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l: région du cœur, une difficulté de respirer qui menace de suffocation, quand le malade veut prendre une position horizontale ; souvent il éprouve des syncopes et plus rarement des palpitations. Le pouls est petit, faible, fréquent, concentré et irrégulier. En appliquant la main sur la région du cœur, on sent des battemens tumultueux obscurs ; on dirait que l’organe ne fait sentir ses batlemens qu'à travers un corps mou ou plutôt à travers un liquide placé entre lui et les parois thorachi- ŒUES ET DAC). | ; |

Quant aux causes de cet hydro-péricarde, il les connaît bien, puisqu'elles sont, dit-il, « entre celles des hydropisies en général, les affections du cœur, du médiastin, de la plèvre, et du poumon en particulier. Ru t

Ainsi, le chapitre de l’hydro-péricarde est beaucoup plus long que ceux traitant des péricardites, comme si la fréquence en était beaucoup plus grande. À dfre vrai, il est possible que Corvisart lui-même englobe à tort dans son chapitre de l’hydro-péricarde des cas qui sont en réalité des péricardites.

En tout cas, il a compris les différences fondamentales qui les séparent et il tente une discrimination séméiolo-

gique qu’on n'avait pas abordée avant lui. :

Il reste la question du traitement de ces affections du.

péricarde : « absence de traitement utile, et: par conséquent pronostic fatal, sauf peut-être dans ces péricardites subaiguës », dit Corvisart.

Mais il est fort intéressant d'apprendre que l’on prati-

(1) Essai des Mal.; p. 41.

Dr CIN Fe

quait déjà la ponction du péricarde !- Notre auteur, reconnaissons-le, ne croit d’ailleurs pas à son efficacité, et si Sénac a décrit en détail la manière de pratiquer cette ponction « avec le trois-quarts » Corvisart pense au danger de l'opération, préfère le bistouri, et préfère surtout s'abstenir.

Tout au long de cette étude des affections du péricarde, les résultats de la percussion sont notés, et c'est sur eux que se fonde avant tout le diagnostic.

La séméiologie a donc permis de fixer l'expression clinique d’un syndrome dont la lésion n'était jusque là, le plus souvent, que découverte d’autopsie.

-HT. Les AvÉvRYSMESs pu cour. L'essentiel du « Traité des maladies du cœur va être contenu dans le chapitre « des anévrysmes du cœur ». Sous ce nom, il entena « toute dilatation contre nature, soit active, soit passive, de l’une ou de toutes les cavités du cœur ». Et, c'est ici que Corvisart va jeter le plus de lumière, en séparant avec la plus grande netteté

— L'anévrysme actif, avec cœur dilaté, mais à parois épaissies et force augmentée : c’est notre hypertrophie cardiaque.

— L'anévrysme passif, cœur dilaté, mais avec parois amincies, et force diminuée, et l’on reconnaît là notre

« dilatation cardiaque ».

L'anévrysme actif. — L'’hypertrophie de la paroi cardiaque peut être généralisée à toutes les cavités : cas ex-

trèmement rare, dit Gorvisart, alors « que l’on voie bien

He te

plus souvent cette affection avoir son siège dans l’une des cavités du cœur seulement, dans la gauche, le plus souvent » ; et c’est là un fait patent, de notion banale ‘aujourd'hui.

« De nombreuses observations m'ont prouvé que le ventricule gauche était le plus fréquemment affecté », affirme-t-il, et il en donne même l'explication physiologique ; il signale déjà la coexistence habituelle de « l’anévrysme actif du ventricule gauche et de la dilatation passive du ventricule droit ».

Pour l’hypertrophie du ventricule droit, elle est exceptionnelle tout comme celle des oreillettes.

L'anévrysme passif ou dilatation du cœur, suppose:

toujours un obstacle placé, « en suivant le cours du sang, au devant des cavités du cœur, ou de la cavité qui est le siège de la dilatation ». Ordinairement, cette dilatation affecte le ventricule droit, non pas isolément, mais en même temps que l'oreillette droite. L'’oreillette droite seule peut aussi être affectée. Et non seulement il connaît ces dilatations, mais il en indique encore les causes logiques :

— Pour la dilatation de l'oreillette droite : le rétrécissement, l’altération ou l’oblitération imparfaite de l’orifice tricuspide — pour la dilatation combinée de l'oreillette et du ventricule droits, la plus fréquente : les mêmes altérations siégeant cette fois à l’orifice pulmonaire et presque toutes les affections du poumon, « puisque toutes elles tendent à s'opposer, d'une manière marquée, au passage du sang des cavités droites du cœur dans les cavités gauches ».

N'oublions pas que, récemment, Laubry et ses élèves ont insisté sur l'insuffisance ventriculaire droite pure qui correspond à cet ordre de faits pour montrer qu'elle est typiquement réalisée par les lésions de l’artère pulmonaire, les artérites pulmonaires, et qu’on la peut voir au terme des affections chroniques du poumon. à

La dilatation de l'oreillette droite, du ventricule droit et de l'oreillette gauche est due, dit Corvisart, au rétrécissement, à l’oblitération imparfaite de l'oriice mitral. Et nous savons en effet que dans l'insuffisance, et surtout dans le rétrécissement mitral, de telles altérations sont classiques. :

Enfin, la dilatation de toutes les cavités, qu’elle se passe en un seul temps ou par étapes successives, lui paraît attribuable à des lésions de l'embouchure ou des valvules aortiques. :

Il est exact qu'on devait plus tard, décrire semblable éventualité chez les aortiques ; à l’hypertrophie du ventricule gauche succéderait son insuffisance, puis brutalement, par « mitralisalion », la dilatation des cavités droites.

Bref, c’est de Corvisart que datent les notions classi-

ques sur la dilatation cardiaque, sur ce qu’on nomma <

plus tard l’asystolie.

Certes, ces notions sont actuellement battues en br& che par ceux qui n’admettent pas que le ventricule droit se laisse dilater : il ne serait jamais que refoulé par un ventricule gauche altéré, mais cette théorie émise après Bernheim (de Nancy), par Laubry et ses élèves, n'est

qu'une hypothèse, que tous n'’acceptent pas comme péréemptoirement démontrée. sie

Un dernier détail montre combien Corvisart était bon observateur : il insiste sur ce que l'oreillette gauche est « de toutes les cavités du cœur, celle qui est-le moins sujette aux dilatalions passives ».

Quand il écrit, en manière de conclusion, que ce sont les altérations des orifices qui sont le plus souvent à la base des anévrysmes du cœur, Gorvisart lance bien la Cardiologie dans une voie nouvelle; et qui est la bonne.

Pour avoir, le premier, proposé une explication logique — mieux encore, physiologique —— fondée sur l'existence antérieure des lésions organiques des orifices, il est bien le père de la Cardiologie. R

Mais il a, comme clinicien, plus de mérite encore.

IV. Les cmAPrTRES DE CLINIQUE. En effet, les chapitres suivants traitent des signes à quoi l’on reconnaît les anévrysmes du cœur, et l’on ne saurait oublier que c’est Corvisart qui distingua, pour la première fois, les trois degrés devenus tout de suite classiques de lésion compensée, d’hyposystolie, d’asystolie.

Il ne manque que ces dénominations pour que nous ne croyions ces descriptions écrites de fraîche date. En tout cas il prend la peine de souligner l'importance de cette division et il écrit, dans une note : « Je sais qu'il est inéxact d'avancer qu'une maladie comme celle-ci, au fond la même du commencement à la fin, a trois périodes marquées. Je crois être autorisé cependant à le fai-

re quand je considère que ces périodes généralement ad-

nee i L

mises dans la phtisie pulmonaire, ne sont peut-être ni plus distinctes, ni plus déterminées. ; Il nous plait de voir notre auteur poser les bornes des” phases cliniques de l’asystolie, faire aussitôt la critique de semblable division et souligner qu'une divi- ‘sion de cet ordre est tout aussi schématique dans la phtisie pulmonaire dont les 3 degrés successifs ne correspondent pas, nous le savons bien aujourd'hui, à la réalité des faits. fe

Quoi qu'il en soit, nous admirerons la méthode avec laquelle Corvisart va étudier systématiquement les symptômes propres à chaque période de « l’anévrysme du cœur » : c’est par là qu’il devient un grand clinicien.

Le 1* degré. « Dans le premier degré, il est le plus souvent extrêmement-difficile de reconnaître ou de bien distinguer les signes de cette affection », dit-il, et il a raison.

Le facies lui semble digne d’être scruté ; « figure habituellement animée, coloration vive et passagère », ce sont les signes que nous savons bien exister dans certaines cardiopathies,

La percussion, il le sait bien, ne fournit aucune altération: de la sonorité. Les étourdisséments, les éblouis- sements sont notés, comme aussi les palpitations. Mais surtout, il s’appesantit sur là gêne de la respiration « haute, courte, essoufflée ». Le moindre exercice cause un essoufflement accablant ; de temps en temps, le malade est forcé, pour respirer plus facilement, de suspendre sa marche, surtout quand il monte un escalier.

Il y a là une description parfaite de la dyspnée d’effort,

de la « aépnés des escaliers » comme disent certains ; et Hechemann avait raison, quand il demandait qu'on appelât « dyspnée de Corvisart » cette dyspnée d’ effort.

Il n’est pas inutile de remarquer que les urines ellesmêmes ont été bien étudiées par Corvisart : il sait qu'à cette période, « leur quantité est toujours naturelle, et ce n’est que dans le cours de la seconde période qu’on observe des irrégularités très singulières dans la sécrétion de l'urine ». | |

Enfin il observe des cas tout différents où très vite on arrivait au troisième degré, d’autres où tous les signes précédents faisant défaut, l'affection ne se révélait que longtemps plus tard par les signes de la lésion plus avan. cée:

Le 2% degré. « C’est ordinairement dans la deuxième période de la maladie que les individus qui en sont affectés se présentent à l’observation dans les hôpitaux » et, de fait, nous savons bien que c’est à cette phase d’hyposystolie que le plus souvent nous voyons nos malades pour la première fois.

L'aspect a changé :

« Déjà la figure est bouffie, les joues et 1& lèvres colorées en rouge vif ou tirant sur le violet. Les pieds et la partie inférieure des jambes enflent pendant la station, mais cette tuméfaction disparaît le plus souvent pendant la nuit (x) ». ;

Que changerons-nous à cette symptomatologie ! !

La percussion décèle la perte de son dahs la région du

(1) Essai sur les Malad. du Cœur, 1806 p. 131.

cœur et même souvent dans une étendue remarquable. Les altérations du pouls, telles qu'il les décrit, correspondent bien à la réalité.

Mai c’est encore la dyspnée qui est le mieux observée, comme aussi les troubles respiratoires. « le malade ne peut rester dans la position horizontale, il est obligé de sa mettre à son séant, de courber son corps en avant. I ne peut monter trois ou quatre degrés de suite sans qu'un essoufflement extrême ne le force à s'arrêter promptement. La toux est forte, fréquente l'expectoration, dans certains cas peu considérables, est quelquefois très abondante... Il n’est pas rare de voir survenir de légers crachemens de sang (x) ».

Et plus loin, ces lignes ne traduisent-elles pas fidèlement ce que nous avons accoutumé de voir à cette phase hyposystolique ? |

« L'infiltration séreuse se manifeste déjà sur les extrémités inférieures. La cavité abdominale, sans paraître positivement le siège d’un épanchement, présente, lorsqu'on touche ses parois, qui paraissent épaissies, une mollesse, une flaccidité qui semblent annoncer l’épanchement prochain d’un liquide. Du reste, la bouffissure du visage, la pâleur annoncent une disposition générale à l’infiltration qui doit bientôt se manifester (2) ».

On voit combien Corvisart a su épier les différences qui séparent le début de la décompensation de la phase d’hyposystolie : il les note en excellent clinicien.

(1) Essai sur les Malad. du Cœur, 1806, p 133. (2) Essai sur les Malad. du Cœur, 1806, p. 134.

Il affirme encore la valeur diagnostique et pronostique de l’état des urines, et nous ratifions aujourd'hui ce qu'il écrit, à savoir que « les urines: deviennent rares par intervalles, ce qui rend l’état du malade plus pénible ; quelque temps après elles coulent de nouveau et abonon te alors que le malade recouvre une apparence de santé qui n’est jamais de longue durée » (1).

Troisième degré. Le 3° degré de Corvisart, c’est l’asystolie, et il en a tracé le tableau le plus imagé et le plus exact. D'ailleurs, il déclare lui-même qu'à ce moment là « on ne doit plus se ne sur la nature de la maladie ».

L'aspect du Pa asystolique, infiltré dites Cyaniques, est bien décrit, et Gorvisart met en valeur la maigreur de ces sujets sous leurs œdèmes.

Cette infiltration gène la percussion, dit-il, et cependant on arrive avec de l'habitude, à constater qu'il y a une vaste zone de matité, correspondant à la dilatation du cœur.

Pour ce qui est de l’examen de l’appareil circulatoire, il dit qu'il y a quelquefois disparition presque complète des battements du cœur.

« En appliquant la main sur la région de cet organe, à peine sent-on un bruissement étendu, où un tumulte obscur et profond, impossible à décrire, qui ne ressemble en rien aux pulsations ordinaires : quand ces battemens conservent encore de la force, ils se font avec une

précipitation extraordinaire. Le pouls, dans presque tous

(1) Essai sur les Malad. du Cœur, 1806, p. 134.

les cas, est petit, fréquent, inégal, intermittent, insensible..… ; les veines sont gonflées, surtout au col » (x).

À nouveau, il montre l'intensité de la dyspnée continuelle, avec efforts vains pour respirer, quelle que soir la position adoptée et le tarissement des urines.

Comme nous le faisons encore, il décrit les deux ma- ‘ uières de mourir de ces malades : soit lentement, parfois après quelques convulsions ultimes, soit subitement : «en descendant de son lit, en buvant, en causant même, il cesse de vivre et souvent l'on est surpris de le trouver mort, quand 6n ne l'a perdu de vue qu'un instant».

Il faut distinguer cliniquement, l’anévrisme actif de l’anévrisme passif, c’est-à-dire l'hypertrophie de la dilatation du cœur ; et Corvisart s'y emploie. Laissons les, conceptions étiologiques : elles ne pouvaient qu'être erronées ; et retenons les vérités : ce sont les faits d’obser: vation. ; et là encore s'avère le clinicien.

Dans l'hypertrophie, il a su voir que le pouls est fort, dur, vibrant, résistant au doigt, et « l'on aperçoit souvent, di-il, et distinctement, les pulsations des carotides et des artères des membres » : tous signes que nous connaissons en effet comme valables, surtout lorsque l'hypertrophie ventriculaire gauche relève d’une insuffisance aortique. Le palper fait sentir des « battemens brusques, secs, violens » ; et d’ailleurs ils peuvent être « sensibles à la vue ».

Mais nous devons ici nous arrêter pour transcrire fidèlement les signes qui suivent : « quelle que soit la for-

ce de la pression que la main exerce sur la région du

(1) Essai sur les Malad. du Cœur, 1806, p 137.

cœur, elle est toujours soulevée par les mouvemens de

l'organe qui, si l’on en croit quelques auteurs, sont

souvent assez bruyans pour se faire entendre à une distance surprenante. Je n'ai jamais, je le répète, entendu ces baltemens de loin ; mais plusieurs fois 12 M'A SUFFI, POUR LES ENTENDRE TRÈS DISTINCTEMENT, DE LES ÉCOUTER AVEC BEAUCOUP D’ATTENTION ET DE TRÈS PRÈS ; MON CONfrère, M. Leroux, a depuis peu répélé la même observalion » (x). :

Il ne s’agit pas de savoir si Corvisart a vraiment eu le mérite, en écoutant battre des cœurs « avec beaucoup d'attention et de très près », de donner à son élève Laënnec l’idée première de l’auscultation : I suffit de constater qu'il y avait là le germe de l’auscultation.

Corvisart a compris en effet que la clinique comporte l’usage de tous les sens. « Le meilleur médecin, selon lui, a dit Bourdois de Lamothe, était celui qui était parvenu à donner à ses sens le plus de délicatesse ». Et de sa recommandation constante à ses élèves d'entretenir l'exercice de chacun de ces sens, Bourdois se croit autorisé à écrire : «c’est de là peut-être qu'est née dans l’es- ‘prit de Laënnec l’idée, si féconde en résultats utiles, de la méthode d’auscultation ». x

Peu importe, au demeurant ; sans savoir ausculter, Corvisart a déblayé le terrain, indiqué la méthode de travail et séparé les premiers grands syndromes cardiologiques.

La dilatation lui paraît donc avoir des signes diffé-

(1) Essai sur les Malad. du Cœur, 1808, p. 142,

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rents de ceux de « l’anévrisme actif »; pouls faible, mou « facile à étouffer par la moindre pression », choc de la pointe très faible, donnant l'impression « d’un corps mou qui vient soulever les côtes ».

Vient-on à percuter, on trouve une aire bien plus

grande de matité précordiale.

Il apparaît ainsi que Corvisart a réellement isolé les signes de l’hypertrophie et ceux de la dilatation cardiaques. |

N'oublions pas, d’autre part, qu'il pratiqua constamment le contrôle de ses arguments cliniques.

Il est le fondateur de la méthode anatomo-clinique, et à lire ce qu’en disent ses contemporains, notamment Ferrus ou Bourdois de Lamothe, on voit que ses diagnostics, fondés sur les signes qu’il a décrits, se trouvaient constamment vérifiés par les autopsies.

Chemin faisant, nous observerons cependant une erreur de notre auteur : il n’a pas saisi les rapports qui unissent le sphacèle des membres et les « anévrismes du cœur ou des gros vaisseaux », rapports qui avaient été établis par Fabrice de Hilden, par Sénac et par Lancisi. A sa décharge, nous rappellerons la rareté de ces faits la gangrène par embôlie est une exception et les faits qu'il rapporte sans y croire ont bien l'allure de gangrène pas artérité.

Il est également curieux de voir Corvisart affirmer qu'il n’a jamais « observé un seul cas d’apoplexie qui ait été l’effet évident d’une maladie de cœur ». Il déclare admettre la possibilité de cette apoplexie, et on voit littéralement décrire l'hémorragie cérébrale chez les hy-

6 Las.

pertendus avec gros cœur ; mais il n’en cite des obser-

vations que de seconde main, et n'en à jamais observé. Il ignore l’embolie et ne peut ainsi comprendre ni la

gangrène embolique ni le ramollissement cérébral em-

bolique. Fe

V. LES AFFECTIONS VALVULAIRES. Là où grandit encore le mérite de Corvisart, c'est quand, les syndromes de défaillance du cœur une fois décrits, il s'attaque aux

altérations des orifices du cœur, pour en démontrer la grande fréquence et en marquer justement la relation avec les dilatations cardiaques.

Et, derechef, il annonce que les lésions les plus fréquentes sont celles de l’orifice mitral, qu'il s'agisse de durcissement fibreux, d’ossification avec ou sans rétrécissement. À

Mais il insiste spécialement sur les lésions de l'aorte « de toutes les lésions auxquelles le cœur est exposé, la

plus fréquente peut-être est l’endurcissement cartilagi-

neux ou osseux des valvules sygmoïdes aortiques ».

Quant à reconnaître les signes de ces altérations valvulaires, il s'en trouve empêché : « Il faudrait pouvoir, dit-il, AR les pulsations de la pulmonaire ou de ses rameaux comme On examine les battemens de l'aorte ou de ses branches ». Il n’est pas inutile de remarquer qu'à peine aujourd'hui commence-t-on à « interroger la pulmonaire el ses rameaux », grâce aux explorations radiologiques récemment mises en valeur par BAUDE Chaperon et Thomas.

Faute de savoir ausculter, il renonce à percevoir di-

ie

recitement Îles signes des rétrécissements ces orifices. I se borne à en guetter le retentissement sur les autres organes. Sur le poumon ? Là encore, l’auscultation lui manque et il avoue lui-même ne pouvoir s’y reconnaître.

Aussi faut-il « le concours d'un grand nombre de symptômes, dit-il, pour éclairer le diagnostic des rétrécissemens des orifices droits : couleur comme ecchymosée de la figure, engorgement plus marqué du système veineux général, du foie en particulier, volume augmenté de cet organe » ; avouons tout au moins qu'il donne là de bons signes.

Dans les rétrécissements de l’orifice mitral, il va jusqu'à signaler « un bruissement particulier, difficile à décrire, sensible à la main appliquée sur la région précordiale, bruissement qui provient, sans doute, de la difficulté qu'éprouve le sang à passer par un orifice qui n'est plus proportionné à la quantité de fluide à laquelle il doit donner passage ».

Nous reconnaissons là le roulement diastolique, ou plus exactement sa traduction palpatoire : le frémissement cataire.

Nous voyons de plus que Corvisert nous fournit jusqu’à son explication, qui est celle acceptée encore aujourd’hui. |

Ainsi, Corvisart a échoué quand il a tenté d’assigner à chaque lésion orificielle une séméiotique particulière, parce qu’il ne disposait pas de l’auscultation. Eüût-il su s’en servir, qu’il n'aurait peut-être pas eu plus de suc-

Ces.

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Laënnec, en effet, ausculta les cœurs, et il échoua aw port quand il sut de si géniale façon démêler les finesses. de l’auscultation pulmonaire. C’est que, comme notre maître Ribierre l’avait souligné récemment (1), des erreurs fondamentales de physiologie l’empêchaient de rapporter exactement à leur siège d'abord, à leur

temps surtout — et c’est le fait capital, — les bruits

cardiaques perçus à l’auscultation.

Résumons-nous : ce qui appartient en propre à Corvisart : c’est d avoir magnifiquement observé et décrit les signes de l’ « insuffisance cardiaque ».

Nous l’avons vu s’efforcer de reconnaître la dilatation

du cœur à peine commençante. Tout ce que l’examen attentif, le palper, la percussion peuvent enseigner, il l’a noté. d |

Deux signes de haute valeur sont bien à lui : la dysp-

née d'effort, le frémissement des rétrécissements mi-

traux.

Et toujours il faut revenir à ce qui fait son originalité, nous voulons dire à la discipline qu'il sut s'imposer d'examiner ses malades, de guetter le moindre signe, de comparer le facies, le pouls, les données de la percussion d’un jour à l’autre, pour les confronter finalement aux lésions découvertes à l’autopsie.

C’est en obligeant le médecin à faire de la clinique qu'il prépare le chemin aux grands cliniciens du XIX° siècle. ui

; A e | x \ C'est en cherchant sans cesse à rapporter tel signe à

(1) Progrès Médical, 11 Décembre 1926.

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