VI. Des présentations vicieuses ou non naturelles

D'après ce que nous venons de dire, le tronc se réduit au ^orse, ou à un tronçon s'étendant du cou aux crêtes iliaques exclusivement, et les présentations de ce tronçon sont les seules ^^cieuses ou non naturelles.

28o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

Hippocrate comparait le fœtus à une olive enfermée dans un flacon à goulot étroit ; d'autres Tont comparé à un œuf , à une poutre &. , olive, œuf, poutre, trop longs pour pouvoir s engager en travers et forcés, pour passer, de se présenter au détroit par un bout.

VARIÉTÉS. Tous les points du tronc de lenfant peuvent à la rigueur correspondre primitivement à l'entrée du bassin. Mais les présentations du plan antérieur sont excessivement rares et nous ne comprenons pas qu*elles s'observent autrement qu*à la suite d*une fousse manœuvre faite dans une tentative de version, car nous ne pouvons nous figurer comment , par ses mouvements ou par Faction de la matrice, le fœtus pourrait se renverser et se recourber en arrière au point de présenter son plan antérieur.

Ce que nous concevons mieux, et ce que nous avons observé quelquefois, c'est que, conservant sa courbure naturelle, l'enfant présente les pieds, les mains, le cordon et, beaucoup plus haut, le plan abdominal tourné vers le col. Mais cette présentation, très-instable, est bientôt remplacée par une présentation soit du pelvis, soit de la tète, soit d'une autre région du tronc.

Les présentations du plan postérieur peuvent s'observer au début du travail ; mais elles se maintiennent assez rarement, à cause de la forme et de la lubréfaction de la région : tantôt l'extrémité céphalique ou l'extrémité pelvienne se ramène au centre du bassin ^version spontanée) ; tantôt le fœtus roule sur son axe et abaisse ainsi un de ses plans latéraux. M°^ Lachapelle, soutenait même que sur ces plans latéraux, Vépaule seule^ par sa saillie, peut se fixer définitivement dans l'entonnoir utérin et dans le détroit supérieur. Elle a défendu cette opinion jusqu'à la fin d'une carrière longue et extraordinairement remplie, ce qui prouve au moins que les exceptions sont très-rares.

Il faut cependant admettre que. les présentations de l'épaule ne sont pas toujours franches et qu elles sont parfois déviées , de manière que l'omoplate (variété scapulaire^ le bras ou le coude (variété cubitale), beaucoup plus rarement le cou ou la clavicule (variété cervicale ou claviculaire), ont pris la place du moignon de l'épaule et correspondent au centre de l'entonnoir utérin.

L'axe d'un fœtus à terme est trop long pour se placer exactement en travers de la matrice ; aussi les présentations du tronc sont-elles à peu près constamment obliques, de sorte que la tète et le pelvis se trouvent sur des niveaux différents, lun

dans la fosse iliaque droite ou gauche et Tautre, dans le flanc opposé.

Quant aux positions de Vépauie, on les distingue généralement, d'après la situation du crâne, en directes, antérieure ou postérieure, si rares qu'on ne les a peut-être jamais observées, et en céphalo-iliaques droites ou gauches qu'on subdivise en antérieures, en postérieures et en transversales. Au point de vue pratique, il suffit de les distinguer en dorso-antérieures et en dorsopostérieures.

TERMINAISONS. Nous avons dit que le tronc du fœtus constitue une tige trop longue pour pouvoir traverser la filière du bassin autrement qu'en se présentant par l'une de ses extrémités. Lorsque cette tige se présente en travers à l'entrée du détroit supérieur, l'organisme parvient cependant quelquefois à surmonter la difficulté en la tournant, ainsi :

i^ Quand la poche des eaux est intacte et quand le crâne ou le pelvis de l'enfant ne sont pas très-écartés du détroit supérieur, ils peuvent y être ramenés, soit par leur propre poids, soit par un mouvement actif du fœtus, soit par les contractions utérines : c'est là ce qu'on entend sous le nom de version (céphalique ou pelvienne) spontanée.

La version spontanée est rare : Rieker en a trouvé 10 cas sur 220000 accouchements; Busch 2 sur 6180; Kleinwàchter 5 sur 3345; Kuhn 9 sur 17375, Spaeth 5 sur i2523 : soit un cas sur 8368. Denman rapporte un cas où les contractions utérines ont produit la version spontanée sous ses yeux.

2® D'autres fois, le vice de présentation persistant, l'expulsion de l'enfant se fait par un mécanisme que nous avons décrit sous le titre d'évolution spontanée. Sur 32 présentations du tronc observées par Kleinwàchter, il y eut une version spontanée (pelvienne) et 5 évolutions spontanées.

3° Les avortons, les fœtus putrides — peuvent traverser le bassin quelque soit leur mode de présentation.

Mais les versions spontanées sont trop rares et l'évolution spontanée compromet trop gravement la vie de la mère et de l'enfant, pour que l'accoucheur puisse se croire le droit de se croiser les bras en présence d'une présentation du tronc qui, abandonnée à elle-même, se termine ordinairement par la mort de l'enfant et de la femme.

Nous avons suffisamment insisté sur le diagnostic dit ces présentations pour être dispensé d'y revenir — mais il nous reste un mot à dire de leur fréquence et de leurs causes.

FRÉQUENCE. Les statistiques de Boîvin , Lachapelle, Clarke et Collins comprennent 73498 accouchements et fournissent 3i5 présentations de l'épaule, soit 1 présentation vicieuse pour 233 naturelles.

CAUSES (1). Les présentations anormales reconnaissent des causes nombreuses, les unes bien évidentes, les autres moins bien démontrées. Lorsque l'utérus présente sa forme ovo'ide régulière habituelle , l'enfant ne s'y trouve en équilibre et à l'aise, qu'à la condition de présenter son grand axe dans le grand axe de la cavité utérine — et les parois le repoussent dans cette direction de quelque côté qu'il tente de s'en écarter (2). Il en résulte que toutes les causes qui ont pour effet d'élargir les diamètres transverses de la matrice, — ou bien de diminuer la rigidité, c'est-à-dire la résistance. de ses parois, doivent favoriser les déplacements du fœtus et voilà pourquoi la présentation de l'épaule coïncide souvent avec l'hydramnios et se rencontre plus fréquemment chez des femmes qui

(1) Voir : Les causes des prfaeniations du fcei lannales de Gynécologie de M. Schcenfeld, 1843.

(3) \'oici la démonstration miithématique de cette Représentons le fœtus par la tige ab : ses extrémités a et ft su par les parois

vers a etb vers t'. En eifét, la rfeistancc des ptroii le représente en mécanique, par la perpendiculaire élevée sur la tangente. Or. ces perpendiculaires, ac Cl be, se décomposent dans les forces suivantes : a/ et b/'. qui se neutralisent parce qu'elles sont contraires et dirccietnent opposées, — et ga et Jt qui agissent aussi en sens contraire mais qui. n'étant pas directement opposées, ont pour effet de solliciter a ver* d' et 4 vers b', c'est-à-dire de pousser le grand axe du lirlus dans le grand axe de li matrice, quod eral drmoistrandum.

ont déjà eu des enfants que chez les primipares. Elle se rencontrerait aussi plus souvent chez la femme qui mène une vie sédentaire que chez celles qui se donnent beaucoup de mouvement (i). La brièveté du cordon ombilical, qu'elle soit absolue, ou qu'elle dépende de son enroulement autour du cou ou d*un membre, peut empêcher le fœtus de prendre une position naturelle et le retenir dans une position vicieuse. On conçoit que certaines tumeurs, abdominales ou pelviennes qui dévient Futérus, puissent aussi forcer le fœtus à se présenter par le tronc. Les déformations du détroit supérieur et ses inclinaisons anormales peuvent avoir le même résultat — aussi est-ce chez les femmes atteintes de 'vices du bassin que les vices de présentation de lenfant se rencontrent le plus souvent.

Nous devons encore admettre, comme causes de présentation anomale, Tinsertion du placenta sur le col et la mort du fœtus Sur 90 cas de placenta prœvia, Cazeaux note 21 cas de pré~ sentations de l'épaule et, dans un relevé portant sur 10,060 accouchements observés à la maternité de Dublin, Du ne an a trouvé que les enfants morts se présentent mal i fois sur 88 et les vivants i fois sur 555 seulement. Il y a là évidenmient plus qu'une simple coïncidence, mais il reste à expliquer la relation de leffet à la cause.

On cite encore comme pouvant donner lieu à des vices de présentation : les contractions irréguliéres au début du travail ; la présence dans le col d'instruments de dilatation tels que celui de M. Tarnier; l'écoulement prématuré et brusque des eaux de Tamnios; les violences extérieures, la flaccidité de la paroi abdominale, les chûtes, les coups, etc., et jusqu'aux émotions morales!

INDICATION. L'indication des présentations vicieuses est formelle : il faut ramener le grand axe du fœtus dans l'axe du détroit supérieur.

On appelle version l'opération par laquelle on change le mode de présentation du fœtus. Cette mutation peut s'obtenir par des manœuvres extérieures : version externe — ou bien par des manœuvres dans la matrice : version interne, ou version ordinaire.

(i) M. Geaucour, cité par M. Pinard, a trouvé, comparativement

«ux présentations du sommet :

Chez les femmes actives : Chez les femmes sédentaires :

Face 1 Siège 1 Tronc 1

La version ordinaire , comme l'externe , prend le nom de podalique quand c*est Textrémité pelvienne qu'on amène au détroit supérieur et celui de céphalique, quand c'est la tête.

M. Mattei propose de réserver le nom de version Ide vertere, tourner), pour le cas oii Ton amène au détroit supérieur l'extrémité de l'ovoide fœtal qui s'en trouve le plus éloignée, et celui de réduction (de reducere, ramener), pour le cas où Ion se borne à ramener l'extrémité la plus rapprochée. Cette distinction est fondée au point de vue éthymologique, mais il ne suffit pas toujours qu'une expression soit logique pour qu'elle soit admise.

Les anciens ne connaissaient guère que la version céphalique. ' Guidés par les idées fausses qu'ils s'était faites de la cause efficiente de l'accouchement, loin d'aller jamais chercher les pieds, ils s'efforçaient de les repousser quand ils venaient à les rencontrer (Hippocrate). Plus tard, mais seulement dans le cas de mort du fœtus, Celse conseilla d'entraîner les pieds lorsqu'il était trop difficile de saisir la tête. Plus tard encore Aétius et Paul d'Egine firent admettre que dans les présentations du tronc on pouvait amener les pieds, alors même que l'enfant est vivant. Vers la fin du XVI* siècle, A. Paré et surtout son élève Guillemeau reconnurent que, même dans une présentation céphalique, s'il existe un accident qui exige une prompte terminaison, il peut être indiqué d'aller chercher les pieds.

C'étaient là autant de pas en avant dans la science et autant de services rendus à l'humanité : services éminents surtout en ces temps où , à défaut de forceps , les accoucheurs n'avaient guère pour extraire la tête que des crochets aigus, presque aussi souvent funestes à la mère qu*à l'enfant.

La version céphalique avait, peu à peu, fait place à la podalique et elle était à peu près complètement abandonnée quand. au commencement de ce siècle, Osiander et Flament se sont efforcés de la réhabiliter. Ce que nous venons de dire s'applique exclusivement à la version ordinaire, à la version par manœuvre interne.

INDICATIONS, i) Présentation du tronc. Lorsque la version externe échoue, ou lorsqu'elle nest plus praticable, les présentations vicieuses exigent qu'on introduise la main dans la matrice pour ramener Tune ou Tautre des extrémités de Tovoïde fœtal au centre du bassin.

2) Accidents, Certaines complications du travail, telles que les hémorrhagîes, les convulsions, peuvent réclamer une terminaison prompte de Faccouchement et nous mettre dans la nécessité d'aller chercher les pieds alors même que la présentation est tout à fait naturelle. Dans ces conditions cependant, nous n'avons recours à la version que si le forceps est trop difficile ou impossible à appliquer. On peut encore être obligé de chercher les pieds dans l'accouchement forcé après la mort de la mère, et dans certains cas de rupture utérine et de tumeurs abdominales et pelviennes.

3) Vices du bassin. M™® Lachapelle, Simpson et Gaze aux enseignent qu'il faut pratiquer la version podalique, même dans une présentation du sommet , lorsque le bassin présente 91/2 centimètres au plus et 8 centimètres au moins. Nous croyons, malgré l'affirmation contraire de M. J ou lin, que la tête se réduit mieux quand elle est comprimée de la base vers la voûte, que quand elle l'est de la voûte vers la base. Mais aller chercher les pieds, c'est renoncer à la chance qui existe encore, dans ces limites , de voir l'accouchement se terminer sous les seuls efforts de la nature ou de pouvoir le terminer sans trop de difficultés ni de dangers , à l'aide du forceps ou du levier. Dune autre part, quand on aura amené les pieds, si les mains ne suffisent pas pour extraire le crâne , il faudra employer les mêmes instruments avec plus de célérité , dans des conditions plus difficiles, et avec fort peu de chances d'amener l'enfant en vie. Nous ne faisons donc pas la version dans le cas supposé (i). Les chiffres suivants, empruntés à la thèse de M. Hanesko, montrent combien la version est plus dangereuse que le forceps :

(i) Voir la thèse deJ. Hofman sur X application du forceps à une nain. Louvain i856, 39 et 56.

à l'hôpital des cliniques, dans des bassins dont le degré de viciation variait de 6 à 9 1/2 centimètres. De Paul a pratiqué ;