DES RESSOURCES RÉELLES OFFERTES PAR LA PROTHÈSE OCULAIRE

Dans un appareil dcprolhbsc nous sommes trop disposés à ne voir que l’objet destiné à cacher une difformité. De là vient, sans doute, le peu d’attention que nous apportons aux ressources réelles de celte partie de la chirurgie; il semble même que nous craignions de compromettre notre dignité en nous livrant à son étude; aussi en faisons-nous l'abandon complet à ceux des malheureux % mutilés qui ont besoin d’y avoir recours.

Combien sont peu nombreux les médecins qui, témoins de la fonte purulente d’un œil chez un sujet jeune encore, peuvent lui offrir, comme motif de consolation, les bienfaits de la prothèse oculaire !

Ces espérances, cependant, seront d’autant mieux reçues, que les malades appartiendront aux classes intéressantes de la société dans lesquelles chaque individu doit pourvoir aux besoins de son existence par l’exercice d’une profession. Or, dans notre état de civilisation, les individus qui présentent une difformité qui offense la vue sont repoussés de beaucoup d’emplois , même les plus modestes : les commis, les filles de magasin.

Que de personnes ne voudront pas prendre à leur service une domestique, par le seul motif qu’elle aura perdu un œil!

Voyez ce jeune militaire : une action d’éclat lui a mérité d’être mis à l’ordre du jour de l’armée, mais il a perdu un œil dans le combat; sans les bénéfices de la prothèse, pourrait-il poursuivre sa carrière si bien commencée ?

Nous-mêmes, médecins, ne sommes-nous pas chaque jour exposés à un semblable danger ? Lors de l’ouverture d’un bubon, est-ce qu’une goutte de pus ne saurait être projetée dans l'un de nos yeux et y développer cette redoutable ophthalraie purulente /jui détruit si rapidement tous les yeux qu’elle affecte? Un instrument piquant ne peut-il, dans une manœuvre opératoire, échapper des mains, venir frapper notre œil? Nous connaissons tous des chirurgiens des hôpitaux qui, pour ces causes, ont perdu un de leurs yeux; mais grâce aux ressources de la prothèse, leurs clients et le plus grand nombre même des élèves qui suivent chaque jour leurs visites ignorent leur accident.

Combien de ceux de nos lecteurs qui ont rendu visite à notre regrettable prédécesseur se sont aperçus que lui aussi portait un œil artificiel !

A ces motifs trop réels de sympathie, qui seuls devraient nous conduire à ne pas repousser l’étude des moyens de la prothèse oculaire, viennent s’en joindre d’autres non moins plausibles, mais qui nous touchent plus directement, en ce qu’ils nous font rentrer dans notre rôle quotidien , celui de parer à des troubles de la santé.

Dès que le globe de l’œil est atrophié, les paupières sont privées de leur point d’appui et ne peuvent plus se mouvoir ; aussi restent-elles presque toujours fermées. Les glandes lacrymales et celles de Meibomius, nullement altérées, continuent à sécréter ; or, les liquides qu’elles fournissent incessamment s'amassent dans la cavité orbitaire, et par leur séjour provoquent une inflammation. Celle-ci ne larde pas à amener le renversement des paupières, dont les cils balayent le moignon oculaire, ce qui amène souvent une céphalalgie très-tenace.

Le meilleur moyen île parer à ces accidents, et généraux et locaux, est de recourir à la prothèse.

Aussitôt qu’une coque artificielle est introduite sous les paupières, ces voiles membraneux reprennent toute la liberté de leurs mouvements, la circulation s’y rétablit d’une manière normale et réagit sur l’état fluxionnaire et de la conjonctive et même du moignon oculaire.

Mais pour que ces bons effets aient lieu, il faut que l’industrie des fabricants soit enfin parvenue à nous donner des coques d’émail aussi parfaites que celles dont on fait usage aujourd’hui. Pendant de longs siècles, les tentatives incessantes de l’art ont témoigné seulement de la puissance, de l’instinct qui porte l’homme à cacher ses difformités. '

L’histoire de l’œil artificiel remonte à une époque antérieure de plusieurs siècles à l’ère chrétienne. Nous en avons pour preuve les pièces peintes que l’on voit placées entre les paupières d’un grapd nombre de momies égyptiennes. On voit encore dans nos musées d’antiquités certaines statues avec des yeux en argent, et même en or émaillé. Malgré son ancienneté, l’art de la fabrication des yeux artificiels a fait de bien lents progrès, puisque nous voyons encore au seizième siècle la prothèse se borner à maintenir au-devant des paupières closes une plaque métallique sur laquelle on a peint un œil entouré de ses voiles membraneux; cette plaque était fixée à l’aide de cordons qui faisaient le tour de la tête. Ces sortes d’yeux semblent n’avoir que bien tardivement disparu, puisqu'un de nos auteurs contemporains, Rognetta, dit avoir vu un invalide qui portait encore un de ces yeux (ecblépharos) . « J avoue, ajoute-t-il, que je préférais cent fois un simple bandeau noir à une sorte de placard aussi grossier. » La gravure ci-jointe (fig. 1), empruntée à l’ouvrage d’Amb. Paré, nous offre un exemple de ces ecblépharos.

On voit figurer dans le même auteur l’image d’une plaque « qui >sera d'or émaillé et de couleur semblable à l’œil naturel » desti— née à être introduite sous les pau - 2.) pières ( hypoblépharos ) (fig. 2).

Cependant, quelle que fût l’habileté du peintre, son pinceau ne pouvait imiter ,e bombement de la cornée ; qu’on ajoute à cela que ces plaques devaient etre immobiles, attendu leur manque de connexion avec le moignon oculaire sousjacent, et l’on restera convaincu que ces yeux eux-memes ne pouvaient etre

^SU’on réfléchit, en outre, à la configuration qui nous est donnée de ces pièces (fig. 2), on se prendra à douter qu’elles aient pu servir. L acuité de angle interne de l’œil artificiel ne devait pas tarder à blesser la caroncule lacryma et la disposition semblable de l’angle externe devait s’opposer au maintien

'* CuT».” ÏÏiïSZ* à ces pièces en nié, si 1. ferme d’une co,«e

s’adaptant mieux à la configuration de la cavité qui devait la recevoir , m >

toutes res tentatives, quelque ingénieuses qu’elles fussent, ne pouvaient aboutir à un résultat pratique. La pesanteur de la plaque d’or destinée à recevoir la touche d’émail devait toujours donner à ces yeux artificiels un poids considérable ; aussi ces pièces ne tardaient pas à enflammer les tissus sur lesquels elles reposaient.

Enfin, eurent lieu les premiers essais de fabrication d’yeux d’émail ; mais pendant longtemps ces essais aboutirent seulement à fournir des pièces destinées à l’ornement des têtes de poupées et de marionnettes, puis des yeux pour les auimaux des collections d’histoire naturelle.

Le développement de cette industrie des yeux artifi ciels finit par permettre de créer des coques en émail pur (fig. 5), d’une grande légèreté, et auxquelles on donnait exactement la conformation de l’œil humain, c’est-à-dire qu’elles présentaient une cornée saillante.

Ce fut là un progrès réel, considérable, et qui devait permettre à la prothèse de répondre désormais aux de— (Fig. 3.)

siderata de la pratique, le reste devant être le résultat de l’expérience, l’œuvre du temps.

C’est ce qui est arrivé. Aujourd’hui les fabricants d’yeux artificiels sont parvenus à imiter la cornée transparente, la chambre antérieure, la forme radiée de l’iris, l’ouverture pupillaire, la sclérotique, les vaisseaux de la conjonctive, avec un tel degré de perfection, qu’il est souvent difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer l’œil factice de l’œil naturel.

Si l’on ajoute qu’outre ces deux conditions de simple plastique, les habiles artistes qui se livrent à celte spécialité arrivent, par d'ingénieuses sections du bord de ces coques oculaires, à les adapter à tous les accidents de surface de l’œil perdu, de façon à profiter de toute la mobilité du moignon pour établir l’harmonie des deux yeux, on se rendra compte de l’illusion à laquelle l’art peut atteindre.

J’ai été maintes fois témoin du fait suivant. Lorsqu’un malade porteur d’un œil artificiel se présente à la clinique de M. Sichel, l’habile ophthalmologiste prie un des jeunes médecins qui suivent scs cours de porter le diagnostic de l’affection dont ce sujet est atteint. Après un examen attentif et minutieux des yeux, le jeune confrère constate une immobilité de la pupille de l’un d’eux, et quelquefois une plus grande densité du globe oculaire ; jamais je n’ai vu reconnaître l’existence d'une pièce prothétique, et grande était toujours la surprise du médecin lorsqu’on lui apprenait que l’œil sur l’affection duquel il dissertait était d’émail.

Les diverses figures que nous publions sont empruntées au mémoire lu au dernier congrès d’ophlhalmologie de Bruxelles (1858) par M. Boissonneau père. Les coupes multiples et diverses des bords de ces coques oculaires (fig. 4, 5, 6) expliquent pourquoi l'application d’un œil artificiel ne réclame plus aujourd’hui aucune opération préalable.

Il est une seule circonstance dans laquelle la médecine opératoire doit intervenir, lorsque la blessure qui a amené la perte de l’œil a intéressé l’une des paupières. Dans ces cas, on le comprend, avant de songer à appliquer une pièce prothétique, il faut rétablir l’intégrité du voile membraneux. M. Gaujeot, dans son compte rendu delà clinique de M. Bip. Larrey au Val-de-Grâce, nous rapporte l’histoire d’un blessé de Crimée chez lequel un coup de feu avait détruit l’œil gauche et produit un ectropion de la partie moyenne de la pau-

pibre inférieure. L’habile chirurgien, aprfcs avoir détruit l'ectropion, fit placer un œil artificiel, et cet homme a pu éviter par là d’être mis à la réforme.

(F'g- (l'ig- 5.) (Kig. e. )

Quoique plus rare, la difformité peut siéger sur la paupière supérieure. En voici un exemple que nous empruntons à la chirurgie réparatrice de M. Roux.

« Dans le cas dont je parle, dit ce chirurgien, le coloboma avait succédé à une plaie faite par un corps contondant. On n’avait pu réunir cette plaie; et comme l’œil avait été lui-même entamé par le corps vulnérant, une inflammation s’eii était emparée. Il s’était légèrement atrophié, et la cornée avait complètement perdu sa transparence naturelle. Trois ou quatre ans s’étaient écoulés depuis laccident, lorsque je fus prié de remédier au coloboma, qui rendait impossible l’application d’un œil artificiel. Il y a de cela une quinzaine d'années : c’était en 1859. Le sujet avait alors quatorze ans. C’était une jeune demoiselle, dont je ne puis indiquer le nom ni la position dans le monde, bien que je ne l’aie jamais perdue de vue entièrement et que je sois à même de la voir quelquefois. Mais devenue dame, et placée dans un rang assez élevé, elle peut croire qu’on ignore, ou plutôt voudrait qu’on ignorât qu'elle fait usage d’un œil artificiel. J'ai eu à aviver les bords de la solution de continuité, comme dans une opération de bec-de-lièvre, et j’ai dû mettre trois épingles pour la suture entortillée. » (Quarante années de chirurgie, t. I. p. 71.)

M. Roux ne dit pas un mot des résultats de la prothèse dans ce cas, quoiqu’il en ait été témoin pendant quinze années. Les termes de son observation laissent supposer un succès complet, et si nous signalons son silence, c’est pour fournir une preuve de plus de la négligence des chirurgiens, même les plus instruits, quant aux services que peut rendre l’usage des pièces prothétiques Heureux encore lorsqu’ils ne nous induisent pas en erreur à cet égard. Ainsi, Boyer, dans les quelques lignes de son Traité de chirurgie qu’il consacre à l'œil artificiel, dit : « Il faut que le globe oculaire soit diminué au moins d’un tiers pour qu’on puisse y adapter un œil d’émail. » De là, des opérations qui ont pour but de réduire le volume des yeux avant de songer à adresser les malades aux artistes qui appliquent les pièces artificielles. La prothèse ne réclame pas ces opérations préliminaires. Aujourd’hui on arrive à faire des plaques d’émail tellement minces, qu’on peut les appliquer sur un œil ayant conservé son volume, sans que pour cela leur présence puisse être soupçonnée.

La perte d’un œil impose aux prolétaires un sacrifice chaque jour moindre, et cela par la mise en œuvred’émaux qui résistent plus longtemps à l’action dissolvante des humeurs de la cavité orbitaire. Ainsi, dans le Traité d’Hazard-Mirault, publié en 1818, nous voyons que ce fabricant recommandait de changer les pièces artificielles tous les six mois au moins, tandis queM. Boissonneau, dans le mémoire que nous venons de citer, indique fin terme double. « Le poli des coques confectionnées avec ces matières (deutoxyde de plomb et oxyde blanc de bismuth) résiste plus d’une année, et encore, au bout de ce temps, ont-elles seulement perdu leur brillant, sans jamais arrivera la rugosité delà surface. »

NOTE SUR UN APPAREIL DESTINÉ A UN MUTILÉ AYANT SURI L’AMPUTATION CIIOPART ET AFFECTÉ DE RÉTRACTION DU TENDON D’ACHILLE,

Lettre à M. le docteur Decbs, professeur de clinique chirurgicale à l’Ecole de médecine de Reims, par M. Debout.

Il u’est pas de mutilation, si petite qu’elle soit, qui, du moment où elle doit porter sur le pied, ne force le chirurgien à interroger l’état de la prothèse avant de la pratiquer. Laissez— moi en fournir la preuve, en citant l'histoire d’un de vos amputés que vous avez perdu de vue, comme trop souvent cela arrive. c

M. de X"*, riche négociant de Reims, revenait un soir du mois d’août 184G de visiter ses vignes, lorsque, au tournant d’une route, sa voiture versa, et si malheureusement, que M. de X‘*‘ eut l’extrémité du pied droit complètement broyée. Appelé à lui donner vos soins, vous avez tout tenté pour le faire jouir des bénéfices d’une amputation partielle, et lui permettre de marcher sans appareil. L’événement est venu en disposer autrement. Profitant de l’étendue des téguments sains qui existaient en suffisante quantité pour recouvrir le moignon, vous vous êtes décidé à pratiquer l’amputation de Chopart; mais l’attrition subie par les tissus et l’élévation de la température, qui régnait alors, fit que la partie moyenne du lambeau tomba en gangrène. Sous l’influence de l’inflammation des parties et privé de l’action de ses antagonistes, le triceps sural (jumeaux et soléaire réunis) se rétracta. Lorsque, deux mois après, la guérison de la plaie était complète, M. X’*’’ ne put marcher ; son moiguon était renversé en avant, comme dans le pied-bot équin, et ne pouvait poser sur le sol que par le point occupé par la cicatrice.

Une ressource restait, celle d’appliquer à ce moignon-bot le traitement formulé pour le pied équin ; la section sous-culanée du tendon d’Achille. Vous n’avez pas manqué de la proposer 'à votre malade; mais celui-ci découragé et doutant du succès, s’est refusé à subir une nouvelle opération, dont il s'exagérait le danger.

Enfin, il fallut songer à faire marcher votre mutilé, et les circonstances étaient assez insolites, pour que vous ayez cru devoir recourir aux lumières spéciales d’un orthopédiste habile; vous avez fait venir M. Ferd. Martin, le chirurgien le plus compétent en fait de prothèse des membres inférieurs.

L’indication était très-nette ; l’appareil devait avoir pour effet de ramener la cicatrice du moignon en avant. Le moyen le plus simple, à notre avis, et c’eût été par lui que nous aurions voulu voir commencer les essais, était d’envelopper tout le moignon dans une guêtre en peau de chien, puis d'attacher à son extrémité antérieure une bande de tissu, ainsi qu’Ambroise Paré a donné le conseil de le faire dans les cas de paralysie des extenseurs du pied sur la jambe. En donnant à celte bande, qu’on aurait choisie de tissu élastique, une force capable d’équilibrer la puissance des muscles du mollet, on créait un appareil peu compliqué et peu dispendieux.

Voici l’appareil qu’imagina M. F. Martin pour restaurer la fonction du pied, tout en célant la difformité. (Nous en empruntons la description à son Essai sur la prothèse du membre inférieur, p. 122.)

« Une gaine en peau solide, moulée exactement sur le moignon, est attachée à deux attelles latérales en acier, qui viennent 's’articuler au niveau des malléoles avec un étrier fixé sur une semelle, aussi eu acier. La semelle est garnie antérieurement d’un morceau de liège qui représente l’avant-pied. La gaine de peau, malgré la pesanteur du corps qui repose sur elle pendant la progression, est suspendue de manière à ne jamais toucher la semelle inférieure, ni la partie représentant l’avant-pied. Une bande de caoutchouc, croisée sur le cou-de-pied, et embrassant à la fois le bas de la jambe eHe pied artificiel, ramène constamment le pied dans la flexion, lorsque le poids du corps ne repose que sur lui (voyez planche 25, fig. 2).

« Il résulte de cette disposition que le moignon reste suspendu, dans cette sorte de hamac, qui le maintient dans sa configuration naturelle sans le gêner, ni le blesser; de plus, le malade peut marcher sans que son moignon rencontre aucun point de l’appareil, que la gaine en peau. Le tout est chaussé avec un brodequin ou une botte, selon le sexe de l’amputé, et dissimule parfaitement la difformité. »

(Fig. 1.) (Fig- 2.)

M F. Martin cite le cas d’une religieuse hospitalière qui fait usage de ce moyen prothétique, et ne le cède en rien à ses compagnes sous le rapport delà célérité et de la régularité du service. 11 n’en fut pas de même de M. de X

il ne put marcher à l’aide de cet appareil.

Est-ce parce que M. F. Martin n’y avait pas encore ajoute cette bande de caoutchouc, que nous avons figurée sur le dessin que nous avons donne de sa jambe artificielle? ou bien ce résultat était-il dû à la d.fform.te du moignon

C'est ce que nous ne pouvons dire, n’ayant pas assisté aux premiers essais. Toujours est-il, vous le savez, que ne pouvant marcher avec cet appareil, M. de X“* quitta Reims pour venir habiter Paris, afin d’être plus près des fabricants auxquels il devait s’adresser, pour lui créer un modèle qui lui permit de quitter ses béquilles.

Ce dont vous ne pouvez vous douter, surtout lorsque je vais tout à l’heure décrire l’appareil qui est venu enfin réaliser son désir, c’est que M. de X"* a du dépenser dix années et 20,000 francs avant d’atteindre le but cherché. Ce ne sont pas les sacrifices ni de temps, ni d’argent qui ont manqué, et ces derniers ont été accomplis delà manière la plus intelligente. En même temps qu’il faisait appel à l’industrie des orthopédistes de Paris, il adressait un moule de son pied mutilé aux fabricants les plus famés d e l’Allemagne et de l’Angleterre. Non-seulement il payait largement le prix de tous les essais, mais il faisait savoir dans les ateliers qu’il donnerait une gratification de 1,000 francs à l’ouvrier qui aurait confectionné l’appareil avec lequel il pourrait marcher.

Malgré ces excellentes conditions d’expérimentation, M. de X**" est resté, nous l’avons dit, dix années à attendre la création de l’appareil désiré. Il en était venu à un tel degré de découragement qu’il fut trouver M. Velpeau pour le prier de lui amputer la jambe au lieu d’élection, afin de pouvoir marcher avec un pilon. M. Velpeau s’y refusa et l’adressa à M. Béchard père, pour qu’il cherchât à son tour à remédier à son infirmité.

Cet intelligent orthopédiste, après avoir examiné la forme du moignon, et les divers modèles créés par ses confrères, arriva enfin à faire marcher votre mutilé à l’aide d’un appareil dont nous devons ne pas laisser perdre la disposition.

Ainsi que le représentent les figures ci-jointes, c’est le modèle de M. Ferd . Martin heureusement modifié. Comme le montre la figure 1, il se compose d’une gaine suspendue sur deux attelles latérales ; mais l’étrier, au lieu d’être fixé à une semelle en acier qu’on introduit dans une chaussure quelconque, ce qui cèle plus complètement la difformité, est attaché à la chaussure, ainsi que le montre la ligure 2. De plus, en avant et en arrière du point d’appui, M. Béchard a placé des tendons qui viennent s’attacher aux attelles latérales, et font mouvoir le pied artificiel constitué par le soulier.

Quand on compare le modèle de M. F. Martin et celui de M. Béchard, on s’étonne, et à bon droit, comment il a fallu dix années de recherches, d’essais, confiés aux plus habiles orthopédistes du monde, pour amener ce résultat. Nous expliquons le fait d’abord par la tendance qu’a chaque industriel, surtout parmi les plus renommés, à ne vouloir tenir aucun compte des essais mécaniques tentés par leurs émules, et à s’attacher à créer un modèle dont la disposition des parties leur appartienne; ensuite par le prompt découragement des mutilés qui, dèsqu un ou deux essais ont été tentés inutilement, quittent leur orthopédiste et s adressent à un autre qui, à son tour, est forcé de se livrer à de nouveaux tâtonnements, avant d’arriver à un résultat même incomplet.

Toujours est-il que, lorsque votre amputé a quitté Reims, vous étiez loin de vous attendre à tous les déboires qu’il éprouverait, et c’est pour en prévenir le retour que je m empresse de placer sous les yeux des chirurgiens les dessins du modèle perfectionné par M. Béchard.

DE LA RESTAURATION DE LA DIVISION CONGENITALE DE LA VOUTE DU PALAIS ET DE SON VOILE ; PARALLELE DES MOYENS PROTHÉTIQUES ET DES PROCÉDÉS

AUTOPLASTIQUES,

Lettre à Mie professeur Lawrence, parM. Debout.

S’il n’a pas été possible à votre illustre ami, M. Roux, de mener à bonne fin l'ouvrage dans lequel il se proposait de dire tout ce qu’il avait vu et fait d’utile dans sa longue carrière professorale, il lui est resté du moins la consolation de terminer la partie à laquelle il portait le plus d'intérêt, vu la large part qu’il avait prise à son édification : nous avons nommé la chirurgie restauratrice.

Je n’ai pas ici à examinerai, malgré l’étendue qu’il a donnée à cette portion de son œuvre, le sagace chirurgien n’a pas laissé en dehors de son examen quelques-unes des lésions qui ressortissaient de son sujet. Lui-même a pris soin de prévenir toute critique à cet égard, en nous avertissant qu’il écrivait moins pour remplir un cadre donné que pour signaler les ressources réelles de celles des applications de la chirurgie réparatrice qu’il avait tentées avec le plus de succès. Ainsi, faisant allusion aux fistules vésico-vaginales, dont le traitement a donné pourtant de si beaux résultats entre les mains habiles de M. Jobert, M. Roux, qui ne comptait pas assez avec l’expérience des autres, dit: « Il est quelques restaurations qui sont encore d’une date trop récente, qui sont trop nouvellement instituées, pour qu’on ait eu le temps de les expérimenter encoreun grand nombre de fois, pour qu’on puisse savoir à quoi s’en tenir sur leur propre valeur et sur celle des procédés divers que chacune d’elles peut comporter. »

Mais ce que nous pouvons reprocher à notre illustre maître, c’est le silence volontaire qu’il a gardé sur ceux des appareils prothétiques que l’industrie, livrée à ses seules ressources, est parvenue à créer pour parer aux difformités que sa main habile n’avait pu faire disparaître.

La chirurgie réparatrice étant, d’après la définition de M. Roux lui même, cette partie de l’art qui est destinée tout spécialement à ramener les organes mal conformés, ou ayant subi une perte de substance plus ou moins considérable, à accomplir les fonctions que la nature leur a dévolues, l’art manquerait souvent son but s’il laissait en dehors de son étude l’examen des ressources réelles que fournit la prothèse. En effet, lorsque la mutilation porte sur les parties molles seulement, si la perte de substance n’est pas par trop considérable, on arrive, par d’ingénieux procédés, à mobiliser les parties voisines et à les amener au contact. Il n’en est plus de même lorsque la perle de substance porte sur la charpente osseuse; ici, plus de coaptation possible, et la synthèse doit céder le pas à la prothèse. Ce sont les deux parties d’un même tout, et M. Roux, en consacrant un volume entier à la chirurgie réparatrice, en ne par-

tant que de la synthèse, n’a-t-il pas commis un oubli regrettable? C’est un doute que je vous demande la permission d’exprimer ici.

Depuis longtemps nous ne laissons échapper aucune des occasions qui nous sont offertesde faire sentir aux chirurgiens le dommage qu’ils causent à la science en abandonnant aux industriels et aux malades l’étude des appareils mécaniques. Nous voulons poursuivre notre tâche.

La médecine opératoire doit enfin apprendre à compter avec la prothèse ; à mesure que celle-ci parvient à réparer de plus grandes mutilations, celle-là ose davantage. Il y a quelques années seulement, serait-il venu à la pensée d’aucun chirurgien d’oser enlever les deux maxillaires supérieurs?

Mais, de même que la chirurgie peut, aujourd’hui, se montrer plus entreprenante, alors qu’on lui offre les moyens de combler les brèches qu’elle a faites pour le salut des malades, de même elle doit apprendre à céder le pas à la prothèse quand les progrès de celle-ci viennent lui permettre d’accomplir son œuvre.

L’essai des appareils prothétiques est toujours inoffensif; on n’en saurait dire autant de la mise en œuvre des procédés de l’autoplastie ; et le moins qu’il puisse arriver, lorsqu’ils ne réussissent pas, c’est de laisser la perte de substance un peu plus grande qu’auparavant.

Or, toutes les fois que la chose est possible, au lieu de finir par la prothèse et de lui rendre la tâche plus difficile, ne vaudrait-il pas mieux commencer par l’essai de ses moyens? Telle est la question que je désire vous soumettre, parce que votre longue expérience vous rend, mieux que personne, apte à la trancher.

Je prendrai pour sujet la restauration buccale, dans les cas de division congénitale et de la voûte et du voile du palais. M. Roux, dans sa chirurgie conservatrice, vous a montré toute l’étendue des ressources que la médecine opératoire offrait au chirurgien. Permettez -moi de venir, à mon tour, placer sous vos yeux la valeur réelle des moyens que la prothèse met à notre disposition pour parer à ces mêmes lésions.

Je n’ai ni l’autorité ni le talent d’exposition que possédait le savant professeur; aussi aurai-je soin de faire parler les faits et de leur laisser plaider la cause que je défends.

Je choisis pour exemple le cas le plus compliqué, celui dans lequel l’arrêt de développement a porté à la fois sur la lèvre supérieure, la voûte et le voile du palais, et créé cette difformité considérable qu’on désigne sous le nom de gueule de loup ; ce sera ainsi une occasion, toute naturelle, de montrer la part qui, dans la chirurgie réparatrice, revient à chacune de ses parties : la synthèse et la prothèse.

La médecine opératoire, grâce aux procédés de l’autoplastie par glissement, parvient facilement à combler la fissure labiale et à rendre au nez sa forme normale. Sous l'influence delà simple restauration de la lèvre supérieure, lorsque celle-ci a été entreprise dans les premiers mois de la vie, ainsi qu’on le pratique assez souvent aujourd’hui, sous cette influence, dis-je, la brèche de l’arcade alvéolaire finit par disparaître.

Il n’en est pas de même de la division de la voûte palatine, elle persiste complète. Il est vrai, s’il était possible de tenter la Staphyloraphie à la même époque, que la réunion du voile membraneux exercerait la même influence sur cette division, il y aurait un rapprochement des deux parties de la voûte pa-

l.'lilne, et le plus souvent la perte de substance se trouverait réduite à une étroite fissure longitudinale, qu’il serait facile de fermer.

Mais la stapbyloraphie n’est pas une opération que l’on puisse pratiquer chez les trcs-jeunes sujets. « Pour qu’elle puisse être faite avec précision, et amenée a une fin heureuse, dit M. Roux, il faut une grande bonne volonté de la part de l’individu qui a à la subir; il faut qu’il ait le sentiment de son incommodité et le vif désir d’en être délivré; qu’il se sente le courage nécessaire pour affronter la douleur et qu il soit capable de se surveiller lui-même après l’opération terminée; il faut que ses forces et sa patience lui permettent de supporter certaines privations, certains assujettissements, sans lesquels on ne peut guère compter sur le succès. Rien ne peut être ni commencé, ni poursuivi, ni terminé sans son concours, sans sa volonté, sans sa participation. Ce n’est pas trop du degré de raison et de la force de caractère que l’homme possède à dixlniit ou vingt ans ; mais cela suffit, et il convient de profiter de celte première époque favorable, afin que les sujets qui ont eu, jusque-là, à souffrir des torts de la nature, puissent jouir aussitôt que possible des avantages que l’art peut leur procurer. Quelques années de retard leur donneraient seulement peut-être une résignation plus grande, un courage plus affermi, sans les mettre sous d’autres rapports dans des circonstances plus favorables. » Nous avons voulu citer les propres paroles de M. Roux, afin qu’on ne nous accusât pas d’avoir, dans l’intérêt de la thèse que nous défendons, retardé le moment de l’intervention fructueuse de l’art, et exagéré les conditions morales réclamées des malades pour subir la staphyloraphie avec des chances de succès.

Nous n’avons pas à rappeler les procédés opératoires employés par M. Roux, pour pratiquer la restauration du voile du palais, ils sont classiques; il nous suffira de dire les résultats qu’il a obtenus dans les cas où la division du voile membraneux coïncidait avec la bifidité de la voùte palatine, seule catégorie de faits dont nous nous occupons ici.

Des cinquante et un sujets qui présentaient cette double division, et opérés par M. Roux, quatre ont dû être opérés deux fois, et un seul de ces quatre a été assez heureux pour que la seconde opération réussît. Enfin il a obtenu un résultat favorable en tout sur vingt-six de ces cinquante et un individus; c’est donc la moitié des cas plus un.

L’habile chirurgien avait lieu d’être satisfait d’un tel rapport entre les succès et les revers, car, on le sait, l’intervalle qui sépare les deux parties du voile du palais est, dans ces cas, généralement plus considérable que dans ceux où l’arrêt de développement porte seulement sur le repli membraneux. Aussi M. Roux, dans la plupart de ses opérations, pratiquait la séparation du palais mou et du palais dur.

Enfin M. Roux termine son travail par ces remarques : « Pour cette catégorie de cas, il ne faut entendre par succès, ou résultat favorable, que la seule réunion du voile du palais. Après cette réunion obtenue, et toujours encore est-elle incomplète, des phénomènes doivent alors bientôt s’accomplir par les seuls efforts de la nature. Il doit y avoir rapprochement spontané des deux parties de la voûte palatine ; après quoi, si une ouverture subsiste encore, faisant communiquer la bouche avec les narines, la chirurgie peut avoir à intervenir de nouveau autrement qu’elle ne l’avait fait d’abord: il y a à tenter 1 occlusion définitive au moyen d’une palatoplastie, ou bien à la tenir simplement fermée pai un obturateur. »

On le voit, M. Roux est enfin forcé de venir réclamer le secours de la prothèse. Mais quels services les appareils mécaniques ont-ils rendus à ses malades? Il se tait complètement à cet égard, et cependant il a dû avoir de bien fréquentes occasions de constater les résultats de leur usage.

Mais abandonnons pour l’instant ce point de la question pour nous occuper exclusivement des vingt-cinq individus auxquels la médecine opératoire n’a été d’aucune utilité et qu’il a abandonnés à leur triste sort. Nous allons dire quels services la prothèse peut leur rendre, et après avoir constaté leur réalité, il nous sera permis d’établir un parallèle entre les ressources si diverses de ces deux parties de la chirurgie restauratrice.

M. Roux, moins que tout autre chirurgien, pouvait se targuer d’ignorance quant aux progrès remarquables que la prothèse avait réalisés à l’égard des divisions congénitales du voile du palais. En 1845, un chirurgien américain, M. Stearns, l’avait rendu témoin, comme tous ses collègues de l’Académie de médecine, des services qu'un appareil bien fait pouvait rendre aux individus affectés de ce vice de conformation.

L’histoire de ce chirurgien est pleine d’enseignement. Né avec une division du voile du palais et n’ayant reçu aucun secours efficace des nombreux praticiens de son pays, lorsque le moment fut venu de choisir une profession , M. Stearns a fait choix de la médecine. Se rappelant le proverbe : Aide-toi, te ciel l'aidera , il espérait, par ses propres ressources, arriver plus sûrement à trouver un moyen de remédier à son infirmité.

L’étude physiologique de l’appareil de la voix lui eut bien vite démontré les usages du voile du palais dans l’acte de la phonation, et comme M. Stearns est doué d’une grande aptitude mécanique, ce chirurgien n’a pas tardé à mettre la main sur la substance qui devait lui permettre de réaliser son désir. Quelques essais avaient déjà été tentés dans cette voie; ainsi M. Nasmyth, dentiste de la reine d’Angleterre, avait fabriqué un obturateur dont la partie profonde était formée de lames d’or imbriquées les unes sur les autres, comme les écailles d’un poisson. Grâce à cette disposition, l’appareil était rendu mobile, mais son poids trop considérable ne lui permettait pas d’être soulevé facilement par la colonne d’air qui s’échappait de la glotte pendant l’acte de la phonation. M. Stearns eut l’heureuse idée de substituer le caoutchouc au métal, et, par une disposition ingénieuse de plaques de cette substance, il parvint à construire un appareil léger, qui remplissait très-bien l’objet auquel il était destiné.

Malheureusement!, le caoutchouc simple ne résiste pas longtemps à l’action des agents plus ou moins destructeurs que possède la bouche, c’est-à-dire la chaleur animale, l’acidité des sécrétions et les dépôts alimentaires, et il lui fallait renouveler fréquemment son voile artificiel. Toutefois, le point le plus difficile était trouvé : la disposition et le mécanisme de l’appareil. Une précieuse découverte ne devait pas tarder à venir couronner les efforts de notre confrère et donner aux lames de son voile artificiel les qualités qui leur manquaient. La vulcanisation du caoutchouc, tout en conservant la souplesse et la légèreté de cette substance, lui permet de séjourner impunément pendant de longs mois dans la bouche. On comprend par là toute l’étendue du progrès accompli.

Si M. Roux n’a pas vu l’importance de l’appareil réalisé par M. Stearns, elle n’a pas échappé à la sagacité de Vidal, de Cassis; en effet, dans l’édition de son traité de pathologie externe et de médecine opératoire qui suivit cette pré-

senlation, on lit: « Quand l’instrument est placé, ce médecin parle absolument comme si le palais et son voile étaient dans une parfaite intégrité ; quand, au s contraire, l’instrument est enlevé, la voix prend le caractère spécial des sujets qui sont dépourvus de palais, et sa parole est inintelligible.— Si cet instrument, ajoute-t-il, peut bien se fixer, sans crainte, pour le malade, de l’avaler ; si, par • ses points d’appui aux dents, il n’ébranle pas celles-ci ; si réellement son séjour k n’est pas gênant, et si ses effets sur la voix, sur la prononciation, sont tels 1 que semble le prouver l’expérience que fait sur lui-même ce médecin américain, on pourra, je crois, sé dispenser peut-être de la plupart des réparations organiques qu’on pratique sur la voûte et sur le voile du palais. »

En quillant la France pour retourner dans son pays, M. Stearns n’a pas eu la bonne pensée de laisser ici un modèle de son appareil, de sorte que l’ensei- l gnement qu’il était venu nous fournir sur la nouvelle application de la prothèse fut perdu, et sa découverte serait encore enfouie dans les archives de la : science, si un très-habile dentiste américain que nous possédons, M. Prêterre, n’avait, dès ses débuts à Paris, entrepris de nous démontrer toutes les réalités des restaurations buccales. Ce qui a valu à M. Prêterre les hautes sympathies de nos chirurgiens les plus éminents, c’est que ce dentiste, avec une générosité qui l’honore, est venu fournir ses preuves publiquement sur des malades de nos hôpitaux. Aujourd’hui, il n’est plus de service de chirurgie dans lequel il ne se trouve un exemple de la valeur de la prothèse buccale. Ici, c'est un' maxillaire supérieur enlevé en totalité; là, un maxillaire inférieur dont la partie antérieure a été réséquée; ailleurs, une perte de substance delà voûte ou du voile' du palais, qui se trouvent réparés à l’aide d’ingénieux appareils.

J’ai mis également à contribution le zèle de M. Prêterre à l’égard de mon sujet, et, ayant rencontré un ancien malade sur lequel M. Roux avait pratiqué inutilement la staphylorapliie, j'ai prié ce dentiste de me fournir la preuve des progrès qu’il avait fait faire aux modèles créés par M. Stearns. Voici cette observation :

Bec-de-lièvre compliqué de division congénitale de la voûte du voile du palais. — Restauration de la lèvre à six semaines. — Tentative infructueuse de staphylorapliie à l’âge de trente ans. — Essais d' obturateurs à voile mobile .' —Lemaître, employé, âgé-de cinquante-quatre ans, est né avec un bec-de-lièvre affectant le côté gauche de la lèvre supérieure. La fissure labiale était compliquée d’une large division de la voûte et du voile du palais. Son vice de conformation s’opposait à ce qu’il pût prendre le sein de sa mère, et l’on fut un certain temps avant de trouver un moyen convenable pour l’alimenter. Les premiers jours, on se servit d’une pipe en terre ; après avoir rempli de lait la tête de cet instrument, on y appliquait la pulpe du pouce, puis l’on portait l’extrémité du tuyau sur la base de la langue de l’enfant ; les choses ainsi disposées, on levait le doigt et, dès que quelques gouttes du liquide s’étaient écoulées, on le réappliquait. Plus tard on plaçait sur une petite bouteille pleine de lait un morceau d’éponge, du volume du petit doigt et long d’environ deux pouces, que l’on fixait à l’aide d'un linge. Lemaître fut élevé à l’aide de ce biberon, mais non sans peine; aussi, lorsqu’on proposa à sa mère d’opérer son enfant, elle accepta l’offre avec empressement. La restauration de la lèvre supérieure fut tentée à l’âge de six semaines, avec un plein succès; mais le chirurgien n’ayant pas débridé assez largement la narine gauche, Lemaître est resté avec

celte portion de nez encore fort épatée, comme on peut le voir sur le dessin que nous donnons ci-dessous (fig. 1).

Habitant la campagne, et livré aux travaux des champs, il éprouva moins que beaucoup d'autres les inconvénients de son vice de conformation, car ces travaux n’exigent que peu de rapports avec les autres ouvriers. Toutefois, cet homme, qui est fort sagace, fait remarquer que les gens de la campagne étant moins intelligents que ceux des villes, il éprouvait souvent de grandes difficultés pour se faire comprendre d’eux ; c’est ce qui l’a engagé à accepter une place de garçon de magasin au Havre. En 1847, il. Isidore Geoffroy- Saint-Hilaire, qui lui portait de l’intérêt, vint dans cette ville, et lui proposa de l’amener à Paris pour le faire opérer par un de nos habiles chirurgiens. Les moqueries dont il était de temps en temps l’objet et surtout le désir de parler aussi distinctement que tout le monde, lui fit accepter avec empressement l’offre de l’illustre naturaliste.

Lemaître, des son arrivée à Paris, fut confié à SI. Roux, et placé par lui dans son service, à l’Hôlel-Dieu (salle Sainte-Slarthe, n° 7). Après avoir préparé son malade, ce chirurgien lui pratiqua la staphyloraphie ; trois points de suture furent appliqués, et la réunion de la plaie se fit si rapidement, qu’au bout de quarante-huit heures M. Roux crut pouvoir enlever les fils. Il s'était trop hâté, car, quelques heures plus lard, la séparation des lèvres de la plaie s’opérait, et rétablissait l’infirmité dans une étendue plus considérable.

Aussitôt l’enlèvement des points de suture, on avait donné un verre de vin à Lemaître ; cet homme, qui jusque-là était resté sans fièvre, vit, dès ce moment, le pouls s’élever et son état de santé s’altérer. Quelle part faut il faire, dans celte circonstance, à la déception que Lemaître éprouva dès qu’il vit scs espérances déçues? Toujours est il que, sous l’inlluence de ces causes d’excitation, un érysipèle du cuir chevelu se montra le quatrième jour ; il fut assez intense pour réclamer une incision en arrière de l’oreille droite. Cet accident fut la cause principale pour laquelle ce malade ne se soumit pas à une nouvelle opération. Dès qu’il fut guéri de son érysipèle, il quitta l’Hôtel-Dieu.

Lemaître avait des parents à Paris; honteux de retourner au Havre avec son infirmité, il préféra rester ici et ne tarda pas à trouver un emploi. Il y a quelques mois, le hasard m’ayant fait rencontrer cet homme, je songeai à m’en servir pour juger de la valeur de la prothèse dans les cas de dissions simultanées de la voûte et du voile du palais, et je le conduisis à M. Prêterre.

Le dessin ci-contre (fig. 1) montre l’étendue de la lésion que ce dentiste avait à combler.

Le 1er novembre 1801, M. Prêterre lui appliqua un premier modèle que nous reproduisons (fig. 2 et 5) et qui avait parfaitement réussi à un malade de M. le docteur Cornaz, de Neufchâtel. Depuis un mois que Lemaître porte cet appareil, et sous l’infiuence d’exercices quotidiens d’une heure environ que irige M., Prêterre, Lemaître parle déjà avec une aisance surprenante. Ce

esultat n’est pas ordinaire, et il lient, et à la grande intelligence du malade ’t a sa ténacité. *

Comme M. Prêterre se propose de lire prochainement à l’Académie de mé-

■ZZC “V™1 ?ur les aPPareils ^linés divisions congénitales' de la oûte et du voile du palais, et sur l’éducation spéciale que réclament les ma-

«Z’ï* T V6UX PaS défl°rer Sün sujet> el rae borne; Pour aujourd’hui à ’onstater les bons effets dont je suis témoin. ’

Il est une erreur, cependant, que je dois m’empresser de signaler : la

croyance où sont encore la plupart des médecins que, des qu'un palais artificiel sera mis en place, les sujets affectés de divisions congénitales devront parler immédiatement et correctement. Par de telles promesses, ils préparent des mécomptes graves à leurs clients et des déboires aux artistes qui se chargent de parer à ce vice de conformation.

Pour se rendre compte du fait, il suffit de se rappeler les altérations apportées à la conformation des diverses parties de l’appareil de la phonation, et du rôle qui leur est dévolu dans l’acte de la parole.

La lèvre supérieure a bien été réparée, c'est-à-dire que la brèche qu’elle présentait n’existe plus ; mais son organisation est loin d’être normale. Le plan musculaire auquel elle doit sou agilité a souffert dans son développement ; il est moins épais au niveau des bords de la fissure, aussi cette partie de la lèvre est moins mobile. De plus, il reste presque toujours une encoche à l’extrémité de la cicatrice. De ces modifications, il arrive, toutes les fois que les

(Fig. I.)

Division congénitale de la voûte et du voile du palais.

. narine emcbe restée épatée par suite du débridement trop peu étendu de ’la nartie Supérieure des bords de la fissure nasale. Dans la partie anterieure de la division palatine, on aperçoit le vomer B fixé au maxillaire gauche. La distance uni sépare les deux moitiés du voile du palais est beaucoup plus considérable que d'habitude : elle est le résultat de l’insuccès de l’operation de siaphyloraphie tentee .J on aDercoit au fond de la gorge une sorte de plan muscuaireC, giirioiiUorstrueÇ|e malade fait un mouvement de déglutition. Il semble alors saillant surtout ™ harynx, sou3 l'influence des contractions du pha-

ryngé staphy I ni « se projette en avant comme pour combler la division du voile du palais.

individus opérés du bec-de-liëvre doivent prononcer des sons qui réclamenl le concours des lèvres, comme eu, ou, que la l'evre inférieure prend une plus large part au mouvement; en outre, elle se contourne, s’élève, pour venir combler le vide créé par l’encoche de la lèvre supérieure.

La voûte du palais n’a pas subi des altérations moins profondes; par suite de la séparation des deux moitiés osseuses de cette voûte, la cavité de la bouche se trouve plus ou moins agrandie, comme le prouve la convexité considérable des appareils destinés à combler la fissure palatine (A, fig. 3). — La plus grande profondeur de cette région rétrécit d’autant l’étendue des fosses nasales; or, l’application d’un obturateur ne saurait avoir d’autre résultat que de fermer la communication qui existe entre les deux cavités, et non de remédier aux modifications que provoque le changement de leur capacité relative. Celles-ci portent spécialement leur effet sur le timbre de la voix, qui est le plus souvent nasillard, surtout lorsque l’aile du nez reste épatée.

Enfin, arrive le rôle du voile du palais artificiel. Le problème mécanique était difficile à remplir, car si la plaque de caoutchouc est aussi molle et aussi

(Fig. 2.)

Obturateur garni de son voile mobile.

A, plaque en or destinée à fermer la fissure palatine ; B, bride métallique à trois tenons servant à unir la plaque de caoutchouc E avec la partie antérieure de l’appareil ; C, ressort mi-circulaire et méplat, en or trempé, destiné à soutenir l’aiguille-ressorl. Cette aiguille D, articulée sur l’obturateur palatin, est terminée à sa partie inférieure par une lentille en or, servant à relever la plaque de caoutchouc sur laquelle pressent les deux moitiés du voile du palais divisé ; E, plaque en caoutchouc constituant le voile mobile.

(Fig. 3.)

Le même appareil vu de profil .

A, plaque obturatrice de la fissure palatine portant à sa partie inférieure et latérale droite une lame en or C, destinée à fixer l’appareil à la première grossè molaire; B, partie supérieure de l’un des tenons servant û maintenir réunies les deux parties du palaisarlificiel; D, plaque en caoutchouc, plus épaisse dans sa partie antérieure, afin d’augmenter encore le degré d’élasticité spéciale à cette substance.

élastique que la couche membraneuse qu’elle supplée, elle est dépourvue de l'action musculaire. C’est ici que l’intervention de toute l’ingéniosité de l’artiste était nécessaire; il lui fallait créer une force factice, qui relevât le voile de la quantité nécessaire pour l’acte de la phonation. M. Prêterre, dans l’appareil dont nous publions les dessins, a atteint le but à l’aide de deux moyens : 1° en donnant une plus grande épaisseur à la base de la plaque de caoutchouc (D, lig. 3); 2° en plaçant au-dessous de la même partie de l’appareil un ressort en or (C, D, lig. 2), auquel notre habile artiste est parvenu à donner une flexibilité aussi complète que celle de l’acier.

Quand on réfléchit aux effets que ces modifications organiques et prothétiques doivent avoir sur 1 exercice de l’appareil de la phonation, on comprendra que» les individus porteurs de ces vices de conformation, alors même qu’ils sont munis de l’appareil le mieux fait, ont besoin de se livrer à une étude toute spéciale. Cet apprentissage de la parole ne demande pas moins de trois à six mois d’étude ; le résultat est d’autant plus complet que l’individu est plus complet et plus persévérant.

Maintenant que nous avons établi par des faits la réalité des ressources de la prothèse pour obturer la division congénitale de la voûte et du voile du palais, il semble qu’il ne nous reste plus qu’à tracer le parallèle entre les secours fournis par des appareils nouveaux et ceux offerts par la médecine opératoire. Mais auparavant nous devons dire un mot des incommodités créées par ce vice de conformation, afin de pouvoir les mettre en balance avec les inconvénients des obturateurs et les dangers des procédés autoplastiques. Ce point de la question est complètement négligé dans les ouvrages classiques; c’est à tort, car il doit entrer pour une large part dans les motifs de détermination des chirurgiens, et peser d’un grand poids sur le choix des moyens que la science met à leur disposition.

Les incommodités que provoque la division congénitale de la voûte et du voile du palais sont loin d’être les mêmes aux divers âges de la vie. Lorsque arrive le moment d’agir chirurgicalement, c’est-à-dire chez l’adolescent, le vice de conformation n’affecte plus alors que l’acte de la parole; quelque considérable que soit la lésion, ces individus se nourrissent aussi facilement que si la conformation de l’intérieur de la bouche était normale; il n’en est pas de même à la naissance.

La bifidité de la voûte et du voile du palais est un des vices de conformation qui compromettent le plus directement l’existence des enfants qui en sont affectés, par l’obstacle qu’elle apporte à l’allaitement (*). Le silence que gardent les auteurs à cet égard, ainsi que sur les artifices qui peuvent être employés pour nourrir ces enfants, nous engage à reproduire ici la première partie d’un très-intéressant mémoire adressé, en 1778, à l’ancienne Académie de chirurgie, par Eustache (de Béziers). Ce travail serait resté ignoré, si un de nos jeunes chirurgiens les plus distingués, M. Verneuil, ne s’était imposé la tâche de compulser les archives de la célèbre compagnie et d’en publier tous les fragments qui peu-

(i) Dans la 15® livraison du Compendium de chirurgie, parue depuis que cet article est terminé, nous trouvons les deux assertions suivantes : « La division congénitale du voile du palais ne compromet pas l’existence... On ne doit pas compter, ici, sur l’emploi des moyens prothétiques. » (Page 754.) Ces lignes démontrent de nouveau l’importance de notre élude.

vent être utiles à la science. Quoique sa publication soit faite surtout au point de vue de l'histoire de la staphylorrhaphie, notre sagace confrère a pris soin de mettre tout spécialement en relief la valeur du mémoire d’Euslache, quant au sujet qui nous occupe.

Voici ce document en entier. Nous devons faire remarquer tout d’abord qu’Eustache se sert d’un terme impropre en désignant le vice de conformation sous le nom d’absence du voile du palais. Cette erreur, ainsi que 1 indique M. Verneuil, tient à ce que, à la naissance, les dimensions de l’organe sont petites et les deux moitiés peu apparentes. Cette rectification faite, nous reprenons notre citation :

Observations faites sur plusieurs enfants nés sans voile du palais, suivies

d’un essai sur un moyen de réunir les divisions récentes de cel organe , par

Eustache, de Béziers.

a Personne n’ignore que le voile du palais est spécialement destiné à

modérer et diriger la chute des aliments et de la boisson, et à les empêchci de remonter par le conduit nasal; qu’il sert encore à diriger 1 air expiié; que la déglutition en dépend, ainsi que l’agrément de la voix et l’articulation sonore des paroles. Mais si cette cloison charnue est si essentielle à l’homme déjà formé, elle 'ne l’est pas moins aux enfants nouveau-nés pour pouvoir traire du sein de la mère ce suc vital si admirablement élaboré dans ses veines par la nature. L’exemple d’un de mes enfants, observé avec toute l’exactitude que peut inspirer la tendresse paternelle, en sera une preuve évidente.

« Ods. I. Première observation faite sur un de mes enfants né absolument sans voile du palais. — En 1778, mon épouse accoucha heureusement d’un garçon qui, d’abord, parut bien conformé. On lui donna, quelque temps après sa naissance, un peu d’eau sucrée; à peine eut-il goûté cette liqueur, qu’il éprouva tout à coup une convulsion presque générale; je l’attribuai à quelques gouttes de ce liquide tombées dans l’ouverture du larynx. Revenu de ce funeste accident, on lui présenta une mamelle; il la-saisit avec avidité, la quitta, la ressaisit avec inquiétude; il en reprit d’autres, mais toujours avec la même agitation et sans succès. J’étais trop intéressé à la conservation de ce tendre enfant pour ne pas m’occuper sérieusement à trouver la cause d’un tel effet. J’examinai la bouche, et, au premier coup d’œil, je ne la crus pas désorganisée; mais les accidents subsistant toujours, je revins à un second examen, et j’aperçus entin, à l’entrée du gosier, une ouverture extraordinaire qui me lit juger que mon fils était né sans voile du palais.

« Cependant deux jours s’étaient écoulés déjà, et erat periculum in mora. Je me décidai donc à lui faire administrer une petite cuillerée de lait de chèvre; il en avala quelques gouttes, mais la plus grande partie ressortit par le nez Je répétai celte méthode sans beaucoup de fruit. Dès le quatrième jour de toutes ces perplexités, j’imaginai de faire un long et gros pinceau avec du linge; je le trempai dans du lait, et je lui présentai; il le saisit, le suça, et ce petit artifice ayant toujours réussi, il fut continué pendant sept jours consécutifs. Enhardi par ce succès, je fis un second pinceau de la forme d’un mamelon ; ce mamelon factice l’accoutuma peu à peu au mamelon naturel, et, dix jours après, il commença à teter, mais toujours avec peine et beaucoup de lenteur, ce qui le réduisit à un état de maigreur attendrissant.

« Dans l’espace de cinq mois, il eut dix nourrices, et toutes m’ont avoué que ce malheureux enfant, quoique collé à leur sein pendant des heures entières, n’avalait pas dans un jour un petit demi-verre de lait. De là, par conséquent, la suppression presque entière des urines et des autres excréments. Enfin, il se présenta une autre nourrice qui, animée par l’intérêt, ce grand et puissant mobile, se chargea de cet enfant malgré les embarras et les soucis qu’il donnai! ; elle en a eu soin pendant l’espace de quatorze mois; mais, fatiguée bientôt, et voyant dépérir son enfant à vue d’œil, elle imagina, pour abréger ses soins, et pour ne

pas perdre son salaire, de le nourrir avec de la bouillie faite avec partie égale d’eau et de lait, avec un peu de sucre; elle suivit cette marche secrètement pendant treize mois, comme elle l’a ensuite avoué. Gela ne l’empêchait cependant pas, pour masquer sa conduite, de l’appliquer à son sein; mais c’était toujours avec des convulsions et des quintes de toux très-violentes.

« Il vécut pourtant et fut sevré à l’Age de dix-neuf mois. Ici se présente une scène consolante; mon enfant prit bientôt de l’embonpoint; ses chairs se raffermirent, ses yeux s’animèrent, et, les fluides refluant plus rarement par le nez, il se trouva, en moins de trois semaines, dans un état de santé que je n’avai$ pas osé espérer.

<t Vous comprenez bien que je voulus découvrir la cause d’un si heureux changement; je la trouvai dans le développement commencé du voile du palais; ce développement se perfectionnant tous les jours, les choses prirent leur cours naturel, et mon fils fut en grande partie délivré des accidents fâcheux qui m’avaient tant alarmé. Depuis cette époque, la déglutition des solides a toujours ” f été facile; il faut pourtant avouer qu'il n’eu a pas été de même de celle des fluides, surtout de celle de l’eau, qui a toujours été laborieuse. Le seul yin rouge et le muscat passaient moins difficilement, leur qualité spiritueuse mettant sans doute en jeu les organes de la déglutition. Il faut encore remarquer que, pour peu que mon fils fut distrait en mangeant ou en buvant, et que le plus petit obstacle touchât l’orifice de la trachée-artère, dans l’instant une toux violente le saisissait, et tous les ressorts musculaires en étaient ébranlés. Enfin il faut observer que ce tendre enfant, ayant sans doute éprouvé que la chute rapide des liquides lui était nuisible, les retenait dans la bouche, et les avalait insensiblement goutte à goutte, par un instinct naturel plus sîtr que tous les raisonnements. Lorsqu’il avalait, il avait aussi la précaution d’incliner la tête en avant, comme cette fille portugaise dont l’histoire est rapportée par M. de Jussieu (Mémoires de l’Académie des sciences, 1718).

« De tous ces faits scrupuleusement observés, il parait évident : 1° que le voile du palais est absolument nécessaire, surtout aux enfants nouveau-nés, et que, dans tous les âges, il sert à la déglutition, principalement des liquides; 2» qu’il est encore d’un merveilleux usage pour l’articulation sonore et pour l’agrément de la voix, comme je l’ai dit ci-dessus, et comme le fait suivant achèvera de le démontrer :

« Mon fils, dont je viens de peindre''M triste situation, est resté comme muet jusqu’à l’âge de quatre ans, ou, s’il parlait, c’était toujours d’une manière inintelligible. A cette époque, il commença à prononcer plus distinctement, mais toujours d’une voix embarrassée et sans souplesse. Pour rompre cette inflexibilité, j’imaginai de le faire babiller sans cesse, afin que la fréquence des vibrations des fibrilles de la glotte les rendit souples et agiles et leur ôtât la dureté et la roideur qui m’affligeâient dans la voix de mon fils. Cet expédient me réussit au mieux; par le moyen de ce caquet continuel, que j’avais soin d’animer, sou organe prit de la souplesse et se plia aux inflexions les plus variées; l’air qui, par le mouvement continuel d’inspiration et d’expiration, sort des poumons ou y entre par l’ouverture de la glotte, fit insensiblement vibrer les fibres nasales par le mouvement accéléré d’un babil non interrompu. »

Eustache continue :

« Un physicien moderne considère l’organe delà voix comme un instrument à cordes. L’air, échappé des poumons qui le soufflent, pince les fibres tendineuses de la glotte et en tire des sous en les faisant frémir. De la flexibilité de ces fibres ou cordes vocales, de leur agilité, de la précision de leurs vibrations dépendent tous les agréments de la voix et du chant, la netteté des sons, la légèreté du rossignolage, la délicatesse d’une modulation et le brillant d’une cadence perlée. Mais, pour produire tous ces agréables effets, il ne faut pas que la bouche soit désorganisée. Vous savez, messieurs, que les personnes qui sont privées du voile du palais, ou chez lesquelles cette cloison charnue est divisée, pnt la voix désagréable, elles nasillent : c’est ce qu’on a observé sur mon en-

tant, quoique, par le moyen qui m’avait si bien réussi, il prononçât très-distinctement; néanmoins sa voix n'était pas agréable, il nasillait; par la raison que l'air, qui sort de la glotte, n’est pas dirigé par cette cloison dans les arrièrenarines, la plus grande partie passe, au contraire, par la bouche, les sons formés ne vont pas retentir dans la cavité du nez, et la voix, par conséquent, n’a aucun agrément.

« Je passe sous silence bien d’autres phénomènes que j’ai observés sur mon enfant. M. Dodart, qui a donné un admirable mémoire sur le mécanisme de la voix (Académie des sciences, année 1700), traite cette matière d’une manière à embellir et à fortifier mes observations; mais, comme un vain étalage d’érudition n’ajouterait rien à la vérité des faits que je viens d’exposer, je me contente d’y renvoyer mes lecteurs.

«J’ai présenté souvent mon fils à plusieurs membres de l’Académie des sciences et belles-lettres de cette ville, et les différentes expériences que je rapporte ont été faites en leur présence. 11 y a environ trois mois que cet enfant si chéri est mort de la petite vérole. Il finirait actuellement sa cinquième année. »

Observations subséquentes qui viennent à l'appui de la première.

« Ors. II. M. Rey, avocat au parlement, me fit appeler, le 12 octobre 1779, pour voir sa fille âgée de douze jours. Le sieur Foulquier, chirurgien ordinaire delà maison, me dit qu’il n’avait pas été possible de faire teter cette enfant, qui n’avait été nourrie, jusqu’alors, qu’avec du lait de chèvre pris par petites cuillerées. Nous fîmes ensemble l’examen de la bouche, et nous trouvâmes qu’elle était privée du voile du palais, à peu près comme mon fils, avec cette différence, cependant, qu’à la place des piliers il y avait de chaque côté une caroncule de la grosseur d’un petit pois, et à l’endroit qui correspond à l’articulation de l’apophyse cunéiforme de l'occipital avec le corps du sphénoïde, une excroissance charnue de la grosseur d’un haricot. Je me déterminai à suivre la méthode que j’avais employée pour mon enfant. Cette petite commença à teter le sixième jour, mais avec beaucoup de peine; le lait ressortait pour la plus grande partie par le nez. On lui donna une nourrice à la campagne, puis on la fit revenir à la ville par mon conseil; mais tout fut inutile. Le même vice existant toujours, la difficulté de teter resta la même; les convulsions redoublèrent, l’extrême maigreur suivit, elle tomba dans un état de fièvre lente. L’appauvrissement du sang occasionna, dans différentes parties du corps, des tumeurs qui suppurèrent. La mort survint enfin, après cinq mois de souffrance.

« Obs. III. Le 6 juin 1781, je fus prié par M. Rouillet, médecin, de voir l’enfant du nommé Fabregues, âgé de vingt jours, et qu’il n’avait pas été possible de faire teter. A la première inspection, j’aperçus qu’il avait un bec-de-lièvre. La plus petite goutte de liquide, qui ressortait d’ailleurs toujours en grande partie par le nez, le faisait tomber dans des convulsions violentes. J’examinai attentivement l’ intérieur de la bouche, et je vis clairement qu’il manquait du voile du palais. Tout le reste se trouvant dans l’état le plus naturel, je lui fis donner de la bouillie qu’il avala facilement; mais son estomac ne pouvant supporter cette nourriture, il périt le vingt-cinquième jour de sa naissance.

« Obs. IV. M. Cassan, négociant à Pézénas, me consulta, le 14 juin 1781, sur l’état de sa fille, qui, née depuis quinze jours, n’avait pu encore teter. Le moindre liquide la suffoquait. Les memes moyens que j’avais employés pour mon enfant furent mis en usage, parce qu’elle était privée, comme lui, de voile du palais; mais tout fut inutile. Lorsqu’on l’appliquait au sein, les accidents se renouvclaient, les liquides ne passaient pas; elle tomba dans le dernier degré de ‘marasme, et mourut trois mois après sa naissance.

« Obs. V. Le 12 septembre 1781, je fus appelé chez Jacques Visset, maréchal

auvian, village situé a une lieue de Béziers; le sieur Valouzi’ere, maître en < ni urgie, ra y attendait. On me fit voir une petite fille qui n’avait que huit jours.

. appris qu u n avait pas été possible de la faire teter, et qu’elle avait éprouvé -es memes accidents rapportés dans les observations précédentes, D’après l’exa*

men de la bouche, nous fûmes convaincus que cette enfant n’avait pas de voile du palais. Je conseillai l’usage de la bouillie, (ju'elle avala facilement; on essayait de temps en temps de la faire teter, mais inutilement; c’étaient toujour: de nouvelles inquiétudes et de nouveaux tourments. Elle mourut le quarantième jour de sa naissance, maigre et exténuée.

« Ops. VI. Le fait suivant m’a été communiqué par le sieur Cabanon, maltrt en chirurgie à Capestan, à trois lieues de Béziers; il fut appelé, dans le courant ; de septembre 178‘2, chez André Espérou, pour voir une fille née depuis quatre jours, qu’on n’avait pu faire teter, et à laquelle il n’avait pas même été possible de faire avaler aucun liquide.

« Il résulta de l’examen que cette petite n’avait point de voile du palais. Tou le temps qu’elle vécut, elle fut nourrie avec de la bouillie; sans avoir beaucoup d’embonpoint, elle se portait assez bien. Presque tous les gens du village ont été témoins que, toutes les fois qu’on a voulu lui faire avaler quelque liquide, elle a été en danger de suffoquer, et que ce liquide ressortait presque tout entier par le nez. Elle mourut subitement, environ neuf mois apres sa naissance, sans qu’on pût déterminer la cause de sa mort.

« De toutes ces observations je conclus que, dés qu’un enfant ale malheur dû naître sans voile du palais, il est essentiel de le nourrir avec de la bouillie! , mais surtout sans jamais l’appliquer au sein de sa m'ere. La difficulté qu’i éprouve à teter, les accidents qui surviennent, les convulsions qui en sont 1; suite, les inquiétudes qui le tourmentent, tout cela ne peut que l’échauffer, l’agiter, le maigrir, et le conduire enfin à la mort. Si j’avais suivi toujours ceth méthode, peut-être qu’aucune des tendres victimes dont je viens de parler n’au rait péri. Je laisse cette réflexion à votre jugement. »

Voici les remarques dont M. Verneuil fait suivre les observations d'Euslache.

« Avant de produire la seconde partie du mémoire où l’on verra la staphylor-rhaphie indiquée et décrite d’une manière si remarquable, je désire m’arrête: quelques instants sur les faits qui précèdent, et faire ressortir toute leur importance, abstraction faite de la question de médecine opératoire.

« La malformation originelle qui nous occupe était déjà connue avant la fin du siècle dernier, ne fut-ce que par les chirurgiens qui avaient observé des becsde-lièvre compliqués. Mais nous croyons qu’avant Euslache personne nel’avai étudiée en tant que lésion simple, bornée à la partie postérieure de la voûte buccale, personne surtout n’en avait décrit aussi exactement les conséquences et le pronostic. Notre auteur, au contraire, après avoir insisté sur les usages essen tiels du voile du palais, énumère très-fidèlement les accidents qui résultent de sa conformation vicieuse, c’est-à-dire l’impossibilité, les dangers même d< l’allaitement naturel, l’imperfection du langage par défaut de prononciation, clc. . puis il indique le moyen propre à entretenir la vie précaire des malheureux, enfants affectés de cette manière, et démontre l’efficacité de ses conseils pai l’exemple de son propre fils, qui seul, parmi les enfants cités, dépassa la première année de la vie, grâce peut-être aux soins minutieux qui furent pris poui assurer l’alimentation.

« La série des faits produits par Eustache met en évidence l’extrême gravité de la division congénitale du voile du palais, gravité que cette difformité partage avec le bec-de-lièvre compliqué, et sur laquelle les auteurs modernes euxmêmes n’insistent peut -être pas assez. Sur un nombre donné d'enfants nés avec des divisions étendues de la voûte buccale, combien survivent, combien meurent? C’est ce que les documents statistiques exacts ne permettent pas de préciser; toujours est-il qu’un très-grand nombre succombent de bonne heure. C'est une remarque faite par Dieffcnbach et d’autres, et qui a été plusieurs fois

/ confirmée par les discussions de la Société de chirurgie. Encore est-il évident ti que le pronostic, toutes choses égales d’ailleurs, est plus sérieux pour les divisions du voile du palais que pour le bec-de-lièvre, puisqu’on peut rernedier à ce dernier de très-bonne heure, tandis que l’opération de la staphylorrhaphie Ire êst à peu près unanimement rejetée à l’époque de l’adolescence, et non sans de |Jl bonnes raisons.

« On remarquera encore, dans l’observation du fils d’Eustache, l’espece de gymnastique vocale instituée avec succès par son père; puis cet accroissement Hl secondaire du voile du palais, sorte d'autoplastie naturelle, en vertu de laquelle »• ia doison membraneuse semblait, vers le vingtième mois, s’être beaucoup dé- ];' veloppée en arrière.

c « Au point de vue nosographique, cette première partie présente donc le plus S) incontestable intérêt; elle serait, de plus, consultée avec fruit par les chirurgiens qui voudraient écrire un paragraphe utile sur les précautions à prendre jj pour assurer l'existence des enfants affectés de division congénitale du voile t du palais. »

,jl Celte lacune, dont M. Verneuil se préoccupe avec juste raison, nous a frappé I, depuis longtemps, car nous avons apporté une attention toute particulière, nos lecteurs le savent, à la thérapeutique des vices de conformation originels. Dans U, toutes les observations des individus affectés de division de la voûte du palais que nous avons eu l’occasion de recueillir, nous avons noté les soins particuliers pris pour leur allaitement et auxquels ils devaient d’avoir survécu.

Ces artifices varient avec l’étendue de la lésion. Lorsque la solution de continuité porte seulement sur la voûte du palais, comme chez l’enfant d’Eustat- che, l’allaitement maternel peut avoir lieu ; mais, pour qu’il soit facile, il faut et que l’enfant soit présenté et tenu au sein dans la position verticale. C’est de ]■ cette manière qu’a été nourri M. Stephenson , ce médecin américain sur lequel M. Roux a pratiqué sa première opération de staphylorrhaphie. M. Roux a pris la le soin de consigner dans son premier mémoire cette inspiration heureuse de !• la mère de M. Stephenson. Depuis, il a eu bon nombre d’occasions, dit-il, de recommander la même précaution, et toutes les fois que les nouveau-nés étaient dans les mêmes circonstances, il l’a vue réussir. Cet expédient vaut mieux que celui que signale Eustache, car plusieurs des enfants qu’il a fait nourrir avec des aliments solides ont succombé, ainsi qu’on l’a vu. Si son fils a survécu, le chirurgien de Béziers a dû cet heureux résultat à ce que l’allaitement naturel était continué malgré l’usage des bouillies et surtout aux soins incessants dont son enfant était l’objet.

Quand avec la division du voile du palais il existe un bec-de-lièvre simple ou double, complication assez fréquente, il n’y a plus à songer à l’allaitement naturel, car l’enfant ne peut saisir la mamelle. Dans ces cas, comme chez Lemaître, on ne peut faire usage que d’un biberon et le faire prendre. L’embout de l’instrument doit avoir une longueur plus considérable que ceux des modèles ordinaires. Il faut encore que le canal qui parcourt cet embout soit étroit, afin de permettre un faible écoulement au lait; l’acte de la déglutition ayant lieu avec lenteur, il n’y a pas de pénétration du liquide dans les voies aériennes.

Mais revenons à notre sujet principal, et nous le pouvons sans quitter les observations intéressantes que nous a fournies le chirurgien de Béziers. On a vu qu’une fois l’allaitement terminé, Eustache ne parle plus des obstacles apportés à l’alimentation de son enfant par la bifidité du palais ; c’est que l’éducation des parties s’est faite promptement. Malgré leur infirmité, les petits

malades ne tardent pas à manger et à boire aussi facilement que les sujets de leur âge bien conformés. On remarquera que, à partir du sevrage, l’arrêt de développement cesse de compromettre l’existence.

Il survient alors' une série d’épreuves nouvelles; celles qui ont traita l’appareil de la phonation ; celles-ci ont une plus longue durée. Si les premiers cris de l’enfant ne sont pas modifiés par la fente du palais, il n’en est plus de même des qu’arrive l’époque où il commence à vouloir articuler des sons, à essayer de parler. Le développement incomplet des'parties rendant la parole laborieuse, les enfants affectés de ce vice de conformation ont besoin d’être incités; si on les abandonne à eux-mêmes, ils ne parlent pas, ou ne font entendre que des sons mal articulés. A moins d’une grande patience et de soins tout particuliers, comme Eustache nous en fournit un exemple, on n’arrive pas à remédier à cet état des choses : la voix reste choquante et désagréable.

Celte imperfection du langage exerce une fâcheuse influence sur le caractère des enfants; s’ils sont toujours compris de leurs parents, il n’en est pas de même lorsqu’ils s’adressent à leurs petits camarades ; ceux-ci les repoussent de leurs jeux. Plus tard encore, lorsque le moment est venu de commencer leur éducation, la difficulté de se faire comprendre fait que ces sujets ne peuvent bénéficier des bienfaits de l’instruction en commun. Privés du stimulant de l’émulation, et restant dans leur famille, ils étudient peu, travaillent mal et se découragent sans cesse; rarement ils parviennent à compléter leurs études particulières.

Et cependant avec du bon vouloir et une étude tant soit peu spéciale, commencée de bonne heure, on parviendrait à corriger assez le vice de leur prononciation pour que ces individus ne soient point réduits à ne connaître que la vie de famille. L’amendement ne doit pas être très-considérable pour leur suggérer l’idée de rentrer dans le monde, il suffit que leur conversation devienne compréhensible. Habitués dès l’enfance à leur manière de parler, ils n’ont qu’imparfaitement la conscience de la défectuosité de leur langage, et dès qu’on ne manifeste aucune peine, aucune fatigue, en conversant avec eux, ces individus oublient ce qu’il y a d’insolite dans leur manière de parler.

La lecture à haute voix, la déclamation, et même le chant, sont les exercices les plus propres à améliorer leur prononciation. Sous l’influence de cette gymnastique, la voix devient plus étendue, moins voilée, moins nasillarde, et l’articulation des sons moins défectueuse. Il se passe là quelque chose d’analogue à ce qui arrive pour l’acte de la déglutition des liquides. Lorsqu’on voit ces larges brèches du voile du palais, on est étonné que les individus qui en sont affectés boivent d’une manière aussi naturelle, aussi prompte, que s’ils n’avaient aucune infirmité.

La nature possède des ressources infinies ; alors que l’intégrité des appareils organiques vient à être compromise, leurs fonctions ne se trouvent pas détruites pour cela. Tout d’abord, leur exercice se trouve bien plus ou moins entravé; mais si, par une gymnastique forcée, continue, on met en jeu les parties restantes, on voit peu à peu les inconvénients diminuer et ces appareils, tout incomplets qu’ils sont, recouvrer en grande partie leurs usages. « La fonction fait l'organe, » a dit M. J. Guérin; nous en trouvons ici une preuve nouvelle. La déglutition, acte de la vie organique, se produisant d’une façon incessante, l'éducation des débris du voile du palais se fait vite et les liquides, eux-mêmes, ne tardent pas à être ingérés saus provoquer aucun accident. 11 n’en est plus de même de l’usage de ces parties pour l’acte de la phonation. Cette fonction

est sous la dépendance de la vie de relation, elle exige le concours de la volonté, et d'une volonté d’autant plus énergique que l’altération éprouvée par les parties, rend son accomplissement laborieux. Ce n’est cependant qu’une difficulté dont un exercice répété et prolongé finira par triompher.

Si les résultats laissaient à désirer, surtout en ce qui concerne le timbre ausonné de la voix, il resterait la ressource des appareils prothétiques.

Dans l’exemple que nous avons donné des bons effets de l'emploi de ces obturateurs mobiles, le sujet a cinquante-quatre ans, et malgré cet âge déjà avancé, son éducation, nous l’avons dit, est plus rapide que celles de beaucoup d’individus plus jeunes. Le désir de bien faire vient en aide à l’agilité des parties. Mais ce n'est pas le seul exemple que nous ayons en ce moment sous les yeux; M. Prêterre nous a montré plusieurs jeunes gens dont il a entrepris la cure. Nous en publierons plus tard les observations complétés.

Ce sout les jeunes personnes, celles surtout qui ne sont pas dépourvues d’agréments physiques, qui bénéficieront le plus des bienfaits de [la prothèse. Rien ne rompt les charmes de la beauté, n’en ternit l’éclat, comme cette imperfection du langage que crée la division du voile du palais.

Le plus grand obstacle à la vulgarisation des obturateurs garnis de voiles mobiles seront les sacrifices d’argent que leur usage impose; faisons remarquer que le prix de ces appareils n’a rien d’exagéré, ensuite que le secours de la prothèse n’est indispensable qu’aux individus qui appartiennent aux classes aisées de la société. M. Roux lui-même va nous en fournir encore la preuve.

« On le conçoit, pour l’homme dont la destinée est d’être incessemment livré à des travaux matériels, et d’avoir peu de communications intellectuelles avec ses semblables, un timbre de voix tel quel, une manière de parler si défectueuse qu’elle soit, suffit rigoureusement à ses besoins. Que lui servirait d’avoir un langage plus parfait? Aussi, fait- il rarement de lui-même de grands efforts pour atténuer les résultats de sa difformité ; et l’on a peine à faire naître en lui le désir d’en être délivré. J’aurais bientôt compté, tant le nombre est peu considérable, les hommes ou les femmes de la campagne, ou les individus appartenant aux dernières classes de la société de nos villes, auxquels j’ai pratiqué la staphylorraphie ; et la plupart ont encore cédé aux instances que le hasard m’avait mis dans le cas de leur faire, plutôt qu’à ce que pouvait avoir d’agréable la perspective d’un grand changement dans la manière dont ils parlaient. J’en ai vu qui, au moment où j’allais la leur faire, n’ont pas voulu subir l’opération à laquelle ils avaient d’abord consenti. »

Nous nous sommes assez étendu sur les ressources de la prothèse, disons untnot maintenant des secours de la médecine opératoire. Lorsque le vice de conformation affecte seulement le voile du palais, les résultats des procédés autoplastiques sont complets, et ils l’emportent sur les obturateurs mobiles. Mais, lorsque la division s’étend à la voûte palatine, circonstance que bous avons tout spécialement en vue, il n’en est plus de même. Le chirurgien ne peut parvenir à réunir que les deux moitiés du voile; or, il reste à combler la brèche de la voûte ('). A l’ûge auquel la staphylorraphie peut être tentée, il n’y a

(’) Puisque nous avons principalement pour but de mettre en relief les ressources qu’offrent des appareils mécaniques, nous devons rappeler l’article que nous avons publié, il y a déjà longtemps, sur l’emploi des compresseurs des maxillaires dans les cas de bec-de-lièvre compliqué de division congénitale de la

plus d’espoir de voir les parties osseuses du palais se rapprocher ; force sera donc aux malades, malgré le succès de l’intervention de l’autoplastie, de faire usage d’un appareil pour combler l’ouverture restante.

Jusqu’à l’époque où les artistes qui se livrent aux restaurations buccales fussent arrivés à construire des obturateurs mobiles capables de suppléer le voile du palais, la médecine opératoire était dans son rôle, en cherchant à rétablir la continuité de ce plan membraneux. Parla, elle plaçait les parties dans des conditions telles que la prothèse pouvait compléter l’œuvre réparatrice à l'aide d’une simple plaque en métal. Mais, en est-il encore de même aujourd’hui ? Non, évidemment. Puisque les individus affectés d’une double division se trouvent condamnés à porter un appareil, que l’instrument soit plus on moins compliqué, cela importe peu ! La plaque palatine est la partie la plus gênante de l’appareil, à cause des points d’appui qu’elle doit prendre sur les dents. Il n’en est pas de même de l’obturateur mobile. Le pharynx et la base de la langue se font vite à son contact. D’ailleurs, son essai est inoffensif, et comme il se peut faire à un âge où on ne peut encore songer à pratiquer la staphylorraphie, rien u’empêche que l’on n’en tente l’usage. Si le secours n’était pas assez efficace, il n’y aura pas eu de temps perdu et le malade pourra toujours réclamer les bénéfices de l’autoplastie; il se déterminera en connaissance de cause. Si la staphylorraphie venait à échouer, le malade reviendrait à l’emploi de son obturateur mobile, et tout se réduirait à élargir un peu la plaque de caoutchouc, puisque la brèche à combler serait plus grande, et à donner un peu moins de force au ressort qui relève cette plaque, puisqu’on aurait affaibli les parties musculaires qui pressent sur le voile artificiel.

Du reste, nous pouvons appuyer notre manière de voir de l’opinion d’un chirurgien éminent. Depuis qu’il a été témoin, comme nous, des résultats fournis par les obturateurs mobiles, et toutes les fois qu’il existe une brèche à la voûte palatine, M.Nélaton a complètement renoncé à pratiquer la staphylorraphie, même lorsque le voile est bien conformé, c’est-à-dire, dans les cas où il a fallu sacrifier ces parties pour extraire un polype fibreux des fosses nasales.

Dans l’état actuel de la science, nous n’hésitons pas à proclamer que, dans les cas de division double de la voûte et du voile du palais, les ressources de la prothèse l’emportent sur celles offertes par la médecine opératoire.

voûte palatine et de la saillie du tubercule médian ( Bulletin de Thérapeutique, t. XLIV, p. 254 et 447). Aux faits que nous avons produits à l’appui des bons effets de ces appareils, nous devons ajouter le suivant, que M. Roux emprunte à la pratique de Montain (de Lyon). Voici en quels termes M. Roux rend compte de cette tentative : .< Celte opération (la staphylorraphie) était à peine créée, à peine connaissait-on les premiers résultats que j’en avais obtenus, que M. Montain se rencontra avec moi dans la pensée de provoquer chez les très-jeunes sujets le rapprochement des deux parties de la voûte palatine, dans les cas où une fissure de cette voûte coïncide avec une division congénitale du voile du palais. Comme moi, il eut l’idée d’une double compression sur les côtés de la mâchoire supérieure. Une fois donc il a traité et obtenu ce rapprochement? des deux bords de la fente du palais, chez un enfant presque nouveau-né. Il a travaillé ensuite à faire adhérer ces dernières parties 1 une à l’autre, et le succès a couronné son œuvre. Seulement, au lieu de faire une opération sanglante et de pratiquer des points de suture , il s était contenté de cautériser à plusieurs reprises les bords de la division, s