APPLICATIONS DE FORCEPS

La version n*est indiquée, d'après nous, que quand le bassin présente deux moitiés inégales , comme il arrive dans le peluis oblique compressa et surtout dans le bassin oblique ovalaire de Naegelé. Dans la plupart de ces bassins, si Taccouchement est possible, il faut au moins, pour qu'il puisse se faire, que la grosse extrémité de Tovale céphalique corresponde à la grosse extrémité de Tovale pelvien et, si ce rapport n'existe pas d'emblée, il peut être nécessaire de l'établir en allant chercher les pieds.

CONDITIONS DE FACILITÉ ET DE POSSIBILITÉ. Pour quc la version interne soit possible, il faut évidemment : i^ que la main puisse être introduite ; 2^ que le fœtus jouisse d'un certain degré de mobilité, et 3^ qu'il puisse être expulsé ou extrait.

Ces trois conditions sont réunies au plus haut degré chez la pluripare bien conformée , lorsque les parties sont souples , le col de la matrice bien ouvert, le partie de l'enfant encore peu engagée, les douleurs modérées, les membranes intactes et le liquide amniotique abondant.

Elles peuvent manquer à des degrés divers que nous indiquerons en parlant des difficultés de lopération.

On peut d'ailleurs se trouver dans trois circonstances différentes :

|0 Tantôt il s'agit d'un accident qui exige une terminaison plus ou moins prompte et qui ne permet par d'attendre toute lu préparation désirable des parties ;

j*^ Tantôt on a laissé passer le moment favorable , peut-être même a-l-on fait quelque mauvaise manœuvre, et l'on a d'abord à combattre les complications , puis à lutter contre des difficulté* que l'attente ne pourrait qu'aggraver ;

>^ Vaniôt, au contraire, rien ne presse d'agir; l'enfant se puHontc mrti, mais on peut choisir le moment le plus opportun pour meure la main à l'œuvre. Il y a alors un temps d*élection. l.oruquou a du temps devant soi, on attendra que le col de la

matrice soit à peu près complètement dilaté, ou du moins qu'il le soit assez pour ne pas opposer une difficulté réelle à l'introduction de la main et à Fextraction de Tentant, si elle devient nécessaire. Mais on n'attendra pas que la dilatation soit tout à fait complète; car, à cause de l'irrégularité et de l'élévation de la partie qui se présente, cette dilatation se complète lentement et, dans l'entretemps, on serait exposé à voir les membranes se rompre ou le fœtus s'engager trop avant dans le bassin. On se décidera du reste, un peu plus tôt ou un peu plus tard, selon qu'il s'agira d'une pluripare ou d'une primipare.

Si la poche des eaux vient à se rompre à un moment où le col présente une dilatation de 7 à 8 centimètres de diamètre, on profitera du calme momentané qui suit ordinairement cette rupture , pour pratiquer aussitôt la version. Au cas contraire, on couchera la femme horizontalement, pour retenir le plus de liquide amniotique possible, et on lui recommandera de s'abstenir de tout effort. Ces précautions sont d'ailleurs également ut'des quand les membranes étant encore intactes , on doit attendre une préparation plus parfaite des parties.

SOINS PRÉLIMINAIRES. La nécessité de la version étant reconnue, on doit en prévenir la famille, sans exagérer, mais aussi sans atténuer les dangers de l'opération et surtout sans promettre jamais d'amener l'enfant vivant, car, quelque favorables que paraissent les circonstances, il peut survenir telle complication (brièveté accidentelle ou naturelle du cordon, rétraction du col de la matrice sur la base du crâne, etc.) qui trompe les espérances les plus légitimes.

Quant à la femme elle-même, on ne la préviendra que quelques instants avant de mettre la main à l'œuvre, afin de lui épargner au moins les anxiétés de l'attente et, sans lui faire des promesses trop positives relativement à l'enfant, on lui représentera la manœuvre sous ses couleurs les moins sombres : l'opération est toute manuelle ; elle n'est ni longue, ni difficile, ni dangereuse ; elle est indispensable et, si c'est particulièrement la douleur qui effraie, on promettra l'anesthésie.

Faut-il demander un consultant? Oui et non : cela dépend de la position sociale de la femme, du degré de confiance dont l'accoucheur jouit dans la famille et surtout des difficultés qu'il prévoit.

Le moment venu, on préparera sans embarras, sans confu-

won, tout ce qui peut être nécessaire ;

2«8 DIM-lCl LTi:S I^ROVKNANT DU CORPS A EXPULSER

Pour l enfant, en cas d'asphyxie ;

2" Pour la mcrt\ en cas de syncope, d'hemorrhagie, etc. ;

3" Pour iopcration : de l'huile, des linges, un lacs, un porte-nccud, le forceps, quelques aides : deux pour soutenir les membres inlcrieLirs, un pour hxer au besoin le corps ou le bassin. un quatrième pour passer à l'operateur tout ce dont il peut avoir besoin.

Il faut ensuite apprêter le meuble sur lequel la femme va être placée : une table garnie d'une paillasse ou d'un matelas, de traversins et d'alèzes ou, ce qui répugne généralement moins, un lit donl le matelas supérieur, plié en double, se trouve dirigé transversalement. Du coté du mur, on met un traversin, des oreillers ; sous les chefs du matelas, une planche pour que le siège de la femme ne s'enfonce pas trop. Cet appareil ne doit être ni trop haut ni trop bas : il doit s'élever à peu près au niveau de la hanche de l'opérateur (i).

Quelle position faut-il donner à la femme ? Pour la plupart des auteurs cette question n'otfre aucune importance et. quel que soit le cas, ils donnent à la t<emmc toujours la même position : en France la coutume est de la coucher sur le dos; en Angleterre on préfère la placer dans le décubitus latéral gauche ; en Irlande on la met sur les genoux et sur les coudes.

Mon père était convaincu que la lacileté de la manœuvre toujours, et souvent son succès, dépendent de la manière dont la patiente est placée et voici les règles qu'il conseillait de suivre i2'.

1 l'nc Lirandc ccnJiiion Je micccs pour toute manœuvre obstétncale. vc^i que Topcraieur >i'ii à l'aise. In acccm^heur ne parvenant pas à faire la version. liemanJe un cnntrère. J. Matin est appelé et trouve la femme sur un lit ordinaire très-bas. Il soupçonne aussitôt que la cause de l'insuccès est 11 11 place la témmc sur léiabli Ju niari qui était tailleur, et dès lors toute ditliculté disparaît. Nous pourrions citer une foule de cas analogues.

pour faire cumj^renLJre l'importance Je la position à donner à la patiente. Ani. Dubois disait qu'un jour, appelé chez une laitière d'un faubourg vie Paris, il avait dû. à défaut dune table solide, taire la version, en laissar.i Cette femme .sur un mau\ais lit très-bas. Pour comble de gêne, il se trouva.i lui-même adossé au mur d'une man>ardc tn»p étroite. Il y gagna une courbature qui le retint quelques jour>. chez lui, et quand il tit sa première sortie, il renconiia >a lailièi'e Ajn> la rue. «» (^est que, disait-il, elle avait mo,r.> situlVert que moi. »

De Lamnite dit éualement qu'il lui est souvent arrivé, après la verSK--". vie ne pouvoir ^e ser\ir de scs bras pent-iant plusieurs jours, et tous ceux v^u. ont lutté Ci)ntre une matrice violemment rétractée sur Tentant, reconr.aîtroni <\u\\ n'y a là aucune exagération.

'2( L. J. Hubert. De la fusitio)! a dinuicr a la femme, etc. An de méd. tie la l-'landre occidentale. \^'?4 .

Si les pieds sont en arrière ou même en travers, préférez le décubitus dorsal : s'ils sont en avant, le décubitus latéral est certainement plus avantageux, puisqu'il permet de suivre beaucoup plus facilement la paroi antérieure du bassin et la paroi antérieure de lutérus avec laquelle les membres sont en rapport. Couchez donc la patiente sur son côté gauche, si les pieds sont en avant et à gauche ; sur son côté droit, s'ils se trouvent en avant et à droite.

Prévoyez-vous des difficultés, les eaux sont-elles écoulées et surtout le ventre est-il fortement en besace, donnez d'emblée cette position à la femme. Au cas contraire, placez-là d'abord sur le dos, et l'y laissez si la main arrive sans peine jusqu'aux membres inférieurs du fœtus. Mais si parvenue dans la matrice, la main ne se ramène que difficilement en avant, ne luttez pas contre cette difficulté et, sans retirer la main, tournez immédiatement la patiente sur le flanc, gauche ou droit, selon la direction des pieds. Supposons les pieds à gauche : chargez un aide de fléchir la jambe droite sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, et de passer le membre ainsi fléchi au-dessus de l'avant-bras introduit, pendant que la femme se tourne sur son flanc gauche. Vous vous trouverez ainsi du côté du dos et vous n'aurez qu'à pousser la main droit devant vous pour arriver aux pieds.

La position sur le genoux et les coudes répugne aux femmes et les fatigue bientôt. Elle ne convient d'ailleurs que quand les membres du fœtus sont en avant ; nous la réservons, même dans ces conditions, pour le cas seulement où le décubitus latéral est insuffisant. Elle exige que le meuble sur lequel se trouve la femme soit plus bas que dans les deux autres procédés.

Il ne faut pas oublier que le fœtus court le risque de succomber pendant l'opération, et il faut le baptiser à temps.

CHOIX DE LA MAIN. Baudelocque disait que s'il avait quelque supériorité dans la pratique de la version, il la devait au choix qu'il savait faire de la main à introduire. Or, ce choix repose tout entier sur la connaissance de la présentation et de position du fœtus. Le palper abdominal permet toujours de recomiaître le but à atteindre, si les membres de l'enfant, sont à droite ou à gauche, en avant ou en arriére. Si l'on n'était pas sûr de son diagnostic, on introduirait la main dont on se sert le plus habituellement et , si ce n est pas celle qui se trouve théoriquement indiquée par la position , on ne la retirerait ce- Tome II 19

»QO DIFl'ICl'LTKS PROVKNANT DU CORPS A EXPULSER

pendant, pour lui substituer l'autre, que dans le cas où elle ne pourrait, sans trop de peine, arriver aux pieds.

Kn effet , lors que les eaux ne sont pas écoulées , chaque main , pourvu qu'elle soit introduite vers le plan abdominal de Tentant, arrive facilement aux membres, qu'ils se trouvent un peu à droite ou un peu plus à i;auclie. L'essentiel est donc que la main introduite puisse, sans trop de dilliculté, être dirigée vers le ventre du fct'tus.

Lorsque le diagnostic peut être établi, le choix de la main est soumis à certaines rèi^les que nous résumons comme suit :

I'' Dans les présentations soit franches soit irrégulières du sommet, de la face ou des fesses, on introduit la main qui correspond aux pieds , c'est-à-dire la main droite si le plan abdominal du fœtus est dirii{é à f^aiicJie, et vice-versà.

2'^ Dans les cas rares de positions directes du sommet, — de la tace, — du pelvis, — des plans antérieur et postérieur du tronc, — on peut Indirieremment employer les deux mains.

Iv^ Dans les présentations des plans latéraux , on emploie la main homonj-me an coté du tronc qui se présente : la droite si c'est le tlanc droit, la gauche si c'est le gauche.

4'» Dans les présentations des plans postérieur et antérieur du tronc, on introduit la main homonyme au plan latéral qui se trouve en arrière. On peut cependant très-bien se servir, dans ces cas rares, de la main qui correspond aux pieds : main gauche, si les pieds sont à droite et vice-versà.

On pourrait à la rigueur opérer toujours de la même main, comme le voulait M. Mayor, en plaçant la femme sur le dos, sur les flancs ou sur les genoux et les coudes, selon la situation des pieds. La position de la patiente doit être telle que la main choisie, tenue entre la pronation et la supination, n'ait qu'à être poussée en avant pour se diriger vers les membres.

Avant de commencer la version, on videra le rectum et la vessie s'ils contiennent des matières excrémentitielles que la femme ne puisse évacuer spontanément. On soumettra ensuite la patiente au chloroforme , si elle le demande ou si sa situation l'exige. Bar nés conseille de placer un morceau de graisse dans le vagin.

Deux aides, assis à côté de la table ou du lit, maintiendront les jambes fléchies et les cuisses écartées, en plaçant une de leurs mains sous la plante du pied et l'autre sous le jarret pour soutenir les membres. Ils attireront le tronc vers eux jusqu'à ce que le périnée soit bien libre et permette au coude de se porter en

arrière à mesure que la main se ramènera en avant. Un troisième aide, placé plus haut, empêchera le bassin de remonter ou de descendre.

L'accoucheur ôte son habit , retrousse sa chemise jusqu*audessus du coude et se graisse Tavant-bras et la face dorsale de la main. Tout est prêt pour l'opération.

OPÉRATION. La version podalique comporte trois temps : i^ Vintroduction de la main jusqu'aux pieds ou aux genoux ; — 2^ la mutation ou Vévolution du fœtus^ par laquelle les pieds sont amenés à la vulve ; — 3° V extraction du fœtus.

Ce dernier temps ne fait cependant pas partie intégrante de la version. Lorsque , par exemple , on ne pratique l'opération que pour remédier à un vice de présentation, il est évident que du moment où les pieds sont amenés à l'extérieur, le but est atteint, puisqu'on a dés lors une présentation naturelle. Il faut donc s'abstenir, dans ce cas, de tractions qui auraient pour résultat de relever les bras, d'étendre la tête, et peut-être, de vider trop brusquement la matrice.

Les assistants, et même l'accoucheur, sont souvent désireux de voir la besogne terminée au plus vite ; mais on doit savoir résister à cette impatience naturelle et se borner à une surveillance attentive, aussi longtemps du moins que la vie de l'enfant ne court aucun danger. ^

Les deux premiers temps de la manœuvre doivent toujours

s'exécuter dans Vintervalle des douleurs. Vouloir pénétrer dans

I3 matrice, ou vouloir retourner l'enfant pendant qu'elle est con-

^''actée, c'est lutter inutilement contre une grande difficulté, c'est

«combattre la force par la violence, c'est s'exposer à compromettre

Ifl vie du fœtus et surtout à produire des déchirures utérines.

Si donc il survient une douleur, on la laisse passer complètement,

en tenant la main immobile et à plat, là où elle est parvenue;

puis elle continue la manœuvre, quand la contraction a cessé.

La main extérieure prête à la main introduite un concours important, elle doit être exactement appliquée sur l'utérus, pendant le premier temps :

1® pour ï empêcher de remonter et de se détacher du vagin, comme cela s'est vu dans des cas où l'on voulait vaincre de vive force la résistance opposée par le col ou par le corps du viscère ;

2» Pour Yempêcher de rouler ou de tourner sur son axe,

comme il arrive fatalement quand, les eaux étant écoulées, l'or ganc est applique avec force sur le fœtus et sur la main de Topérateur dont il suit tous les mouvements, si Ton n'a pas soin de l'en empêcher par une contention extérieure ;

3*^ Pour fixer les membres pelviens et rapprocher les genoux ou les pieds de la main qui les cherche à l'intérieur ;

4" Pendant le second temps la main extérieure prête à la main introduite le concours le plus précieux pour opérer l'évolution. Elle presse sur l'autre pôle du fœtus et agit, selon les circonstances, tantôt sur la tête, tantôt sur le dos de l'enfant. On pourrait même dire que dans plusieurs cas, les difficiles surtout, c'est elle qui tient le rôle le plus important.

PR1:mii:r TF.MPS. Introduction de la main dans le vagin. On commence par écarter les grandes et les petites lèvres avec les doigts de la main qui doit rester à l'extérieur. Puis, selon les dimensions de l'ouverture vulvaire, on y introduit simultane'ment les bouts rapprochés des quatre doigts ou bien successivement deux doigts, puis le troisième, puis le quatrième ; on les dispose en gouttière dans laquelle on place le pouce : la main forme ainsi un cône que l'on dirige en arriére en lui imprimant de petits mouvements de rotation pour déplisser les parois vaginales.

Lorsque toute la main est parvenue dans le bassin, les doigts se ramènent un peu en avant pour bien reconnaître l'ouverture du col et y pénétrer en suivant la direction de l'axe du détroit supérieur.

Ici les conditions peuvent varier :

a) Le col est bien dilaté et il n'est occupé que par la poche des eaux. Les cinq doigts disposés parallèlement, seront insinués en avant, de côté ou en arrière, selon la direction des pieds et la position de la femme , entre les membranes et la paroi utérine , jusqu'à ce que toute la main ait pénétré dans la matrice. Arrivé à cette hauteur, que faut-il faire ? Les uns veulent que l'on pénètre immédiatement dans l'œuf : d'autres conseillent de continuer à décoller les membranes jusqu'au niveau des genoux ou des pieds, et même de saisir ceux-ci avant d'opérer la rupture des tuniques d'enveloppe.

Ce dernier procédé nous parait le meilleur lorsqu'on est assez sur de soi pour reconnaître immédiatement le bord du placenta, si l'on vient à le rencontrer : le rencontrant on évitera bien de

le décoller et on percera les membranes à quelques centimètres plus bas. Dans tous les cas, au moment où Ton pénètre dans Tœuf, on se gardera de retirer la main pendant que les eaux s'écoulent et, à moins qu'il ne survienne une douleur, on cheminera au contraire plus rapidement vers le but à atteindre.

Quelle voie convient-il de suivre pour arriver aux pieds ? Ici encore les avis sont partagés. D'après les uns, il faut longer tout le plan de Tenfant qui est en arrière : du thorax au flanc, à la fesse, à la cuisse, au genou, au pied. D'après les autres, il faut aller directement aux genoux, ou aux pieds, en passant au-devant du plan abdominal du fœtus.

La première route est la plus sûre , mais elle est la plus longue et, quand les eaux sont écoulées, la main se trouve souvent fatiguée avant de l'avoir toute parcourue. Nous préférons donc la seconde, mais il faut avoir soin, en la suivant, d'écarter le cordon ombilical et de ne pas l'enfourcher entre les doigts ; il faut en outre ne pas prendre un coude pour un genou ni une main pour un pied, ce qui est arrivé à P. Dubois luimême. Pour éviter cette confusion, on se rappellera les caractères distinctifs de ces parties ou , pour plus de certitude encore , si l'on ne rencontre pas trop de résistance , on poussera immédiatement la main au fond du sac où elle trouvera les membres inférieurs, s'ils y sont, et d'où elle reviendra facilement au point de départ, si ce sont eux qu'elle avait rencontrés* d'abord.

Arrivé aux pieds , on passe l'indicateur entre les malléoles internes et , avec les autres doigts , on forme des anneaux qui embrassent solidement la partie inférieure des jambes. Il n'est pas nécessaire que les pieds eux-mêmes soient saisis de manière à se trouver dans la paume de la main, et il n'est pas indispensable que les deux membres soient amenés à la fois.

M. Thomas le premier a recommandé de ne pas chercher les pieds et de se contenter d'amener les genoux. Simpson et Bar ne s veulent même qu'on ne saisisse qu'un genou, celui qui est opposé à l'épaule qui se présente : supposons une présentation du flanc droit : la descente de la jambe gauche fait nécessairement tourner tout le tronc et l'épaule droite se relève nécessairement.... si l'on saisit les deux pieds, ou seulement le pied homologue à l'épaule qui se présente la version peut échouer complètement, parce que l'épaule ne se déplace pas et obstrue le détroit supérieur.

Les genoux sont, en général, plus faciles à atteindre que les pieds , mais ils sont plus difliciles à distinguer des coudes, que les pieds des mains.

b) Les membranes sont rompues. Si le détroit supérieur est libre , on insinue encore les cinqs doigts, disposés parallèlement, entre la paroi utérine et le plan antérieur du fœtus, pour aller directement vers les pieds.

Mais la partie qui se présente peut obstruer le détroit supérieur au point de gêner ou d'empêcher le passage de la main. 11 faut bien alors empoigner cette partie, en plaçant le pouce d'un côté et les autres doigts de l'autre , puis la soulever doucement et la reporter vers la fosse iliaque gauche si l'on opère de la main gauche et vice-ver sa. La voie étant rendue libre, on rapproche le pouce des autres doigts et on les fait pénétrer audevant du plan antérieur du fœtus. La difficulté quelquefois est très-sérieuse et même insurmontable. Dans tous les cas le refoulement de la partie engagée ne doit s'opérer que dans Tintervalle des douleurs et avec une extrême prudence.

DErxiÊMK TEMPS. Lorsque les pieds ou les genoux sont bien saisis, on les entraîne vers le vagin, en imprimant de bonne heure un certain degré de pronation à la main, si elle jouit d'une liberté suffisante. Il faut en effet, tâcher d'amener les membres en position antérieure : mais souvent, surtout quand les eaux sont écoulées, on fait comme on peut, non comme on veut.

Le pelotonnement de Tentant ne peut se faire que sur son plan antérieur ou sur son plan latéral : vouloir Topérer sur le dos, serait exposer le rachis à une violence dangereuse ; ce serait en outre placer, à un moment donné, une tige longue et raide en travers de la matrice et risquer de produire la rupture de ce viscère. On évitera toujours une faute aussi grave, en introduisant ou en ramenant la main vers le plan antérieur du fœtus.

TROISIÈME TEMPS. Lorsqu'il est nécessaire d'opérer l'extraction du fœtus, si l'urgence n'est pas extrême et s'il existe des douleurs assez rapprochées, on n'exercera les tractions que pendant la durée des contractions utérines. En opérant des tractions pendant que la matrice est au repos, on abaisse les omoplates plus que les coudes et les bras se trouvent bientôt relevés sur les côtés de la tête. D'une autre part, les tractions, -transmises par le rachis, abaissent l'occiput plus que le front et défléchissent le crâne qui tend dès lors à s'engager par son diamètre occipilomentonnier, long de i3 1/2 centimètres.

Si Ton a soin de n^agir que pendant la durée des contractions, ^^ est en droit d'espérer que celles-ci tiendront les bras appli- ^^és contre le tronc et le menton, contre la poitrine.

Quelle direction faut-il donner aux tractions? Pour résoudre cette question, il faut toujours se demander où se trouve actuellement la résistance. Si elle est au détroit supérieur, on tirera, ^^tani que possible, dans Taxe de ce détroit ; si elle est au ^^troit inférieur ou à la vulve on tirera dans Taxe de ces ouvertes. Aussi longtemps que le pelvis de Tenfant n'est pas arrivé sur Je plancher périnéal, les tractions se feront donc en bas et pius ou moins en arriére, et elles s'exerceront à peu prés exclus^^^ement sur le membre antérieur ou pubien, parce que ce mem- ^^^* appliqué contre la paroi antérieure du bassin le long de ^quelle il peut facilement glisser , se rapproche beaucoup plus î^^ l'autre de Taxe du détroit abdominal, et que dans Faccoucnement spontané c'est la fesse antérieure qui descend la première. i-orsqu^ la hanche antérieure correspondra au sommet de l'arcade pubienne, on agira , au contraire , sur le membre postérieur et ^^^ l'amènera momentanément les tractions en avant, et même ^^ pexi en haut , parce que la fesse qui est en arrière doit se ^^*8er la première ou tout au moins en même temps que l'autre. Le bassin dégagé, la résistance se reporte au détroit supéneur q^g j^g épaules doivent franchir à leur tour : on rendra ^^^ aux tractions leur direction première. Mais pour que les ^"^ épaules ne s'engagent pas simultanément , on diagonalisera ^ tractions afin qu'elles se transmettent alternativement à chacune .. ^nrioplatcs.

. * on tirera sur le tronc en le fléchissant fortement sur celui ^^S plans latéraux qui se trouve en avant, ce qui abaissera \t^a.Ule postérieure ; puis on le fléchira sur l'autre flanc pour Abaisser à son tour l'épaule antérieure. Le pelvis du fœtus est ^insi porté alternativement de l'une des aînés de la femme vers la fesse opposée, jusqu'à ce que Taiselle postérieure apparaisse à l'entrée du vagin.

Lorsque les bras seront dégagés, s'il faut agir sur la tête, ce sera toujours aussi d'après la direction des axes du détroit supérieur, de l'excavation, du détroit inférieur et de louverture vulvaire.

Mais le fœtus ne subit pas seulement un mouvement de descente : il exécute en outre des mouvements de rotation^ et il ne suflit pas que les tractions aient la direction que nous

avons tâché de préciser, il faut encore qu'elles s'exercent dune façon intelligente.

Les surfaces à saisir étant glissantes, on enveloppe les membres d abord, puis la partie inférieure du tronc d'un linge sec. On saisit le membre droit de la main droite, le gauche de la main gauche, les pouces allongés sur leur face postérieure, les doigts recourbés en anneaux sur la face antérieure. A mesure que les membres se dégagent, on les reprend plus haut et toujours par de larges surfaces et Ton a soin, en tirant, de ménager, le plus possible, les articulations fort délicates de Tenfant.

Lorsque le pelvis est à l'extérieur, on le saisit à son tour, en appliquant les pouces sur le sacrum et les autres doigts sur les aînés et sur les pubis, mais jamais sur le ventre, de crainte de comprimer trop fortement, par mégarde, les viscères abdominaux.

Mouvements de rotation, La nature a tracé la voie qu'il faut suivre. Si le pelvis est en position oblique antérieure , on Ty laisse jusqu'à ce qu'il soit descendu au fond du bassin ; faut-il alors diriger les hanches vers le diamètre coccy-pubien ? — C'est inutile, elles s'y porteront d'elles-mêmes ou, si elles ne pivotent pas, c'est que le détroit inférieur est large, ou le diamètre bisacromial trop long pour se loger dans le sacro-pubien.

Mais le siège peut se trouver en position postérieure, oblique ou directe. Dans ce cas, en tirant sur le membre antérieur, on portera la pointe du pied graduellement et très-doucement endedans, jusqu'à ce que le talon soit dirigé en-dehors et que l'on ait converti la position postérieure en transversale. Mais on n'emploiera jamais la force pour arriver à ce résultat; mieux vaut consulter les tendances naturelles et les suivre.

Lorsque les hanches sont arrivées à l'extérieur, il faut glisser deux doigts vers le nombril pour s'assurer de l'état des puisalions du cordon et pour savoir ainsi s'il faut ou non se presser de .terminer l'extraction. Si cette tige se trouvait tiraillée il faudrait la saisir mollement entre deux doigts et tirer .sur son bout phiccninire afin de former une anse destinée à prévenir les tiraillements ultérieurs.

Si cela n'était pas possible, à cause de la brièveté naturelle ou accidentelle du cordon, on y jetterait une ligature, au-dessus ilc huiucllc on opérerait la section, et on terminerait l'accouchcmcnl au plus vite, car l'enfant se trouve dans les conditions

de Taiiphyxic.

(^ucliiuclois la tige ombilicale se trouve passée entre les deux incinbic». Si clic fait obstacle à l'extraction du tronc, il faut

encore tirer sur le bout placentaire qui remonte le long du dos, pour en former une anse. Fléchissant alors la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, on réduit le membre postérieur au plus petit volume possible, afin de dégager Fanse du cordon et de la placer en arriére où elle aura le moins à souffrir de la compression.

Mais le cordon est quelquefois tellement court, qu'on ne peut le dégager de la sorte et qu'il s'oppose à l'issue du tronc. On le coupe alors entre deux ligatures et on achève rapidement l'extraction.

Les épaules, comme les hanches, traversent généralement la partie supérieure du canal en position diagonale ; puis, arrivées au détroit inférieur, elles se dirigent spontanément, ou on les dirige, vers le diamètre coccy-pubien.

Si les bras sont relevés vers la tête, on procède à leur dégagement, en employant la main gauche pour le membre gauche et la main droite pour le droit.

On commencera toujours par le bras postérieur, parce que son extraction, généralement aisée si on ne l'essaie que quand l'aisselle est près de la vulve, rendra ensuite moins difficile le dégagement du membre antérieur.

Supposons le bras droit situé en arrière : la main gauche saisissant les deux jambes de l'enfant, les reporte fortement vers l'aîne droite de la femme , pour faire de la place en arrière et tenir l'omoplate postérieure abaissée. L'index et le médius droits glissés sur le périnée vont s'allonger sur la face externe du bras, pendant que le pouce, insinué dans Faisselle , gagne la face interne du membre qui se trouve ainsi pris comme entre trois attelles. L'extrémité des deux doigts agissant alors sur Fhumérus, aussi près que possible du coude, ramène Favant-bras de la tempe vers la face et de là vers le sternum, contre lequel elle le maintient exactement appliqué en l'abaissant. Le coude doit toujours raser la surface du corps car , si on l'en écarte , il rencontre des résistances et le bras est exposé à être fracturé. Il faut procéder avec douceur et lenteur, surtout au moment où le coude arrive près de la commissure postérieure de )a vulve , sinon il l'accroche quelquefois et la déchire.

Pour dégager le membre antérieur, on place les cuisses du fœtus à califourchon sur Favant-bras droit, dont la main soutient mollement le tronc et le reporte en arrière. Deux doigts de la main gauche, en pronation forcée, s'insinuent alors derrière la symphyse

pubienne, le long du bord postéro-externe du bras, tandis que le pouce se glisse dans laisselle pour se porter vers le bord opposé. Leur action combinée ramène ensuite, comme dans le cas précédent, le membre dans Tadduction et la flexion : le coude glisse de la tempe vers le menton et de là vers le plan antérieur du fœtus.

Quelquefois les doigts arrivent sur Tépaule, mais sans pouvoir agir directement sur l'humérus. Il faut alors abaisser Tépaule elle-même au moyen des doigts disposés en crochets. Si on ne réussit pas, on doit recommencer à tirer sur le tronc. (Pour les difficultés plus sérieuses, voir plus loin).

Lorsque les deux bras sont dégagés, la main qui se trouve au-dessous du tronc s'étend vers le périnée et deux doigts, au besoin quatre , s'introduisent en arrière dans la direction de la face, pour accrocher la mâchoire inférieure et opérer ou maintenir la flexion de la tête. Deux doigts de l'autre main, glissés le long du cou, vont en même temps soutenir la nuque et concourir au maintien de la flexion.

Si le détroit supérieur n'est pas complètement franchi, on tire dans la direction de son axe, c'est-à-dire en arrière et en bas, en même temps qu'on engage la femme à pousser de son mieux. Un confrère, ou un aide intelligent, appliquant les deux mains sur le fond de la matrice, peut aussi exercer une pression réellement utile et inofFensive pourvu qu'elle reste dans certaines limites. A défaut d'assistant, nous exerçons quelquefois cette pression d'une main, tandis que de l'autre nous agissons sur la mâchoire inférieure de l'enfant.

Lorsque la tête est dans l'excavation, on lui imprime son mouvement de pivot et Ton continue à tirer, en avant d'abord, puis en avant et en haut d'après l'axe du détroit inférieur et de l'ouverture vuivaire, en maintenant toujours la tête bien fléchie et en lui imprimant, au besoin, quelques petits mouvements de latéralité. Il importe, pour é\nter toute déchirure, de procéder avec beaucoup de lenteur et de faire soutenir le périnée au moment où le dégagement s'opère. En même temps le tronc du fœtus doit ctrc porté peu à peu vers l'abdomen de la mère.

nu'thode de braxton-hicks et de barnes. Supposons

une position occipito-cot>'lo1dtenne gauche. La main gauche ponctrc dans le vagin et deux doigts seulement dans la matrice, ils repoussent doucement la tète vers la fosse iliaque tandis que

la main droite refoule extérieurement le pelvis vers le flanc droit. La présentation transversale obtenue, la main droite quitte le pelvis pour se porter sur la tête et la pousser vers le haut. Cest le moment de percer les membranes, si elles ne sont pas rompues et d'essayer de saisir un genou.

L'avantage de cette manière dagir consiste en ce que la main toute entière ne pénètre pas dans la matrice — mais le procédé n*est exécutable que sur un fœtus jouissant d'une grande mobilité.

Les trois temps de l'opération peuvent être hérissés de difficultés.

DIFFICULTÉS DU i**" TEMPS. Nous avons vu les obstacles que le col de la matrice, le vagin et la vulve peuvent opposer au passage de l'enfant. Ils peuvent aussi s'opposer à l'introduction de la main : nous avons indiqué déjà les moyens qu'ils réclament et nous n'y reviendrons pas. Nous dirons seulement, pour le col en particulier, que, s'il n'est pas dilaté, il doit être au moins dilatable, c'est-à-dire asse{ ouvert pour admettre deux doigts et asse^ souple pour se laisser ensuite distendre peu à peu, et sans se déchirer, jusqu'au degré nécessaire pour le passage de toute la main. A ouverture égale, la dilatabilité varie beaucoup selon les sujets : elle est plus grande chez les femmes qui ont eu des enfants, chez celles qui sont faibles ou affaiblies par une perte de sang, etc., que chez celles qui se trouvent dans les conditions opposées.

La dilatation artificielle du col est une opération difficile et délicate ; pour l'obtenir on peut servir d'ampoules en caoutchouc, qu'on dilate par une injection d'eau lorsqu'elles sont en place — ou des doigts. On promène d'abord l'indicateur circulairement sur le pourtour du col que l'on tend doucement dans tous les sens et en agissant un peu de haut en bas ; puis, le médius étant joint à l'index, on agit tantôt de la même manière, tantôt en écartant les deux doigts. Lorsque l'orifice le permet, on introduit ainsi successivement les deux autres doigts et le pouce. On forme alors un cône, ou un dilatateur à cinq branches, que l'on

3oo DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

amincit et que Ton épanouit tour à tour et que l'on fait pénétrer par quelques doux mouvements de rotation lorsque Fouverture est suffisante pour laisser passer sa base. Cette manœuvre exige beaucoup de prudence, beaucoup de lenteur et plus ou moins de temps : 5, lo, 20, 3o minutes, selon les résistances. Il faut, dit fort bien Burns, que la femme se plaigne moins de laction de nos doigts que des contractions qu'ils excitent et il faut que ce soient celles-ci, plus encore que celle-là, qui produisent la dilatation de lorifice utérin.

L'emploi du chloroforme , évidemment indiqué dans ce cas, épargne la souffrance à la femme, mais il ne dispense laccoucheur ni de la patience ni de Textrême circonspection que réclame une des opérations les plus délicates de son art, Vaccouchement forcé.

Le placenta peut se trouver inséré sur le col. Si l'insertion nest que partielle ou latérale^ il n'existe pas de difficulté réelle, puisque la main peut pénétrer du côté où elle rencontre les membranes.

Mais si Vinsertion est centrale^ que faire? Certains praticiens perforent le placenta : dans l'effort qu'ils exercent à cet effet, de bas en haut, ils étendent nécessairement le décollement placentaire ; puis le fœtus, en traversant l'ouverture, laugmentc encore. D'une autre part, la déchirure des vaisseaux placentaires ou ombilicaux diminue les chances, déjà si peu nombreuses, que l'on a de conserver Tenfant. Aussi préférons-nous compléter dun côté, le décollement du gâteau jusqu'aux membranes. Si Ton avait reconnu, par le toucher du segment inférieur de la matrice, que le placenta s'étend beaucoup moins sur une paroi utérine que sur l'autre, on glisserait les doigts vers le point où Ton croirait devoir le plus tôt rencontrer les membranes. Malheureusement on est le plus souvent dans l'ignorance la plus complète à cet égard et Ton opère alors le décollement du côté où la main doit passer pour arriver aux pieds.

La partie du fœtus qui se présente, bras ou épaule, peut se trouver engagée au point de rendre Tintroduction de la main très-difficile ou même impossible. Cela arrive particulièrement quand les eaux sont écoulées depuis longtemps et que la matrice s'est, pour ainsi dire, moulée sur Fenfant. Les tractions d'un ignorant sur le bras peuvent avoir encore aggravé la situation.

La difficulté provient surtout du resserrement de l'utérus qui étrcint le fœtus conmie dans un étau, et cest à obtenir là

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE 3oi

détente ou le relâchement du viscère qu'il faut s'attacher avant de commencer la manœuvre. La difficulté est plus ou moins considérable selon le degré d engagement de la partie qui se présente et, sous ce rapport, il faut tenir compte de l'engagement dans le col de la matrice plutôt que de rengagement dans le bassin. Une épaule descendue dans la partie supérieure, et même dans la partie moyenne du canal, mais n'ayant pas franchi le col, se laisse encore refouler, tandis que si elle a traversé l'orifice utérin, il est à craindre qu'elle n'ait perdu droit de domicile dans la cavité du viscère et qu'il ne soit, par conséquent, bien difficile et bien dangereux de l'y faire rentrer.

Aux grands maux les grands remèdes : voyons les moyens héroïques que l'on a conseillé d'opposer à une situation grave.

1° La saignée a été plus d'une fois employée avec succès. Il faut la pratiquer à large ouverture et la femme étant debout, dans l'espoir d'obtenir une syncope dont on profitera pour introduire la main. La saignée doit être abondante, plus ou moins toutefois selon les forces du sujet et selon qu'il existe un état réactionnel plus ou moins prononcé. Alph. Leroy prétendait, mais à tort, que la saignée rend toujours la version possible.

2^ Le bain général prolongé, de i à 2 heures, a parfois produit une détente favorable à la manœuvre.

30 Les Anglais ont une grande confiance dans l'opium à hautes doses. Ne donnez pas moins de 60 à 80 gouttes de laudanum, dit Burns, et ordinairement, deux heures après, vous pourrez faire la version. Grâce à ce médicament, dit H a mil ton, l'embryotomie peut toujours êti'e évitée dans ce cas. Ces affirmations sont trop absolues et nous avons déjà vu le laudanum échouer dans nos mains.

4^» On a aussi recommandé la belladone, et l'on comprend qu'elle puisse être utile quand l'état de l'utérus est purement spasmodique. Cependant, même dans ce cas, l'opium lui est généralement préféré. Quant au conseil qu'on a donné de s'enduire la main d'extrait de belladone pour pénétrer plus facilement dans l'utérus, il est puéril, car ceux qui le donnent, attribuent au médicament une rapidité d'action locale qu'il n'a certainement pas.

50 On a également proposé d'administrer l'émétique, de manière à produire rapidement l'état nauséeux et la prostration des forces qui accompagne cet état.

6<* Enfin, une dernière et puissante ressource, pour obtenir la détente du muscle utérin, nous est fournie par le chloroforme.

70 Un moyen que les vétérinaires ont employé avant nous, et qui rend parfois la version plus facile, consiste à pratiquer une large injection d'une décoction de graine de lin tiède ; mais il faut, pour cela, pouvoir introduire une grosse canule jusqu'audessus de la partie engagée.

Est-il nécessaire de dire que les moyens que nous venons de mentionner sont également indiqués quand Texcès de résistance, au lieu de siéger au col seulement, se trouve simultanément ou exclusivement dans le corps de la matrice.

EN RÉSUMÉ : la saignée pratiquée comme nous Tavons dit, le chloroforme et Fopium, sont les trois moyens qui nous inspirent le plus de confiance (i). Ajoutons-y les bains prolongés.

M. Guéniot conseille de s'aider du poids du corps, en appuyant du tronc sur le coude, pour faire pénétrer la main dans la matrice. Malgré cette précaution, dans ces versions difficiles, la main s*engourdit avant de parvenir aux pieds. Il faut alors s'arrêter et se reposer un instant, pendant qu'on se fait soutenir le coude par un aide, puis rassembler ses forces et tâcher d'aller plus avant.

Si l'engourdissement se reproduit, on retire la main, on ia plonge dans de l'eau, on la frictionne et on la réintroduit sans trop de retard, car la route parcourue reste quelque temps frayée et, pourvu qu'on n'attende pas trop, on revient assez aisément au point où l'on était parvenu d'abord. Si l'engourdissement se reproduit de nouveau, il faut bien substituer une main à l'autre, en prenant la même précaution de ne pas donner à la matrice le temps de refermer la voie tracée. C'est dans ces cas surtout qu'on peut tirer parti de la position sur l'un des flancs ou sur les genoux et les coudes pour terminer une opération difficile. C'est dans ces cas aussi qu'on doit parfois réclamer l'assistance d'un confrère, au risque de le voir réussir alors que la fatigue seule nous empêche de conduire l'œuvre à bonne fin.

Il est à peu près impossible de préciser jusqu'où ces tentatives de version peuvent être portées. S'obstiner outre mesure, c'est s'exposer à produire des contusions graves, source d'accidents

(1) M. Blot n'accorde à tous ces moyens qu'une confiance médiocre {Galette des hôpitaux^ 1857, P* 4^7)- ^* I^ubois ne leur en accorde guère une plus grande. {Ençychgr. t. 266, p. iSs), quoiqu'il ait souvent eu recours aux saignées et à Topium. Sur le choix de ces moyens, voyez Retzius (Ençyclogr. t. 198, p. 267).

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE 3o3

puerpéraux , ou des déchirures du vagin et de l'utérus, presque sûrement mortelles.

D*après un relevé statistique du D^ Lee, sur 71 cas de version pelvienne dans des présentations de Tépaule, 7 femmes sont mortes de rupture de la matrice et 3 d'inflammation (i). Mais la mortalité serait plus effrayante encore si Ton ne tenait compte que des versions pratiquées dans les conditions difficiles dont il s*agit ici. Et il ne faudrait pas croire que les accidents sont toujours dûs à rimprudence ou à Timpéritie de l'opérateur, car P. Dubois lui-même confesse avoir produit une déchirure de la matrice (2). Il rapporte aussi avoir vu un grand nombre de femmes apportées à sa clinique dans un état désespéré résultant d'essais trop opiniâtres de version (3).

Nous voyons dans la thèse de M. Hanesko, que De Paul, à l'hôpital des cliniques, sur 42 versions a perdu 18 femmes : 42,85 p. 0/0 — et 34 enfants : 80,95 p. 0/0.

Ces faits si communs prouvent, dit M. Jacquemier (4), combien les modernes ont eu tort de perdre complètement de vue le précepte si utile, si formel et si précis de Celse, relativement à la décollation.

Quant à l'enfant, s'il ne succombe qu'une fois sur deux dans la version considérée d'une manière générale (statistiques de Hûter, de Riecke et de R. Lee), il s'en faut de beaucoup qu'il ait les mêmes chances de vie dans les versions difficiles : le plus souvent il a succombé, avant toute manœuvre, à la compression excessive exercée par la matrice sur lui, sur le placenta et sur le cordon ombilical ; ou bien il n'a point résisté aux premières tentatives faites pour le déplacer et le retourner ou, s'il lui reste un souffle de vie , il s'éteint pendant les derniers efforts nécessaires pour l'évolution ou pour l'extraction. Qu'on lise les observations dans lesquelles la version a été tentée plus de deux à trois fois avant d'aboutir et qu'on compte le nombre des enfants survivants /

S'ensuit-il qu'il faille porter l'instrument tranchant sur le fœtus encore vivant? Telle n'est pc)int notre pensée. Mais nous croyons que souvent l'enfant a succombé avant que la version soit deve-

(1) Wright, galette des hôpitaux, i853, p. i55.

(2) EnçycL t. 166, p. 154.

(3) Ibid. tt. XIII, XXVIII,

(4) Ibid, t. II, p. 441.

3o4 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

nue impossible et nous voulons faire comprendre que lorsque sa mort est certaine , ne fût-ce que moralement , il y a mieux à taire que de vouloir le retourner à tout prix, per fas et ne/as.

Dans tous les cas, la version étant reconnue impossible, trop difficile ou trop dangereuse, il faut, avant de se décider à fembryotomie , constater par une observation attentive , s'il ne reste aucun espoir d'évolution spontanée.

Lorsque les eaux sont écoulées, il arrive assez souvent que la matrice, appliquée sur l'enfant et sur la main introduite, suit, si Ton ne s'y oppose, non-seulement le mouvement d'ascension, mais aussi la rotation que Ton veut imprimer à celle-ci. La main restée à l'extérieur doit empêcher cette torsion du viscère, qui pourrait devenir dangereuse , et qui rend vains les efforts que l'on fait pour arriver aux pieds.

Lorsque la version présente des difficultés M. Guénioi conseille de prendre pour point d'appui dans les tractions, l'arcade pubienne ou la pointe sacro-coccygienne , à l'aide du doigt recourbé en crochet dans le rectum. Nous ne suivrions ce conseil que dans les cas oCi nous ne pourrions pas faire autrement. En eriét , si la main a pénétré du côté du ventre du fœtus, elle a atteint les membres avant l'anus et ils lui offrent une prise suffisante — si, au contraire, elle a pénétré du côté du dos ou du flanc, on est exposé à pelotonner le fœtus sur son plan postérieur, à mettre le tronc dans l'axe transversal d'une matrice retractée et à la déchirer — dans tous les cas les efforts exercés sur le rectum ne nous paraissent pas exempts d'inconvénients.

DIFFICULTÉS Di: LA MUTATION. Il n'est pas rare, quand on opère la version après l'écoulement complet des eaux, qu'un pied ou même deux pieds étant amenés dans le vagin, on ne parvienne pas à compléter l'évolution du fuetus parce que la partie qui se présentait n'a pas été suilisamment écartée du détroit supérieur, ou parce que les contractions utérines l'y ont ramenée et l'y Hxent : elle constitue là une sorte de bouchon qui obstrue la voie et s'oppose au passage des membres.

Il faut alors jeter un lacs sur ceux-ci, ce qui est plus ou moins diliicile selon le degré d'élévation des pieds. S'ils se trouvent assez bas dans le vagin, pendant qu'on les fixe de la main qui les a amenés, on jette autour du poignet un nœud coulant qu'on pousse peu à peu jusqu'au-dessus du pied ou des pieds, oij on le maintient avec les doigts pendant qu'un aide tire sur

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE 3o5

Us bouts du lacs pour le serrer au-dessus des malléoles. Si la main ne parvient pas à passer un lien autour .du membre , il faut bien lui venir en aide au moyen d'un des nombreux instruments inventés dans ce but et appelés porte-nœuds ou porte-lacs. Ne pouvant les décrire tous, nous nous bornerons à citer ceux qui nous paraissent les meilleurs.

Fig. 14C. Fig. I

Tréfiirt emploie une longue pince dont les branches s'écarlent lorsqu'on en rapproche les anneaux (Voir FIG. 144). Les branches sont introduites dans deux pochettes cousues sur un noeud coulant. La pince ainsi chargée est introduite fermée jusqu'au niveau du pied ; à cette hauteur on l'ouvre, on engage le pied du fœtus dans le cordon et il ne reste plus qu'à tirer sur le bout libre du lacs pour le serrer sur le membre, et à retirer la pince en la refermant.

L'instrument de M. Van Huevel est une longue pince, recourbée sur le bord et terminée par un anneau destiné à embrasser le pied. Grâce à un mécanisme fort ingénieux , il suffit de serrer les branches lorsqu'elle est en place, pour que la branche Tome il ïo

3o6 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

antérieure harponne un bouton porté par la branche postérieure et auquel est attaché le lacs. Il suffit alors d'ouvrir la pince pour que le cordon soit passé au-dessus du membre où on le maintient des doigts pendant qu'on retire Tinstrument.

L'instrument de M. Hyernaux se compose de deux gouttières formant par leur juxtaposition un tube creux en fer à cheval , monté sur une tige droite : un curseur les maintient rapprochées ou leur permet de s'écarter Tune de l'autre (FIG. 145). Une main tenant le pied étendu, l'instrument chargé du nœud coulant est introduit sur elle jusque près des orteils ; on engage alors ceux-ci et l'extrémité du membre jusqu'au-dessus des malléoles, dans l'anneau formé par le lien et par le demi-cercle qui termine la tige métallique; on ouvre celle-ci, on l'enlève et on tire sur le lacs , pendant que les doigts , restés en place , maintiennent le nœud coulant au point voulu.

L'instrument de M. Hyernaux est d'une application facile, mais il coûte malheureusement assez cher et la trousse de l'Accoucheur est déjà si compliquée !

En 1874 M. Lambert, de Bruxelles, a présenté à l'académie royale de médecine une série de porte-nœuds fort ingénieux. Un coup d'œil jeté sur les figures 146 et 147, fera comprendre leur mode d'emploi. La figure 147 représente une grosse sonde chargée d'un cordon et prête à être employée : Fanse est portée sur le pied, en retirant la sonde l'œillet du cordon qui l'embrasse glisse, se dégage et le nœud coulant est formé.

Pour saisir un pied M. Rizzoli, de Bologne, se sert d'une tige métallique creuse, longue de 3o centimètres. Dans cette tige en est renfermée une autre qui tourne au moyen du manche ; sur les extrémités supérieures de ces deux tiges, sont fixées à angle droit les deux moitiés d'un anneau également métallique, qu*on peut ouvrir ou fermer à volonté, en tournant en sens divers la tige intérieure de l'instrument yiK Cet instrument peut être aussi utilisé pour reporter dans la matrice une anse de cordon prolabé. II ressemble beaucoup au tire-pied de M. Van Huevel, et est fort exposé à lâcher prise. Mon père a imaginé un procédé que nous croyons supérieur t\ tous ceux que nous venons de décrire et qui a l'avantage de ne pas rcclamer un nouvel instrument. Ce procédé le voici : un lacs formant nœud coulant étant jeté autour du poigpet, nous le saisissons dans les mors d'une longue pince à polype, à

\ i\\'\\s\\\c cîv.r\iriîuMlv\ — \U:r.oîrc^ de chirurgie et d*obstétrique Ju |M^«v*%sut \\ R.ioî;., îr.u:*i.tN oc *. ;U'. en par le IV Andrcini, 1^73, p, ??3.

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE Soj

10-35 millimétrés de son anse, de manière à laisser du jeu au ruban qui la traverse (FIG. 148. — 1=^ temps). Nous introduisons la pince ainsi chargée le long du poignet, puis en arrière de la main qui embrasse et étend les pieds pour masquer la saillie des orteils et des talons. Lorsque l'instrument est arrivé un peu au-dessus du niveau de la main, nous le ramenons en avant, vers le pouce et nous faisons tirer sur le lacs pendant que nous appuyons sur les anneaux de la pince pour la maintenir en place (FlG. 149. — 2* temps). Le lacs glisse fiicilement sur le dos de la main préalablement graissé, puis sur les doigts. Si nous rencontrons quelque obstacle, nous faisons suspendre les tractions, nous portons la pince alternativement en avant et en arrière, pour élargir le nœud que nous

cnlonçons un peu plus avant ; puis nous faisons tirer de nouveaQ. successivement ou simultanément, sur les deux chefs du lien. La pince est ensuite ouverte et retirée pendant que les doigts fixent le lacs sur le membre.

Quel que soit le proce'dé suivi, lorsque le nœud coulant est bien lixé sur le bas de la jambe, avant d exercer des tractions, la main encore en place essayera de mobiliser et de refouler la partie qui obstrue le détroit supérieur et de la reporter en sens opposé des pieds. Alors, mais alors seulement, les tractions exercées sur le lacs, et médiatement sur le membre, complètent aisément l'évolution du tronc.

Lorsque c'est l'épaule qui s'oppose à rabaissement du pied, un des pieds, il existe un autre moyen trop négligé et qui nous a toujours réussi. Il consiste à agir extérieurement de bas en haut sur la saillie que la tète du ùutus forme au-dessus de l'un des pubis ou dans l'une des fosses iliaques de la mère. Ce refoulement nous avons parfois pu l'opérer d'une seule main ; mais lorsque lobstacle est plus considérable, nous procédons autrement : tournant le dos au chevet du lit et des deux mains accrochant la tête, nous l'attirons peu à peu en haut et en dehors, pour dégager l'épaule du détroit supérieur. La traction, directe ou indirecte, exercée alors par un aide sur le membre pelvien, complète l'évolution.

3^ Temps. EXTRACTION. Lorsqu'on n'a pu amener qu'un pied, faut-il aller à la recherche de l'autre ? Non, si c'est le membre antérieur ou pubien qui se trouve dégagé. On est d'accord sur ce point. Mais, si c'est le postérieur, la plupart des auteurs conseillent de le fixer au moven d'un lacs et d'aller immédiatement chercher l'autre (i). Nous écartant de l'opinion générale, nous ne faisons jamais cette seconde opération parce qu'elle présente des inconvénients et qu'elle est inutile. Comme mon père Ta montré, la nature se suffit parfaitement dans ces conditions si on peut lui laisser le temps d'agir et, s'il est indispensable de venir à son aide, on terminera facilement l'accouchement pourvu qu'on imite le mécanisme que nous avons décrit, c'est-à-dire, pourvu que pendant les tractions, on porte

■ 1 1 C a z c il u X , '/■ c.litioii i SiVj, p. S( t.S. — S c a n z o n i . Manuel d'ac- Cffuc/iouoits, p. S(>3. — Hvcrnaux i"''*' cditioii. 1S37, p. 235. Dans h 2'^*^ tiJitiun Je son livfc, p. Ù2i). NE Hvcrnaux a change d'avis pour prendre celui de mon pcrc. dont il oublie de citer le nom à cette occasion.

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE 3oq

toujours, mais lentement et peu à peu, la pointe du pied en dedans, de manière que le talon, dirigé d'un côté, se reporte d'abord en arrière, puis du côté opposé. Par cette manœuvre, moins difficile, moins douloureuse et moins dangereuse que lopération conseillée par les auteurs, nous changeons le membre de situation et nous le rendons antérieur de postérieur qu'il était. La rétraction du col de. la matrice sur la racine du membre étendu pourrait seule s'opposer à la descente du siège ; mais il suffit généralement d'attendre pour voir cette résistance cesser d'elle-même ou céder bientôt aux contractions de la matrice. Ce n'est donc qu'en cas d'urgence qu'il' pourrait être nécessaire de la surmonter avec la main et d'aller chercher le membre relevé le long de l'abdomen. Pour arriver au pied, relevé parfois bien haut, on longe la face interne de la jambe sortie ; on dilate l'orifice utérin, puis on suit la face postéro-interne de l'autre membre jusqu'au pied que l'on ramène dans l'adduction et dans la flexion vers le bassin de la femme. Je n'ai jamais fait cette opération et plutôt que de me décider à porter la main si haut, jaccrocherais l'aîne du membre relevé et je tirerais dessus.

Extraction des bras, A moins qu'on ne l'entreprenne trop tôt, avant que l'aisselle apparaisse à l'entrée du vagin, l'extraction du bras qui se trouve en arrière ne présente jamais de difficulté sérieuse. Mais, il n'en est pas toujours de même pour le membre antérieur, parfois croisé derrière la nuque et fortement serré entre la tête et les pubis. Ce déplacement peut s'être opéré de deux manières : le coude s'est dévié en arrière et a glissé de bas en haut le long du dos ; ou bien, il s'est relevé vers la face pendant que l'avant-bras se portait vers la nuque.

Dans le premier cas, l'avant-bras est en général situé beaucoup plus bas et l'angle inférieur de l'omoplate est très-rapproché de la colonne vertébrale ; dans le second, qui est infiniment plus commun, lomoplate est, au contraire, déviée en avant et le coude, difficile à atteindre. Il est de règle invariable de dégager le membre en le ramenant par le chemin qu'il a parcouru en se déplaçant. Ainsi, lorsqu'il s'est relevé en arrière, on doit aller accrocher le coude avec quelques doigts et le faire descendre le long du dos. Dans l'hypothèse opposée, on essaie d'abord le procédé ordinaire. Si on ne réussit pas, on introduit deux doigts dans la bouche de l'enfant, tandis que les doigts de l'autre main restent appliqués sur le bras à dégager. Les deux mains

3io DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

agissent alors de concert pour imprimer au tout un mouvement de rotation qui reporte le membre vers la partie latérale du bassin (à gauche s'il s'agit du bras droit, et vice-versa). Ce premier résultat obtenu, le dégagement s'opère presque toujours sans peine. Échoue-t-on? les mains se trouvent en position favorable et on tire à la fois sur la mâchoire inférieure et sur l'omoplate, pour extraire la tête, comme si le bras n'était pas là (M°« Lachapelle).

Deventer (i) s'élève avec force contre l'extraction des bras, conseillée par tous les auteurs qui l'ont précédé. Il engage généralement la femme à s'abstenir de tout effort jusqu'à ce que le tronc soit dégagé mais alors, qu'elle ait des douleurs ou non, il la fait pousser de toutes ses forces et sans relâche, pendant qu'il tire énergiquement, quoique avec prudence — valide^ attamen caute — en arrière — deorsum, versus intestinum rectum. Il a toujours réussi de cette façon à extraire rapidement l'enfant.

On évite ainsi le danger de séparer le tronc de la tête lorsque l'enfant est «mort ou délicat et, dans les circonstances ordinaires, le danger de la suffocation, produite par l'action de l'orifice utérin serré comme un lacs sur le cou et sur le cordon ombilical.

Extraction de la tête. La tête n'étant jamais plus facile à extraire que quand elle est bien fléchie et en position antérieure, on s'efforcera de lamener toujours dans ces conditions favorables.

Lorsqu'elle s'y trouve d'emblée, ou lorsqu'on l'y a ramenée, on cherche à l'entraîner suivant la ligne centrale du canal à parcourir. Les difficultés que Ton rencontre peuvent provenir des parties moUes : col de la matrice, périnée, ouverture vulvaire et les mains parviennent presque toujours à les surmonter ; — mais elles peuvent aussi dépendre d'un vice du bassin et alors, si les mains sont insuffisantes, il faut, pour opérer l'extraction, recourir au forceps ou, mieux encore, au levier & parfois même aux craniotomes (2).

;n Sovum lumen, 1733 p. lyH.

^2) Lorsqu'on ne réussit pas à extraire la tête par le procédé ordinaire, Scanzont recommande de suivre un procédé employé depuis 3o ans avec .succès à la maternité de Prague. Nous le donnons ici textuellement en regrettant que la description n'en soit pas plus précise.

« Dès que les bras sont dégagés, on saisit les pieds d'une main et on abaisse, sans lui imprimer de torsion, le tronc de l'enfant jusqu'à ce qu'il soii

DIFFICULTÉS DE LA VERSION INTERNE, PODALIQUE 3ii

La tête peut se trouver en position postérieure et fléchie ou étendue.

a) Si elle est fléchie et descendue dans le bassin, les doigts peuvent arriver à la bouche , accrocher la mâchoire inférieure , ramener le front dernière la symphyse pubienne, puis opérer le dégagement, en maintenant bien la flexion et en abaissant le tronc vers le plancher, à mesure que le front et le sommet passent successivement sous l'arcade des pubis.

b) Si la tête, en position postérieure, se trouve encore au niveau du détroit supérieur , il est bien diflScile , même quand elle reste fléchie, d'atteindre le menton, et il est presque inutile de l'essayer, quand elle est plus ou moins étendue.

C'est dans ce cas qu'on peut être obligé d'avoir recours à la manœuvre de Mauriceau et de M°™« Lachapelle. Supposons l'occiput en arrière et à droite : on introduit toute la main gauche en arrière du cou, dans la direction de l'articulation sacro-iliaque gauche. Arrivé à la hauteur de la tête, le pouce s'applique sur l'occiput, et les doigts recourbés se ramènent en avant vers la face, qu'ils tâchent d'accrocher par le nez, par le menton, par la commissure de la bouche, pour l'attirer en arrière, pendant que le pouce agit en sens opposé sur la région postérieure du crâne. Lorsque la position postérieure se trouve ainsi

vertical. On applique l'index et le médius de l'autre main de chaque côté du cou. de manière que l'extrémité des doigts appuie sur la région sus-claviculaire, et on opère une traction modérée et en arc de cercle, dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, qui tende à dégager l'occiput. Aussitôt on relève les pieds et le tronc de l'enfant en les rapprochant de l'abdomen de la mère , ce qui dégage la portion de la tête dirigée en arrière et fait franchir l'anneau pelvien à cette dernière. Un aide exerce en même temps une pression énergique sur la tête à travers la paroi abdominale.

c< Quand la tête est déjà engagée dans le bassin il faut omettre la première traction en bas de peur de léser le périnée , et ne faire la seconde qu'au moment où l'on sera sûr que la tête est engagée dans le bassin. »

Si nous comprenons bien , cela signifie qu'il faut tirer en bas et en arrière aussi longtemps que le détroit supérieur n'est pas franchi, puis en avant et bientôt en haut , lorsque la tête est descendue dans le bassin. Cette manœuvre ne diffère donc du procédé ordinaire qu'en ce que la traction s'exerce exclusivement sur le tronc. N'expose-t-elle pas à étendre la tête et à distendre trop fortement la colonne cervicale et même à arracher le cou ?

Scanzoni oppose à ces objections une statistique étonnamment heureuse : Hur i52 enfants il en a sauvé 117 et, il faut en convenir, aucune autre méthode d'extraction ne donne des résultats aussi favorables. Malgré la grande autorité de Scanzoni nous n'avons pas recours à la manœuvre de Prague : elle ne nous satisfait pas en théorie, et elle ne nous a pas donné des résultats satisfiaisants en pratique.

-Mi I^!M ICn.'I i S IM^oNKNANT DT CORPS A KXPLLSKR

convertie en antérieure, deux doigts glissés dans la bouche maintiennent ou opèrent la tlexion. et Ton se trouve dès lors dans les conditions désirées.

Si la main ne parvient pas à opérer cette conversion, or. peut, à la rif;ueur, appliquer le tbrceps du côte du périnée, seul endroit où Ton trouve la place nécessaire ; mais cette appli cation est très-irréi;ulière, puisque la tète se trouve saisie dans k sens de son petit axe. Mon père conseillait dans les cas de ce [;enre. un moyen qui lui avait toujours réussi : empoignez la partie postérieure du crâne, attirez-la en la faisant descendre la première, puis appliquez le torceps comme vous le feriez dans une position antérieure du sommet. L'opération est facile et rapide.

On voit paifois cette extension complète de la tête s'oper^ir spontanément ou sous l'inlluence de tractions exercées sur le tronc. Il taut bien se garder alors de chercher à reproduire la tlexion, car, si Ton se borne à relever l'enfant vers les pubis, la nature opérera l'expulsion sans notre aide, ou bien l'extraction au moyen du forceps seia aussi lacile, et même plus facile, que si le tron: n'était pas au dehors, puisque l'épaisseur du cou n'est plus jointe à celle du crâne.

^rerminons ce qui concerne l'extraction de la tête par ur.c remaïque générale. On ranime parfois les enfants nouveau-ne> contre toute attente ; mais on n'a ce bonheur qu'à une condition, c'est que la colonne cervicale n'ait subi ni torsion ni traction^ considérables.

Lorsque la tète se trouve arrêtée un peu haut, soit par k col de la matrice, soit par le diamètre sacro-pubien, tout accoucheur prudent porte deux doigts dans la bouche et tire à p^" près exclusivement sur la mâchoire inférieure. S'il rencontre une résistance insolite, il imprime à la tète un mouvement de rotation pour la reporter vers un diamètre un peu plus large, et cela est évidemment de bonne pratique. Mais il n'en serait p?-^ de même si l'on faisait pivoter le tronc pour communiquer le même mouvement à la tète; car si celle-ci restait rixe, la manœuvre aurait tout simplement pour résultat de tordre le cou de l'entant

11 est une faute que l'on commet plus souvent que celk-lJ Désespérant trop vite du salut de l'enfant, on tire avec ^orcc sur les épaules, et quel est le résultat ordinaire de ces traction^ désespérées^ On distend le cou outre mesure, on surmonte l'obstacle et l'on constate avec douleur que la vie n'est p^^^ complètement éteinte, mais qu'il est impossible de la ranimer.

RÈGLES SPÉCIALES DE LA VERSION PODALIQUE 3l3

On entretient bien pendant quelque temps encore la circulation, mais on ne parvient pas à établir la respiration, parce que la moelle épinière et la moelle allongée ont été lésées.

Matthews Duncan (i)a fait des expériences pour mesurer la résistance du fœtus aux tractions exercées ainsi sur le tronc. Sous un poids moyen de 47 kilogrammes, la colonne vertébrale cède en produisant un léger choc et un petit bruit sec : la séparation se fait ordinairement entre la 4e et la 5^ vertèbre cervicale et il suffit d'augmenter un peu Teffort, et de le porter en moyenne à 54 kilogrammes, pour voir les parties molles du cou se déchirer et larrachement du tronc se produire.

Il est donc préférable de n'agir que sur la mâchoire inférieure, au moyen des doigts ou d'un crochet mousse, et d'exercer ou de faire exercer sur l'utérus une pression prudente, mais assez forte, agissant d'après l'axe du détroit supérieur et offrant l'avantage de permettre à la tête de prendre la direction la plus favorable pour franchir l'obstacle. L'emploi du levier est aussi un moyen trop généralement négligé dans cette occurrence où cependant il peut rendre, comme nous le verrons plus loin, d'importants services.