PROTHÈSE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE DES MEMBRES

INFÉRIEURS (l).

Par M le docteur Duchenne (de Boulogne).

Introduire dans la pratique un système d’appareils destinés : 1° à suppléer, autant que possible, a l’action individuelle et volontaire des muscles paralyses ou atrophiés, en établissant ou en secondant les mouvements naturels ; 2° à prévenir ou à combattre la déformation des articulations, en équilibrant les forces ^ouiques qui président aux rapports normaux de leur surface, tel est le but d’une méthode d’ortbopédie physiologique qui est applicable au traitement des paralysies ou des atrophies musculaires partielles, et que je propose d’appeleir prothèse musculaire.

Les agents moteurs dont je me sers, sorte de muscles artificiels, sont des ressorts métalliques à spirales, que je préféré au caoutchouc vulcanisé, qui est trop sensible aux influences de la température et dont, par conséquent, la force ne peut être réglée avec assez de précision dans mon système de prothèse musculaire.

Ceux qui connaissent l’histoire de l’orthopédie savent que dès son origine là force élastique a été employée pour suppléer à l’action des muscles affaiblis ou paralysés. C’est Delacroix qui, le premier, a eu l’idée de ce système de déli galion et l’a introduit dans la pratique. Celui-là se montrerait bien oublieux de l’histoire de l’orthopédie qui prétendrait revendiquer la priorité de cette invention, pour avoir modifié l’agent employé comme ressort, pour avoir substitué, par exemple, le caoutchouc vulcanisé aux ressorts métalliques.

Ce n’est donc pas l’emploi de la force élastique qui constitue la nouveauté du système de prothèse musculaire dont je vais exposer l’application aux membres inférieurs; ce qui me paraît être un progrès réel, c’est seulement la dispositio fi particulière des organes moteurs artificiels, disposition qui repose sur des données anatomiques exactes et sur des faits physiologiques mis en lumière par mes recherches physiologiques et pathologiques.

L’on se ferait illusion si l’on s’imaginait qu’un muscle artificiel à force élas- I tique peut agir comme un muscle vivant, dans la production des mouvements volontaires. Le muscle vivant, en effel, déploie, sous l’influence de la volonté, une force très -variée, graduellement ou brusquement, suivant les besoins, soit * . - — —

(’) yoir, pour les généralités, l’article sur la prothèse de la mai n (Bulletin de Thérapeutique , t. LII, p. 400).

(|u’il agisse comme producteur ou comme modérateur du mouvement, soit qu'il doive concourir à une synergie musculaire. Au contraire, le muscle artificiel à force élastique, auquel on ne peut donner qu'un degré de tension déterminé et toujours le même, n’a pas le don de remplir une fonction aussi complexe peu dant l’exercice des mouvements volontaires. L'expérience d'ailleurs m’a démontré ce que le plus simple raisonnement aurait dû faire prévoir. Il est même des cas où la force élastique est complètement insuffisante pour l’accomplissement d’une fonction abolie par le fait d'une paralysie musculaire partielle. Un exemple va le prouver : supposons que le triceps sural soit paralysé ou atrophié; alors l’extension du pied sur la jambe est abolie cl le pied reste continuellement infléchi sur la jambe. S'il ne s’agissait que de rétablir l’extension pendant que le pied ne repose pas sur le sol, un muscle artificiel élastique, d’une force de quelques kilogrammes serait certainement suffisant. Mais dfcs qu’il faut supporter le poids du corps ou imprimer à celui-ci une impulsion en avant, comme dans le premier temps de la marche, cette force de quelques kilogrammes est alors complètement impuissante, parce que pendant la marche le triceps sural se contracte, à l’état normal, avec une force égale au moins au poids du corps. Or, si l’on donnait une telle force au muscle artificiel destiné à remplacer le triceps sural, le pied au repos serait dans une extension continue, et la marche en éprouverait les troubles qui résultent de la paralysie des fléchisseurs du pied sur la jambe. Dans ce cas et dans d’autres analogues, il m'a fallu substituer à l’appareil à force élastique un appareil dans lequel la force rigide est combinée avec la force élastique.

En résumé, un muscle artificiel ne saurait agir comme la nature, quand il s’agit de rétablir ou de faciliter un mouvement aboli paruneparalysiepartielle.il estd’une bien plus grande utilité, quand il faut prévenir ou combattre lesdéformations désarticulations, en équilibrant les forces toniques qui président aux rapports normaux de leurs surfaces. C’est même le but principal de la prothèse musculaire qui vient singulièrement seconder le traitement des paralysies partielles par la faradisation localisée.

Je ne reviendrai pas sur les notions générales qu’il faut posséder pour remplir les indications diverses et spéciales delà prothèse musculaire physiologique. Elles ont été exposées à l’occasion de la prothèse musculaire de la main. J'arrive au sujet de cet article, à la prothèse musculaire des membres inférieurs.

La prothèse musculaire physiologique des membres inférieurs a une plus grande importance pratique que celle de la main, parce qu’elle seule peut prévenir des déformations qui sont incurables, lorsqu’elles sont arrivées à leur entier développement, parce qu’à ce litre elles doivent toujours être appliquées concurremment avec les moyens thérapeutiques et principalement avec la faradisation localisée, dont le but est de guérir la paralysie ou l’atrophie, cause première de ces déformations, parce qu’enfin les cas dans lesquels on peut en faire l’application, sont extrêmement nombreux.

Mes recherches sur la prothèse physiologique des membres inférieurs ont été faites, en grande partie, chez des enfants et chez des jeunes sujets. Je me proposais autant de prévenir ou d’arrêter les déformations des membres, en atten-

dunt que les paralysies fussent guéries ou améliorées par la faradisation, que de rétablir ou de rendre plus facile l’usage de ces membres.

bes appareils orthopédiques qui étaient répandus dans la pratique, bien qu’ils eussent été perfectionnés sous la direction de savants physiologistes et pathologistes qui s’étaient spécialement livrés à l’étude des difformités et des affections musculaires, ne répondaient pas aux indications que je voulais remplir. Ces appareils à force fixe ou à force élastique meuvent le pied en masse dans l’articulation tibio-tarsienne ou dans Tarficulalion calcanéo-astragaiienne, dans le sens de l’adduction et de l’abduction ; et encore, ils ne peuven t qu'imiter ces mouvements d’abduction et d’adduction par un renversement du pied directement en dehors ou en dedans, renversement direct que ne permet pas l’articulation calcanéo-astragalienne dont le mouvement est composé comme je l’ai démontré. Enfin, avec ces appareils on ne peut obtenir les mouvements des petites articulations du métatarse, qui ont lieu à l’état normal, sous l’influence de l’action individuelle des muscles pendant l’extension, la flexion, l’adduction et l’abduction du pied.

<F'S- CFig. a.) (Fig. 3.)

Je ne saurais dire combien d'appareils j’ai imaginés pour obtenir ces mouvements composés. Tous mes essais ont été infructueux jusqu’au moment oé.

j'ai eu l’idée d’imiter la nature, à l'aide de la prothèse musculaire physiologique, c’est-à-dire d’attacher mes moteurs artificiels exactement dans les points anatomiques. L’expérience heureuse que j’avais déjà l'aile sur des jambes de squelettes me lit espérer que, répétée sur les sujets vivants, elle donnerait les mômes résultats. Je vais décrire l'appareil que je fis construire dans ce but.

11 se compose (fig. 1 , 2 et 5) d'une guêtre de muscles artificiels, d'un système de déligation avec ou sans tuteurs métalliques qui servent de points d'appui et d’altaclie aux muscles artificiels à force élastique ou rigide.

1° La guêtre est en coutil; elle s’étend de quelques centimètres au-dessus des malléoles, à 1 centimètre en avant des articulations métatarso-phalangiennes, de manière à conserver la liberté des mouvements des orteils. Elle est coupée comme une bottine, c’est-à-dire que ses coutures longent la circonférence du pied. Ces coutures sont plates et ne blessent pas la peau. Celte, guêtre est lacée ordinairement en dedans; je dirai par la suite, dans quelle circonstance elle doit être lacée en dehors. Enfin elle est bien ajustée, ne fait pas de plis, et ne doit pas exercer trop de compression. Je la fais porter pardessus un bas de fil, parce qu’ainsielle se conserve propre plus longtemps que si elle était appliquée à nu sur la peau. D'ailleurs avec les muscles artificiels qui s’attachent à celte guêtre, dans certains points anatomiques, ou obtient aussi bien dans les deux cas les mouvements articulaires partiels et composés que l'on se propose de produire.

2” La portion des muscles artificiels qui correspond à la guêtre est fa partie essentielle, fondamentale, dans l’orthopédie physiologique. De cette espèce de tendons artificiels dépend toute la mécanique des appareils. On peut voir dans les figures 1, 2 et 5, que l'extrémité inférieure de ces tendons artificiels destinés à produire les mouvements si complexes des articulations du tarse et du métatarse, s’attache exactement dans les points anatomiques, et que leur direction et leur passage dans des coulisses ont lieu comme dans la nature. Ils sont construits avec des lacets de soie. Je reviens plus loin sur leur description, en traitant de la prothèse des paralysies musculaires partielles.

Les agents moteurs de ces tendons artificiels sont élastiques ou rigides. L’expérience m’ayant démontré l’insuffisance des tissus en caoutchouc vulcanisé, j'ai donné la préférence aux ressorts métalliques à spiral, parce qu'ils répondaient mieux aux indications que j’avais à remplir. Ces ressorts métalliques, dont on augmente la force suivant les cas particuliers, sont recouverts à la manière des ressorts de bretelles. Leur course est limitée et ne peut dépasser le tiers de leur longueur, de sorte qu’on peut les employer aussi comme moteurs fixes, en les tendant au delà de leur extensibilité. Ces moteurs sont terminés inférieurement par des agrafes qui les relient aux tendons artificiels, et supérieurement par des courroies percées de trous qui sont fixées à l’appareil que je vais décrire.

7)0 Je me suis appliqué, dans ces essais, à simplifier la fabrication des appareils prothétiques et à les débarrasser autant que possible de l’emploi du métal. — Primitivement, j’avais fait construire une molletière en cuir assez épais, embrassant exactement la partie supérieure de la jambe, lacée en dehors, et pouvant être serrée au niveau de la jarretière, de manière à être maintenue aussi solidement que possible. Des boulons fixés à cette molletière servaient de points d’attache aux muscles artificiels ; mais je n'ai pas tardé à remarquer que cette molletière est insuffisante. Chez les enfants dont les membres malades étaient amaigris ou atrophiés, elle n’était pas applicable, parce qu’elle ne pouvait être

solidement maintenue et descendait sur la partie inférieure de la jambe, sous l’influence de la traction exercée par les muscles artificiels. Lorsque les muscles de la partie postérieure de la jambe étaient assez développés pour soutenir la molletière, la compression circulaire qu'il fallait alors exercer au niveau de la jarretière pour résister à la traction des muscles artificiels, ou ne pouvait être longtemps supportée, ou augmentait l’atrophie de la jambe.

Alors j’ai essayé de soutenir la molletière à l’aide d’un cuissard qui prenait pon point d’appui au-dessus du condyle du fémur (Voy. les fig. 1 et 5). Pour fixer solidement ce cuissard, deux coussins de 8 à 10 centimètres de diamètre, et de I centimètre à 1 centimètre et demi d'épaisseur ont été fixés à la face interne et placés un peu au-dessus des condyles du fémur. De cette manière |e cuissard comprimant la cuisse transversalement était retenu par les condyles, et maintenait solidement la molletière à laquelle il se reliait à l’aide de courroies placées latéralement; il n’occasionnait aucune gène, parce qti il n’exerçait pas de compression circulaire.

Cet appareil, on le voit, a une grande ressemblance avec celui de la main qui a été décrit antérieurement (voyez Bulletin de Thérapeutique, t. Lll, p. -455), qui, lui aussi, prend son point d’appui principal sur les tubérosités interne et externe de la partie inférieure de l’humérus. Mais il n’est malheureusement pas applicable dans tous les cas, surtout lorsque les muscles artificiels doivent agir avec une grande puissance. Il faut alors serrer très-fortement le cuissard, et il en résulte une atrophie rapide de la partie inférieure de la cuisse, et surtout du vaste interne et du vaste externe. Celte atrophie de la cuisse est même inévitable après un long usage de ce cuissard, quelque modérée que soit la compression. Ainsi, j’ai observé que le volume de ces muscles avait diminué dlun tiers et quelquefois de moitié après un à deux ans d’usage.

Cette atrophie des extenseurs de la jambe sur la cuisse par le cuissard contre-indique l’ emploi de ce dernier, lorsque ces muscles sont déjà affaiblis, paralysés ou atrophiés en même temps que les muscles moteurs du pied. De plus, le cuissard est très-incommode et difficile à maintenir, pendant les chaleurs de l’été, à cause de la transpiration abondante qu’il provoque. Enfin, il est des cas assez nombreux où il faut combiner la force élastique avec la force rigide.

L’appareil représenté dans la figure 4 répond à toutes les indications pour les paralysies partielles des muscles moteurs du pied.

11 est composé, comme les appareils orthopédiques ordinaires, de deux tuteurs métalliques, reliés entre, eux par deux cercles également en métal C, C’, dont la moitié antérieure est articulée et peut s’ouvrir pour recevoir le membre; d’un étrier métallique B, auquel est fixée une semelle en cuir mince, quelquefois consolidée par une plaque métallique aussi légère que possible. Le métal est partout recouvert de peau.

Lorsque le pied est mis dans sa guêtre, le

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JfC esl place dans l’appareil comme dans la figure 4, et une bottine maintient

solidement tout le système, comme l'indiquent les lignes ponctuées qui entourent le pied dans cette figure. Alors les muscles artificiels 1), K, F, V, sont tendus et fixés au cercle supérieur C, en passant les boutons rivés sur ce dernier dans les trous de leurs courroies.

Mes expériences sur la prothèse musculaire physiologique des membres inférieurs ont été faites en grande partie dans des cas de paralysie atrophique graisseuse de l’enfance. J'ai procédé alors différemment suivant la période delà maladie. La plupart des jeunes sujets m’ont été adressés à une période assez avancée de leur affection musculaire. Quand j’ai eu à les traiter au début ou à une époque voisine du début, c’est-à-dire à un moment où la paralysie régnait encore dans les muscles moteurs du pied ; lorsque par l’exploration électro-musculaire il m’a été démontré que certains muscles devaient s’atrophier ou étaient menacés de se transformer en graisse, j’ai fait appliquer immédiatement l’appareil représenté dans la figure 4, en limitant la course de l’étrier pour laisser peu de jeu au mouvement d’extension ou de flexion du pied, puis j’ai tendu tous les] muscles artificiels de maniéré à obtenir l’équilibre des forces toniques qui maintiennent la forme normale du pied. Cet appareil, dont le but principal est d’aider à la marche et de contenir solidement le pied, n’est appliqué que le jour. C’est aussi un appareil d’attente ; car aussitôt que les muscles qui ont été moins lésés dans leur innervation commencent à recouvrer leur motilité et leur force tonique, je tends davantage les muscles artificiels, destinés à suppléer leurs antagonistes paralysés, afin de prévenir les déformations partielles qui, sans cette équilibration des forces, seraient infailliblement produites, à la longue.

il arrive un moment où la paralysie se localise, en d’autres termes, où un certain nombre de muscles ont recouvré complètement leur motilité et leur force; alors la prothèse musculaire doit être modifiée suivant les cas particuliers. Je vais exposer brièvement, dans les paragraphes suivants, les dispositions particulières, réclamées par l’affaiblissement de chacun des muscles de la jambe.

Prothèse du triceps sural. — A. Appareil de nuit. — Sitôt que la paralysie du triceps sural (jumeaux et solaire) est diagnostiquée, on doit se hâter de prévenir, à l'aide de moyens prothétiques, la chute progressive du talon (le talus) et les déformations articulaires qui en sont la conséquence. Le triceps sural artificiel remplit parfaitement cette indication, parce qu'il produit à la fois l’extension dans l’articulation libio-astragalienne et l’adduction dans l’articulation calcanéo-astragalienne. Dans ce but, on fixe l’extrémité inférieure de ce muscle artificiel à une guêtre et au niveau de la terminaison du tendon d’Achillc, puis on attache son extrémité supérieure à une molletière. Ensuite on donne au muscle artificiel un degré de tension suffisant pour maintenir le pied étendu pendant le repos musculaire. On peut remplacer la guêtre par une légère sandale au talon de laquelle serait attaché le muscle artificiel.

Si l’emploi de la molletière et de son cuissard contentif était contre-indiqué, on appliquerait l’appareil représenté dans la figure 5. Cet appareil, que j’ai fait construire par M. Gharricre, présente des dispositions nouvelles qui méritent d’être décrites.

11 se compose d’un tuteur métallique placé en dehors, terminé en haut par un cercle métallique comme dans l’appareil 4, et réuni au niveau de l'articulation tibio- tarsienne, avec un étrier qui peut être incliné en dedans, au moyen d’une vis de pression A, appelée marteau, et d'une charnière placée au niveau de l’articulation calcanéo-astragalienne. Une planchette, sur laquelle le pied est

maintenu par deux courroiesB, C, est fixée à l’étrier ; on peut la faire pivoter de dehors en dedans par la vis de pression B. Si l’on a bien présent à l’esprit le mécanisme du mouvement d’adduction de l’articulation calcanéoastragalienne, on comprendra que cet appareil peut imiter parfaitement le mouvement d’adduction naturel, au moyen des mouvements combinés de flexion latérale et de rotation de l’arrière-pied sur l’axe de la jambe, mouvements que l'on régie avec les vis de pression A, B ('). Lorsque le pied est placé en adduction, comme je viens de le dire, on le maintient dans l’extension à l’aide du triceps sural artificiel, attaché, d’une part, à l’extrémité postérieure de la planchette et, de l’autre, à la postérieure du cercle F.

Lorsque la paralysie du triceps sural n’est pas récente et que cependant on a quelque espoir de rappeler les mouvements et la nutrition dans ce muscle, les moyens prothétiques que je viens de décrire peuvent être encore utiles, si le pied n’est pas très-déformé. La tension do muscle artificiel doit être alors plus forte. Non-seulement cet appareil peut alors relever le talon, mais il favorise encore la guérison par la faradisation, en plaçant ce muscle dans le raccourcissement. Mais si ce dernier ne donne plus de signe d’existence, s’il est gras et que le talus pied creux, consécutif à sa destruction, soit arrivé à son plus haut degré, est-il besoin de dire que tonte tentative de réduction serait impuissante à donner un résultat heureux ?

B. — Appareil de jour. — Le triceps sural artificiel à force élastique ne peut, dans aucun cas, et même au début de celte paralysie, aider la marche ou la station ; c’est qu’il lui faudrait alors une force au moins égale au poids du corps, force qui maintiendrait le pied dans une extension continue. En voici la preuve.

Obs. 1. J’ai observé chez un adulte une paralysie atrophique des jumeaux, consécutive à une névralgie ou plutôt à une névrite sciatique (Fi„ 5 )

datant de plusieurs années. Le solaire intact se contractait avec une force de i ogrammes. Le sujet ne pouvait se tenir sur la pointe du pied, rendant la

(') °n petit produire avec un mécanisme analogue placé du côté opposé les crtun b composés qui produisent 1 abduction, comme dans la nature.

marche le membre malade reposait seulement sur le talon, et le mouvementd’oscillation en avant du premier temps de la marche n’avait pas lieu. 11 en résultait une claudication semblable à celle qui est produite par une jambe artificielle.

J’ai recueilli un autre cas analogue au précédent, chez un enfant figé de cinq ans dont l'extension du pied sur la jambe ne se faisait plus qu’avec un dos jumeaux. Son pied, çommç dans le cas précédent, était infléchi fortement sur la jambe, quand il essayait de se tenir sur sa pointe, et il me fallut, pour empêcher alors cette inflexion, employer un triceps artificiel dont la puissance égalait le poids du corps. Çette puissance l’emportait de beaucoup sur la force tonique des fléchisseurs; de sorte que, si lemembre inférieur ne reposait pas sur le sol, le pied restait dans une extension continue, et conséquemment buttait contre le sol pendant l’oscillation du second temps de la marche. J’équilibrai alors les forces avec un fléchisseur artificiel, égal eu puissances l’extenseur, et de maniéré que, pendant le repos musculaire, le pied était maintenu fléchi à angle droit. Le petit malade pouvait facilement fléchir son pied au delà de cet angle droit avec ses muscles sains. Cet appareil aidait singulièrement sa marche et donnait alors un peu d’impulsion en avant.

Mais on conçoit qu’il est difficilement applicable et même inapplicable, lorsque le poids du corps est plus considérable, par exemple, chez les adultes, parce que cela nécessiterait l’emploi de ressorts de la force de 40 à 50 kilogrammes, plus Tlifficiles à construire et à placer. Dans ces cas, j’ai employé un appareil rigide, c'est-à-dire dont la flexion de l’étrier B (fig. 4), était limitée de manière à ne pas dépasser l’angle droit.

Prothèse du long péronier latéral. — A. Appareil de nuit. — La physiologie et la pathologie du long péronier latéral ayant été complètement ignorées jusqu’en ces derniers temps, on conçoit que la prothèse de ce muscle ait, dû être également négligée. Ce n'est pas que l’orthopédie n’ait absolument rien tente contre la déformation produite par sa paralysie ou sa faiblesse congénitale, contre le pied plat. Mais, comme on n’y voyait qu’un vice de conformation purement osseux, on s’était ingénié à former une voûte plantaire en exerçant une compression sur la partie moyenne de la face plantaire du pied, à l’aide d’une semelle à convexité supérieure. Tout Ve monde comprend qu’un appareil semblable, qu’il fallait faire porter pendant une année et plus, devait aggraver les accidents inhérents au pied plat, et qui. sont occasionnés par la compression des nerfs plantaires, à savoir, de l'engourdissement, des fourmillements, des douleurs dans le pied et surtout à la plante du pied. Et puis, lorsque ce supplice avait été supporté assez longtemps pour atteindre un résultat, ce n était pas une voûte plantaire que l’on avait produite alors, c est- à-dire 1 abaissement normal de la saillie sous- métatarsienne résultant d’une série de petits mouvements articulaires du bord interne de 1 avant-pied, mais c était uu vrai pied creux par inflexion dans l'articulation médio-tarsienne de 1. avant-pied sui l’arrière -pied, de telle sorte que le bord externe du pied, qui à létat normal est rectiligne, décrivait, comme son bord interne, une eourbe à concavité inférieure. À une difformité du pied, on avait donc substitué une autre difformité.

Depuis que nous savons qu’une force unique (le long péronier latéral), agissant de dehors en dedans et de haut en bas sur un point déterminé (sur la partie inférieure et postérieure du premier métatarsien, et un peu sur la partie voisine du premier cunéiforme), produit les mouvements articulaires composés d’où résulte la voûte plantaire, rien n’est plus facile que d'imiter la nature.

en attachant sur la guêtre, au niveau de l’articulation du premier métatarsien, avec le premier cunéiforme, un tendon artificiel qui suit la direction du long péronier latéral (voy. C, fig. 2), passe derrière la malléole externe et s’attache à la partie externe ou de la molletière (voy. D, fig. 3) ou de l'appareil à tuteurs métalliques (voy. F, fig. 4).

Le long péronier artificiel que je viens de décrire hâte considérablement le rétablissement ou la formation de la voûte plantaire que l’on n’obtient qu’à la longue par la faradisation du long péronier latéral, paralysé ou affaibli. J’ai rapporté précédemment des cas de guérison du pied plat valgus douloureux par la faradisation localisée du long péronier. La voûte plantaire s’est développée seulement sous l’influence du retour de la force de ce muscle. Je n’avais pas employé concurremment la prothèse musculaire, pour mieux démontrer l'etficacité du traitement électrique et afin de prouver que le pied plat était causé par le défaut d’action du long péronier. Mais il ne m'a pas fallu moins de cinq à dix mois pour obtenir le développement complet de la voûte plantaire, tandis quejj’aurais, dans ces cas de pied plat accidentel, formé cette voûte plantaire en moins d’un mois avec le long péronier artificiel. C’est surtout dans le traitement du pied plat congénital, et lorsque le sujet n’est pas très-jeune, que le concours de la prothèse du long péronier latéral est utile, sinon nécessaire. Dans ce cas, les ligaments dorsaux des articulations du bord interne de l’avant-pied sont tellement rétractés, qu’ils laissent très-peu de jeu à ces articulations et opposent une grande résistance à l’action du long péronier naturel ou artificiel.

Depuis près de deux ans je faradise plusieurs pieds plats douloureux congénitaux ; les douleurs et la fatigue produites par la station et la marche ont disparu depuis longtemps ; mais la courbe de la voûte plantaire, qui aujourd’hui sV.A formée très-notablement sous l’influence de l'augmentation de la force tonique du long péronier, se développe avec une lenteur désespéianle, précisément à cause de cette résistance ligamenteuse que je viens de signaler. Si je n’avais point eu à juger expérimentalement la valeur réelle de la faradisation du long péronier appliquée isolément au traitement du pied plat congénital, j’aurais certainement obtenu depuis longtemps déj.à, dans les cas dont il vient d’être question, le développement complet de la voûte plantaire avec le concours du long péronier latéral artificiel.

A. Appareil de jour. — Aujourd’hui que l’expérimentation électro -physiologique et l’observation pathologique ont mis en lumière le rôle important rempli par le long péronier latéral pendant la marche et la station, est- il besoin de dire que la prothèse du long péronier latéral ne peut avoir qu’une importance secondaire dans le traitement de la paralysie de ce muscle? A quoi servirait-il, en effet, d’avoir développé par ce procédé mécanique la plus belle voûte plantaire chez un sujet affecté d'un pied plat consécutif à la paralysie du long péronier latéral, si celle paralysie n’était pas guérie? Tout le monde doit savoir que pendant la station et la marche le membre inférieur n’en appuierait pas moins sur le bord externe de l’avant pied, et qu’un valgus douloureux en serait la con séquence forcée. J’ai voulu en avoir la preuve expérimentale, dans le cas suivant.

Dus. II. Dans un cas de pied plat valgus douloureux, chez un sujet de huit ans que les parents n'avaient pas voulu laisser traiter par la faradisation, j’ai appliqué un long péronier latéral artificiel qui en six semaines avait formé une voûte plantaire. Cependant la station et la marche n’en provoquaient pas moins de douleur et de fatigue qu’auparavanl. Alors la faradisation du long péronier fil disparaître assez rapidement, comme dans les cas analogues dont j’ai rapporté

plusieurs exemples, les douleurs el la fatigue provoquées dans le pied par la station et la marche.

Le long péronier latéral artificiel ne peut servir qu’à conserver au pied sa lorme anormale ou à en développer la voûte plantaire, lorsque le pied est plat. Il n aide aucunement la marche, parce qu’il faudrait pour cela, comme pour le triceps sural artificiel, que sa puissance fût assez grande pour porter le poids du corps. En conséquence, lorsque la paralysie ou l’atrophie du long péronier latéral est incurable, lorsque l’on ne peut rétablir sa fonction par la faradisation, un appareil orthopédique rigide, qui empêche le renversement du pied en dehors, est alors le seul qui puisse rendre la marche et la station indolentes et possibles, car il prévient les foulures ou les enlorses qui sont produites pendant la marche, par le faux point d’appui sur le bord externe du pied, consécutivement à la paralysie du long péronier latéral.

Prothèse du jambier antérieur. — A. Appareil de nuit. — J’ai dit que lejambier antérieur est le plus puissant des muscles fléchisseurs de la région antérieure de la jambe, en raison de la quantité plus grande de ses fibres et de son point d’attache inférieur; conséquemment il est l’antagoniste du triceps sural, en même temps qu’il modère l’action exagérée du long péronier latéral.

On doit donc prévoir que la paralysie et surtout l’atrophie du jambier antérieur sont nécessairement suivies de la contracture de ses antagonistes : le triceps sural et le long péronier latéral. C’est ce qui est arrivé à la longue, chez de nombreux enfants dont le jambier antérieur avait été atteint de paralysie atrophique graisseuse. J'ai remarqué dans ce cas, que pendant le sommeil le pied du côté malade est plus étendu que du côté sain, que la voûte plantaire s’exagère, que le triceps sural se rétracte progressivemenljusqu’à nécessiter ou l’emploi d’appareils orthopédiques à contre- extension ou à un plus haut degré la ténotomie. Il est donc indiqué dès le début de la paralysie ou de l’atrophie de ce muscle de maintenir le pied dans la demi-flexion continue pendant la nuit, afin de prévenir ce pied creux et cet équinisme. On doit aussi placer en même temps le pied dans l’adduction pour les raisons suivantes : on se rappelle les troubles fonctionnels occasionnés pendant l’oscillation du membre inférieur d'arrière en avant, consécutivement à la paralysie du jambier antérieur, et l’on sait que le fait de la flexion abductrice qui se produit dans ce cas est produit par l’attitude que conserve alors le pied pendant que le corps repose sur ce dernier, l’articulation calcanéo-astragalienne se déforme dans le sens de l’abduction. C’est pour combattre ou empêcher ces déformations que je conseille de donner au pied, dans ce cas, l'attitude du varus et de la flexion.

Le jambier antérieur artificiel à force élastique (voy. A, A’, fig. 1 et 3) remplit parfaitement cette double indication. Mais lorsque l’équin existe déjà même au premier degré (c’est ce que j’ai observé le plus fréquemment chez les enfants qui m’ont été présentés six mois, un an et plus après le début), le jambier antérieur artificiel élastique est insuffisant. J’ai dû, dans ce cas, appliquci consécutivement avec le muscle artificiel les appareils rigides employés généra lement en orthopédie contre l’équinisme, ou bien j’ai fait pratiquer la section du tendon d’Achille, lorsque la flexion graduelle par l’appareil rigide ne pouvait vaincre la contracture du triceps sural. Je dirai en passant que Ion ne doit pas trop retarder la ténotomie dans l’équin, parce qu’il forme alors un pied creux incurable.

Après la réduction de l’équin, on revient à la prothèse du jambier antérieur, "xposée ci-dessus, pour prévenir le retour de 1 cquin.

h. Appareil de jour. — Lorsque le triceps sural ne fait pas obstacle par sa contracture à la flexion du pied sur la jambe, cette flexion a lieu avec un mouvement d’abduction du pied, produit dans l’articulation calcanéo-astragalienne sous l’influence du long extenseur des orteils (fléchisseur abducteur). Or, au moment de l’oscillation du membre inférieur en avant, le pied qui, apres la paralysie du jambier antérieur, se trouve dans la flexion abductrice, reste dans celte attitude pendant qu’il repose sur le sol. 11 en résulte qu'à la longue l’articulation calcanéo-astragaliennc se déforme considérablement dans le sens du valgus, au point que la malléole interne touche quelquefois le sol pendant la marche et la station. 11 importe d’empêcher pendant la marche ce mouvement pathologique et cette déformation de l’articulation caleanéo-astragalienne. Tour cela je place le pied recouvert d’une guêtre dans l’appareil à tuteurs métalliques, dont le mouvement de flexion est limité de manière à ne pas dépasser l’angle droit; puis, lorsque la chaussure recouvre l’étrier et la guêtre, je tends le jambier artificiel jusqu'à ce que le pied soit maintenu fléchi à angle droit sur la jambe pendant le repos musculaire. Cet appareil produit pendant la marche la flexion droite du pied sur la jambe et concourt avec l’appareil de nuit à prévenir la déformation du pied.

Lorsqu’il existe un léger degré d’équinisme, j’applique le même appareil de jour dont l’étrier fixé maintient le pied fléchi à angle droit d’une manière continue, et la force du jambier artificiel est équilibrée pour neutraliser la prédominance tonique du jambier antérieur. Enfin, lorsque la contracture du triceps sural a été guérie par l'appareil de nuit à contre-extension, on rend à l’appareil de jour la liberté de l’extension du pied.

Prothèse du long extenseur des orteils. — Les considérations qui ont été exposées dans le paragraphe précédent et qui ont trait à la prothèse musculaire, destinée à prévenir ou à combattre la contracture du triceps sural et la déformation du pied, consécutivement à la paralysie et à l’atrophie du jambier antérieur, sont applicables, en partie, à la paralysie et à l’atrophie du long extenseur des orteils.

On sait, en effet : 1° que dans cette dernière paralysie, la flexion du pied sur la jambe ne peut se faire sans que la plante du pied regarde en dedans sous l’influence de l’action isolée du jambier antérieur ; que le pied repose alors sur son bord externe après l’oscillation du second temps de la marche ; 2° que, consécutivement à cette paralysie, il se produit aussi un équin, plus tardivement, il est vrai, qu’après la paralysie du jambier antérieur, parce que le long extenseur des orteils a beaucoup moins de fibres que le jambier antérieur, et parce que son action s’exerce plutôt sur l’articulation caleanéo-astragalienne que sur l’articulation tibio- tarsienne ; 5° que l’avant-picd se subluxe de haut en bas et de dehors en dedans, dans l’articulation médio-tarsienne, quand il n’est plus retenu par le long extenseur des orteils qui peut être considéré comme un ligament dorsal actif de cette articulation. 11 est donc inutile d'insister plus longtemps sur les indications différentes que l’on a à remplir dans l’application du long extenseur des orteils artificiels et sur les modifications que l'on doit faire subir aux appareils de nuit ou de jour, lorsqu’il existe un équin ou une altération de l'articulation caleanéo-astragalienne, consécutivement à la paralysie du long extenseur des orteils.

.le dirai seulement comment j’ai construit ce fléchisseur abducteur artificiel du pied sur la jambe. Négligeant l’action sur les orteils du muscle auquel j’essaye île suppléer par la prothèse, j'attache à la guêtre les tendons artificiels et

•ui niveau des (ôtes des quatre derniers métatarsiens et de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien (V B', fig. 2 et D, (ig. 4) (ce dernier tendon imitant le péronier antérieur que l’on doit considérer comme une dépendance du long extenseur des orteils, ainsi que je l’ai démontré). Je fais ensuite passer ces tendons artificiels dans une coulisse (E\ fig. 4) placée au niveau de la partie inférieure et externe de la face antérieure de la jambe et les réunis dans un anneau qui est attaché au muscle artificiel à ressort métallique à spiral (B, fig. 3, et B, fig. 4) qui lui-même est fixé à la molletière (fig. 3) ou à 1 appareil à tuteurs (fig. 4), dans le point corespondant à l’attache supérieure du jambier antérieur. La moindre traction exercée sur ce muscle artificiel produit la flexion abductrice du pied.

Prothèse du court péronier latéral et du jambier postérieur. — La paralysie partielle du court péronier ou du jambier postérieur ne nécessite pas l’application de la prothèse de ces muscles. Il suffit dans ces cas d’une bottine un peu rigide pour maintenir solidement le pied latéralement et l’empêcher de se renverser en dedans ou en dehors pendant la marche et la station, comme cela doit arriver fréquemment.

La paralysie du court péronier et celle du jambier postérieur aggravent considérablement les mouvements pathologiques que l’on observe dans l’articulation calcanéo-astragalienne consécutivement à la paralysie du long extenseur des orteils et du jambier antérieur.

Dans ces cas, le concours de la prothèse du court péronier ou du jambier antérieur est très-efficace.

Voici maintenant la description de ces muscles artificiels. Le court péronier latéral (D',fig. 3, et G, fig. 4) est attaché inférieurement sur la guêtre, au niveau de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, glisse à travers deux coulisses, derrière la malléole externe, et se termine par un anneau dans lequel passe l’agrafe du ressort (D, fig. 3, et F, fig. 4), qui se fixe à la molletière (fig. 2), ou à l’appareil à tuteurs métalliques (fig. 4).

Le tendon artificiel du jambier postérieur, au niveau de l’extrémité postérieure et interne du premier métatarsien (F', fig. 1), passe dans une coulisse située à l’extrémité inférieure et interne de la face antérieure de la jambe, se rattache au ressort (F, fig. 1, 4, 5), et se fixe supérieurement à la molletière (fig. 1) au à l’appareil à tuteurs métalliques (fig. 4).

Ces muscles artificiels agissent presque aussi exactement que les muscles qu’ils remplacent.

La division de cet article en autant de paragraphes qu’il peut y avoir de paralysies partielles, division que j’ai adoptée pour la description méthodique de la prothèse musculaire, semblerait indiquer que les paragraphes des muscles moteurs du pied sur la jambe se présentent dans la pratique toujours d’une manière aussi partielle. C’est cependant ce que l’on n’observe pas le plus ordinairement. Ainsi, par exemple, dans les paralysies traumatiques, tous les muscles ou un plus ou moins grand nombre des muscles animés par un tronc nerveux (soit le sciatique poplité externe, soit le sciatique poplité interne) sont atteints simultanément au même degré et à des degrés divers; dans la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance, un grand nombre de muscles moteurs du pied sur la jambe sont souvent lésés inégalement. On conçoit que la prothèse musculaire est bien moins simple dans un cas que lorsque la paralysie est parfaitement limitée, comme je l’ai supposé dans les paragraphes précédents. Il iaut alors toute l’ingéniosité du chirurgien pour combiner, suivant les cas particuliers,

les différents muscles artificiels que je viehsde décrire. J’aurais désiré exposer ici, comme exemple, les différentes combinaisons de prothèse musculaire que j’ai faites dans un grand nombre de paralysies complexes des muscles moteurs du pied, mais les limites dans lesquelles je dois me renfermer ne me le permettent pas.

De quelques appareils orthopédiques, ou moyens prothétiques applicables

AUX MOUVEMENTS DU PIED, DE LA JAMBE, DE LA CUISSE ET DU TRONC. A. J’ai dit

et je répété que la perte d’un ou de deux muscles moteurs du pied est souvent beaucoup plus grave que celle de tous les muscles moteurs de ce membre. J’en ai donné la preuve dans le cours de ce travail. Il suffit de voir, par exemple, un pied bot talus pied creux par atrophie et transformation graisseuse du triceps sural, soit au repos, soit en mouvement, et de les comparer à un pied dont tous les muscles moteurs sont détruits, même depuis un grand nombre d’années, pour comprendre que l’orthopédie est simple dans ce dernier cas, tandis qu’elle est très-difficile dans l’autre. Je pourrais rapporter des cas de paralysies partielles dans lesquels aucune espèce d’appareil n’était applicable. On parvenait, il est vrai, à maintenir solidement le pied qui pouvait, au repos, supporter le poids du corps; mais pendant la marche les mouvements pathologiques du pied, produits instinctivement par les muscles restés intacts, ne pouvant être empêchés, occasionnaient bientôt des compressions et même des déchirures qui ne permettaient pas longtemps l'usage de ces appareils. Il est au contraire facile de soutenir solidement pendant la marche, avec un appareil orthopédique quelconque, le pied dont tous les muscles moteurs sont détruits. En conséquence, ne serait-il pas rationnel, lorsque certains muscles moteurs du pied sont à jamais perdus, d’annihiler, par une opération chirurgicale, tous les muscles restés intacts, qui, loin d’être utiles, déforment le pied ou produisent des mouvements pathologiques tels, que la marche et la station en sont considérablement gênées, sans que l’orthopédie puisse améliorer cet étal? 11 est bien entendu que cette opération devrait être pratiquée avant que les articulations fussent déformées.

Ou ne doit pas laisser marcher les enfants dont tous les muscles moteurs sont paralysés ou atrophiés, sans avoir immobilisé préalablement les mouvements latéraux du pied avec un appareil approprié. J’ai appliqué dans ce but un appareil à tuteurs métalliques, dont l’étrier était limité de manière h ne permettre que des mouvements très-peu étendus d’extension ou de flexion, et je me suis contenté de maintenir le pied entre la flexion et l'extension avec des ressorts semblables à ceux que j’emploie dans la prothèse musculaire, et que je fixe, l’un au talon, cl deux autres en avant ; cet appareil est recouvert par la chaussure.

B. La paralysie atrophique graisseuse de l’enfance est rarement limitée aux muscles moteurs du pied; le plus ordinairement elle attaque, à des degrés divers, les muscles de la cuisse, et quelquefois même elle est localisée dans ces derniers. La prothèse musculaire des muscles de la cuisse est alors nécessaire à l’accomplissement des fonctions du membre, et vient en aide à la faradisation, en plaçant les muscles dans le raccourcissement.

I. Rien n’est plus ordinaire que de voir le pied tourner considérablement en dehors, pendant la marche, chez les enfants dont un des membres inférieurs a été atteint par la paralysie atrophique graisseuse progressive. J’ai constaté souvent, dans ce cas, que la cuisse avait exécuté un mouvement de rotation eit dehors, consécutivement à la paralysie ou a l’atrophie des demi-tendineux et

demi-membraneux. J’ai démontré que ees muscles, outre l’action qu’ils exercent sur la jambe, sont rotateurs de la cuisse en dedans. Peut-être aussi d’autres rotateurs en dehors étaient- ils affectés. Voici un moyen prothétique bien simple pour ramener alors la cuisse dans la rotation en dedans. Je prolonge le tuteur externe de l’appareil représenté dans la figure 4 jusqu’à l’articulation fémoro-tibiale; j’attache à un bouton qui se trouve à l'extrémité supérieure de ce tuteur la courroie d’un muscle artificiel élastique dont l’extrémité opposée est boutonuêe à la partie antérieure et moyenne d’une ceinture, ou d’un corset, ou d’un caleçon. La tension de ce muscle artificiel, qui passe eu avant de la cuisse et se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, peut être plus ou moins forte, de manière à produire, à des degrés divers et suivant les indications, la rotation de la cuisse en dedans. Cette prothèse des rotateurs de la cuisse en dedans ou en dehors agit aussi sûrement que l’appareil orthopédique compliqué, lourd et gênant, que l’on emploie habituellement dans ce cas 11 permet les mouvements de rotation en dedans et en dehors, tandis que dans l’autre les mouvements alternatifs sont nécessairement condamnés.

(Vig.O.) (l'ig- ’•)

ÏI Lorsque les extenseurs de la jambe sur la cuisse sont paralysés, il est nécessaire, pour rendre possible la station debout ou la marche, de maintenir , r «iinment la jambe étendue sur la cuisse. Je n’immobilise pas pour cela v Ï-C1i lion tibio- fémorale; seulement je limite considérablement le mouve- 3 ri on cuissard qui est articulé avec l’appareil à tuteurs métalliques

— Tl —

fst opérée par des ressorts métalliques en spirale, disposés comme dans les lin-ures 6 et 7. (J’exposerai bientôt la description et le but de cet appareil.) Cet appareil offre alors un point d’appui solide au membre inférieur pendant la station, et comme il n’est pas complètement immobilisé , il permet a l’articulation d’être mise en mouvement par la contraction et le relâchement alternatifs des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, les ressorts étant les anta gonistes de ces fléchisseurs. Puis, lorsque, sous l'influence du traitement, les extenseurs de la cuisse commencent à recouvrer leur motilité, ils ne sont pas condamnés à l'inaction comme par les appareils rigides-; iis peuvent, au contraire, se contracter instinctivement et sans fatigue, aidés qu’ils sont alors par les muscles artificiels extenseurs (K, fig. G). Celte sorte de gymnastique concourt à développer leur force et leur nutrition. Enfin, lorsque le triceps crural a recouvré assez de force, on augmente l’étendue du mouvement de l’articulation de l’appareil, ou l’on en supprime les points d’arrêt, puis ou conserve, comme auxiliaires, les extenseurs artificiels dont on tend les ressorts en raison directe de la faiblesse de ce muscle.

J’ai fait construire l’appareil représenté dans les figures G et 7, pour des cas de contracture paralytique, par cause cérébrale, de certains muscles des membres inférieurs. Ainsi, il fallait écarter les cuisses rapprochées et entrecroisées par les adducteurs contracturés, étendre les jambes fléchies par les muscles biceps fémoral, demi-membraneux et demi-tendineux, et fléchir le pied étendu par le triceps sural également contracturé. Il fallait en même temps faciliter la marche et la station.

Voici la description de cet appareil, qui peut être transformé en appareil de nuit et en appareil de jour ( voir fig. G et 7) :

Il se compose d'une ceinture (A) qui prend son point d’appui sur le bassin, de deux cuissards (de 11 en J) articulés avec la ceinture A pour les mouvements de la cuisse, et prolongés supérieurement par deux branches destinées à éloigner ces cuissards l’un de l’autre, au moyen d’une ceinture élastique (G) fixée à l’extrémité supérieure de ces branches. Celte ceinture est placée à la hauteur des hypocondres ou de la partie inférieure du thorax; elle est disposée de manière à ne pas exercer trop de compression sur ses parois ; sa force peut être graduée. Le mouvement d'abduction des cuissards peut encore être produit graduellement par une vis de pression (G’), de manière à limiter l’adduction des cuisses. Au niveau de l’articulation coxo-fémorale, les cuissards, dont les tuteurs métalliques (C, fig. 7) sont reliés entre eux par des cercles métalliques (i et fig. G), s’articulent de manière à en permettre la flexion ou l’extension; la portion jambière, formée par deux tuteurs métalliques (de J en 11), reliés entre eux par des cercles, articulés supérieurement avec le cuissard et inférieurement par un étrier et auquel est fixée une sandale (E).

J'ai employé un assez grand nombre de fois l'appareil que je viens de décrire, pour dire qu'il améliore singulièrement l’état des petits malades affectés de contracture paralytique des membres inférieurs. Voici son mécanisme, qu’il est, du reste, facile de comprendre. Lorsque les membres sont placés dans cct appareil, on obtient graduellement l’extension des muscles contracturés en combinant l’action de la force fixe avec celle de la force élastique de la manière suivante :

1° On obtient l'abduction des cuisses en imprimant quelques tours à la vis G et en tendant la ceinture élastique G. La vis G limite à volonté le degré d adduction des cuisses. 11 faut augmenter graduellement cette force rigide et

île maniéré à ne pas produire trop de douleurs. Lorsqu’on a limité l’adduction des cuisses à l’aide de la vis C, on tend la ceinture G, de manière à obtenir une plus grande abduction des cuisses. Cette force élastique agit ou tend à agir au delà de la force fixe, d’une manière incessante et beaucoup plus doucement que la force fixe, car elle Cède aux spasmes considérables.qui reviennent par moments dans les muscles contracturés, spasmes auxquels on ne saurait s’opposer d’une manière absolue sans provoquer de grandes douleurs et quelquefois des accidents. — Ordinairement, la contracture qui produit l’adduction des cuisses, les tourne en même temps dans la rotation en dedans. Pour m'y opposer, j’ai fait pivoter le tuteur externe du cuissard sur son axe, de manière à placer à volonté et graduellement la cuisse dans la rotation en dehors.

2° L’extension de la jambe sur la cuisse et la flexion du pied sur la jambe s’obtiennent en combinant de la même manière l’action de la force fixe produite par les vis de pression, avec celle de la force élastique des muscles artificiels dont on gradue la force au delà de la force fixe, comme pour les mouvements d'abduction de la cuisse.

L’appareil de nuit que je viens de décrire pëut être transformé en appareil de jour. Son étrier se démonte alors pour être remplacé par un étrier semblable à celui de l’appareil représenté dans la figure 4 ( p. 67 ), et dont le mouvement d’extension est limilé ; les fléchisseurs artificiels élastiques sont alors attachés à une guêtre, comme je l’ai décrit précédemment (p. 65).

A l’aide de cet appareil de jour, dès enfants dont les membres inférieurs avaient été infléchis dans leurs jointures pendant plusieurs années ont pu së tenir debout et êlre exercés à la marche.

11 a été exécuté avec beaucoup d’intelligence par M. Charnière. On peut démonter ses différentes parties, de manière à le rendre plus léger au besoin, en le débarrassant, ou de la ceinture G, ou de la ceinture du bassin A, ou enfiii de celle-ci et des cuissards.

C. Les muscles moteurs du tronc, de même que les muscles moteurs dès membres, peuvent être atteints de paralysies ou d’atrophies partielles.

L’atrophie musculaire graisseuse progressive m’en a offert quelques exemples; j’en ai observé également dans la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance. Ces paralysies ou ces atrophies partielles se manifestent par des troubles dans les mouvements ou dans l’attitude du tronc, ou dans la conformation du rachis. Je ne suis pas encore en mesure d’exposer, comme je l’ai fait pour les membres, l'électro-physiologie de chacun des muscles moteurs du tronc, et conséquemment le diagnostic de leurs paralysies partielles,

I. Cependant j’ai déjà fait connaître dans mon livre sur l’électrisation localiséë l’influence, sur l’attitude du tronc, de la paralysie ou de l’atrophie de ses muscles extenseurs ou de ses muscles fléchisseurs. On en voit deux exemples remarquables dans mon ouvrage. Le sujet représenté dans la première figure avait perdu l’action de ses sacro-spinaux, tandis que chez l’autre les muscles de l'abdomen étaient atrophiés en grande partie. Je ne reviendrai pas sur le mécanisme de ces deux espèces de lordose dans lesquelles ou voit la ligne de gravité du tronc portée instinctivement en arrière, consécutivement à la paralysie ou à l’atrophie des sacro-spinaux, ou en avant, lorsque les muscles de l'abdomen sont affaiblis ou paralysés.

J’indiquerai seulement l'appareil prothétique que j’ai employé dans ces cas, avec avantage, lorsque le sacro-spinal est paralysé, affaibli ou atrophié. Cet

appareil consiste en une sorte de brassière qui embrasse la partie supérieure

du Ironc et le maintient dans l'extension au moyen de bretelles élastiques attachées à sa partie postérieure et fixées inférieurement à un cuissard ou à un caleçon. Ces bretelles se tendent plus ou moins, et peuvent même au besoin empêcher toute inflexion du tronc en avant. Les sujets à qui j’ai appliqué cet appareil et dont les muscles sacro-spinaux étaient atrophiés à des degrés divers, inclinaient moins leur corps en arriére et se sentaient plus solides pendant la station et la marche. — Dans la lordose par atrophie ou paralysie des muscles de l’abdomen, le même appareil, modifié de manière à agir en sens contraire de l’extension, à l’aide de bretelles élastiques placées en avant, pourrait, je crois, rendre le même service. Je n’ai pas eu l’occasion de l’appliquer

II. Puisque l’atrophie ou la paralysie affecte simultanément quelquefois les extenseurs ou les fléchisseurs du tronc, il n’est pas douteux qu’elle ne puisse se localiser dans quelques muscles de l’un des côtés du tronc. Supposons, par exemp e, que, consécutivement à la paralysie atrophique graisseuse de Tenance, e sacro-lombaire gauche soit atrophié; alors le tronc sera nécessairemsnt infléchi du côté opposé, dans la région lombaire, par le sacro-lombaire

droit, et d’autres courbures de compensation se développeront consécutivement en sens contraire, dans les régions dorsales et cervicales. Ou bien, que l’atrophie soit limitée dans les faisceaux musculaires d’un côté de la région dorsale, la courbure dorsale se montrera la première, et l'on verra se former plus tard une scoliose. Nier la possibilité de ces atrophies partielles des sacro-spinaux, analogues aux paralysies partielles des membres, ce serait supposer que, dans la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance, il existe une immunité pour les sacro-spinaux. Celte thèse n’est pas soutenable, bien queje reconnaisse que ces paralysies atrophiques partielles du rachis sont rares comparativement à celles des membres. J’ai vu, en effet, naître et se développer des scolioses consécutivement à la paralysie atrophique graisseuse de l’enfance, paralysie qui avait été générale dans la première période. Dans ces cas, quelques muscles du tronc et des membres étaient atrophiés à des degrés divers, et je me suis assuré que certains faisceaux du sacro-spinal d'un côté répondaient mal à l’excitation électrique, comparativement au côté opposé. Je ne pouvais donc méconnaître que ces faisceaux avaient été atteints par la paralysie ; et puis, comme ils correspondaient à la convexité qui plus tard avait marqué le début de la scoliose, j’étais fondé à en conclure que cette paralysie était la cause première de cette scoliose.

Il est indiqué dans cette espèce de scoliose de faradiser le plus tôt possible et avant la déformation du rachis, les muscles affaiblis, paralysés ou atrophiés, et de seconder ce traitement par les moyens orthopédiques et gymnastiques sanctionnés par l’expérience.

Le corset orthopédique agissant en sens contraire des courbures m’a paru utile ; mais je l’ai modifié de manière à employer une force élastique que l’on pût graduer. Il est représenté dans la figure 8 (page 79.)

Il se compose : 1° d’un corset divisé en deux parties réunies par une bande de tissu de caoutchouc d’un travers de doigt de hauteur, et placée au niveau de l’union de la courbure lombaire avec la courbure dorsale; 2° d’une ceinture A reposant sur le bassin et placée par-dessus le corset; 5° de deux tuteurs métalliques D, E, fixés inférieurement à la ceinture A de manière à être inclinés à volonté latéralement, et supérieurement par des courroies, à l’un des côtés de la moitié supérieure du corset et au niveau de la partie moyenne de la convexité dorsale B, et à la moitié inférieure du corset, au niveau de la partie moyenne de la convexité lombaire G ; de bretelles à ressorts métalliques en spirale, F, G, terminées à leurs extrémités par des courroies percées de trous au moyen desquels elles se fixent à des boutons rivés à la ceinture et à l’extrémité supérieure des tuteurs.

On comprend, à la simple vue, le mécanisme de cet appareil. On peut graduer la force des ressorts F, G, qui agissent sur les tuteurs de manière à mouvoir en sens contraire, et de dehors en dedans, chacune des moitiés du corset doublé par une plaque de cuir durci dans les points jle traction, comme l’indiquent les points qui circonscrivent ces plaques B, C. L’attache de ces ressorts à la partie supérieure du levier à mouvoir permet d’agir au besoin avec une force considérable.

Ce corset est léger, il ne gêne en rien l’habillement des jeunes filles; grâce à sa division en deux parties indépendantes, il n’exerce que des pressions latérales et ne gêne nullement la respiration.