INDICATIONS DU FORCEPS

On emploie le forceps pour abréger le travail, tantôt parce qu'il est survenu un accident qui réclame cette prompte terminaison de l'accouchement ; tantôt parce que la durée excessive du travail menace de devenir funeste ou à la mère ou à l'enfant.

I. Nous verrons plus loin, en étudiant les hémorrhagies , les convulsions , la procidence du cordon , etc. , les divers accidents qui peuvent menacer la femme et l'enfant et exiger l'emploi du forceps.

II. Nous avons vu déjà les principales causes qui peuvent retarder le travail et nous avons tâché de préciser les circonstances qui réclament l'intervention du forceps. Nous n'y reviendrons pas.

L'une des conditions que nous venons de résumer sommairement se rencontrant dans la pratique, et l'insuffisance de moyens plus simples ou plus inoffensifs étant constatée , on en vient à l'application du forceps.

S'il s'agit d'un simple accident, on se décide plus ou moins tôt selon la gravité du mal et selon Tétat des organes génitaux.

Dans le cas de simple retard on tient compte : Du côté de la femme : !<> de Y état général, c'est-à-dire du degré de fatigue, d'épuisement des forces ou d'agitation et d'excitation. Sous ce rapport , on ne peut pas attendre qu'un état réellement fébrile se manifeste; — 2» de Vétat. local, c'est-à-dire du degré de dilatation des organes, de leur gonflement; de leur sécheresse, de leur chaleur. Le gonflement sans chaleur ni sécheresse, surtout chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, n'est pas inquiétant ; mais quand les parties commencent à s'échauffer, à devenir sèches et sensibles au toucher , il faut terminer sans retard, car l'inflammation est imminente. Si la dilatation n'est pas encore suffisante on prescrit, en attendant qu'elle le devienne, les bains de siège , les injections émoUientes , au besoin même une application de sangsues à la vulve.

Lorsque rindication de terminer laccouchement n'est pas urgente, et qu'on peut encore se demander s'il convient d'agir ou d'attendre, on prend en considération : les progrès que le travail a faits dans un temps donné, les difficultés qui restent à vainae, et les forces que la nature déploie pour les surmonter. Pounu que les parties ne présentent encore ni chaleur ni sécheresse, nous croyons qu'il y a avantage à ne pas se presser, parce que la nature, qui fait mieux que nous, se suffira peut-être encore à elle-même et que tout au moins les parties molles se dilateront davantage et la tête s'abaissera un peu plus.

Du côté de V enfant, s'il s'agit d'un accident, on tient compte du degré de danger qu'il lui fait courir. Quant à la durée du travail, nous ne commençons à la compter qu'à partir de l'écoulement des eaux car, aussi longtemps que les membranes sont intactes , le fœtus ne court généralement aucun danger. On se rappellera ensuite qu'il a plus ou moins à souffrir selon que le liquide amniotique s'est écoulé en totalité ou non ; selon que les douleurs ont été plus ou moins fréquentes et plus ou moins prolongées ; on tiendra compte du mode de présentation ; du degré de tuméfaction du cuir chevelu et de tout phénomène qui, comme les mouvements désordonnés de l'enfant ou l'issue du méconium, pourrait indiquer un état de malaise. On tiendra compte surtout du rhythme cardiaque qui nous en apprend plus à lui seul que toutes les autres données réunies. Aussi doit-on avoir soin d'ausculter fréquemment quand les circonstances du travail font craindre pour l'existence de l'enfant. Lorsque la circulation fœtale se trouble sensiblement, lorsque surtout elle reste troublée même dans l'intervalle des douleurs , il n'y a plus un moment à perdre si l'on veut conserver le produit de la conception. Est-il besoin de dire que, quand les circonstances permettent et indiquent l'emploi du forceps, on n'attendra pas que le péril soit imminent pour se décider à l'opération.

On a chercher à préciser le moment où il convient d'intervenir. D'après M. Bodart, si la tête séjourne 4 à 5 heures dans le bassin, il faut appliquer le forceps (i). Gaz eaux accorde un temps à peu près double : « Quand 738 heures après la rupture des membranes et la dilatation complète du col, la térc se trouve encore arrêtée au détroit supérieur, ou bien quand

(i) EncycL des sciences méd,, t. XXXI, 2« série.

descendue depuis 7 à 8 heures dans Texcavation, elle ne fait plus de progrès, il faut recourir au forceps. »

Ce sont là des moyennes dont on peut tenir compte, mais ce qui doit guider le praticien, ce sont les circonstances particulières du travail, Tétat général de la femme, Tétat des organes génitaux et, pour l'enfant, l'état du bruit cardiaque.

EN RÉSUMÉ, les principales conditions dans lesquelles le forceps est employé sont les suivantes :

A. // existe un accident asse^ grave pour comprbmettre les jours de la mère ou de Venfant.

Si des moyens plus inofTensifs sont insuffisants, si la version est devenue impraticable, ou si l'écoulement complet des eaux et la rétraction de la matrice sur l'enfant doivent la rendre aussi difficile que l'application du forceps, on a recours à ce dernier.

B. L'accouchement se prolonge outre mesure, soit :

,0 Parce que les douleurs sont trop faibles, trop rares, ou spasmodiques, ou mal dirigées ; —

2° parce que l'enfant est trop volumineux, qu'il se présente irrégulièrement, qu'il n'exécute pas certains mouvements qui faciliteraient son expulsion, ou qu'il est arrêté par un cordon trop court; —

30 parce que les parties molles ou osseuses du canal à parcourir présentent un excès de résistance, comme il arrive dans certains états du col, du vagin, du périnée, de la vulve ou des organes contenus naturellement ou accidentellement dans le bassin ; comme il arrive souvent aussi dans le cas d'angustie pelvienne.

Si les moyens plus simples et plus inoffensifs ne rendent pas à la puissance l'énergie ou la direction désirables, ou bien, s'ils ne parviennent pas soit à changer les conditions du mobile, soit à diminuer suffisamment les résistances, en un mot, s'ils n'enlèvent pas la cause du retard, il faut venir en aide à l'organisme.

Parmi ces indications du forceps, les plus communes sont : Hnsuffisance de la force expultrice, la résistance du col e^ du périnée, l'étroitesse du bassin.

Il est surtout un degré de rétrécissement qui, par les conséquences qu'il entraîne à sa suite, mérite que nous nous y arrêtions quelques instants.

Lorsque l'iiiclication de terminer raccouchemenl n'est pas urgente, et qu'on peut encore se demander s'il convient d'agir ou d'attendre, on prend en considération : les progrès que le travail a faits dans un temps donné, les difficultés qui restent à vaincre, et les forces que la nature déploie pour les surmonter. Pourvu que les parties ne présentent encore ni chaleur ni sécheresse, nous croyons qu'il y a avantage à ne pas se presser, parce que la nature, qui fait mieux que nous, se suffira peut-être encore à elle-même et que tout au moins les parties molles se dilateront davantage et la télc s'abaissera un peu plus.

Du coté de renfant, s'il s'agit d'un accident, on tient compte du degré de danger qu'il lui fait courir. Quant à la durée du travail, nous ne commençons à la compter qu'à partir de l'écoulement des eaux car , aussi longtemps que les membranes sont intactes , le fœtus ne court généralement aucun danger. On se rappellera ensuite qu'il a plus ou moins à souffrir selon que le liquide amniotique s'est écoulé en totalité ou non ; selon que les douleurs ont été plus ou moins fréquentes et plus ou moins prolongées ; on tiendra compte du mode de présentation : du degré de tuniéfaction du cuir chevelu et de tout phénomène qui, comme les mouvements désordonnés de l'entant ou l'issue àt méconium, pourrait indiquer un état de malaise. On tiendra compte surtout du rhythmc cardiaque qui nous en apprend plus à lui seul que toutes les autres données réunies. Aussi doit-on avoir soin d'ausculter fréquemment quand les circonstances du travail font craindre pour l'existence de l'enfant. Lorsque la circulation ùutale se trouble sensiblement, lorsque surtout elle reste troublée même dans l'intervalle des douleurs , il n'y a plus un moment à perdie si l'on veut conserver le produit de la conception. Est-il besoin de dire que, quand les circonstances permettent et indiquent l'emploi du forceps, on n'attendra pas que le péril soit imminent pour se décider à l'opération.

On a chercher à préciser le moment où il convient d'intervenir. D'après M. Bodart, si la tcte séjourne 435 heure.^ dans le bassin, il faut appliquer le forceps (i). Gaz eaux accorde un temps à peu près double : « Quand 7 à 8 heures après h rupture des membranes et la dilatation complète du col, la tête se trouve encore arrêtée au détroit supérieur, ou bien quand

11) EiicvcL des scioiccs \ncd., i. XXXI. 2" série.

descendue depuis 7 à 8 heures dans Texcavation, elle ne fait plus de progrès, il faut recourir au forceps. »

EN RÉSUMÉ, les principales conditions dans lesquelles le forceps est employé sont les suivantes :

A. // existe un accident asse^ grave pour compromettre les jours de la mère ou de Venfant.

Si des moyens plus inoffensifs sont insuffisants, si la version est devenue impraticable, ou si Técoulement complet des eaux et la rétraction de la matrice sur Tenfant doivent la rendre aussi

difficile que l'application du forceps, on a recours à ce dernier.

B. U accouchement se prolonge outre mesure, soit :

10 Parce que les douleurs sont trop faibles, trop rares, ou spasmodiques, ou mal dirigées ; —

2° parce que Tenfant est trop volumineux, qu'il se présente irrégulièrement, qu'il n'exécute pas certains mouvements qui faciliteraient son expulsion, ou qu'il est arrêté par un cordon trop court ; —

Parmi ces indications du forceps, les plus communes sont : rinsuffisance de la force expultrice, la résistance du col e^ du périnée, l'étroitesse du bassin.

11 est surtout un degré de rétrécissement qui, par les conséquences qu'il entraîne à sa suite, mérite que nous nous y arrêtions quelques instants.

De r enclavement de la tête.

Que faut-il entendre par ces mots?

Pour Rœderer, il ny aurait d enclavement que quand la tête remplit tellement le bassin, qu'il est impossible de passer un stylet entre elle et les parois du canal. Or, pareil enclavement ne s'est jamais vu, même dans le cas d'hydrocéphalie. Pour d'autres, l'enclavement consisterait dans l'arrêt de la tête entre les deux détroits rétrécis (i). Pour d'autres encore, l'endavement pourrait se produire partout où la tête rencontre un rétrécissement du bassin dans lequel elle s'engage plus ou moins sans pouvoir le franchir (2).

La tête est réellement enclavée quand, prenant plus ou moins la forme d'un coin, elle s'enfonce et se fixe entre deux os, comme une clef de voûte entre ses voussoirs. En fait, l'enclavement ne s'observe guère qu'au détroit supérieur ; quelquefois cependant, le bassin étant en entonnoir, il se produit vers la partie supérieure ou moyenne de l'excavation, plus ou moins bas, selon le degré de rapprochement et d'inclinaison des parois du canal (3). Mais dans l'immense majorité des cas, ccst dans des bassins rachitiques, entre les pubis et le promontoire, qu'il se rencontre et c'est aussi là que nous allons l'étudier.

On en admet deux variétés une directe dans laquelle l'occiput ou le front répond exactement au promontoire et une transversale dans laquelle le diamètre bi-pariétal est plus ou moins directement en rapport avec le sacro-pubien. La première étant purement théorique, nous ne nous occuperons que de la seconde.

Faut-il, pour qu'il y ait enclavement, que la tête soit engagée de manière qu'elle ne puisse franchir l'obstacle et qu'en même temps il soit devenu impossible de la refouler? Nous croyons, qu'ainsi compris, l'enclavement n'existerait jamais et que, aussi longtemps que la base du crâne n'a pas dépassé le diamètre sacro-pubien rétréci, il est toujours possible d'opérer le refoulement Pour que lenclavcment se produise, il doit exister une certaine disproportion entre le crâne et le bassin, mais elle ne doit pas cire trop considérable, car alors la tête ne s'engajze

ïi^ tVcM ce qui existait pcul-êirc dans un cas cité par Baudclocquc .' rcpnvJuit par dardicn it. 11. p. 52?».

yi\ tVcM rt pou près ainsi que De Lamoiic 1 entendait. '^ P. neM>rmcaux. Oict. de mcd. Art. Enclavement.

pas du tout. D'après Baudelocque une tête ordinaire ne s'enclave guère que quand le diamètre sacro-pubien est réduit à 8 ou 81/2 centimètres.

SIGNES. On constate d'abord que Tangie sacro-vertébral est accessible, proéminent et, si on procède à la mensuration du bassin, on lui trouve environ la dimension sus-indiquée. La tête reste plus élevée et, comme elle remplit mal le détroit supérieur, elle permet à la poche des eaux de s'allonger en boyau et quelquefois au cordon ombilical de former procidence. Elle ne sengage et ne se fixe que lentement, même sous l'action de contractions énergiques. Le cuir chevelu se tuméfie, souvent déjà avant la rupture des membranes, mais surtout après cette rupture et Ton reconnaît aisément que la tuméfaction n'est pas due à la constriction du col, car celui-ci reste d'abord flasque et relâché, même pendant la douleur ; puis il se tuméfie lui-même et forme un bourrelet entre lequel et la tête il est encore longtemps possible de passer le doigt pour aller constater que c'est plus haut, aux pubis et au promontoire, que gît l'obstacle. L engorgement s'étend aussi, à des degrés variables, au vagin et parfois même à la vulve. Longtemps le crâne semble rester tout à fait stationnaire. Cependant sa voûte se laisse peu à peu comprimer ; elle se moule et s'engage dans le détroit, pénibleblement, mais de plus en plus ; le cuir chevelu considérablement tuméfié, parfois au point de ne plus se trouver qu'à un travers de doigt du périnée, peut faire croire que le détroit supérieur est franchi. Mais aussi longtemps que la concavité du sacrum reste libre et permet aux doigts d'arriver encore à sa base, on peut être sûr que l'obstacle n'est pas surmonté. Toutefois, quand les choses en sont là, si les parties ne sont ni chaudes^ ni sèches, si les douleurs et le courage de la femme se soutiennent, s'il y a progrès, quelque léger qu'il soit, il y a lieu d'espérer que la nature se suffira ; car la base du crâne est alors dans le diamètre rétréci et, si elle le traverse, le reste de l'accouchement s'opérera vite, parce que la tête en se moulant dans le détroit supérieur s'est considérablement réduite, parce que le bassin est ordinairement court et son détroit inférieur large chez les femmes rachi tiques.

A un moment donné, il e'st toujours difficile de dire si l'intervention de l'art sera indispensable ou non, car le succès peut dépendre d'un peu plus ou d'un peu moins d'énergie dans les efforts expulsifs ; d'un peu plus ou d'un peu moins de réduc-

tibilité de la tête ; de quelques millimètres en plus ou en moins dans les diamètres céphaliques ou pelviens.

Quand faut-il intervenir ? Pour Venfant^ il y a avantage i laisser Torganisme essayer toutes ses ressources , car si le crâne

doit se réduire assez pour traverser Tobstacle, il s*allonge beaucoup mieux dans les autres sens, et partant le cerveau a moins à souffrir, lorsque la nature agit seule. Mais , nous Favons fait remarquer déjà , la compression, cérébrale ne constitue pas tout le danger d*un travail trop prolongé et, s*il y a péril à agir trop tôt, il y a aussi péril à trop attendre.

Pour la mère , Técueil est également double. Si Ton agit trop tôt , avant que la tête ait eu le temps de se réduire , de s'assouplir, de s'engager au moins en bonne partie, les organes auront beaucoup à souffrir de la violence des efforts auxquels on devra se livrer ; si Ton agit trop tard, la compression sera moindre sans doute, mais elle aura été beaucoup plus prolongée. Or la durée excessive du travail est au moins aussi dangereuse que la force qu'on emploie et , d'après le relevé de Jobert de Lamballe comprenant i5o cas, les fistules vésicovaginales sont toujours la suite d'une délivrance trop retardée , jamais d'une intervention hâtive.

Il faut tâcher d'éviter les deux extêmes (médium tenuere,.. periti) en se guidant , non d'après une règle fixe comme celle que pose Cazeaux, mais, nous le répétons , sur l'état général de la femme, sur l'état des organes génitaux, sur l'état du cuir chevelu, sur Tétat du bruit cardiaque, sur l'abaissement réel quoique lent de la tête ou sur la cessation de tout mouvement de descente.

Comment faut-il intervenir (i) ? Quelques accoucheurs flamands, MM. Boddaert, Coppée et, avant eux, Herbiniaux, accordent la préférence au levier, et leur opinion s'étaye sur de fort bonnes raisons. En France, et même dans la majeure partie de notre pays, on n'emploie guère que le forceps.

Smellie, Baudelocque, Flamant, Gardien et Capuron donnaient le conseil de refouler, avec la main, la tête au-dessus du détroit supérieur, de la saisir «ur ses régions latérales, puis

(1) Voir Gardien, t. II, p. 53a. — Capuron, p. aoa.

de Tentraîner en la comprimant assez pour qu'elle franchisse Lobstacle. Mais il y a à cela des difficultés que la plupart des praticiens considèrent comme insurmontables, de sorte qu'on conseille généralement aujourd'hui de laisser la tête où elle est et de profiter du degré d'engagement qui s'est opéré spontanément. On conseille généralement aussi de suivre la méthode allemande^ c'est-à-dire, d'appliquer les cuillers aux deux extrémités du diamètre bis-iliaque. Mais comme la tête est le plus souvent alors en position transversale et souvent mal fléchie, elle se trouve saisie par son diamètre occipito-frontal, de 1 1 centimètres. Les cuillers sont donc très-écartées et appliquées sur deux saillies arrondies, ce qui les expose à lâcher prise, soit de haut en bas dans les tractions les mieux dirigées , soit d'avant en arrière lorsque par mégarde on tire prématurément en avant. D'autre part, la pression exercée sur l'occiput et sur le front s'oppose plus ou moins à la réduction du diamètre qui correspond à l'obstacle, et la tête étant comprimée en quatre points diamétralement opposés, le cerveau a nécessairement beaucoup à souffrir.

Ajoutons encore que l'obstacle étant franchi, il faudra ou enlever l'instrument ou lui donner une direction très-défectueuse pour ramener et dégager l'occiput sous la symphyse pubienne.

Nous croyons donc qu'il est préférable, dans ce cas, de saisir la tête obliquement^ de lapophyse mastoïde qui se trouve en arrière, à la bosse coronale opposée. L'instrument lâchera plus rarement prise, la compression qu'il exerce aura une direction moins défavorable et le dégagement du crâne s'opérera sans difficultés.

C'est spécialement dans ces rétrécissements de 8 à 8 1/2 centimètres que le forceps d'Uytterhoeven (FIG. r35 p. 336) pourait rendre des services si la branche antérieure était facile à placer. Le forceps de M. Chassagny nous paraît dans ces cas de beaucoup supérieur au forceps ordinaire — et les tractions mécaniques sont indiquées en théorie — mais l'expérience ne s'est pas encore suffisamment prononcée sur leur valeur pour que nous osions les conseiller sans réserve.

Nous avons dit déjà qu'en cas d'insuffisance des instruments mousses, la symphyséotomie est indiquée si l'enfant survit, Tembryotomie, s'il a succombé.