C. RHINOPLASTIES SUR SOUTIEN ORGANIQUE

Les soutiens inorganiques de la peau du nez ensellé ne sont plus employés. On s’est adressé aux tissus de l’homme. (La tentative de Rueda en 1913 de corriger un nez en selle par l’insertion sous-cutanée d’un peloton de catgut reste tout à fait isolée).

Les inclusions de périoste (Reverdin 1879) de muscle (Vignard), d’aponévrose (Fritz Koch 1914), sont des faits isolés. - Ces greffes se résorbaient, le résultat esthétique n’était pas toujours excellent.

Il faut s’adresser aux tissus résistants de l’homme : l'os, le cartilage.

La première greffe osseuse fut faite par [sräel en 1895. Cet auteur employa un morceau dela crête du tibia quil inséra sous les téguments d’un nez ensellé par une incision médiane et verticale sur le dos du nez, un peu moins longue que l’esquille insérée. Il eut un excellent résultat. Carter en 1910 préfère utiliser la table externe de la neuvième ou huitième côte.

C’est à von Mangold que revient l’honneur d’avoir fait pour la première fois le 5 octobre 1897 une greiïe avec du Cartilage. Ce fut pour une perte de substance du Tarynx. Il dEinse un fragment du huitième cartilage costal. Le 21 juin 1899 il

opérait un nez en selle.par son procédé. Celui lui permit de révoquer en doute les conclusions de Zahn et Léopold. Ces auteurs, opérant sur Île lapin avaient pensé que le cartilage adulte se résorbait, seul le cartilage du fœtus pouvait vivre dans les Lissus.

-La méthode de Von M angold servit à la rhinoplastie totale dès 1902 avec Ch. Nélaton.M ais dans la restauration des nez ensellés, elle fut noyée par les injections prothétiques de vaseline ou de paraffine.

Les méthodes d’Israël et de Von Mangold se partagent aujourd’hui la faveur du monde rhinologiste,

‘ a) Les greffes csseuses.

Depuis Israël, les greifes osceuses ont été employées par Ja plupart des auteurs. Les premiers, Joseph (1910), Schmiegelow (1911), Coenen (1913) se sont adressés à la crête du tibia selon la méthode d'fsraël, exemple suivi par Lévy, Maliakine, Neumann, Passow, Rueda, Murphy, Stauifer. Il semble qu'il faille mieux choisir l’os avec son périoste. Sargnon (1914) croit qu'il est ainsi plus résistant.

Joseph (1912) a utilisé la branche montante du maxillaire supérieur, scié juste en arrière des os propres (technique intra-nasale).

Carter de New-York, un spécialiste des nez ense'lés vante la greife osseuse costale qu’il emploie depuis 1910. La côte a une forme convenable. C’est un os spongieux largement irrigué, très riche en ostéoblastes. On peut prélever un morceau de côte facilement, rapidement et sans langer. L’os est assez tendre pour être taillé selon la difformité, gros avantage sur le tibia. Carter n'use jamais de ce dernier os, il est trop compact. L'auteur ne l’a employé que trois fois et chaque fois l’a vu se comporter comme un corps étranger. Longtemps il enleva le périoste des greffons, croyant que l’os était ainsi plus directement nourri par les Lissus. En 1914, d’une vingtaine de cas, dont l’un datait de quatre ans, il concluait que, avec

ru

‘ou sans périoste, aux rayons X, les greffons paraissaient avoir

grandi aux points où ils étaient en contact avec du périoste ou de l’os dénudé. S'il y a infection, la greffe est résorbée. Dans les cas où la greffe a conservé son périoste elle grandit vigoureusement.

Mais Carter n’a pas {oujours employé la greffe osseuse seule. Dès 1913, il préfère utiliser un greïfon portant à la fois de l'os et du cartilage Voilà sa technique, employée par la plupart des rhinologistes américains : Beck, Cohen, Oppenheimer, par exemple.

Avant l'opération, on fait un modèle en métal de.la forme que doit avoir la greïfe. Après anesthésie locale, on enlève Cinq à six centimètres de la table externe de la huitième ou neuvième côle à son union avec lecartilage de manière à avoir un greïlon contenant deux tiers d’os et un tiers de cartilage, Il faut prendre grand soin de ne pas produire une fracture entre l'os et le cartilage, On laisse le périchondre et le périoste sur la face qui va être en rapport avec la peau. Si l’ensellure nasale est très prononcée il vaut mieux superposer plusieurs morceaux de table externe de côte, que de mettre une seule grosse greïfe. Les petits morceaux semblent avoir plus de pouvoir ostéogénétique et réussissent mieux. Inutile de dire que la chirurgie osseuse devant être rigoureusement aseptique, on évitera de toucher le greïfon avec les doigts, on opérera avec la plus rigoureuse asepsie et avec une instrumentation spéciale pour la prise du greïfon et une autre instrumentation pour la greffe osseuse.

Ces greffons combinés d'os et de cartilage ont l'avantage de produire un bout de nez élastique et non pas un bout osseux ne demandant qu’à se fracturer. Selon le mot de Cohen : «Il faut mettre de l'os là où il y avait de l'os, du cartilage là où il y avait du cartilage. »

Chez qui faut-il prendre la greife osseuse? Pour avoir le plus de chances de voir sa greffe prendre il faut prélever le greffon (quel qu'il soit, d’ailleurs osseux ou carlilagineux) sur l'individu lui-même. Seule en effet l’autoplastie donne des

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résultats très souvent satisfaisants. Si le greffon est pris sur un autre individu de l’espèce humaine (homoplastie), Les résultats sont déjà plus aléatoires. Enfin l’hétéroplastie, prise d’un greffon sur un änimel est ordinairement sans succès.

Que devient la greffe? La majorité des auteurs dit qu’elle se résorbe. Elle est remplacée par du tissu osseux de nouvelle formation. La greffe a excité Postéogénèse,

b) Greffes carlilagineuses.

Les greffes cartilagineuses ont l’avantage d être plus résistantes que les greifes osseuses. L'hypothèse de Kônig s est trouvée vraie : « Le cartilage n’ayant pas de vaisseaux, il est bien probable qu’il peut continuer à vivre dans des conditions de nutrition relativément minimes. » Ces greffons insérés parfois en plein tissu cicatriciel continuent à vivre. L'’os est plus fragile devant l'infection, le tibia surtout : Vignard et Sargnon, Fisher l’ont vu suppurer et s éliminer malgré toutes les précautions aseptiques.

Quel cartilage choisir ?

Pour un petit aifaissement du nez, on n a besoin que d’une grelle petite. M olinié en 1912 recommande de se servir du cartilage de la cloison. On profitera de ses déviations ou de ses! éperons que l’on enlèvera par voie sous muqueuse ou par opéralion muco-cartilagineuse. Cet exemple a été suivi par Lowell en 1913, par Sargnon en 1913 et en 1914. Schmieden emploie le cartilage de l'oreille en 1912.

Il faut une greffe cartilagineuse costale si l’affaissement est prononcé. Beck (1908) Green (1910), Abbott (1912), Garel et Gignoux (1913), corrigent avec succès des ensellures nasales avec du cartilage costal.

Comment prélever un greffon cartilagineux costal? La technique de Nélaton et Ombrédanne est excellente, c’est celle que recommande le professeur Moure. Nous la reproduisons.

«Le chirurgien placé à la gauche du malade explorelerebord