avant.\(;ks ni! i.iaikk

r" Le levier est plus lacik à appliquer que le forceps puisqu'il ne comprend qu'une seule hranche. mince, étroite et ne devant pas pénétrer fort profondément. Cet avantage est sunoui incontestable dans les positions transversales — et dans certains accouchements par le pclvis où la présence du tronc dans le champ de l'opération, gène le placement régulier et rapide des deux cuillers du forceps.

■2" Nous avons vu que si le forceps agit trop en avant, on peut reprocher au levier d'agir trop en arrière i or, de deui forces égales, s'écartant au même degré de l'axe du détroit supérieur, laquelle faudniil-il préférer; En arrière, se rencontrent la paroi postérieure du col, les deux feuillets pérîtonéauï qui tapissent la fossette rtclo-v.iL;inak' el \e rectum, dévié à gaucbe et proté};é par le psoas et féchancriirc sciatique si bien que les Hstules rccto-vaginales sont fort rares.

En avant, le péritoine descend moins bas mais on rencontre la vessie dont les lésions sont graves el fréquentes. Les f urinaires doivent-elles toujours être reprochées au fbro croyons qu'elles dépendent le plus souvent de la dufte ï ^ mais il n'en est pas moins évident que dans tous Ie« a» où la vessie a déjà souffert quelque temps de la comprr«ion, le levier doit être préféré au forceps puisqu'il dhninue on f cesser la pression sur Inrgane soutfrani, tftndjft que '. l'augmente ei peut la porier jusqu'à prodi'* mortification.

3<* Le levier se place dans le diamètre pelvien le plus court et agit sur le diamètre crânien qui doit fléchir : la tête comprimée dans une seule direction, comme dans l'accouchement naturel, peut s'épanouir dans toutes les autres et la boite crânienne change de forme sans changer beaucoup de capacité : le forceps ne peut pas se placer dans le diamètre sacro-pubien ; il tend plutôt à allonger qu'à réduire la partie du crâne en lune contre le rétrécissement, et nous avons vu que s'il réduit la tête, c'est par tassement.

4" Le levier laisse à la tête une certaine mobilité horizontale qui lui permet de prendre dans le bassin la position la plus avantageuse. Lors même qu'il est en place, on peut diriger le mors vers tel ou tel point du crâne sur lequel on veut agir plus particulièrement, soit pour l'abaisser, soit pour le refouler en arrière : le forceps entraîne la tête comme il l'a saisie, quelquefois par un diamètre assez long et dans une direction défavorable.

S" Le levier convertît d'une manière plus simple et plus sûre les positions postérieures en antérieures — avec le forceps on termine les positions postérieures du sommet en dégageant l'occiput sur le périnée — au moyen du levier on agit comme la nature elle-même et on ramène l'occiput sous l'arcade pubienne. Nous avons dit les difficultés que rencontre le forceps dans les positions de la face mento-transversales et mento-postérieures : au moyen du levier on termine ces accouchements souvent avec une étonnante facilité.

6" Après la perforation, la voûte du crâne n'offre généralement plus au forceps une prise suffisamment résistante et il est exposé à glisser : le levier au contraire est dans ce cas un moyen puissant de réduction et d'extraction.

[NCONVKNIK

Apres l'cndroii examinons le revers de la médaille On a

teprocbé au levier ; i" d'èlre plus exposii à glisser que le

.iiuiciui lorsque la lêtc conserve encore une ccriaine

L(i arridrc, cela est-il vrai t oui. mais seule-

.parieur lorsque la lame est parallèle aux putû

iii: dcpui'sc pus la ligne médiane du crânes

pression considérable sur les p«ie

- mais cène pression s'cn^

4oS niFl ICrfTl'S PROVKNANT DU CORPS A EXPl'LSKR

que si Ton utilise l'instrument comme le levier du i^^"" genre ei, même dans ce cas, avec de la prudence, et en changeant de temps en temps le point d'appui, on peut atte'nuer l'inconvénient en question ;

4'^ d'être dangereux en raison même de la puissance qu'il permet de déployer — nous croyons que cette puissance peut être dirigée et graduée et que, par conséquent, elle n'est dangereuse qu'au service des ignorants et des maladroits. Nous savons bien que son emploi a causé parfois d'épouvantables délabrements, mais dans ces cas c'est l'opérateur, non l'instrument, qu'il faut condamner.

Comme on le voit, ces premiers inconvénients reprochés au levier ne sont pas de nature à légitimer une condamnation absolue de l'instrument, puisqu'on peut les éviter par des précautions, de l'habileté et de la prudence. Nous tenons à le proclamer cependant, l'usage du levier réclame beaucoup plus de connaissances obstétricales et d'exercice manuel que celui du forceps.

5" 11 est généralement admis en Belgique, que le levier ne convient plus au détroit inférieur, du moins quand la tête se trouve dans une position fiivorable. Les Anglais cependant s'en servent encr)re souvent dans ces cas : il est vrai que leur levier est fenêtre, plus large et plus courbé que le nôtre. Ils le placent dans la courbure du sacrum pour imprimer à la tête son mouvement de rotation autour du pubis. Tnc des branches du forceps peut rendre les mêmes services.

INDICATIONS Df LKVIKR.

D'apiès ce que nous venons de voir il est évident que les mdications du levier sont à peu près les mêmes que celles du forceps et que l'on peut recourir à l'un ou à l'autre de ces instruments , lorsqu'il est survenu dans l'accouchement un retard ou des accidents, réclamant une intervention, soit dans l'intérêt de la mère, soit dans l'intérêt de l'enfant.

Le levier cependant nous paraît être plus spécialement indiqué — et mériter la préférence :

I" Dans les positions inclinées ou défectueuses, qu'il ramène, avec la plus grande facilité, au type régulier et normal.

2'^ Dans tous les rétrécissements que la tête ne peut Iranchir sans subir un certain degré de réduction , puisqu'il est un instrument de réduction et qu'il agit dans le diamètre pelvien

trop court, sur le diamètre crânien trop long ; et, qu'en outre, il reporte en arrière la compression à laquelle la vessie était soumise jusque-là.

3® Dans les positions transversales et postérieures du sommet et surtout de la face qu'il convertit, d'une manière plus fafacile et plus simple que le forceps, en positions antérieures.

4^) Dans certains accouchements par les pieds où la présence du cou dans le bassin gène le placement rapide et régulier des branches du forceps.

5^ Enfin , après la perforation du crâne. Nous ferons remarquer cependant que s'il fallait obtenir une forte réduction , nous n'emploierions pas le levier, parce que les parties maternelles supportent tout l'efTort de l'écrasement et que nous possédons des moyens aussi puissants, mais moins dangereux, et dont l'action ne porte que sur l'enfant.

SOINS PRÉLIMINAIRES. Les soins préliminaires à l'application sont les mêmes pour le levier que pour le forceps, seulement il importe davantage que le périnée déborde bien le meuble sur lequel la femme est couchée. Deux doigts de la main gauche pénètrent dans le vagin , vont accrocher la paroi antérieure du col et l'appliquent contre les pubis. La main droite tient le levier verticalement et fait glisser son mors, le long de la face dorsale des doigts introduits, jusqu'à ce qu'il soit parvenu sur le crâne au point indiqué.

On n'agira sur l'instrument qu'au moment des contractions utérines — à moins qu'il ne soit survenu, du côté de la mère ou de l'enfant, des accidents exigeant une prompte terminaison du travail.