupe avec des ciseaux courbes.

Puis il antiseptise par des insufflations d’iodoforme sur toute la surface saignante. I] laisse ensuite retomber les parties molles. Immédiatement après l'opération il est difficile de deviner une incision. Il ne fait pas de sutures. La plaie se cicatrice en quelques jours.

Reproduisons ici à titre anecdotique, un fragment de la première observation de Roe. (Communication faite à la Medical sociely of lhe slate of New-York le 6 février 1891).

«Miss C..., âgée de 25 ans, vient me consulter pour une toux d'hiver dont elle souffrait beaucoup. Pendant que je la sotenais, elle m’exprimait des plaintes fréquentes au sujet de son nez, dont lesommet présentait une proéminence angulaire

osseuse qui non seulement lui donnait une forme disgracieuse, mais encore en faisait saillir la peau au point que le fait de se laver ou de s’essuyer la figure était devenue pour elle un acte des plus pénibles. Elle aurait bien voulu être débarrassée de cette proéminence gênante, mais elle craignait qu’une opération ne lui laissât une cicatrice affreuse. Sur mon affirmation qu’on pouvait l’opérer en lui faisant une incision sur la face interne de la narine sans entamer la peau, elle se décida à subir l’opération….

Le nez {ut complètement cicatrisé en quelques jours et quand la malade retourna chez elle, la douleur avait disparu. Six semaines après elle m’écrivait qu’elle était on ne peut plus satisfaite du résultat obtenu; elle n’était pas obligée de veiller sans cesse à ce que rien ne vint lui toucher la figure, et ül lui semblait, disait-elle, qu’elle pourrait impunément frapper son nez contre un mur sans en éprouver du mal. » (Archives de Laryngologie 1891 p. 258).

Il ne faut pas croire que Roe fit toujours son incision aussi haute. Il incise à l’intérieur du nez juste au dessous de l’endroit qu'il veut atteindre.

IT opère surtout des nez traumatisés. Il enlève les parties exubérantes, os, cartilages ou parties molles et les place immédiatement dans les endroits déprimés pour en combler les pertes de substance. |

Roe opère en plusieurs fois, car la tâche est délicate. Si l’on prend trop de tissu en un endroit, il s’ensuit une dépression, si l’on en rentre trop il se produit une bosse. Il maintient les greffes en place par un appareil externe.

Roe a peut-être cherché à faire trop bien. Il modelait ses nez et cherchait même à donner au nez la forme la plus esthétique pour la physionomie.

L'opération n’est qu'esquissée. Lesrhinologistes n’employèrent pas tout de suite la technique, il fallait la réinventer, créer des instruments nouveaux. C’est Molinié qui publie Le premier en France la méthode intra nasale en mai 1912.

Opération de Molinié.

Après l'introduction d’un spéculum de Palmer dans une narine, la droite par exemple, on soulève le lobule du nez et en même temps on le porte dans la direction de l’angle externe de l’œil opposé. Ce mouvement fait saillir un bourrelet de muqueuse en avant de la cloison nasale. Là, on pousse une injection de cocaïne. Et après trois minutes d’attente, on incise ce bourrelet au bistouriou avec des ciseaux coudés sur le plat. On tombe sur le bord antéro-supérieur du cartilage dela cloison qu'on suit jusqu'aux os nasaux, inclusivement. On dégage bien le squelette ostéo-cartilagineux sur toute l'étendue nécessaire.

Molinié introduit alors dans l’incision vestibulaire une valve spatule spéciale pour soulever toutes Les parties molles et mettre à nu le champ opératoire. De la gouge et du maillet, il abrase les parties exubérantes. Pour ce faire, on peut aussi se servir d’un instrument spécial que Molinié a fait construire. C’est une sorte de guillotine, montée à angle aigu sur un manche. Dans la lunette allongée et rectangulaire on engage les portions ostéo-cartilagineuses en excès. On fait glisser à fond la lame qui les décapite.

On laisse alors les parties molles revenir sur elles-mêmes. Point n’est besoin de sutures. On met un tampon d'ouate à l’orifice des narines pour éviter l’introduction des poussières. On pose des compresses froides pendant cinq à six heures.

Opération de Joseph-Moulonguet.

Après anesthésie locale on repère sur la paroi externe du nez cartilagineux le pli vestibulaire supérieur, trace du bord inférieur du cartilage latéral. On incise immédiatement au-dessus de lui, sur une ligne parallèle, avec le couteau de Joseph à double tranchant. On coupe à travers la muqueuse et le cartilage latéral jusqu'au périchondre externe qu'il ne faut pas dépasser. C’est au-dessous de lui qu’il existe une zone qu’on

décolle avec la rugine de-de Joseph. On suit à travers les téguments le travail de la rugine avec la main gauche. On fait le même travail à droite et à gauche |

La section des os nasaux se fait avec les scies de Joseph, droite et gauche, où avec un instrument spécial : le rabot rétrogade de Moulonguet. C’est une lame coupante montée à angle aigu sur un manche coudé portant une ailette latérale. La partie du manche qui suit immédiatement la lame coupante est creuse et laisse passer les parties détachées. On enfonce lerabot par la plaie opératoire, jusqu’à ce que son extrémité supérieure dépasse l’endroit qu'on veut attaquer. « Il est alors attiré vers le bas de facon à mordre sur l'os. À cemoment quelques coups donnés avec la masse de Lombard sur le manche du rabot coudé suffisent à détacher une épaisseur d’os plus ou moins considérable, selon l’inclinaisen donnée au manche du rabot, Il estitrès important de bien maintenir la direction du rabot pendant Île temps opératoire. Pour cela l’opérateur tient d'une main Pailette latérale du rabot et de l’autre à travers la peau fixe la lame du rabot contre la surface osseuse. L'aide donne les coups de marteau. »

« Quand la cyphose nasale est assez accentuée, la section osseuse dégage le bord antérieur du cartilage quadrangulaire dans sa partie supérieure. » |

« Pour éviter que la section osseuse ne remplace l’arête nasale par une surface plate, il faut que le bord antérieur de la cloison proémine par rapport aux tranches de section osseuse, Il est facile d'un coup de râpe d’abraser des os nasaux ce qui est nécessaire pour atteindre ce but. Quand la portion de l’os nasal dont l’exérèse s'impose est peu considérable, on pourra éviter la section au rabot et se contenter de limer l'os qui dépasse l’alignement. » (Moulonguet). On peut se servir pour cela des râpes de Joseph ou de Moulonguet.

Restent les carlilages: on les abrase avec le bistouri de Joseph, lame coudée à extrémité boutonnée. On introduit des écarleurs pour pouvoir opérer sous le contrtrôle de ls vue. € On découpe de haut en bas un mince lambeau fibro-cartila-

gineux, au maximum épais de 2? à 3 mm. dont l'extrémité inférieure se rapproche selon les besoins plus ou moins de la pointe du nez. Ce lambeau comprend le bord antérieur du cartilage quadrangulaire et l'insertion sur ce dernier des bords internes des cartilages triangulaires, L’ablation du lambeau désunit donc ces cartilages. » (Moulonguet).

La correction obtenue peut être insuffisante. On dégag

alors avec la rugine de Joseph le bord antérieur du cartilage

de la cloison el avec le bistouri coudé on en enlève de minces tranches de tissu cartilagineux. Il vaut mieux y revenir en plusieurs fois que d'enlever en un seul coup trop de cartilage.

La plupart du temps il n’est pas nécessaire de toucher aux cartilages latéraux. Enfin avec de fins ciseaux on enlève tous les débris qui pendent dans le champ opératoire.

On fait un lavage au sérum de la plaie. I n'est pas besoin de sutures, les parties molles retombent d’elles-mêmes en place. Pas de mèche dans le nez, pas de pansements, quelques gouttes d’argyrol au centième dans les fosses nasales.

Il faut remarquer que, dans cette opération, Moulonguet ne coupe pas le cartilage latéral dans le prolongement des sections osseuses. Le nez cartilagineux maintient droite l’arêle nasale.

MÉTHODES EXONASALES.,

Les méthodes exonasales pénètrent à travers une incision cachées sous le lobule du nez. Ces méthodes sont au nombre de deux : l’opération de Monks, l’opération de Portmann.

Opéralion de Monks (de Boslon).

Sous anesthésie générale, Monks fait une petite incision antéro-postérieure sous le lobule du nez dans le prolongement de la sous-cloison. Cette incision est juste assez grande pour

permettre l'introduction d’une paire de fins ciseaux. En ouvrant et en fermant ces ciseaux on crée un tunnel sous la peau allant jusque sur la difformité.

Monks introduit alors dans ce tunnel un instrument spécial, sorte de spatule montée sur un long manche. A travers la peau, le chirurgien pique un crayon en acier dont la pointe va se fixer dans une cupule de la spatule. À coups de maillet sur le crayon Monks fracture et effondre la proéminence osseuse.

La méthode ne s'adresse pas à tous les nez bossus, mais seulement aux nez à bosse osseuse d’origine traumatique. Elle est tout à fait aveugle et brutale. Le coup de maulet peut dépasser le but, alors on a un creux au lieu de la bosse qui a nécessité l'intervention. De plus on rique de produire un nouveau cal exubérant. Aussi l’opération de Monks n’a été employée que par son auteur et n’a fait l’objet que d’une seule communication en 1898 et a été publiée la même année.

Opéralion de Porlmann (de Bordeaux).

Le malade est couché, la tête très légèrement soulevée; l’opérateur se tient à la droite de l’opéré.

Anesthésie, — On fera une anesthésie locale à l’aide de novocaïine au 200€ {avec addition de V gouttes d’adrénaline à 1 /1000 par 20 cc) ou de ses succédanés (syncaïne, allocaïne, scurocaïne). :

On enfonce l’aiguille au niveau de deux boutons, l’un siégeant au niveau du lobule du nez et l’autre au niveau de la région ostéo-cartilagineuse du squelette sur le dos du nez.

Partant de ces deux boutons, on infiltrera aussi complètement que possible

Par le premier, toute la région située au-dessous du lobule du nez, où doit se faire l’incision et la partie antérieure du bord externe de l’orifice narinaire; puis toute la région médiane cartilagineuse où devra se faire le décollement.

on de Portmann.

Opérat

Fig. 3

n'oM Va

Ecarteur de Portmann en place.

Fig. 4

Par le deuxième, toute la zone osseuse et cartilagineuse déformée au niveau de laquelle doit porter l'opération. Cette anesthésie aura l’avantage d’amorcer le décollement qu'au cours de l'opération on sera amené à faire avec la rugine et le décolleur,

En général 8 à 10 cc. sont suffisants.

Premier temps. — On fait une incision transversale et curviligne de trois centimètres environ, passant au dessous du lobule du nez et s'étendant plus ou moins sur la lèvre externe de l’orifice narinaire, suivant le jour qu’on voudra se donner.

Deuxième lemps. — On décolle au bistouri et au décolleur les plans cutanés du cartilage de l’aile du nez qui constitue le squelette du lobule et des cartilages triangulaires sur une surface plus ou moins grande suivant l’étendue de l’intervention qu’on aura à faire.

Il convient de pratiquer ce décollement avec délicatesse à cause de la peau qui à ce niveau est assez adhérente au plan cartilagineux.

Dès que l’on a dépassé cette zone, c’est-à-dire dès que l’on se trouve à la partie supérieure du cartilage triangulaire, on tombe dans une région facilement décollable et à l’aide de la petite rugine courbe il est extrêmement facile de dégager au maximum toute la portion squelettique où doit porter l’intervention. ÿ

Troisième temps. — Les plans cutanés étant très dégagés du squelette ostéo-cartilagineux, après avoir disposé la tête en extension, presqu’en position de Rose, on met en place l’écarteur qui permettra à l’aide d’un bon éclairage de voir la région défectueuse du squelette.

Quatrième temps. — Ayant vu exactement le point où se trouve la déformation, on sculpte le squelette à l’aide de petites gouges et de burins spéciaux, en prenant soin de ne

donner avec le marbeau que de pelits coups délicats de façon à ne pas provoquer de fracture, Si la déformation porte sur Île squelette cartilagineux, à l'aide du bistouri à long manche, on enlève ce qui parait être en trop, de facon à redonner au squelette nasal une forme

normale.

Cinquième temps. — Lorsqu'après plusieurs essais et plusieurs retouches on a redonné au squelette ostéo-cartilagineux une forme normale, on enlève l’écarteur de façon à laisser tomber les plans cutanés sur le squelette. La suture de la plaie cutanée est faite avec deux ou trois crins très fins. La technique la meilleure est d'employer Ja suture intra-dermique.

La méthode de Portmann permet d'opérer directement sous le contrôle de la vue. Il est difficile de bien voir ce que l’on fait à travers une narine peu dilatable. La peau est plus extensible, La cicatrice est invisible à un esprit non averti. I faut que la malade renverse la tête en arrière pour qu’on puisse la deviner. Elle est d'ailleurs totalement invisible avec les su- Lures intra-dermiques. Le drainage, s'il en est besoin, est parfait.