Tome II

:î?4 DIFI'ICll.Tt'S l'ROVRNANT DU CORPS A KXPL'I.SER

.Xfinif d\vlkiiUuii,i). L,a il-c <\>: lu firULK-hc droite prcsa ;i son t-st[i.-miii; cl j sa fuce iiiUriciiic im clapet, analogue à cel di.1 ciiphalotribc vk- B a iid cloc^.] iic, cl une encoche, destinée LLCevoir ia banc transversale, [--ortee par l'autre branche. « qu'un pivot à vis permet de serrer t^olidement-

La barre transversale, qui sert de trait d'union, est longue de 7 ccniimèires et pernitt l'articulation ii divers degrés d'ecartenicrit. Elle est de plus brisée par une ebarniére qui permet aux cuillers de s'incliner l'une vers l'autre. Il en résulte, lorsque les tiges sont articulées , pur exemple à 3 centimètres Jt distance, qu'au moyen d'un lacs ou d'une courroie agissant sur la partie droite des manehes, on peut forcer les becs à se toucher el réduire à 7 centimètres le plus grand ècartemenl des cuillers qui Liait de n U Ki. iS.i'. Cette réduction est l'extrême limite qu'on puisse essayer d'atteindre avec le forceps : aii-delj 011 t'ait de la cephalotripsie.

Ce mode d'articulation permet donc d'exercer au besoin une force de réduction que l'iniirument lui-même empêche d'être portée trop loin

MOUVEMENTS DE LATÉRALITÉ. En imprimant au forceps des* mouvements de latéralité , on le transforme en levier : ces mouvements d'après M. Del or e allègent la traction d'une force qui varie de lo à 70 kilogrammes. Mais ce nest là qu'un chiffre approximatif et que nous pouvons préciser : la force développée sur la tête et sur les parties maternelles est évidemment en raison de celle qu'on applique aux crochets et en raison de la longueur des bras de levier. Or , dans l'espèce , le bras de levier de la puissance est à peu près 5 fois plus long que celui de la résistance : il en résulte que si l'on emploie une force de 20 kilogrammes pour produire ces mouvements de latéralité, la puissance déployée sur le crâne, et supportée par les parties maternelles, est d'environ 100 kilogrammes. M. Chassagny a donc eu raison de dire : les mouvements de latéralité soulagent l'accoucheur comme la clef de Garengeot soulage le dentiste, mais ils ne sont pas plus favorables à la mère et à l'enfant que la clef de Garengeot ne peut l'être à la gencive, à l'alvéole et à la dent. Ces mouvements de latéralité doivent donc n'être employés qu'avec reserve : on n'extrait pas un enfant comme on arrache un clou du mur.

RÉSISTANCE DES TISSUS MATERNELS. L'eflfort des tractions est supporté par la tête du fœtus et par les organes maternels.

Quand la traction se fait exactement suivant les axes, et quand les diamètres du mobile sont inférieurs aux diamètres du canal pelvien , les organes de la mère n'ont à supporter que le frottement résultant du passage. Mais si la tête est trop volumineuse pour traverser aisément la filière pelvienne, les tractions se transforment en pressions et ce sont les résistances du bassin qui vont opérer la réduction. Tirez un mouchoir à travers une bague, la résistance de l'anneau force le linge à se tasser pour passer. La traction se décompose alors en partie en compressions proportionnelles à l'effort employé et , comme nous lavons vu, celles-ci sont d'autant plus considérables que la traction s'écarte davantage de l'axe de l'ouverture qu'il s'agit de faire franchir.

Jusqu'où les eflforts de l'extraction peuvent-ils être portés sans danger? La limite qu'il ne faut pas dépasser est impossible à préciser : certaines natures résistent à tout et d'autres succombent au moindre choc. A défaut de notions exactes tâchons au moins, pour éviter d'être ou trop timides ou trop téméraires, de nous faire

1)11 I ICI i.Tks imu)\i:nant du corps a expulser

le poids de rinstrumenl, de permettre rengagement de la partie de la tête qui lui correspond et de diminuer ainsi les chances de iilissement.

Chaque cuiller otiVe deux courbures : Yancienne ou la céphaliqiie sur le plat, lui permet de s'adapter exactement à la surface convexe du crâne; — la nouvelle ou la pelvienne, sur le bord antérieur ou sur champ, lui permet de s'adapter à la courbe du bassin lorsque l'instrument s'applique au détroit supérieur.

Pour pouvoir articuler les branches, il faut toujours que la mâle soit au-dessous de l'autie. ce qui exige parfois un décroisement préalable. Pour éviter cet inconvénient, Tarsitani, Tureaa et Rizzoli ont imaginé des forceps qui peuvent s'articuler quelle que soit la situation respective des deux manches ; mais ces moditicalions ne sont pas généralement adoptées et elles ne soni en réalité pas bien nécessaires.

Le léniceps lenitcr eapienS' de M. Mattei tient-il ce que sol nom semble promettre et au lieu de saisir fortement la tête comme le forceps 'fortiter capiens>, la saisit-il avec douceur \ Ses cuillers îront un peu plus courbes et plus largement fenêtrées , et le>

manches, au lieu de se croiser, viennent se fixer sur une poignée transversale, de manière qu'on peut, selon le besoin , les immobiliser à trois degrés différents d'écartemenl 'lie. \C)o et iô5^ Grâce à cette disposition , elles ne compriment guère la tête horizontalement; elles l'accrochent en quelque sorte par leurs mors et l'attirent ainsi vers le bas.

.\ppliqué au détroit supérieur , à la méthode allemande, le léniceps s'op pose moins que le forceps ordinaire à la réduction du diamètre céphalique engagé dans le diamètre sacro-pubien et. dans le cas d'enclavement surtout, c'est là un avantage considérable.

l'ii;. i(»4 et l'n

Voici les moyennes que trois générations de nos élèves nous ont fournies en tirant sur des cordes attachées au petit dynamomètre de Mathieu : elles sont plus élevées que celles indiquées par Joulin et Delorc : « fortissimi Belgae » a dit J. César.

, , ( tirant des bras, sans point d*appui : 65 kilogr.

Un homme { , . , ^ . » u * j 1- * * 11

( le pied prenant appui a hauteur de 1 instrument : 147 kilogr.

^ , I tirant sans point d'appui : 110 kilogr.

Deux hommes l . . » - 1 1

) avec point d appui : 240 kilogr.

Au lieu de tractions lentes et progressives, si Ton tire à choc, l'effet sur l'aiguille est considérablement augmenté (i). Si l'on ajoute à ces chiffres ce que l'on y ajoute en réalité, en imprimant à l'instrument des mouvements de latéralité, on comprendra qu a s'atteler à deux au forceps, on peut arriver à un déploiement de forces vraiment effrayant.

La puissance musculaire, excellente pour surmonter de légères résistances, ne convient plus lorsqu'il s'agit d'en vaincre de sérieuses. En lutte contre un obstacle considérable, nos efforts deviennent brusques, saccadés, à choc : comme le cheval embourbé, nous donnons le coup de collier. Les muscles se contractent violemment pendant quelques secondes, puis ils se détendent, et leur énergie, très-vigoureuse au départ, décroît rapidement pour s'éteindre dans la fatigue au bout d'une courte série d'efforts interrompus et de moins en moins puissants. N'est-il pas évidente à première vue, que des tractions de cette nature, violentes, brusques, saccadées, ne peuventj^être favorables ni à la tête de l'enfant, ni aux tissus de la mère, ni à l'engagement régulier d'une tumeur arrondie dans un canal elliptique, — et un effort mécanique régulier, qu'on peut mesurer au dynamomètre et soutenir, n'est-il pas de beaucoup préférable? Joulin a démontré expérimentalement

(1) M. Duret dans ses Études expérimentales et cliniques sur les traumatismes cérébraux (1878) a montré le danger des compressions brusques : il a tué des chiens instantanément par des injections subites de 10 à 20 grammes dcau dans le crâne. Sous l'influence de la pression considérable, subitement exercée à la surface des hémisphères cérébraux, le liquide céphalo-rachidien contenu dans les ventricules latéraux avait été chassé rapidement à travers laqueduc de Sylvius, dans le 4* ventricule. Laqueduc s'était dilaté et déchiré. Le 4« ventricule recevant brusquement une énorme quantité de liquide qui^nc pouvait trouver un écoulement rapide et suffisant,... avait éclaté. Il y avait eu en même temps dilatation du canal central de la moelle et déchirure de l'ouverture de Magendie. Le choc d'ailleurs avait été trop brusque pour que le liquide céphalo-rachidien eut pu être absorbé en quantité suffisante.

que, dans les cas où la force manuelle développée par deux hommes est assez énergique pour engager la tête du fœtus dans un rétrécissement donné, une traction mécanique soutenue produit le même résultat avec une force beaucoup moindre.

« Quelles que soient, dit-il les antipathies qu*on nourrisse contre les choses nouvelles, il y a là cependant un résultat bien digne de fixer l'attention : c'est que Faide-forceps extrait le fœtus avec une dépense de force inférieure de 3o, 40 et 5o kilogr. à celle nécessaire aux tractions manuelles, qui échouent même complètement dans les cas où l'instrument réussit. » Or, c'est là un fait d'une importance extrême à nos yeux, car économiser la force, c'est, pour la mère comme pour l'enfant, économiser les compressions ou les meurtrissures.

Aifantages et inconvénients du forceps.

Saisir la tête sans en augmenter le volume et sans faire courir de danger au fœtus ; — suppléer aux efforts insuffisants de la nature sans léser les organes de la femme ; — la soustraire en quelques instants à la douleur et à un péril imminent , — tels sont les services que le forceps rend tous les jours, on pourrait dire à toute heure, à l'humanité. Et Palfyn n'a pas encore sa statue ! On lui en aurait certainement élevé une s il avait fait tuer , en bataille rangée , autant d'hommes que le forceps en a sauvé.

L'emploi du forceps n'est cependant pas exempt de tout inconvénient. Même dans les conditions les plus favorables, il violente encore les organes contenus dans le bassin et il produit une compression plus au moins forte du crâne.

Quant à la mère — les circonstances qui obligent à recourir au forceps sont quelquefois telles que l'application est difficile , irrégulière, et que les efforts nécessaires pour l'extraction de la tête produisent des déchirures et des compressions plus ou moins graves. Les cuillers mal dirigées peuvent pincer, contondre, lacérer les parois du col de la matrice et, ce qui est infiniment plus grave, perforer le cul-de-sac utéro-vaginal et pénétrer dans le péritoine. Mal appliquées , elles peuvent lâcher prise dés les

premières tractions et de'chirer les parois du col , du vagin et le périnée. Des efforts inconsidérés ou mal dirigés peuvent avoir le même résultat et produire des contusions graves de tous les organes situés dans le bassin , voir même la disjonction des os pelviens : de là des inilammations et leurs terminaisons diverses, la suppuration, la gangrène, les abcès, les fistules, des paralysies partielles, etc. La déchirure du périnée est une conséquence trésfréquente de l'application du forceps.

Quant à Venfant — le forceps peut produire la compression du cerveau, Tapoplexie, la dépression ou la fracture des os du crâne, la contusion, le décollement, les plaies du cuir chevelu ou de la face, la paralysie peu grave du nerf facial. Quelquefois aussi le cordon ombilical se trouve pincé par Tune des cuillers et sa contusion ou sa compression détermine l'asphyxie. De ces accidents, les uns peuvent être évités, puisqu'ils dépendent du modus faciendi — les autres tiennent aux circonstances dans lesquelles on opère. Dans tous les cas, l'accoucheur doit s'attacher à saisir le moment opportun, occasio prœceps, et procéder à la manœuvre avec toute la prudence qu'exigent les conditions diverses et souvent difficiles dans lesquelles il peut se trouver.